臀上皮神经痛的发病机理

王正义 陈世宇

臀上皮神经痛的发病原因较多，根据我们多年临床观察与基础研究，对其发病机理总结如下。

一、机械性压迫

臀上皮神经受到机械性压迫而发病者较为常见，根据我们nl 例手术所见的致病原因统计，约占九｝1 / 3 （表1 ）。表中所示的纤维束形成的压迫，是指在神经走行处的肌肉如骸棘机、臀中肌或筋膜损伤后，局部组织变性，纤维组织增生或纤维化粘连形成的纤维束压迫牵拉神经引起临床症状。纤维束对神经的压迫往往对神经造成不可逆的损伤，有些纤维化增生粘连的条索对神经可形成缩窄性压迫而导致神经变性，甚至坏死。皮下包块或称“筋结”与脂肪瘤对臀上皮神经的牵张及压迫也可引起神经的损伤。二、炎症的刺激与破坏
在臀上皮神经的走行中，局部感染引起的细菌性炎症，某些化学药物注射在神经周围引起的无菌性炎症，局部外伤后的出血、水肿、血细胞浸润等炎症变性均可造成对神经的刺激、甚至破坏作用，而引起神经痛。
三、骨盆发育因素
1 ．骨盆骼翼外翻角的测量
冯氏〔 ’〕 在多年的临床实践中发现，有些臀上皮神经痛患者，骼晴高耸、外翻、骼峪下方内凹明显；认为骼峪发育异常不利于臀上皮神经在其走行中的稳定。因此，当腰部前弯和旋转时，就产生一种将臀上皮神经向上提起，与下面软组织分离的力，容易造成该神经离位、损伤。手法复位后，在外力作用下易于再次离位而复发。为证实这一临床经验，我们测量了106 具干骨盆骼翼外翻角，其中男性63 具，女性43 具，因骨盆骼翼在冠状面上呈外翻角，在水平面上又呈后旋角，骼骨中间部分有一凹面，给测量骼翼的真实角度带来困难。我们采用三维空间确定基面，用骼骨翼多部位测量的方法而使所测得的骼翼外翻角度近于实际。
( l ）测量部位的确定：将骼峪从骼后上棘至骼前上棘之间骼翼分为三部分，即：骼后上棘至后中1 / 3 交点，后中1 / 3 交点至前中1 / 3 交点，前中1 / 3 交点至骼骨结节，依次为后1 / 3 、中1 乃、前1 乃三部分。再取各部朴的中占作为测量角磨的宁占部位。

 ( 2 ）基面的确定与测量：我们确定基面从人体完整骨盆形态中骨盆骼翼外翻的相近性，又以测得，从三维空间来考虑，以骨的解剖标志为依据，将单个骼骨的耻骨结节最

高点、骼前下棘和骼后下棘的最低点，用高度规把这三点调平在一个水平面上，作为测量每个骼骨翼外翻角度的基面。然后用人体骨骼骨测量仪对每单个骼骨进行测量

（图l ）测量的结果见表2 。

2 ．骨盆X 线平片骼翼外翻角测量
拍X 光片要求：位置：前后位；中心线：耻骨联合上缘；靶片距离：叩一loocm 。测量方法：先画出测量的基线，即以髓臼内上缘与耻骨梳续弓状线透影的交点做标志点，将两侧标志点作一条连线，向两端延长超过双骼翼最大宽的透影作为基线。两骼峪最高点的透影作一连线。两端延长超过最大宽为顶线。在双骼翼最大宽边缘各作一条垂直线与基线和顶线连接，此时构成一个平形四边形。再在确定基线的两个标志点上各作一条向上的垂直线和一条与平形四边形上角相接的斜线。在同一个标志点上引出一条直线和一条斜线构成一个夹角。，即为骨盆X 线平片上双骼骨翼的外翻角（图2 ）。

2，骨盆平片测量髂翼外翻角测量

用干骨盆作X 线定点标位投照显示，此角代表骼翼后中l / 3 交界处，即臀上皮神经跨越骼骨峪处的外翻角。我们按上述方法分别测量了正常人148 例、病人93 例共241 例成人骨盆X 线平片的骨盆骼翼外翻角，测量结果见表3 。统计结果表明：病人的骼翼外翻角大于正常人，女性的外翻角大于男性。说明该病的发病与骼翼外翻角的大小有关，外翻角大者，臀上皮神经易于受到损伤，而使发病机会增加。表3 241 名成人X 线骨盆平片骼骨翼外翻角统计表

四、神经走行解剖变异
苗氏川、黄氏川解剖了137 例共274 例尸体臀上皮神经，观测其分支与走行，并绘图归纳了6 个类型的走行图（图3 ) ，手术治疗In 例共130 侧臀上皮神经痛，发现有2 例的神经走行不同于他们的报道，因而认为是神经走行解剖变异。如1 例的一支皮神经在骼峙上横行约3Cm 后才向外下方进人臀部。1 例进人臀部后又返回骼峪上方，然后再斜向外下方人臀部，术中切除这些分支后症状基本消失，认为这些异常走行的分支与病人的疼痛有关。

五、外伤
臀上皮神经本身的损伤及附近肌肉筋膜急性损伤，造成肌肉筋膜撕裂，出血压迫刺激皮神经引起症状；或外伤后的无菌性炎症也可引起症状。此外臀大肌与臀中肌的起止各异，相交形成约400 - 50 “角，两块肌肉的运动力线呈75 “一90 ”度角，在某些剧烈运动时，易造成两肌肉运动不协调，可造成两肌交界处发生损伤产生无菌性炎症刺激皮神经，或同时损伤皮神经分支而引起临床症状。

六、神经受卡压嵌顿

我们对施行手术的所有病例进行了致病原因分析，总结成表1 ，其中60 ％以上病人的发病原因是臀上皮神经在穿出腰背筋膜处（称“出筋膜点”）或神经通过骼峙的骨纤维管，进人臀部处（称“人臀点”）受到卡压，使神经发生嵌顿不能自由地滑动所致。因而“卡压嵌顿”是臀上皮神经疼痛的主要发ha 瘴田＿冲里吕扶七右吞劲l 却淤犀4 自的田

单一方向的压迫，而“卡压”是神经在通过孔道时，由于某些原因孔道的相对容积变小，使神经的滑动受阻，随着病情发展，容积进一步缩小，终于使神经卡于某处不能自由滑动而引起嵌顿产生症状。造成出筋膜点和人臀点神经出口容积变小的原因有如下几种：① 外伤：由于肌肉筋膜的损伤形成疤痕，造成此两处神经走行的孔管变形狭窄。② 脂肪增生：中年后，尤其女性腰臀部脂肪增生，甚至可使骨纤维管的容积变小。术中可见受“卡压”者的骨纤维管后壁脂肪纤维组织增生明显，造成管的容积变小。③ 组织退变：从人体结构的生物力学分析，下腰段与骨盆移行部活动范围大，弯腰活动时所受的压力最大，易于发生劳损与退变，其结果使筋膜管孔组织的弹性变差，纤维组织增厚，因而使孔径与管径变小。
正常情况下神经在孔、管内有一定范围的可滑动性，当人们在屈髓、旋髓及弯腰时，臀上皮神经受到的张力明显增高。结果不但可使神经受到骼晴的“推顶”引起损伤，而且可把神经“拉出”腰部，当孔、管的容积缩小到一定程度时，拉出的神经进人狭窄部位，当病人弯腰后被拉出的神经不能回归原位而卡压嵌顿在狭窄的孔或管中，则引起神经伴行静脉癖血，神经水肿、肿胀、继之产生一系列症状。这种发病机理与祖国医学之“筋出槽”的发病理论相吻合。当某段肌键、神经在外力作用下脱离原位而发病者称为“筋出槽”。当骼峙近侧的臀上皮神经被拉出“出筋膜点或人臀点”的狭窄处被卡压嵌顿而不能回归原位，继之出现一系列临床症状，这种发病过程也应归于“筋出槽”。当施以手法驱散神经的水肿，牵拉神经归位，或手术切开孔管解除卡压因素后，症状可立即消失；或用普鲁卡因等药物封闭缓解肌肉筋膜张力，使管径扩大，受卡压的神经也可慢慢得以缓解。

参考文献

1 ．冯天有．臀上皮神经损伤性腰痛．中华医学杂志，1975 , 55 ( 12 ) : 847
2 ．苗华等．腰神经后支的解剖及其临床意义．解剖学报，1984 ，巧（1 ) : 19 3 ．黄志霖等．臀上皮神经的解剖学观察及其与腰痛的关系．解剖学报，1980 , 11

臀上皮神经痛的病理变化

王正义 陈世宇

我们对51 例臀上皮神经痛病人患病的臀上皮神经分支做了光学显微镜检查，其病理变化如下。

一、急性期病理变化
我们对臀上皮神经痛的病人，在无菌条件下切开皮肤、直视下用钝头镊子沿臀上皮神经分支逐点轻触碰，根据当时的反应及患者主诉，找出痛觉最敏感的一段神经支视为患病部位，切下送病理检查。发现少部分急性病人神经间质内有水肿，个别病例神经纤维的轴突肿胀（变性早期表现），大部分病人虽然症状较明显，但神经本身并无器质性的病理变化，仅可见伴行的静脉癖血。此部分病人的症状多数是神经对机械性压迫的“痛觉”过敏［' , 2 〕 所致。
二、慢性期病理变化
病程在半年以上的慢性臀上皮神经痛患者取下的神经在光镜下均有不同程度的改变、病理变化，陆氏所见的与上海生理研究所电子显微镜组的报道相似。
( l ）神经纤维的变性：在光学显微镜下可以看到几乎所有粗的有髓鞘纤维都变性，在纵切面上，可见其髓鞘崩解，变成断裂成段的髓质；在横切面上，表现为变性有髓鞘纤维所特有的“髓球”。在电子显微镜下，除能更清晰地看到粗的有髓鞘纤维变性外，还可见大部分细的有髓鞘纤维也发生变性，它们的髓鞘和轴突均受到破坏。神经内更细的无髓鞘纤维的情况有所不同。小部分无髓鞘纤维的轴突肿胀，大部分无髓鞘纤维的轴突和鞘细胞（雪旺氏细胞）基本上无破坏现象。上海电生理研究所对粗、细纤维的变性差别，通过电子显微镜照片做了统计对照（表1 ）。结果表明，粗纤维几乎全部变性，中等纤维变性的超过半数，而细纤维变性的仅约

( 2 ）细胞器的异常聚集：在一些神经纤维变性的同时，细胞内、外出现异常众多的各种细胞器，如轴突内浓芯泡增多，及出现致密体多泡体等。
( 3 ）鞘细胞（雪旺氏细胞）的改变：在部分变性神经中，无髓鞘纤维的鞘细胞也发生异常改变，其胞浆的一部分仍包住轴突，但这部分胞浆变脓变薄，且往往分层。与此同时，另一部分胞浆则形成细长的突起，向外伸出。在这些异常鞘细胞包围中的轴突内，神经小管全部消失，这些鞘细胞的改变也是神经变性的表现之一。在异常鞘细胞附近还出现一些半裸的（即部分与鞘细胞相贴）轴突。在同一神经中，还可见到一些全裸的轴突。这些半裸和全裸的轴突可能是再生的，所以在同一神经中变性与再生履撒似乎是在寻找再生轴突加以包裹。

( 4 ）神经轴突的再生：在已经纤维化了的神经中，在光学显微镜下在增生的胶原束之间出现许多在高倍镜下可见他们胞浆内含有神经细丝及胞膜外包着基底膜，从而判断它们是神经的轴突。根据它们的粗细，生轴突或称轴突节。
参考文献