下篇 颈部其他疾病和颈椎病的预防

第十五章颈部常见的其他疾病

项韧带钙化是引起老年人颈后部疼痛的常见疾病，其原因可在项韧带慢性损伤的基础上形成，也可由急性外伤后末经积极治疗或治疗方法不当而转为慢性。
【 病因
1 ．外伤青壮年时期项部曾有急性外伤，项韧带受伤、断裂，局部出血、渗出、肿胀，以后逐渐吸收，形成粘连、纤维结节等改变，随着时间的延长，钙盐逐渐沉积，发生钙化或骨化。2 ．慢性损伤长时间重复、单调、机械的动作或长期低头工作，使项韧带受到牵拉，造成慢性韧带劳损，日久钙盐沉积而形成。
【 发病机制】 项韧带钙化虽然不会对脊髓和神经构成压迫而出现较严重的症状，但项韧带是诸多肌肉的附着点，有维持各肌肉之间相互协调平衡的作用。钙化的发生使各肌肉之间的协调动作发生紊乱，以致引发颈部的长期酸痛和不适．另外，项韧带部疼痛、损伤，钙化往往与其邻近椎体节段的损伤或退变有关。一般在颈稚增生、颈椎椎间盘突出的影像学检查时，可见病变椎体棘突后方旱现项韧带钙化阴影。
t 临床表现】 颈项部长期酸痛不适、板紧，头部左右转动时有“咯咯”声响，触诊可有骨化结节、压痛．X 线片见颈椎棘突外有团块状或条状钙化阴影。
【 治疗】
1 ．神经阻滞本法适用于项韧带钙化的早期，其治疗效果良好。
体位：治疗时取俯卧或坐位，头稍前屈。项韧带位于颈后正中线，自枕外隆凸、枕外峭至第7 颈椎之间的各颈椎棘突。注射部位：选择钙化部颈。‘水平或至棘突上缘处。注射药液：2 环利多卡因2 -sml ，加维生素B12 500 一1 000 仁g ，加注射用水5 -12ml ，症状较重者加地寒米松2 -smg （仅可短期使用）。
注射方法：进针到达应刺深度后，注射药液，同时分次向两侧的筋膜层、椎板浅层浸润。
注意：每次注药前针管回吸，无血、无脑脊液时方可注药。注意进针不要过深。
2 ．小针刀疗法小针刀治疗项韧带钙化有较好的疗效。体位：患者取坐位，颈前屈位或伏卧颈前屈位。
方法：找准并标记项韧带钙化的压痛点或钙化结节最显著处，局部消毒后，覆盖无菌小洞巾，医生洗手，戴无菌手套，将已消毒的小针刀刀口线与颈椎棘突顶线平行，与项部平面呈900 角，垂直刺人至颈椎棘突顶上或项韧带上，切开剥离数刀，再横行铲剥二次，出针，压迫止血，外敷创可贴。休息3 -5d 即可。3 ．超激光照射本法适用于项韧带钙化而见慢性顽固性疼痛者。
方法：选用70 ％一100 肠功率，C 型镜头，与照射部位保持一定距离，照射5s ，停2 -55 ，共照射smin , 10 次为一个疗程。该方法简便、安全、有效．本方法如果配合神经阻滞法治疗效果更佳。
4 ．推拿手技本法适用于项韧带钙化的早期，慢性期也较适宜。

方法：患者取坐位或卧位，先用揉捏等放松舒筋手法，继之用拇指及其他四指在项后项韧带处反复推揉滚动，尤其是压痛明显的部位。再以拿法提拿项部两侧，用拇指点压风池、风府、风门大椎等穴，最后施以擦、拍、扫之法。1 日l 次，10 次为一个疗程。
5 ．其他
( 1 ）枕头：要选用合适的枕头，一般枕高约为肩宽（两肩峰距离）的1 / 3 左右。熟睡后颈肩部肌肉放松，枕头过高仅支托后头部，则颈部悬空而呈屈曲状，可加重颈项肌肉的痉挛、劳损，不利于项韧带损伤的恢复。
( 2 ）颈托．可短期佩戴合适的颈托，对颈项部加以保护．

第二节前斜角肌综合征

前斜角肌综合征是前斜角肌的肌性几迫胸廓上门处臂丛神经和锁骨下动脉而引起的综合征。前斜角肌综合征多发生于中年人，女性多于男性，右侧多于左侧，一般好发于乖肩或肩脚肌肉不发达体型者及工作生活习惯中头部经常偏向患侧的人。【病因】
1 ．先天因素斜角肌先大性畸形或前、中斜角肌先大性融合，或原发的前斜角肌肥厚，或有颈肋的刺激、压迫，致前斜角肌痉挛或炎症，致使前斜角肌压迫臂丛神经和锁骨下动脉、血管而发病。
2 ．神经根受压或刺激前斜角肌受颈。一7 神经前支的支配，临床上下位颈椎病变使颈、，神经根受压或刺激时，可累及该肌而影响臂丛神经及锁骨下动脉。
3 ．生理因素人到中年以后，部分人由于体重的增加，胸廓向下牵垂，致使前斜角肌紧张。此外，学习或工作过度使用前斜角肌而致使前斜角肌发生生理性肌肉肥厚。

［病理生理】 前斜角肌位于颈椎外侧的深部，起自颈3 一。横突，肌纤维向前向下偏外侧走行，止于第1 肋骨内缘的前斜角肌结节，此结节前后各有一个沟，前沟有锁骨下静脉，后沟有锁骨下动脉及臂丛下干通过，该肌由颈s - 7 神经前支支配，中斜角肌起白颈之7 横突，向下、外走行，止于第1 肋的外侧端。在前、中斜角肌之间构成一个三角形的间隙，其三角形的底部为第1 肋骨。在这个三角形间隙内有锁骨下动脉、臂丛神经通过。在吸气时，前、中斜角肌较易摸清楚。
本病或由于前斜角肌痉挛或肥大，或因颈椎病使支配营养斜角肌的神经根受损而使该肌肉纤维化；或因中斜角肌下端先天性肥厚扩张，使斜角肌变形，肋骨上移，斜角肌间隙变窄，臂丛和锁骨下动脉受压。反之，当臂丛受压时，其支配斜角肌的分支被刺激而使斜角肌收缩，最终导致前斜角肌痉挛而症状逐日加重。［临床表现］
1 ．血管受压
( 1 ）缺血性疼痛：下颈前侧面疼痛或麻木，并向颈肩、七肢尺侧、前臂及手尺侧放射。疼痛常呈钝痛或烧灼样痛，颈部活动、深吸气、＿七肢外展或上举时疼痛加重，夜间疼痛加重，并可累及枕部和胸部。
( 2 ）循环障碍：患者手发凉，皮肤发给，苍白，头转向健侧、深吸气、打喷嚏时挠动脉搏动减弱或消失，且疼痛加剧。( 3 ）椎动脉受压：前斜角肌的痉挛抬高了第1 肋骨，使椎动脉分支处扭曲狭窄，可见偏头痛，一侧面部麻木，眩晕，严重者恶心，呕吐等。
2 ．臂丛神经受压患侧肩部、前臂及手部尺侧刺痛或放射痛，或有烧灼感，上肢持续活动后加重，夜间尤甚。精细协调动作欠佳，握力减弱。有的患者手部用力时颜色变红、变紫，肢端苍白或出汗、水肿及Horner 综合征等血管舒缩功能障碍现象（因臂丛神经含有交感神经所致）。

前斜角肌紧张试验阳性：将患者头部转向健侧，颈部过伸，向下牵拉患侧手臂则患侧麻感加重，并向下放射。
3 ．检查
视诊：患狈J 锁骨L 窝饱满，深吸气时更加明显。
触诊：于胸锁乳突肌锁骨头后可清楚地触及索条状的前斜角肌，肌肉紧张．向内压迫胸锁乳突肌1 肢出现放射痛；压迫锁骨下动脉，同侧挠动脉搏动减弱．
听诊：锁骨上窝可听到血管杂音。
后仰头试验阳性：患者端坐，两手置于膝上，头转向患侧，下领抬起。嘱患者深吸气后屏气，患侧挠动脉搏动减弱或消失。肩关节外展外旋试验阳性：患者坐位，将患侧的上肢分别外展、外旋90 。角，此时患侧挠动脉搏动减弱或消失。
直肘后伸试验阳性：患者坐位，双上肢肘关节伸直，并向后方伸展，患侧挠动脉搏动减弱或消失。
Molley 试验阳性：用手指压迫锁骨中段之前斜角肌附着点处，患者有压痛并向肩臂部放射。
4 . X 线X 线无颈肋和颈，横突过长．锁骨和第1 肋骨无异常。
5 ．血管造影常见肋锁交界部动静脉管腔狭窄或闭锁，病变远端有扩张影像。
6 ．诊断性治疗于前斜角肌肌腹局部注射1 ％的利多卡因10ml 以浸润阻滞，如smin 内疼痛等症状完全消失，说明属前斜角肌本身的痉挛、肥厚或外伤引起的前斜角肌肌炎；如症状有所减轻，说明属下颈段脊神经受到刺激后反射性地引起该肌的痉挛或挛缩；如症状无变化，疑为颈肋或肋一锁综合征等原因。【诊断与鉴别诊断】
1 ．诊断
根据上述的临床表现，前斜角肌有关试验及前斜角肌肌腹局部浸润阻滞有效，X 线无异常骨质改变即可诊断。

指的麻木，颈部僵直，活动受限，X 线示颈椎生理曲度变直或反屈成角，或呈退变、椎间隙变窄等。
( 2 ）颈椎间盘突出症：颈椎间盘突出症多发生于青壮年，多有明显的外伤史，发病急，症状重。叩顶、屈颈臂丛牵拉试验阳性．
( 3 ）雷诺病：常有家族史，发病与肢端受凉有关，发病时肤色出现苍白一发给一潮红，然后又恢复正常颜色，主要见于手指，呈双侧对称性发病。局部加温、揉搓可停止发作，挠动脉搏动可正常。无感觉减退、肌肉萎缩等神经损害．
( 4 ）创伤性尺神经炎：病变处的尺神经粗大，滑出尺神经沟，疼痛仅限于尺神经的分布区，骨间肌萎缩，手成鹰爪状。【 治疗】
1 ．神经阻滞前斜角肌浸润阻滞法：患者头偏向健侧，使患侧颈肌紧张，消毒，深吸气，在胸锁乳突肌后缘摸清条索状的前斜角肌后，用中、示指固定该肌肉，用7 号针头注人前斜角肌肌腹内（注射药液同本章第一节“项韧带钙化”）。
2 ．推拿手技患者取坐位，点按风池、完骨、天鼎、肩井、缺盆、曲池、合谷等穴；攘患侧颈、肩、背部5 -IOmi 川一手扶住健肩，一手轻拿痉挛的前、中斜角肌，推拿前、中斜角肌、掌揉颈项部，中、示指按压锁骨上窝，拇指按压颈项后部约10 次。飞日1 次。
3 ．注意事项矫正不良体位，悬吊上肢制动，上肢尽可能不持重物，调整枕头至适宜的高度。

第三节颈肌肌筋膜炎
颈肌肌筋膜炎是颈肌筋膜的一种无菌性炎症，以项部肌肉漫性痉挛、疼痛、僵硬为特征。
【 病因病理】
1 ．颈项部慢性劳损头颈部长期固定一种姿势工作或学习以及低头伏案者，致使颈项部慢性劳损而发病。
2 ．局部感受寒湿环境的寒冷、潮湿可使颈项部筋膜肌肉内的血管收缩，微循环障碍而形成颈项局部的纤维组织炎症。

【 临床表现】
1 ．疼痛疼痛多局限于项部，两侧为重，晨起明显，活动后减轻，阴雨天时加重。其痛深在，以持续性酸胀疼痛为特点，严重时伴有头痛，肩、背痛。
2 ．压痛急性者局部压痛明显，疼痛部位与神经的分布一致．有时可触及大小不等的结节。慢性者压痛广泛，疼痛呈酸痛样。
3 ．颐部活动受限自觉项部僵硬、紧束或沉重，活动不灵活，早晨起床时明显，活动后减轻，过度活动后加重；重者可见颈肌萎缩和斜颈。
4 ．实验室检查抗“O ”试验和类风湿因子检测阴性。颈椎X 线无明显异常或为轻度退变．
【 诊断与鉴别诊断】
1 诊断一般起病缓慢，病程可持续数周、数月，可因局部受潮湿或头颈受外力作用而急性发病。自觉项部不舒，或伴一侧肩背疼痛，颈项肌肉僵硬，胸锁乳突肌与斜方肌相交处的天柱穴、肩脚骨内角上方等处压痛，局部皮下可见硬结。
2 ．鉴别诊断
( l ）落枕：突然起病，多由睡眠姿势不当引起．表现为颈项疼痛，活动受限，一般休息不五天即可自愈．严重者经推拿按摩、热敷等治疗，一周内多可痊愈。
( 2 ）项部韧带损伤（主要是棘间韧带和项韧带慢性损伤）：多由外伤、长期的低头工作（学习）、颈部过度劳损引起，且劳累后加重。
【 治疗】
1 ．神经胆滞神经阻滞的点为局部压痛点，如果压痛点较多，或范围较大时，寻找最痛点（一处或数处），然后常规消毒后，缓慢进针，一旦患者出现麻胀感或局部肌肉抽搐、痉挛时，固定针头不动，回吸无血后即可注射。，25 ％一。．5 ％利多卡因1 -Zml 或再加人维生素B ．。500 拌g ，每个点注射1 一Zml ，急性者可在这些药液中加入地塞米松smg , l 日或隔日1 次，其疗程随病情变化而定。用此方法一二次即可治愈。
2 ．推拿手技患者坐位，医者在痉挛的胸锁乳突肌、斜方肌、肩脚提肌及冈上肌等处揉、按、推、攘及提、拿，拇指点揉风池、天柱、风府、哑门、大椎、肩井、天宗、秉风等穴位，1 日1 次，一般治疗1 -2 周．
3 ．药物治疗可口服镇痛药、镇静药、非山体类抗炎药．4 ．物理疗法
( 1 ）局部冷敷：对于急性者，可将毛巾浸入4 ℃ 冷水中，取出后冷敷项部，反复进行。
( 2 ）红外线照射：用红外线灯照射项部及压痛点处，照射距离为30 一60on 、，每次照射15 -30min ，以皮肤出现红斑而感觉舒适为宜．1 日1 次，功次为一个疗程。

第四节寰枢关节半脱位

【 病因病理】 寰枢关节由寰椎的前弓与寰横韧带和枢椎的齿状突组成，邻近咽后壁。外伤或运动中头部用力过猛、车祸等暴力使寰枢椎关节囊、翼状韧带、寰横韧带损伤而使寰枢关节发生移位。扁桃体炎、急慢性咽炎、领面部淋巴结炎感染使寰枢关节发生炎症反应，关节囊、寰横韧带充血、水肿、松弛，这时，当头部屈伸、旋转活动时，易使寰枢关节发生半脱位。另外，颈部类风湿病、先天性寰枢关节畸形及寰枢韧带松弛亦可导致本病的发生。
11 庙床表现】 一般外伤引起的寰枢关节半脱位发病较急，炎症引起者多发病缓慢，症状相对较轻。
1 ，症状
( l ）眩晕：50 ％的患者头晕明显。眩晕可在转头时突然发生，或持续性头晕，头部向某一方位转动时加重，有的则可突然晕倒，眩晕时可伴有恶心、呕吐、出汗，视觉、听力障碍，常感头脑发涨不清晰。
( 2 ）头痛项痛：头痛可单独发生，也可与头晕同时或交替出现。头痛以偏头痛、后头痛多见，亦可向头顶放散。项痛多位于枕部及其下方，或项部广泛性疼痛，以颈：棘突偏斜侧常见，时有颈2 棘突偏斜对侧或双侧痛。
( 3 ）颈项部活动受限：常偏向一侧。
( 4 ）自主神经功能紊乱；其紊乱呈多样性，较常见的是类心血管病症状，如心律失常，颈型心脏病、颈型高血压或颈型低血压等。
( 5 ）颈髓受压症状：四肢麻木，肌力减退，损伤平面肢体完全或不完全性瘫痪、损伤延髓时，张口、吞咽困难，发音异常等。2 ．体征
〔 1 ）斜颈：前脱位时患者头部前倾，项强，头向各个方位活动均受限；向一侧脱位时，头转向健侧，向患侧偏斜；儿童患者头面部可发生不对称性畸形。
( 2 ）颈项活动受限：颈项各种活动受限，尤以棘突偏斜侧为著。
( 3 ）压痛、压痛的部位多位于偏斜的第2 颈椎棘突旁、部分患者在偏斜棘突的对侧或双侧。
( 4 ）第2 颈椎棘突多偏斜。
3 . X 线检查寰枢关节半脱位X 线表现常见有以下四种

 ( l ）水平旋转型半脱位：寰椎两侧的侧块与枢椎齿状突之间隙（简称侧齿间隙）左右基本对称，上下距离基本相等，惟枢椎棘突偏向一侧。
( 2 ）侧偏型平脱位：左右两侧齿侧间隙一宽一窄，枢椎棘突偏向窄侧。
( 3 ）侧偏旋转型半脱位：左右两侧齿侧间隙一宽一窄，枢椎棘突偏向宽侧。
( 4 ）向前型半脱位：寰齿前间距增大，即成人＞Zmm ，小孩＞3mm 者（多见于寰椎横韧带断裂，或过度松弛所致）。另外，还有侧倾型、前倾型半脱位和乖直脱位者，临床相对少见．
［诊断与鉴别诊断】 根据病史、症状、体征和X 线表现不难诊断。必要时可做CT 及MRI 检查，以做确诊与鉴别诊断（特别是侧位片的寰齿间距即枢椎的齿状突前缘与寰椎前弓后缘之间的距离和张口位片的侧齿间隙、环齿间隙以及枢椎棘突情况）。
【 治疗】 寰枢关节半脱位以非手术治疗为主。
1 ．牵引疗法通常采用卧位颊枕吊带牵引法，使颈椎处于中立位牵引状态，减轻对椎管内容物的压迫，恢复或部分恢复推管形态。牵引重量：成人一般为2 -3kg ，儿童一般为15 -Zkg 。在牵引过程中可摄片复查，以观察脱位复位情况，并可根据复位情况适当调整牵引重量。大多在3 -sd 即可复位．为巩固疗效，应持续牵引两周，颈托固定不少于2 个月。
2 ．推拿手技详见第八章第四节第二步复位手法中的“寰枢关节错缝”。
3 ，神经队滞
( l ）第2 颈神经阻滞
进针点．乳突尖后方法，皮肤常规消毒后，于进针点垂直进针，针尖触及横突或触及横突旁的椎板，进针方向略偏向后，回吸无血、无脑脊液，注人地塞米松Zmg 加1 ％利多卡因2 一4ml 的混悬液。注意事项：注射时应观察患者呼吸及神志变化，切忌误人蛛网膜下隙及椎动脉。本法一般在注射数分钟后疼痛即可缓解．
( 2 ）枕大神经阻滞
进针点，在上项线距枕后结节外侧2 . sc 。处。
方法：皮肤常规消毒后，于进针点处靠枕后动脉内侧，垂直进针，达骨质（患者可出现枕后部放射痛），回吸无血，注人地塞米松Zmg 加1 ％利多卡因2 -4ml 的混悬液．
注意事项：固定体位，操作时动作轻柔、缓慢，对脊髓损伐者最好不用此法。
4 ．奋键脱水对脊髓受压、水肿者应及时给予脱水疗法，并注意水电解质平衡。
具体方法：限制钠和钾的摄入；静脉滴注地塞米松5 -lomg , 1 日l 次，1 周后逐渐减量；20 ％甘露醇25Omi , l 日2 次，连用3d 。

第五节颈棘间韧带损伤

颈棘间韧带损伤临床较为常见，尤其是长期低头工作者患病率较高，由于人们对该病重视程度不够，或诊断不清而归干颈推病范畴，故得不到及时而正确的治疗．
【 病因病理】
颈棘间韧带位于上下两个椎体的棘突中间，前方为黄韧带，后方为项韧带。颈棘间韧带的作用主要是保持颈椎椎体的稳定和头部的直立位置，防止颈推过度前屈．颈棘间韧带损伤的主要原因如下。

1 ．颈项部的慢性劳损长时间屈颈低头伏案工作是造成该病的主要原因；劳动、运动、用力过猛，或乘车途中突然停车的惯性冲力，造成颈棘间韧带部分撕裂、出血、水肿等急性损伤，未经治疗或治疗不当而未痊愈，长此以往形成慢性劳损。2 ．颈棘间韧带的自身退变颈棘间韧带发育薄弱，纤维较短，在频繁的颈部活动中易于疲劳、损伤而退变，特别是中老年人容易发生萎缩或断裂。
3 ．预推间盘退变颈椎间盘是颈部椎体和棘突之间维持相互平衡的因素。如颈稚间盘髓核水分减少，弹性降低，纤维环破裂以及椎间隙变窄，均降低了颈棘间韧带的稳定性而易致损伤。
11 喻床表现】 项部酸胀不适，疼痛可向项部两侧及后头部扩散，头项部前屈位时症状加重，长期低头工作、学习时症状出现或加重。病变棘突间隙或棘突压痛。
【 诊断与鉴别诊断】 临床上可根据症状和体征，并结合X 线检查无明显变化的特点即可诊断，对于外伤引起的发病者以及症状较重者，应与骨折、肿瘤等进行鉴别．
【 治疗】
1 ．神经阻滞
进针点：一般选择棘间韧带压痛最明显处。
方法：患者取坐位，头稍向前屈。常规消毒，用5ml 一次性注射器垂直进针2 一3cm ，回抽无血和无脑脊液后，注人0 . 5 ％利多卡因1 一2ml ，或适当加209 地塞米松，边注药边退针至皮下．注射后休息片刻，并禁止颈项作前屈活动。本法疗效甚佳。
弓．推拿手技早期采用手法较轻的揉、按、推、擦等法，以透热为度，后期病位处可用弹拨法，再于督脉和膀胧经施以攘、揉、按压法，以透热为度。1 日1 次，10 次为一个疗程。

第六节颈推间盘突出症

颈椎间盘突出症是指颈椎间盘发生退变，在外力作用下纤维环破裂，髓核向外特别是向后方突出，压迫和刺激神经根、脊髓等组织，引起颈项强痛等一系列相应的临床症状与体征者。颈椎间盘位于相邻两个颈椎之间，富有弹性，起着帮助颈项部、头部活动与缓冲外力震荡的作用。它由靠近两个椎体的卜下软骨板、位于外侧一周的纤维环和髓核组成．成人软骨板内有许多小孔（此孔是髓核水分与代谢产物的通道），但无血管和神经组织；纤维环呈同心环状结构，后侧较为薄弱；髓核位于椎间盘中央偏后方，为脊索的残留物，水分在髓核中含量丰富，约占髓

核总量的75 % -90 ％。【 病因病理】
1 ．颐推间盘退变

颈椎间盘本身的退变是颈椎间盘突出

症发生的基础，因椎间盘血液供应较少，又受到日常生活、工作、学习、劳动中接受头部的重压力和来自下肢传递而来的反冲力以及颈部的屈伸、旋转活动的挤压、摩擦力，颈椎间盘从20 岁左右开始退变，55 岁时纤维环和髓核的水分分别下降至65 ％和78 % （出生时含水分分别为80 ％和90 % ) ，髓核内的蛋白勒多糖逐渐减少，戮稠度变小，髓核趋向胶原化，弹性与膨胀性降低。同时，纤维环因长期摩擦，发生网状变性，玻璃样变而显薄弱，在受力大的部位，髓核被挤人变性的纤维网格中，导致纤维环破裂。50 岁以后，髓核水分明显减少，但纤维增多，不易流动和变形，即使纤维环破裂，髓核也不易脱出。故20 岁以前和50 岁以后的人发病率较低．
2 ．损伤损伤是发生木病的直接原因。颈椎负重着头部，当颈椎向各方向活动时，颈椎间盘通过相应变形承受压力，维持其力学平衡，如自主活动之力及外力作用过大，超出了纤维环的弹性强度．则可导致其破裂，故负重扭挫、头颈急速旋转常常成为急性发作的诱因。当不良姿势，或长期低头伏案学习、上作，或一种姿势、体位持续工作时间过长等．均可致预部软组织慢性劳损．在推间盘慢性退变的基础上，若颈项软组织过度劳累、局部受凉等．甚至正常的头部压力和项部活动．均可导致颈椎间盘纤维环的破裂而发生本病、颈锥间盘突出症基本的病理变化是纤维环的破裂．髓核的突出．其发病机制有三个方而；一是突出物对神经根的机械压迫．阻碍了局部血液循环而发生水肿．渗出等无菌性炎症反应．致神经功能障碍，出现相应的临床症状与体征：二是突出的盆核内的精蛋自与仕蛋自质对神经恨有吻烈的化学刺激，其释放的组胺分解物与疼痛密切相关．激惹神经而发炎；三是突出物引起细胞免疫反应致神经根周围发炎．病程长者，突出物可与神经根枯连，神经根的移动受限。神经根的解制特性、神经根炎、炎性枯连、营养障碍可能是根性疼痛产生的主要因素。
颈推问盘突出常用的病理分型如下，
1 ．按健核突出的形态分见图胜5 一l '

 ( l ）椎间盘澎出：推体周边或某一部分有环状纤维环突出．一般不引起严重的神经根压迫症状。
( 2 ）椎间盘突出：移位的髓核限于很小的几层纤维环内｛图15 · 2 ）。
( 3 ）椎间盘脱出。移位的甘核穿过纤维环而位于后纵韧带之下（图15 · 3 ，。

2 ．按髓核突出的方向分
( 1 ）后突型：髓核向椎体后方或后侧方突出，压迫刺激神经根。此型常见。
( 2 ）前突型：髓核向椎体前方突出．此型无临床意义。( 3 ）上下型：髓核向上或下的软骨板和椎体内突出．青年多见。
3 ．按髓核向后突出的部位分
( l ）单侧型：髓核突出的一侧神经根受压。此型多见。( 2 ）双侧型：髓核从后纵韧带两侧突出，双侧神经根受压。( 3 ）中央型：髓核向后方正中突出，突出较大时压迫双侧神经根。
( 4 ）中央旁型：突出的髓核位于单侧型和中央型之间，压迫脊髓或侧隐窝的神经根。
4 ．按旋核突出程度分
( 1 ）幼稚型：纤维环部分破裂，突出物被外层纤维包绕。( 2 ）成熟型：纤维环完全或不完全破裂，髓核突出较大，然而后纵韧带较为完整。
( 3 ）破裂型：纤维环完全破裂，髓核穿过后纵韧带进人椎管。5 ．按手术观察分
( 1 ）完整型：纤维环外层完整，突出物呈球状。
( 2 ）骨膜下破裂型：纤维环完整，突出物呈长椭圆球状，高低不平，向上或向下至相邻椎体后面．
( 3 ）椎管内破裂型：纤维环已破裂，突出物位于后纵韧带之下，或游离到椎管中．
【 临床表现j 颈部椎间盘突出部位及在椎管内压迫的神经和（或）脊髓的部位不同，临床表现也不一。但均以疼痛和功能障碍为主．
（一）症状与体征
1 ，疼痛典型的疼痛表现为根性疼痛，即为受压的颈脊神

宽，生理前凸变小或消失。久病者可见椎间隙狭窄，椎体边缘唇样增生。椎体终板下方有Scllmorl 结节。
斜位片：椎间盘突出的一侧椎间孔大于对侧。
2 . cT 检查CT 是诊断颈椎间盘突出症椎间盘突出程度及其与周围组织关系较为理想的方法。
( l ）椎间盘变性：椎间盘内的密度减低，或见气体影像。( 2 ）颈椎间盘膨出：椎体后缘可见均匀对称的弧形膨出的软组织影，密度高于脑脊液，并与脊神经之间有一脂肪分界，硬脊膜囊前缘略受压而平直。
( 3 ）椎间盘突出
① 中央型突出：于椎体后缘中央堪丘状隆起，硬脊膜囊受压变扁，脊髓受压移位，椎管变窄。
② 单侧型突出：多见。于椎间孔附近可见突出的椎间盘，脊神经根受压移位。
③ 中央旁型突出：突出的椎间盘位于前两型之问，压迫脊髓或侧隐窝的神经根。
④ schmorl （许莫）结节：髓核经破裂的椎体软骨板穿过骨皮质而进人椎体的松质骨内，并在其周围形成骨性硬化带。( 4 ）椎间盘脱出：椎间盘后缘显影模糊，形状不规则。( 5 ）椎间盘游离：在相应突出的椎间盘向＿I （或下）邻近层面的椎管内，有点状、尖状，或碎样不规则的高密度影。3 . MRI 检查可了解颈椎间盘与硬脊膜、脊髓的位置关系，对颈椎间盘诊断意义较大。
（功椎间盘膨出：表现为椎间盘后缘呈弧形膨出，超过椎体后缘。
( 2 ）椎间盘突出：矢状面上，椎间盘后缘呈舌形向后方或侧方突出；横断而上，椎体后缘突出的椎间盘呈花角形或圆弧形突向椎管腔。

 ( 3 ）椎间盘脱出：后纵韧带失去其连续性影像，椎间盘突出至椎管内。
( 4 ）椎间盘游离：矢状面显示病变的椎间盘向上或向下的层面椎管内有游离的椎间盘的碎片。
【 治疗】
颈椎间盘突出的治疗以非手术疗法为主，对于反复发作、经非手术治疗无效、对生活和健康有严重影响以及急性颈椎间盘突出病情较重者，可考虑手术治疗。
〕 一般疗法一般疗法主要是制动与牵引。为减轻颈椎间盘突出症引起的急性水肿，宜头部制动，尽量减少颈部的活动，坚持牵引2 周以上，1 日2 次，每次30min ，待疼痛等症状缓解后可改用颈托固定。开始固定时可以持续固定，休息时取下，至1 周～IOd 后，实行固定一放松交替进行．即上午固定、下午不固定，如此1 -2 周后，疗效巩固者，可去掉颈托。
2 ．物理及针刺治疗红外线照射、超声波、针刺治疗等，通过治疗可以缓解疼痛，加速水肿的吸收，改善血液循环，促进炎症消退。
3 ．药物治疗疼痛不重或炎症初期可服用强力镇痛剂、消炎剂、肌肉迟缓剂等西药治疗。
4 ．推拿手技治疗颈椎间盘突出症的推拿手技方法基本参考本书第八章介绍的治疗颈椎病的方法，只是应在牵引下施行旋转扳法。
5 ．神经队滞神经阻滞疗法对颈椎间盘突出症疗效确切，约有80 ％么上的患者可缓解疼痛症状，有的可达痊愈之效．常用的方法有颈神经根阻滞法和颈后路椎旁阻滞法。
( 1 ）颈神经根阻滞法
定位：患者仰卧位，头偏向健侧，颈胸椎下垫一薄枕。在锁骨上方确定颈。横突，然后做乳突和颈6 横突之间的连线，在相当胸锁乳突肌后缘处，分别确定颈。、颈：、颈．

操作：皮肤常规消毒后，在标记的横突处做局麻皮丘，以scm 长的7 号针向内下方进针，直到触及横突（约进针2 -3cm ) 时即可出现有触电样感觉为度，如无，可将针头退出少许并改变方向，重新刺人直至出现时为止；回吸尤血及脑脊液后，注药。如治疗需要阻滞儿支脊神经时，可分别在相应的横突上注药。药物：0 . 5 ％一1 ％利多卜因2 一3ml 或0 . 25 肠布比卡因2 一301 ，急性期可加地塞米松smg 。
注意事项：进针时，· 方面不宜过深，以防止刺入椎动脉，另一方面针体不宜过于偏向内侧，以防喉返神经麻痹。( 2 ）颈后路椎旁阻滞法
定位：患者俯卧位，胸下垫一枕头，使颈部屈曲，确定要阻滞的神经所在的横突（颈．神经通过颈3 一。推间孔，余同），即为进针点。
操作：常规消毒后做局麻皮丘，以8 。m 长7 号针头垂直刺人皮肤，并继续向前略向内进针直至触及椎板，再将针尖退至皮下，针尖稍向外刺至第一次触及椎板处偏外1 。m ，缓慢进针直至出现电麻感，如未出现这种电麻感，可将针尖向头或尾侧调整直至出现；当然，也可不出现电麻感，只要针尖刺入椎旁间隙即可，因为此间隙在颈部互相连通，注射后可使药液扩散至相邻的神经节段。
后路法进针注射较为安全，只要沿椎板外侧垂直进针，一般不会刺伤椎动脉。
药物：2 ％利多卡因1 一Zml ，加维生素B12 1 000 一2 000 产g 、曲安奈德20 一4omg ，加注射用水至］sml 。每节段可注射3 一4ml 药液，如阻滞3 -4 个节段只需注射8 -10ml 药液即可．注人的药物中加人适量糖皮质醇类药物，可减轻病变部位组织水肿，以减轻对神经的压迫而发挥作用；同时，该药可降低组织中细胞磷脂酶活性，抑制前列腺素的生成，达到减轻或解除疼痛的目的。需要指出的一点是，在应用激素时，只可暂时小荆量使用，不能长期大量应用。
并发症
① 药物误人蛛网膜下隙或硬膜外隙；
② 颈F 部阻滞有时引起迷走神经阻滞而产生其分支喉返神经的阻滞，出现声带麻痹、声音嘶哑，甚至呼吸困难等，③ 进针不当或药液过量时可出现交感神经阻滞，累及星状神经节，出现Horner 征；
④ 有时出现脱神经阻滞而发生呼吸困难；
⑤ 药液误注人椎动脉，会引起中枢神经系统一过性意识丧失。
注意事项：严格掌握进针的方向、深度及注药部位，尽可能杜绝并发症的发生．一旦出现，应立即采取有效的救治措施。