软组织松解术或结合粗隆部成角截骨术治疗成人股骨头缺血性坏死合并严重腰腿痛

成人股骨头缺血性坏死常出现于外伤、大量放射治疗或大量激素治疗的后期．也l 汀发生于动脉硬化或髓关节面长时间受机械性压迫的结果，但临床仁最多见的是股骨颈骨折三刃钉内固定犬的后期病例。常规的治疗方法为髓关节固定术或人工股骨头置换术。作者研究j ”应

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用软组织松解术或结合粗隆部成角截骨术治疗本病取得满意疗效。现报告如下：

一、病例分析

（一）一般资料
男6 例，女1 。例。左侧9 例，右侧5 例，双侧2 例。工人9 例．职员5 例，家务劳动者2 例。年龄25 一62 岁，平均48 岁。
（二）发病原因
三刃钉内固定术后股骨颈骨折骨性愈合、后期继发股骨头缺血性坏死者12 例（75 % ) ，其中外院治疗7 例，我院治疗5 例，病因不明者4 例（15 % ) ，其中2 例均为双侧股骨头缺血性坏死，无外伤史，估汁与外院长期给服止痛剂或激素有关。
（三）临床体征
本组病例的患肢均有轻重不等的肌萎缩和或轻或重的前屈、内收与外旋畸形，以致患肢不同程度的缩短，足部因之不能着地负重。疼痛是本病的主要体征之一，以患侧臀部（1 例为腰臀部）、骸部与大腿根部最严重，多传导至膝部，不少病例还涉及小腿外侧或足部。全部病例均属持续性严重疼痛，即使休息也无法缓解，常影响夜间入眠。1 例因痛卧床不起，15 例也只能短时扶拐勉强移动，严重地影响生活能力。每病例在其主诉疼痛的臀部（或腰臀部）、髓部与大腿根部或膝部、内外躁后下方软组织损害的特定部位均有极其敏感的压痛点，以股内收肌群耻骨附着处与阔筋膜张肌、臀中小肌骼翼外面附着处最突出。如果在压痛．点上施行强刺激推拿或银质针针刺等治疗，也可收到不同程度的暂时性缓解疼痛的效果，但不能持久口
（四）x 线检变
本组病例中有7 例为股骨头部分坏死，其中外1 / 2 部坏死者4 例，外1 / 3 部坏死者3 例；9 例为股骨头完全坏死，其中2 例为双侧病例口尽管这2 个病例的左右股骨头均呈缺血性病变，但在临床检查中发现，疼痛仅在一侧出现，且压痛点敏感：而无症象的另，一侧因无压痛点存在，故未行治疗。由此可知，股骨头缺血性坏死的疼痛与其外周的软组织损害是有不可分割的关系。
（五）外院诊疗情况
9 例外院治疗病例中，因股骨颈骨折行三刃钉内固定术者6 例；另3 例的病因不明。外院均诊断为股骨头缺血性坏死，建议施行人工股骨头置换术。病人对手术有顾虑，来我院诊治。（六）本院治疗情况
本组病例分两种手术方式进行治疗。
1 ，对大腿的内收、前屈、外旋畸形不严重和股骨头变形较轻（股骨头基本h 保持球形）的1 。病例，根据患侧软组织压痛点的分布施行不同类型的软组织松解术。
川先行单侧腰臀部软组织松解术加股内收肌群松解术以解除腰臀髓腿痛；后期补行同侧腰：水平背伸肌群横断术解除上腰痛与膜下脂肪垫松解术解除膝痛者1 例。〔 2 ）先行单侧臀部软组织松解术加股内收肌群松解术以解除臀髓腿痛；后期补行殡｛：脂肪垫松解术解除膝痛者2 例。
〔 3 ）单侧臀部软组织松解术加股内收肌群松解术以解除臀髓腿痛者7 例。

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以卜每一病例当彻底松解犷挛缩变性的软组织（特别是股内收肌群、阔筋膜张肌以及臀中小肌等〕以后，疼痛立即消失，大腿的前屈、内收、外旋畸形也明显改善或消失。术后川天起床徒手步行锻炼，迅速恢复满意的下肢功能口仅2 例由于坏死的肌骨头变形稍重，术后不能完全消除髓内翻畸形，短程行走尚好，但不能长程步行。后期补行粗隆间截骨加弯曲髓内钉内固定术〔简称截骨弯钉内固定术），就完全恢复了下肢功能。我们的结论是．不处理缺血性坏死的股骨头，单独地松解臀部（或腰臀部）、髓部与大腿根部的病变软组织，也可完全解除臀髓痛。于是进一步明确了股骨头缺血性坏死的疼痛来源于其外周的病变软组织，而坏死的股骨头并非疼痛的原发因索。
2 ．对大腿的内收、前屈、外旋畸形严重和股骨头变形严重的6 病例，即使患侧软组织的压痛点十分敏感，均先施行粗隆部成角截骨术。
（〕 ）对45 岁以上的4 病例采用截骨弯钉内固定术，其中仅1 例因股骨头变形特别严重，估计术后镜部伸屈功能不佳者，术中施行了股骨头切除术结合截骨弯钉内固定以取代骸人字形石膏外固定，从而避免了老年病人容易出现的石膏包扎并发症。这4 病例术后原有疼痛均立即消失，10 天起床徒手步行锻炼，迅速恢复满意的下肢功能〔其中1 例因患侧膝痛与躁痛严重，截骨弯钉内固定术前先行膜下脂肪垫松解术与内外躁后卜方软组织松解术消除其症象，故有满意的疗效）。
( 2 ）对25 一28 岁的2 例，由于年青人无石膏包扎禁忌证，仍采用粗隆下成角截骨术加髓人字形石膏外固定。其优点在于手术较截骨弯钉内固定术更小，操作更简易，还可避免后期的拔钉手术。这2 病例通过3 个月的石膏外固定，截骨端骨性愈合。拆除后徒手步行锻炼1 一2 个月，均恢复了满意的下肢功能，也无臀髓痛出现。仅1 例因残留大腿根部痛严重，后期补行股内收肌群松解术，亦消除r 症象。
以上的粗隆部成角截骨术病例虽则疗效良好，但有些病例当工作劳累后或气候变迁时常感臀髓部不适或轻度酸痛，休息后就好转。体检中发现局部仍有压痛．点存在，但痛度远较手术前减轻。此外，还发现截骨术病例的玻行步态也较单纯的软组织松解术者要好得多，有些病例行走时在外观上几乎一点也看不出来。
为什么这两种成角截骨术可以缓解臀髓部的严重疼痛呢？我们认为，这样的截骨矫任促使粗隆部上段的股骨处于内收位与下段股骨处于外展位，就间接地放松r 臀骸部外侧致痛的病变软组织，特别当中断病变的臀大肌、阔筋膜张肌与臀中小肌等附着处的牵拉性刺激之后，就使原有疼痛消失。但是，这种软组织的间接放松决没有象直接的臀部软组织松解手术那样完全彻底，常会残留疼痛的病变基础，日后可出现小发作。如果症象不霞，叮用压痛．点强刺激推拿或银质针针刺等治疗消除其症象；如果症象严重，仍可考虑行软组织松解术以彻底治愈。这方面我们早在粗隆部成角截骨术治疗镜部的其它病种中获得证实。
．何以粗隆部成角截骨术病例的跋行步态远较辍沮织松解术者改善得多？我们的认识是．本手术较好地轿正了股骨的负重力线，有助于重建下肢功能。主要是① 成角截骨术矫正了靛部内翻、前屈、外旋畸形，下肢处于外展、伸展位卜会增加患肢的长度。② 成角造成的过度外展的患肢站立时必须适度内收，会使l ^ I 股骨头坏死缩短而上升的大粗隆相应地下降，则臀小肌机能不全就会获得改善。如此，就使病人的跋行步态显著好转口
（七）随访所得
1983 年8 一枪月间进行复查，本组9 例均恢复了原工作，无疼痛复发，大腿的前屈、内

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收、外旋畸形显著改善或消失，下肢功能满意〔 例1 、2 、4 ）仅1 例需行成角截骨术（例3 ）。X 线复查：本组病例术后尽管镜部活动量增多，下肢承受压力增加，但股骨头缺血性坏死的病变完全静止，且有明显改善。观察时间最长23 年4 个月，最短9 个月，平均7 . 5 年，远期疗效满意。

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