软组织松解术治疗髓关节骨关节病合并严重腰腿痛
靛关节骨关节病临床上并非罕见，多数病例伴有患侧臀髓腿痛或腰臀骸腿痛合并同侧大腿根部痛。1971 一1983 年问，作者应用软组织松解术治疗10 例严重疼痛的病人，远期疗效满意，现报告如下。
一、临床资料
（一）一般资料
男3 例，女7 例；左侧5 例，右侧4 例，双侧1 例；工人7 例，农民、干部、家务劳动者各l 例；年龄3 哇～65 岁，平均44 . 9 岁；病程l 一3 年3 例，6 一7 年2 例，10 一12 年3 例，20 一25 年2 例。
（二）病因
除1 例与臀部软组织跌伤有关外，其余9 例病因不明。
（三）体征
本组10 例的患肢均有轻重不等的肌萎缩和中度到重度的大腿前屈、内收和外旋形成的靛关节畸形。患肢缩短，站立时足跟不能着地负重。一般患靛的外展与伸展活动严重受碍；前屈活动存在，但多局限于2 。一40 。之间。由于负重力线不正，影响下肢功能口这种髓关节畸形和下肢功能漳碍均出现于病程的晚期。其次，疼痛是本病的重要体征之一，主要表现为较长时间的慢性臀痛、髓痛和大腿根部痛。起病缓慢，逐渐加重，还会发展为膝痛、腿痛、躁痛与足趾痛，少数病例也可涉及严重的腰痛或腰散痛。本组8 例属单侧臀骸腿痛，1 例属双侧臀髓腿痛，l 例为单侧腰臀髓腿痛。全部病例的症象严重，仅能扶拐勉强行动；个别病例因痛度严重企图自杀。在主诉疼痛的臀部或腰臀部、镜部和大腿根部包括槟骨下端、内外躁后「方等软组织损害的特定部位，均有敏感的压痛点，但以股内收肌群耻骨附着处以及阔筋膜张肌、臀中小肌骼翼外面附着处的压痛．点最剧。如果在痛点上施行强刺激推拿或银质针针刺，有可能暂时性缓解疼痛和改善髓关节的活动度，但为时很短。
（四）X 线检查
本组病例在正侧位X 片中所见，除与临床检查相应的镜关节位置不正外，均有不同程度的股骨头与髓臼的骨质增生，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，关节面不整齐，骨端变形等友现；其中1 例并发髓关节半脱位，另1 例为双侧半脱位。
（五）外院诊治情况
6 例在外院长期行非手术疗法医治无效，经治医院建议髓关节固定术者2 例；建议人工股骨头置换术者4 例。病人对这两种手术方式有顾虑而来我院诊治。
（六）本院治疗
本组10 例均在硬膜外麻醉下根据压痛．氛分布施行软组织松解术，其中8 例行单侧臀部软组织松解术结合同侧股内收肌群松解术，1 例行双侧臀部软组织松解术结合双侧股内收肌群
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松解术，另1 例行单侧腰臀部软组织松解术结合同侧股内收肌群松解术。术后全部病例的腰臀靛腿痛消失。有2 例残留膝痛者后期补行殡下脂肪垫松解术，也消除了症象。9 例通过手术放松了患髓外周变性挛缩的软组织以后，就使肌性因素导致骸内翻和大腿前屈、内收和外旋畸形的严重程度也得到相应的改进，从而改善r 下肢的负重力线和增加了髓关节的活动度，重建满意或比较满意的肢体功能。截至目前，还无再行粗隆部成角截骨手术的需要。仅1 例因股骨头与髓臼的骨质增生和变形特别严重，软组织松解术后因骨性因素造成的髓内翻和大腿前屈、内收和外旋畸形无改变，后期补行股骨头截除结合粗隆间成角截丹术，此病例因年龄在朽岁以下，术后仍采用人字形石膏外固定，3 个月后拆除石膏，进行功能锻炼，也取得满意的下肢功能。
二、典型病例
例l ：周x 娥，女，54 岁，农民。6 年前跌伤左臀软组织，卧床半月，起床后左臀痛逐渐增重，劳累后出现剧痛，不能干农活。近3 年来症象更重，左大腿内收，不能外展和伸展，尤法行走，勉强起床也需用拐支撑二久治未愈，疼痛涉及左小腿外侧直至足趾。痛苦严重，失却生活能力，企图自杀。X 线提示左髓关节病严霞，伴半脱位。外院建议行人工股骨头置换术，病人对手术有顾虑来我院诊治。
检查：左大腿内收、前屈和外旋畸形严重，髓关节伸屈度局限于1 。”之间，外展与内收的活动度接近消失。站立时下肢显短，足跟不能着地负重。左臀部与大腿根部软组织损害性压痛点敏感，强刺激推拿后疼痛和活动度可暂时性改善。X 线所见：左骸臼周围骨质密度增高，不均匀，髓臼边缘接近消失，关节间隙隐约可见，股骨颈显短，股骨头向L 外移，呈半脱位。诊断为左髓关节骨关节病伴半脱位合并左臀部结合大腿根部软组织损害口
治疗：1981 年5 月6 口行左臀部软组织松解术结合同侧股内收肌群松解术，疼痛消失口残留靛关节半脱位嘱其3 个月后补行粗隆部内移成角截骨结合弯曲髓内钉内固定术。2 年半后复查：疼痛全消，跋行显著改善，可以自行下蹲和站起，能连续走10km 远程。术后3 个月恢复农业劳动，除不敢挑担外，其它农活如插秧、割稻等田间劳动均能胜任，无疼痛复发和后遗症。尽管有左髓关节半脱位存在，但目前不再需截骨弯钉内固定术。病人对治疗满意。
例2 ：张x 兰，女，42 岁，＋部。20 多年前感慢性左臀痛，逐渐增重，发展为左锵髓腿痛，但髓关节功能正常，不影响行走。近4 年来，疼痛加剧，大腿内收，下肢显短，足跟不能着地负重，出现跋行步态，需扶拐慢行LX 线片提示，左髓关节骨关节病严重。外院建议行髓关节固定术。病人希望重建骸关节活动度，来我院诊治。
检查：左大腿内收、前屈、外旋畸形明显，镜关节的外展与伸展活动严重受限．股骨前屈活动局限于20 ”之间，检查时引出左臀骸腿痛增剧。在主诉疼痛的臀部、骸部和大腿根部包括胺骨下端的特定部位均有敏感的压痛点。诊断为左髓关节骨关节病合并左臀部及大腿根部软组织损害。
治疗：1972 年哇月29 日行左臀部软组织松解术结合同侧股内收肌群松解术，臀镜腿痛消失。残留左膝痛，半月后补行腆下脂肪垫松解术，症象也消失。5 个月后复查时发现，骸关节的骨性障碍形成的髓内翻等畸形不因肌性因素的解除而有所改善，仍影响行走。遂十1972 年
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上。月8 日再行左股骨头切除及粗隆部成角截骨术加人字形石膏外固定．3 个月）。亏拆除。山于思肚负重力线纠正，王建了满．合的一「肢功能
10 年9 个月后复查：疼痛全消，跋行步态显著改善，能自行下蹲和站起，连续步千于2 。一3 ! ）里路无影响。术后十年即队复原工作，未曾l , I 髓部不适而休息，也无后遗症出现病人对汀l 疗满意。
三、讨论
（一）发病机理
髓岌节骨关节病的病囚病理日前还未明确。传统的认识是，老年性骨组织变性和损伤是本病的仁要致病因素：{ ｝飞是，从本组病例分析来看，平均年龄仅44 . 9 岁，但也发生厂髓关节么关l 丁病：ItrJ 时本组沙例中．除l 例有臀部软组织外伤。rr 作联系外，其余g 例均无发病原因石「查。因此，这一传统概念与客观实际并不符合，难以作为髓关节骨关节病的致病lfl 素来看招f :
近30 年来，欧洲学者把本病的发病机理与骸关节周围的肌性因素联系起来，i ) ．为这种髓关节畸形性骨关节病变导致f 关节外周肌群的持久性挛缩出现肌张力过强二关声软骨遭受这种持续不断的肌肉拉紧的压迫作用形成进行性损害，逐渐演变为髓关节骨关节病。所以他们的治疗原则是，减弱或‘1 ，断病变关节过度的牵拉压迫。这种情况旱在欧洲的保守疗法中钊对张力过搔的肌群进行推拿治疗获得证实，许多病例推拿后髓关l 了活动度获得暂时性改善以及疼痛也暂时性减弱或消失。1 95 ( ；年C . VoSS 发表了悬挂髓手术，凿断大粗隆放松臀小肌与切断股内收肌群等以治疗髓关节骨关节病，远期疗效虽不理想．但近期疗效足以证明下病的疼痴与机性因素有关。
作者认为，丘述的肌性致痛因素较前述的骨性致痛因素的认识已有进步发腾，耳「1 仍不能圆满地解释本病发生疼痛的机理问题。因为，既然肌张力过强由于靛关节畸形性骨关节病所引起，那么这种骨性病变应该是致病的原发因素，而肌挛缩只能算做致病的继发因素：：虽贝｝｛挛缩引起的肌张力过强可以惹起关节软骨的损害，会加重髓关节骨关节病的病变，那只能当作病理发展过程中的一种临床表现，不能把它作为致病的原发因索来看待，这方山的主次关系决不可棍淆。至于真止引起骼处节畸形性骨关l 丁病的致病囚素是什么了以及骨骼畸形会不会产生原发性疼痛了如果小把这些霞要问题弄清楚，本病发病机理的研讨是很难深八开展侧；。
20 多年来，作者在严重腰腿痛的临床研究中发现，那些伴有成人股骨头缺娇L 性坏死，光升性髓关节脱位或半脱位等病人，根据压痛点分布进行不同的软组织松解术，均消除了疼痛，J 几是把这个认识应用于镜关节骨关节病疼痛的治疗上，施行软组织松解术，木组川例也取得同样满．亩的效果。实践证明，散关节骨关布病的疼痛仍来源于髓关节外周的病变软组织；骨性病变的或畸形的髓关1 了不是疼痛的原发因素口在这个认识基础上结合软组织外科学现点，作者提出厂髓关节骨关节病新的发病机理的看法：髓关节周围的软组织损害性病变．特钊是肌附着处软组织的无菌性炎症病变的疼痛会导致8 ) L 痉拿，经久不愈就发展为肌享缩，骼关rl ＼受到持续性过强的肌肉拉紧的月：迫作用．，生软骨损害；再［fl 疼痛引起髓部血供不良，加吸髓关粉丹格的退行性变，使畸形性，鸽关｝分病变日益严重，最后出现股骨内收、前J . ul 与外旋的骸关
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节畸形。本组10 例均有1 一25 年臀髓部和大腿根部的慢性疼痛史，甸例的髓关节畸形与骨性功能障碍均出现于病程的晚期。｛泪此臀髓部和大腿根部的软组织损害性疼痛是本病的原发因素，髓关节畸形性骨关节病变属继发性病理改变。
（二）治疗原则
基于以卜认识，对非手术疗法医治无效的严承病例的i 台疗首先劣虑软组织松解术所以本组9 例通过软组织松解术，疼痛消失和髓关节功能显著好转。如果手术解除疼痛以后仍有骨性因素阻碍其功能者，后期应行矫形手术。对股骨头变形较轻，松解术后有严觅的股骨内收畸形而前屈功能较好者，采用粗隆部成角截骨术以纠正负重力线：对股骨头变形严币．松解术后髓关节前屈与外展功能严重受累者，考虑股骨头切除结合成角截骨术以重建髓关节的活动功能。45 岁以厂者采用髓人字形石膏外固定：45 岁以＿卜者，用粗隆间截骨弯钊内固定术。这类传统的利用自己骨骼矫形的粗隆部成角截骨术既无人工股骨头片换术那样多见的一手术后遗症或潜在并发症，而比手术损伤小，太中毋斋输血，其远期疗效早为氏学史所证实C 囚此．这种传统的有卓越疗效的正规手术疗法仍应提倡和推厂，不可废弃
宣垫人赵龙海包祖良（原载中华实验外科杂志1 ，吕6 ‘几3 一污」、
