粗隆间内移成角截骨加弯曲髓内钉内固定术治疗股骨颈骨折不愈合合并腰腿痛
股骨颈内收型骨折不愈合合并月要腿痛的治挤产，日前仍为老年外科中哑待解决的课题19 油年11 月一卫983 年2 月，作者等创用粗隆间内移成角截骨加弯曲髓内钉内固定术（简称截骨弯钉内固定术）治疗｝没骨颈内收型骨折不愈含合片樱腿痛井47 例．计：① 三刀会J 内固定木后遗假关节者招例及多螺纹钉内固定术后旬身断裂形成假关节者1 例；客陈旧性骨折下愈合者24 例；③ 新鲜骨折复位失败或患肢属偏瘫恢复期等不适应二刃订内固定术和几！仁I ] －骨折不愈合顶后的特殊情况者9 例．疗效满意，现报告如下二
手术指征
对朽岁以匕的股骨颈骨折下愈合或后遗颈部骨质吸收等病例，因年老体弱或合井心皿管等病属躯干石膏禁忌者．可用本方法治疗，仅对7 。岁以｝：肌力衰弱，估计术后患肢难以恢夔主功活动功能者不适宜口对45 岁以厂的同类病例，因心、肺、肾等内脏功能小佳，不适应躯千石膏者，本方法也可试用：但对内脏功能。「常者．因龙躯干石膏禁忌证仍采咐本截骨术加髓人字形石膏外固定，使手术更简化。
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参考Loren ：一Putti 粗隆间支撑截骨术i 台疗股骨颈假关节的原理，创用弯钉内固定取代传统髓人字形石膏外固定〔图1 ) ，以避免老年人最易发生和危险的躯干石膏包扎的并发症。截骨矫正后，两截骨段在髓臼部形成一向外、向后开口的角度，弯钉在此成角位置中产生确实的内固定．促使推向内侧、处于股骨头下方的远侧截骨端，对假关节部位起到坚强的支撑作用。如果股骨颈已吸收，则将截骨端对准残留的股骨头下为或髓臼，使近侧截骨段对骨盆起到－稳定的撑托作用。
在此外展成角位上截骨端骨性愈合后，患肢站立时，股骨由外展变为直立内收位而使大粗隆相应下移，增强了臀小肌的紧张力，促使屈氏试验从阳性变为阴性，可改善因肌性因素所产生的踱行步态口这种内固定术能使患肢早期负重，徒手行走，迅速重建满意功能，并在理想的矫正位置上达到骨性愈合。截骨后的患肢外展位，把股骨颈倾斜的骨折面从垂直倾向变为接近水平位置，使原先阻碍骨折愈合的推移力与剪力转化为促进骨折愈合的牵引力与压力，不用任何外固定也有机会促使假关节获得骨性愈合，本组39 例随访病例中就有5 例〔 12 . 8 % ）口如此，本手术除重建患肢功能外，还间接地放松了因无菌性炎症病变致痛引起骸部软组织的痉挛或挛缩，特别当改善了肌附着处的牵拉性刺激后，就显著地缓解了术前的疼痛。
对骨折端移位不重者，术前不需特殊处理。如果错位严重，则需先作持久性骨牵引术，把向L 重叠的远侧骨折端牵至理想位置，再行手术。
（三）麻醉
常规地采用硬膜外阻滞麻醉。
〔 四）弯钉的准备
选用v 形髓内钉2 支，钉粗smm ，长25omm ，厚1 . smm 口飞支系捶孔用，毋需弯曲；另1 支系内固定用，应选在距离钉尾约7cm 处扳成14 。“角，最好短到钉尾外露于股骨颈上缘不超过Zcm ，以避免过长钉尾嵌入臀肌间引起局限痛和影响功能。
（五）手术
病人侧卧，患侧向匕健侧下肢伸直；患镜向前屈约l 心护，患膝Tuj 后屈约。少．使股骨大粗隆向后、向下移位，凸起于臀外后方，便于定位和手术。
手术开始，自大粗隆顶端向下作一纵行皮肤切口约飞sc 二，切开骼胫束，钝性分离股外侧肌，暴露大粗隆与其下的股骨外侧骨皮质。用骨膜剥离器先向前内侧剥离骨膜：再向后侧切开股骨臀粗隆附着的臀大肌，手指由此探入即可触得小粗隆二定出自小粗隆上缘作」垂直股骨直轴的横轴线，直达外侧骨皮质，作一骨性记号，此线为理想的截骨线。
定位完毕，用两股骨板将股骨截骨部相对地撬起，以保护其万的软组织免受手术损伤。先用一直钉由大粗隆内方（即股骨颈仁缘健康骨皮质的凹陷处）沿股骨直轴线捶入髓腔．至截骨线水平位再拔除；另换一弯钉自原捶孔插入，保持成角的开口l 句外力，也捶至相1 司都位。钉尖不可超越截骨线，以免截骨时产生金属障碍二用长骨钻沿截骨线周围作多孔钻刺、咒穿前
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后、内外等多处骨皮质，再沿钻孔作横形股骨粗隆间截骨术，可避免操作中发生骨质豁裂。骨胳截断后，则将远侧截骨面推向内侧，处于股骨头「方；并在近侧截骨面中找到钉尖，纳入远侧截骨面中再捶入少许，以防止其滑脱。以后将大腿适度内旋至骸骨处于躯干的正前方为止，以纠止股骨颈骨折的远侧』肾折端受臀肌向后卜方牵拉造成的下肚外旋畸形。再在近侧截骨面的内侧骨皮质即与远侧截骨面外侧骨皮质接触处．用咬骨钳咬成一矢状小骨槽（便于以后大腿外展时两截骨端相互紧嵌，以阻止截骨段的旋转作用），在手术者手指保持远侧截骨端处于内移位置上捶入弯钉口当其成角部进入接近截骨面时，专职助手才可把伸直的下肢相应地顺势外展，直至弯钉成角部完全抵达截骨间隙口此时近侧截骨段自然地呈内收位，与远侧截骨段形成一向外、向后开口的角度，其间的弯钉起到阻止远侧截骨段的内收作用。如患肢外展后出现股内收肌群过度拉紧者，可同时行股内收肌群皮下切断术。专职助手持续地维持患肢于外展位置下缝合创日，直至病人身体改成仰卧位，将患肢置于勃明架上为Il : ，返回病室作皮肤牵引；或术后立即置于骨科牵引架上作短髓人字形石膏暂时性包扎。此石膏型从骼峪上方开始，向下包括足趾；腹部的石膏边缘向下作弧形切除，暴露脐下3 横指宽的腹壁，可避免外固定对老年病人的心、肺、肾等功能影响。这种短靛人字形石膏对股骨上段的骨折是难起确实固定作用的，但它能维持弯钉内固定的患肢外展位置不变，防止肢体遭受粗暴的内收动作强追弯钉改变方向口1967 年起我们改用短髓人字形石膏外固定，治疗17 例，术后仅感创日酸胀或针刺样痛，再无剧痛发生，这对老年病人的康复起到重要的支持作用。（六）术后处理
常规地应用抗生素以预防创口感染，并做好石膏护理常规。术后10 天拆除石膏和缝线，起床步行锻炼，禁止用拐支撑口一般经1 周的严格训练，可步行出院。
（七）后期治疗
定期门诊复查，鼓励病人外出，要求每日完成lokm 步行锻炼，1 个月后多能恢复良好的下肢功能和从事一般工作，即使最年老的病人也应鼓励进行力所能及的行走和轻便劳动。因钉尾外露过长引起疼痛，争取手术4 个月后局麻下拔钉。如拔钉后仍感臀、腿痛（仅少数病例），多系软组织损害引起，对残留这些严重症象者．可根据压痛点分布部位施行不同的定型的软组织松解术治疗。
三、临床资料
本组47 例中，男24 例，女23 例。年龄42 一了7 岁，平均59 . 6 岁。左侧24 例，右侧23 例。病程飞个月一4 年。多数病人合并高血压病（其中2 例并发偏瘫，属恢复期）, 2 例合并肺结核‘空洞形成），个别合并风湿性心脏病、血吸虫病，1 例并发挠骨远端骨折。铸一病例均有严重的或比较严重的髓、臀和大腿根部痛，有的传导到胭窝或小腿；患髓全呈内收、外旋、前屈的位置，出现功能障碍并丧失生活能力。全部病例用本手术治疗，近期疗效满意口1983 年8 月一1984 年3 月l 甘j 随访39 例，其巾优26 例（66 . 7 ％〕、良7 例（18 . 0 写）、可3 例（7 . 65 % ）、差3 例（7 . 65 ％〕 。在可中的3 例因钉尾外露稍长引起轻度髓痛，但病人不愿拔金儿在差中有1 例术后原可外出徒手行走，后因风湿性心脏病多次发作，拔钉后仍有软组织损害性臀痛；另2 例均为75 一”岁高龄病人，术后无痛，但肌力衰弱。此3 例只能室内扶拐行动和自理生活。观察时问1 年3 个月一23 年，' r －均8 . 8 吐年，远期疗效满意口
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在钉尾过长的别例属可者，拔仃后有21 例提高为优或良。在钉尾长短适当的12 例中．般11 例未拔钉的疗效也保持在优或良：另1 例属可者系继发极为严承的臀部和大腿根部软组织损害和殡下脂肪垫损害，又寸这种用非手术疗法无效的软组织无菌性炎症病变分别施行软组织松解术提高为优。
疗效评定标准：优－一疼痛消失，功能生，能从事原l 几作。良－― 疼痛基本消失，仅在走路多时出现轻痛，功能尚佳，能从事原工作。可一一经常性轻痛，功能尚佳，不便远行，能每日完成正常的家务劳动。差一一经常痛，时轻时重：或无主诉痛，但肌力衰弱，仅能室内扶拐行功和自理生活。
四、典型病例
例1 ：田认尧，男，侧岁，机器修理五。右股骨颈内收型骨折不愈合伴腰腿痛1 个月。1961 年8 月行截骨弯钉内固定术，刊天起床徒手行走，疼痛好转门半年后因残留钉尾痛拔钉，症象消失二疗效评定由可提高为优。23 年（76 岁）后复查，患肢功能满意，疼痛未复发，无后遗症，犬后3 个月恢复原工作直至年老退休，无不良反应。
例2 ，毕义保，男，66 岁，退体工人。右股骨颈内收型骨折不愈合伴腰腿痛1 月年、1 , 78 年2 川于截骨弯钉内固定术门10 天起床徒到于走，疼痛消失。因无钉尾痛病人不愿拔钉。疗效评定勺优。6 年（72 岁）后复查，患肢功能满意，疼痛未复发，无后遗症：71 岁的夏天游览峨嵋山，自山脚全山顶步行往返，也无不良反应。
例3 ：陆丫民，女，韶岁，退休教师。右股骨颈内收型骨折，二刃钉内固定术4 个月后次现钢旬滑脱与骨折不愈合伴腰腿痛。！9 ? 9 年12 月拔钉并行截骨弯乍」内固定术，10 天起床徒乒行走，疼痛消失。因无钉尾痛病人不愿拔钉。疗效评定为优。4 年9 个月（73 岁）后复查．患肢功能满意．疼痛未复发，无后遗症；多次外出旅游，翻山越岭无不良反应；例4 ；沈火玉，女，65 岁，退休二人。左股骨颈内收型骨折，外院行多螺纹钉内固定术，3 个月后出现骨折不愈合，3 支钢钉巾的2 支断成5 截。又因钉尾外露过长，惹起腰腿痛，患骸不能伸直，只能在屈腰，屈靛位依赖方凳勉强移行。］983 年2 月拔螺钉并行截骨弯钉内固定术，9 天徒手起床行走，疼痛消失。因无钉尾痛，病人不愿拔钉。疗效评定为优。］年后复查，患肢功能满意，疼痛未复发，无后遗症；长期从事家务劳动，无不良反应。
r 五、讨论
非手术疗法难以治愈股骨颈内收型骨折不愈合合并腰腿痛，传统的治疗手段均以手术为主。方法颇多，归纳起来有下列几种：① 移除股骨头，作剩留的股骨颈部置入镜臼的成形术；侄一前述相同方法结合钢杯帽手术；③ 工一orenz 一Putti 粗隆间支撑截骨术．④ Pauwels 粗隆下立直截骨术；⑤ 前述相同方法结合股骨颈匀骨栓移植术；⑥ 关节外股骨颈钉或兰刃钉内固定术等。实践证明，上述各法均有不同的手术指征及各自的治疗效果，但术后多需髓人字形石膏外固定，方能维持骨骼的矫正位置与达到骨性愈合。但是躯干石膏对45 岁以上病例多属禁忌，致手术指征变得局限。关节外股骨颈钉或三刃钉内固定术虽不需外固定，但其平均治疗时间需9 一12 个月，对老年病例的康复仍非完全理想。
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2 。年代起．不少学者在骨折治疗中曾为如何发弃石膏外闪定作出努力当螺始订钢板作为妈书示内11 习仪巨取得，戊功后，也曾试用］几粗隆部成角截哥术。但书实｝：要使螺教钉钢板念向外、向后于卜L - 1 成角的截骨端卜扶得确实固定成功而不影啊矫王位片，在技太｝：存次相当的困难此外、这种内同定成功的肢体书能早期直接负截。即使起床．个赖健肢’万双拐支作行劝．’州冰丘患肢诀“悬挂”状态，不着地负重州久，常会引起患肢的叭二鉴缩骨质疏松、皿运不良以及静脉回流变慢继发肢体i 界肿等静ll ：性损害，会拖延治疗｝叶问和彩响治疗效果。鉴犷螺丝订钢板作为骨折内因定存有这些难以解决的问题，似、年代起似体代铃股骨头的置换术研究应时il ' l ；生。‘呵内在7 ( ）年代曾风行一时，假体的制科材料也f { 1 不锈钢、各种合金、陶瓷等不断改进。单纯地从形态来着，人工股骨头载建了！汾肾近端的解剖结构．可以维护理想的俄关万功能· 似属一种合乎生物力学l - －程要求的治疗方案我们在l 沂异、1977 年间对新鲜服骨预头下扮折上．义及复位失败的股骨颈骨折也做f 15 例。通过随访．发现不少病人、的近明疗效还令少、满意，但也（J －部分的疗效不够理想，特别是随着时间的推移，许多才林任封发挤书断忠现！衬此我们放弃厂这一乒术方法。不少学者曾为防止人厂股骨头对髓自的磨损：戈穿破壁入盆腔等潜在并发症而改用）、工靛关布汽换术，但仍无法解决插入股骨近端髓腔的假体洒刺激骨组织引起萎缩、继发假体｛‘沉与松功等重要谁题C 骨水泥作为长J 含剂的应用徒然增多髓胜内的异物存留，它与金属柄粘合得确实坚固，却不能与有生活能力的骨组织较长时期粘合在起．口久必然松动，因此没有应用价值二何况人日投骨头置换太的操作比较复杂，组织报伤与出血较多；而人工髓关节置换术则更甚。所以．这两神手术也很难适用于老年病人。本文介绍的截骨弯钉内固定术治疗股骨颈内收型骨折入愈合合汁腰腿痛，比干r 弯今J 在成角位置Tt ．防生了股骨干的内收或旋转作用．从X 线片对比中明显地｛｝获朋了这种内固定的稳定付：：乡患肢术后川，天立接着地负近与行走、毋需用拐文律，石刊于纷rr 速鼓骨处骨· 跨愈台和i 壁免患肚继发静由队损害：忿手术操作简易，时间短，多能在洲分钟｝j , j 完成；沁手术损伤较小．出血不多、犬中毋需输血；苏弯钉的成角较大，又选在大粗隆内侧股骨颈上缘捶入，当截骨处骨性愈合后，拔钉变得容易。丹本手术通过近截骨段的内收与远截骨段的外展，使髓臀部病变较轻的软组织得到间接地放松，达到“以松治痛”的目的，因此本组病例一术后遗痛的发生率远远低子人工股骨头或人工髓关节的置换术。｝以日为本手术的上述优点较具它手术更适应于老年病人的生理特点井以有卓越的远期疗效．占义可完全取代人工股骨头置换术或人工髓关节置换术而值得推户应用。
宣垫人赵龙海包祖良不原载rf ．华骨科杂志19 日7 : 4 ，一刁31 )
