第七章牵引疗法
牵引疗法 是颈椎病治疗中最常使用的方法之一，适应证广，以下的病例均适用牵引疗法。除传统的重量牵引外，近年来，机械式及电动式牵引疗法已逐渐被推广应用。
第一节 颈推牵引的作用
牵引疗法之所以有效，主要有以下几个方面的作用。1 ．制动与固定头颐部作用颈椎牵引使颈椎处于牵引力与反牵引力的平衡状态下，保持相对固定的状态，限制颈椎活动，能解除颈部肌肉痉挛，减轻对神经根的压迫及突出物的充血、水肿。
2 ．有利于突出物的还纳颈椎间盘突出及脱出是一相互延续的过程，只要突出物尚未与周围组织形成粘连，均有向原位还纳或部分还纳的可能。因此，应设法为其复位与还纳创造条件。在牵引力的作用下，尤其是轻重量的持续牵引，可使患节椎间隙逐渐被牵开约0 . 5 一2 mm 。如此可增大椎间隙，减小对椎间盘的压力，有利于己经突出的纤维环组织消肿或回缩，有利于突出物的还纳，减轻其对神经根的压迫症状，对早期及轻型颈椎病病例效果尤为明显。
3 ．恢复颈推稚间关节的正常列线颈椎病伴外伤时，受累椎节可出现旋转、扭曲、压缩及梯形变等各种列线不正的异常情况。颈椎牵引时，如果使头颈部处于生理体位，随着时间的延长，其列线不正的现象可以逐渐改变，再辅助以其他措施及各种后期治疗，可使颈椎列线不正现象完全或基本恢复正常，减轻钩椎关节骨赘对神经根及椎动脉的刺激。
4 ．松弛颈部肌肉颈椎病多伴有颈肌痉挛，颈肌痉挛不仅可引起疼痛，而且还是造成颈椎列线不正的原因之一。通过轻豆量持续颈椎牵引，可使痉挛的肌群逐渐放松，牵开重叠的小关节或被嵌顿的关节滑膜，从而取得治疗作用。此时如再辅以热敷等理疗措施，则收效更快。
5 ，牵开推间孔随着椎间关节被牵开，颈椎两侧狭窄的椎间孔亦可以同时被牵开，从而缓解其对神经根的压迫与刺激作用；在颈椎牵引的同时，随着颈部创伤性反应的减轻和水肿的消退，对脑脊膜返回神经支及根管内的血管支亦可起到减压作用。6 ．缓解推动脉第二、三段的折曲位于第6 颈椎以上横突孔内的推动脉，在穿过横突孔时，除了颈推病后期钩椎关节增生外，早期主要是由于颈椎局部椎节的松动与变位引起椎动脉折曲、狭窄及痉挛等现象，经过颈椎牵引，此种椎节不稳现象可获得完全或不完全缓解。
7 ．减轻和消除颈推局部的创伤性反应在颈椎病急性期或伴有颈椎外伤的情况下，受损推节局部的软组织，尤其是关节囊壁多伴有创伤性反应，主要表现为水肿、充血及渗出增加等。颈椎牵引产生的固定与制动作用，可迅速地消除颈椎局部的创伤性反应，较之药物及其他疗法更为简便、有效。
第二节 颈推牵引的适用范围
1 颈推牵引的适应证颈椎牵引主要适用于以下类型的颈椎病。
( l ）神经根型颈椎病：尤其适用因椎节不稳造成脊神经根刺激症状者；因髓核突出或脱出引起脊神经根受压者；根性症状波动较大者。
( 2 ）脊髓型颈椎病：适用于由于椎节不稳或因髓核突出等造成脊髓前方沟动脉受压所致的脊髓型颈椎病患者．由于此类型的患者在牵引时易发生意外，因此要求有经验的医生负责实施牵引，并密切观察锥体束征的变化，一旦病情恶化则应立即终止牵引．
' 3 椎动脉型颈椎病：对钩椎关节不稳，或伴有骨质增生所致的椎动脉供血不足的患者疗效较佳。
( 4 ）颈型颈椎病：颈利颈椎病患者采用休息等一般疗法就可获效，颈椎牵引可酌情用于症状持续不消的患者。
2 ．禁忌证
( l ）年迈休弱、全身状态不佳者：此类病人在牵引时易于发生意外，宜慎用。对年龄超过50 岁，病程较久的脊髓型颈椎病患者，使用牵引疗法可能会加重病情，故不宜使用。
( 2 ）颈椎骨质有破坏者：为防止发生意外，此类病例应于牵引前常规拍摄颈椎正、侧位X 线片，以排除结核、肿瘤等骨质破坏和骨质疏松症的患者。
( 3 ）颈椎骨折脱位者：颈椎牵引易引起颈椎骨折脱位或加重因颈椎骨折脱位引起的瘫痪，禁用。
( 4 ）拟施行手术者：此类病例多伴有明显的致压物，不仅在牵引过程中可能发生意外，且大重量牵引后易引起颈椎椎旁肌群及韧带的松弛，以致在手术后造成内固定物或植人骨块的滑出．
( 5 ）枕一颈或寰一枢椎不稳者：牵引疗法虽然有效，如使用不当易引起致命后果，临床经验不足者慎用。
( 6 ）炎症：全身急性炎症或伴有咽喉部各种炎症的患者慎用。因为此时寰一枢椎处于失稳状态。
( 7 ）其他：凡牵引后有可能加重症状者，如落枕、颈部扭伤、心血管疾患及精神不正常者慎用，以防病情加重或发生意外。
第三节 颈推牵引的方式、方法、重量、时间、疗程
（一，颈椎牵引的方法
颈椎牵引的方法较多，疗效也不尽相同。临床实际使用有以下几种情况。
1 ．按体位区分
( ] ）坐位牵引：即患者坐于靠背椅上牵引。该牵引法适用于轻型颈稚病患者。牵引时间可根据具体情况掌握，一般每天不应少于 。
( 2 ）卧位牵引：患者仰卧于床上进行牵引。此方法较坐位牵引舒适，重症颈椎病的患者需24h 持续卧位牵引。
( 3 ）半卧位牵引：适用于一般轻度肺功能不全及恢复期的患者，由于此法牵引能增加腰椎间盘的负荷，故对腰椎有病变者不宜选用。
2 ．按牵引时间区分
( l ）间歇性牵引：即一天定时牵引一段时间，除可在家庭及工作单位进行外，多在医院门诊部或固定的牵引室进行。适用于轻型病例，ld 牵引的时间从数分钟到数小时不等，可视病情而定。
( 2 ）持续性牵引：即一天24h 均进行牵引。适用于伴有神经症状的脊髓型颈椎病患者、颈椎外伤、颈椎结核及骨质破坏严重的颈椎病患者。
〔 3 ）半持续性牵引：牵引持续时间介于间歇性牵引和持续性牵引之间，方式有业余持续牵引和定期持续牵引两种，前者是指利用工余时间，包括晚上持续牵引，后者是指在病休或半休息状态下进行较长时间的持续牵引，一般多在白天进行，晚上睡眠时解除。
3 ．按牵引重童区分
( 1 ）轻重量牵引：即用1 ～2 . 0kg 重量牵引，适用于需较长时间牵引者，其重量虽轻，但可起到滴水穿石的功效，临床适用范围较广。
( 2 ）半体重量牵引：即采用体重l / 2 的重量行短暂的牵引，约在数分钟内完成，每次持续15 一3 。连续3 次，每次间隔l 一Zmin 。适用于诊断明确的急性颈椎间盘突出症患者．年迈体弱者慎用。
( 3 ）大重量牵引：一般多采用体重1 八3 / 10 的重量。适用于颈椎骨折、脱位的病例．
4 ，按牵引方式区分
( l ）四头带牵引：四头带又称GUs 劝n 带．四头带牵引是临床上最常用的方法，简便有效。
( 2 ）头颅牵引弓牵引：即通过对颅骨外板钻孔的骨骼牵引，主要用于颈椎骨折、脱位及伴有颈椎严重不稳的颈椎病患者。牵引效果好、安全、舒适，且便于护理，较一般牵引带为佳，但一般颈椎病患者无须此种方式。
( 3 ）充气式支架牵引：即利用特制的颈椎牵引支架上气囊充气量的多少调节牵引力的大小，从5 kg 至数十千克不等．由于气囊内压力受患者体位影响而不恒定，以致影响牵引效果，故仅适用于一般轻型病例。
( 4 ）机械牵引装置：又可分为手摇式和电动式两种，均需借助四头带固定头颈部完成。机械牵引虽然操作方便，但由于牵引力的大小不易掌握，因此难以普及使用。
《 二）颈椎牵引疗法的实施
根据上述介绍，颈椎牵引的方法较多，但真正实用有效、经济且简便的方式主要有以下几种。
1 ．坐位牵引法患者坐于靠背椅上牵引，既可治疗，又不过多地影响或不至中断工作与学习，适用于轻型颈椎病及因工
作需要不能离开工作岗位或中断学习者其牵引时间可根据具体情况掌握．但每天不应少于Zh （图7J 1 ) . ,
口牵引带。用透气的全棉薄帆布或厚棉布制成，般分为大、中．小二种规格。在各大仄药公司或医疗用品商店有成品出售．如姻置困难可自行缝制二切勿选用透气性不良的人造纤维作为牵引带的材料。
② 牵引弓似一般水桶上方之铁弓样，其间距分为30on 、35 。位、40om 三种规格，一般用高强度合成材料弯折而成，中央有一向上凸突，用以绑缚牵引绳，两端为钩状以固定牵引带．
③ 牵引绳，应选用专门用作牵引的蛤绳．因其表面经过上蜡处理后十分光滑，从而使其通过滑轮的阻力可减小到最小程度。
④ 滑轮及其固定装置。宜选用小巧灵活一端带有固定用螺丝钉的医用滑轮。将其固定于牵引架上，或是根据房间情况固定于门、窗或墙壁匕．
③ 牵引重量。使用标准的铁制重量锤当然较为方便，但在一般家庭友办公室内可就地取材．可用沙袋、水袋、米袋、砖头或其他小重盘的物品代用．但实际牵引的重量要符合牵引要求，
( 2 ）牵引方法
① 确定牵引场所。可选择光线、通风等情况良好的起居室、书房或单位办公桌旁作为牵引的场所，此方法适用于轻型病例。② 选择合适的座椅．以高低合适、座垫较软并带有靠背的椅子为宜，以保持腰背部舒适．
③ 牵引带的安装。先将牵引绳及牵引弓等牵引装置挂至牵引架上，并将牵引物放好，然后将牵引带拉向头颈部，自头顶上方套至枕领部，牵引带的下方分别置于下领部及后枕部，使牵引力点位于下领部及后枕部，前后处于均衡状态；同时结扎两耳下方的细带，之后将牵引物悬空，即可获得牵引作用。
( 3 ）注意事项
① 牵引带间距。牵引带的两端分别挂至牵引弓两端的挂钩上，使其间距为头颅横径的1 倍。如间跑过窄，则压迫颖动脉而影响头顶部的血液回流，有可能引起头痛、头晕等不适；间距过宽，则因下领部力点过于集中而易造成下领部皮肤受压现象．② 牵引力线．牵引力线应根据病情而定，对屈曲性损伤、髓核突出或脱出及椎体后缘骨赘形成者不宜前屈；而以过伸性损伤及椎管狭窄、黄韧带松弛或肥厚为主者，则不宜仰伸。③ 牵引的重量。一般应遵医嘱进行，牵引重量可从3kg 开始，2 一3d 后可增加到skg ，最多不超过lokg 。
④ 保持牵引绳悬空状。在牵引过程中应注意牵引绳有无受到阻力或摩擦力较大的部位，如有则应设法消除，以保持牵引绳呈悬空状为基本要求。
⑤ 牵引物的高度。以距离地面20 一60cm 为宜，过低则易与地面相接触面失去作用，过高则有可能在牵引过程中撞击周围的物品。
⑥ 牵引时间及疗程持续时间。应根据病情面定，一天牵引时间不宜过短，开始时牵引0 . sh ，随后可逐渐延长至Zh 以上。2 一3 周为一个疗程，即使症状缓解或消失较快的病例，也不宜过早中止牵引．以尽可能地减少其复发率。
巾不良反应。牵引早期患者有可能出现不适反应，如下顺不舒服．头昏或思维不集中等，此时不应中断牵引．大多病例可在2 - 3d 后消失．女l 工持续sd 以上仍存在时．可以对其牵引的方法．时间、重丝进行修正．如皮肤出现炎症反应，可在局部垫以棉垫或泡沫海绵以减轻压．力。在牵引过程中头颈部可适当活动，同时酌清配合药物、理疗，针娜、按攀等疗法进行综合治疗，以提高疗效，.
③ 牵引后症状加重者。疑为颈恻颈椎病者，在牵引后疼痛应得到缓解．如牵引后症状加重者．则可能是落枕或颈部扭伤，此亦可作为鉴别诊断的要点．
2 ．卧位牵引法见图7 一2 。
' 2 ，牵引方法：将牵引用具挂至牵引侧床架上．井根据牵引力线的要求选择相应的水平．然后，使牵引带置于牵引位置，床头升高10 姗．此时可让患者仰卧于床上，将牵引带自头顶上方套至枕领部，枕头高低应与牵引力线相一致‘．在牵引状态下，头颈部可适当活动．切忌用力过猛或超限活动．
( 3 ）注意事项
① 避免阻力．牵引绳及牵引物（重量）易受阻力影响而失去牵引作用，故应避免．
⑧ 禁忌证。对年迈、反应迟钝、呼吸功能不全及全身虚弱者，不宜选用本法。
③ 禁止饱食。卧位牵引患者应少食多暇，切勿过量进食．因在饱食下牵引，直接使消化、呼吸及心血管功能受到一定的影响。
④ 疗程。2 - 3 周为一个疗程。
3 ．自我徒手牵引疗法自我徒手牵引疗法是一种十分简单而又可立即见效的方法，尤其是在家魔、出差、会议等各种场合均可采用、方法是：双手十指交叉合拢，并举过头顶置于枕部，然后头后仰．双手逐渐用力向头顶方向特续牵引．连续3 - 4 次即可起到缓解椎间晾内压力的作用节恢复生理曲线，并使椎间隙牵开。如此既可使后突的髓核有可能轻微还纳，也可使椎间关节周围肌肉放松而起到缓解症状的作用。但本法对椎管狭窄，尤其是伴有黄韧带肥厚者不宜使用，因其可加剧黄韧带向椎管内的隆凸程度而加重病情。4 ．颅骨牵引颅骨牵引是通过颅骨穿钉达到牵引目的的技术．对颈椎外伤病例较为常用，也可用于颈椎严重不稳者。( D 适众证
① 颈椎病合并颈椎损伤．主要在颈椎病的基础上合并颈椎外伤，以致伴有颈椎不稳、半脱位及骨折等，需持续牵引以获得复位或制动效应。
② 枕颈不稳。因各种原因导致枕颈部咬合变异，尤其是伴有神经症状者。
③ 其他。下领部皮肤过敏、疮疡、外伤等无法实行四头带牵引而又必须牵引者，以及神志不清无法实施坐、卧位牵引者等。( 2 ）牵引方法
① 穿钉部位。国内常选用颅骨顶部定位牵引法。其具体部位是：先通过两侧乳突画一条冠状线，再从鼻尖到枕外粗隆画一条矢状线。从两线相交的中点向外各4 - sc 。处即为牵引弓的入口。国外亦有选用通过双侧颖部定位的牵引法。
⑧ 操作步骤。术前剃除头顶部毛发，清洁皮肤，按常规局部消毒，铺单及局部麻醉后，做一小切口，直达颅骨外板。选用安全钻头钻穿颅骨外板（切勿进入内板，钻孔方向与牵引弓仁钉尖方向相一致）。然后将牵引弓两侧之钉尖插入钻孔，旋紧固定螺丝，以防滑脱。牵引重量视病情而定，颈椎病一般为1 . 5 一Zkg , 外伤病例重量稍重一些。床头抬高10cm 以上，作为反牵引力（图7 一4 ，图7 一5 ）。
( 3 ）注意事项
① 注意钉眼保护。应保持钉尖刺入处的清洁与「燥，一般无须包扎纱布，但切忌污染。如果钉眼处分泌物较多，可用
肠乙醉撼拭以防感染．必要时可便用抗生累。
③ 调节螺钉深度。牵引24 - 48h 后，牵引弓有可能松动．易向外滑出，因此每隔1 一Zd 将牵引弓上的蛛钉紧半圈，但切勃用力，以防钉尖刺穿颅骨内板，3 周后维持其状不再钮动。③ 防止滑出。在牵引过程中应防止牵引弓滑出．如牵引弓万一滑出而需要继续牵引时．可将局部消毒后重新更换，
