软组织松解术或结合粗隆部成角截骨术治疗成人股骨头缺血性坏死合并严重腰腿痛

成人股骨头缺血性坏死常出现于外伤、大量放射治疗或大量激素治疗的后期．也l 汀发生于动脉硬化或髓关节面长时间受机械性压迫的结果，但临床仁最多见的是股骨颈骨折三刃钉内固定犬的后期病例。常规的治疗方法为髓关节固定术或人工股骨头置换术。作者研究j ”应

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用软组织松解术或结合粗隆部成角截骨术治疗本病取得满意疗效。现报告如下：

一、病例分析

（一）一般资料
男6 例，女1 。例。左侧9 例，右侧5 例，双侧2 例。工人9 例．职员5 例，家务劳动者2 例。年龄25 一62 岁，平均48 岁。
（二）发病原因
三刃钉内固定术后股骨颈骨折骨性愈合、后期继发股骨头缺血性坏死者12 例（75 % ) ，其中外院治疗7 例，我院治疗5 例，病因不明者4 例（15 % ) ，其中2 例均为双侧股骨头缺血性坏死，无外伤史，估汁与外院长期给服止痛剂或激素有关。
（三）临床体征
本组病例的患肢均有轻重不等的肌萎缩和或轻或重的前屈、内收与外旋畸形，以致患肢不同程度的缩短，足部因之不能着地负重。疼痛是本病的主要体征之一，以患侧臀部（1 例为腰臀部）、骸部与大腿根部最严重，多传导至膝部，不少病例还涉及小腿外侧或足部。全部病例均属持续性严重疼痛，即使休息也无法缓解，常影响夜间入眠。1 例因痛卧床不起，15 例也只能短时扶拐勉强移动，严重地影响生活能力。每病例在其主诉疼痛的臀部（或腰臀部）、髓部与大腿根部或膝部、内外躁后下方软组织损害的特定部位均有极其敏感的压痛点，以股内收肌群耻骨附着处与阔筋膜张肌、臀中小肌骼翼外面附着处最突出。如果在压痛．点上施行强刺激推拿或银质针针刺等治疗，也可收到不同程度的暂时性缓解疼痛的效果，但不能持久口
（四）x 线检变
本组病例中有7 例为股骨头部分坏死，其中外1 / 2 部坏死者4 例，外1 / 3 部坏死者3 例；9 例为股骨头完全坏死，其中2 例为双侧病例口尽管这2 个病例的左右股骨头均呈缺血性病变，但在临床检查中发现，疼痛仅在一侧出现，且压痛点敏感：而无症象的另，一侧因无压痛点存在，故未行治疗。由此可知，股骨头缺血性坏死的疼痛与其外周的软组织损害是有不可分割的关系。
（五）外院诊疗情况
9 例外院治疗病例中，因股骨颈骨折行三刃钉内固定术者6 例；另3 例的病因不明。外院均诊断为股骨头缺血性坏死，建议施行人工股骨头置换术。病人对手术有顾虑，来我院诊治。（六）本院治疗情况
本组病例分两种手术方式进行治疗。
1 ，对大腿的内收、前屈、外旋畸形不严重和股骨头变形较轻（股骨头基本h 保持球形）的1 。病例，根据患侧软组织压痛点的分布施行不同类型的软组织松解术。
川先行单侧腰臀部软组织松解术加股内收肌群松解术以解除腰臀髓腿痛；后期补行同侧腰：水平背伸肌群横断术解除上腰痛与膜下脂肪垫松解术解除膝痛者1 例。〔 2 ）先行单侧臀部软组织松解术加股内收肌群松解术以解除臀髓腿痛；后期补行殡｛：脂肪垫松解术解除膝痛者2 例。
〔 3 ）单侧臀部软组织松解术加股内收肌群松解术以解除臀髓腿痛者7 例。

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以卜每一病例当彻底松解犷挛缩变性的软组织（特别是股内收肌群、阔筋膜张肌以及臀中小肌等〕以后，疼痛立即消失，大腿的前屈、内收、外旋畸形也明显改善或消失。术后川天起床徒手步行锻炼，迅速恢复满意的下肢功能口仅2 例由于坏死的肌骨头变形稍重，术后不能完全消除髓内翻畸形，短程行走尚好，但不能长程步行。后期补行粗隆间截骨加弯曲髓内钉内固定术〔简称截骨弯钉内固定术），就完全恢复了下肢功能。我们的结论是．不处理缺血性坏死的股骨头，单独地松解臀部（或腰臀部）、髓部与大腿根部的病变软组织，也可完全解除臀髓痛。于是进一步明确了股骨头缺血性坏死的疼痛来源于其外周的病变软组织，而坏死的股骨头并非疼痛的原发因索。
2 ．对大腿的内收、前屈、外旋畸形严重和股骨头变形严重的6 病例，即使患侧软组织的压痛点十分敏感，均先施行粗隆部成角截骨术。
（〕 ）对45 岁以上的4 病例采用截骨弯钉内固定术，其中仅1 例因股骨头变形特别严重，估计术后镜部伸屈功能不佳者，术中施行了股骨头切除术结合截骨弯钉内固定以取代骸人字形石膏外固定，从而避免了老年病人容易出现的石膏包扎并发症。这4 病例术后原有疼痛均立即消失，10 天起床徒手步行锻炼，迅速恢复满意的下肢功能〔其中1 例因患侧膝痛与躁痛严重，截骨弯钉内固定术前先行膜下脂肪垫松解术与内外躁后卜方软组织松解术消除其症象，故有满意的疗效）。
( 2 ）对25 一28 岁的2 例，由于年青人无石膏包扎禁忌证，仍采用粗隆下成角截骨术加髓人字形石膏外固定。其优点在于手术较截骨弯钉内固定术更小，操作更简易，还可避免后期的拔钉手术。这2 病例通过3 个月的石膏外固定，截骨端骨性愈合。拆除后徒手步行锻炼1 一2 个月，均恢复了满意的下肢功能，也无臀髓痛出现。仅1 例因残留大腿根部痛严重，后期补行股内收肌群松解术，亦消除r 症象。
以上的粗隆部成角截骨术病例虽则疗效良好，但有些病例当工作劳累后或气候变迁时常感臀髓部不适或轻度酸痛，休息后就好转。体检中发现局部仍有压痛．点存在，但痛度远较手术前减轻。此外，还发现截骨术病例的玻行步态也较单纯的软组织松解术者要好得多，有些病例行走时在外观上几乎一点也看不出来。
为什么这两种成角截骨术可以缓解臀髓部的严重疼痛呢？我们认为，这样的截骨矫任促使粗隆部上段的股骨处于内收位与下段股骨处于外展位，就间接地放松r 臀骸部外侧致痛的病变软组织，特别当中断病变的臀大肌、阔筋膜张肌与臀中小肌等附着处的牵拉性刺激之后，就使原有疼痛消失。但是，这种软组织的间接放松决没有象直接的臀部软组织松解手术那样完全彻底，常会残留疼痛的病变基础，日后可出现小发作。如果症象不霞，叮用压痛．点强刺激推拿或银质针针刺等治疗消除其症象；如果症象严重，仍可考虑行软组织松解术以彻底治愈。这方面我们早在粗隆部成角截骨术治疗镜部的其它病种中获得证实。
．何以粗隆部成角截骨术病例的跋行步态远较辍沮织松解术者改善得多？我们的认识是．本手术较好地轿正了股骨的负重力线，有助于重建下肢功能。主要是① 成角截骨术矫正了靛部内翻、前屈、外旋畸形，下肢处于外展、伸展位卜会增加患肢的长度。② 成角造成的过度外展的患肢站立时必须适度内收，会使l ^ I 股骨头坏死缩短而上升的大粗隆相应地下降，则臀小肌机能不全就会获得改善。如此，就使病人的跋行步态显著好转口
（七）随访所得
1983 年8 一枪月间进行复查，本组9 例均恢复了原工作，无疼痛复发，大腿的前屈、内

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收、外旋畸形显著改善或消失，下肢功能满意〔 例1 、2 、4 ）仅1 例需行成角截骨术（例3 ）。X 线复查：本组病例术后尽管镜部活动量增多，下肢承受压力增加，但股骨头缺血性坏死的病变完全静止，且有明显改善。观察时间最长23 年4 个月，最短9 个月，平均7 . 5 年，远期疗效满意。

二、典型病例

例1 ：张太珍，女，45 岁，工人。右股骨颈骨折，1973 年5 月28 日行三刃钉内固定术。1 年后拔钉，渐感右臀耽腿痛，发展为大腿前屈、内收、外旋畸形，需扶拐勉强跋行。右臀部与大腿根部压痛点敏感。X 线提示右股骨头外］/ 2 部缺血性坏死，但仍保持圆球形。1977 年] 0 月29 日行右臀部软组织松解术加股内收肌群松解术，症象完全消失。6 年2 个月后复查，下蹲与直腿抬高均正常（因股骨头未变形）；长期从事原工作；退休后每日负担6 口之家的家务劳动；有时登高山、走长路等均无疼痛复发，无后遗症。
例2 ：邵x 珍，女，45 岁，工人。左股骨颈骨折，3 年半前外院曾行三刃钉内固定术口3 个月后起床即感右臀敌痛，放射至膝部。逐渐发展为大腿前屈、内收、外旋畸形，需双拐支撑勉强跋行。外院建议人工股骨头置换术。左臀部与大腿根部压痛．点敏感。X 线提示左股骨头完全缺血性坏死和变形。1979 年4 月30 日行左臀部软组织松解术加股内收肌群松解术，疼痛消失。10 天起床行走，能徒手上下楼梯锻炼。因踱行明显，不能坚持较长路程。198 。年5 月且日再行截骨弯钉内固定术，症象完全消失。3 年3 个月后复查，患肢直腿抬高70a ，下蹲患髓屈成90 。角（因股骨头变形严重）：长期从事原工作；退休后负责家务劳动，能跑能跳，常外出旅游，行走步态与正常人一样。疼痛未复发，无后遗症。
例3 ：赵丫信，男．52 岁，乐队指挥。1968 年右股骨颈骨折，在北京行三刃钉内固定术。4 年后出现右臀髓痛、大腿呈前屈、内收、外旋畸形，需扶拐勉强玻行。右臀部与大腿根部压痛点敏感。X 线提示右股骨头外1 / 2 部缺血性坏死和变形。北京与上海有关医院建议行人工股骨头置换术，病人有顾虑而来我院诊治。1979 年4 月28 日行右臀部软组织松解术加股内收肌群松解术，臀貌痛消失，患髓外展、下蹲与直腿抬高同健侧一样。因感左膝痛，同年12 月补行左膜下脂肪垫松解术，症象显著好转。1983 年10 月29 日笔者赴北京复查，病人去青海演出未遇。其妻告知，术后长期恢复工作，行走时有跋行步态，不能行长程，劳累时出现硫痛。嘱病人来院按原治疗计划行截骨弯钉内固定术。
例4 ：励x 棣，女，53 岁，教师。右股骨颈骨折，198 。年5 月16 日行三刃钉内固定术。4 个月后起床锻炼。行走5 个月，感右臀腿痛。X 线提示右股骨头完全缺血性坏死和变形。拔钉后症象更剧，出现严重的大腿前屈、内收、外旋畸形，需扶拐勉强跋行。右臀部、大腿根部、殡骨下缘与内外躁部压痛点敏感，阴漆痛与躁痛更为突出。1983 年1 月4 日先行右腆下脂肪垫松解术与内外躁后下方软组织松解术，1983 年3 月22 日行截骨弯钉内固定术，以及1983 年9 月间拔钉术后，症象完全消失，可正常下蹲和走较长路程。但劳累后仍感臀部酸胀。局部压痛点较术前明显减轻，推拿后症象可立即消失。建议日后症象严重时行压痛点银质针计刺疗法治疗。、例5 ：王义英，女，25 岁，工人。197 。年左股骨颈骨折，外院行三刃钉内固定术。3 个月后下地即感左臀髓痛，大腿前屈、内收、外旋畸形。1 年半后拔钉。跋行步态明显，左臀部

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与大腿根部压痛点敏感‘x 线提示右役骨颈骨折内翻畸形愈介，股骨头完全缺血性坏死刁I : , 8 。年3 月n 日行粗隆下成角截骨术加靛人字形石膏外固定。3 个月后拆除，行走时疼痛消失。因感大腿根部痛，4 个月后补行左股内收肌群松解术。2 年半后复查，长期从事原工作，无疼痛复发，下蹲与直腿抬高均正常．能走长路，步态看不出跋行。
例6 ：王K 贞，女，63 岁，退休工人：左件腿痛传导至小腿外侧6 年，逐渐增重，发展到只能坐，不能行走、站立或下蹲，大腿呈前屈、内收、外旋畸形。不能侧卧，｛习痛夜问难以入眠口左臀部和大腿根部压痛点敏感。左直腿抬高仅］5 。，有剧痛。X 线提示左股骨头完全缺血性坏死。1981 年4 月扮日行左臀部软组织松解术加股内收肌群松解术，症象消失。2 滚5 个月后复查，术后恢复家务劳动，无疼痛复发；恢复侧卧与厂蹲，经常连续徒手步行旅m 以上．无不良反应。

毛、讨论

传统的概念是，股骨头缺血性坏死是疼痛的原发因素。。叮是临床＿L 常遇到某些股骨头完全或部分坏死而无疼痛的病例。在股骨颈骨折应用三刃钉内固定术病例的复查中也时有发现。本文中两例双侧病例就各有一侧完全坏死的股骨头却并无疼痛发生。为什么有些股骨头缺血性坏死会出现严重的剧痛，而有些病例却尤此症象呢了这个问题始终没有弄清楚二2 ( ）多年未，作者在对严重腰腿痛的临床研究中，发现伴有先天性髓关节脱位或半脱位、髓关节骨关节病等畸形的病人依据压痛点分布进行了相应的软组织松解术，也消除了疼痛。以后，把这个汰识应用到股骨头缺血性坏死的疼痛病例巨去，施行了软组织松解术治疗。通过本组1 ．例护临床检验，也取得消除疼痛的相同效果。进一步明确了股骨头缺血性坏死的疼痛来源于髓关节外周的无菌性炎症病变软组织；坏死的股骨头不是疼痛的原发因素。以这个概念来解释前述的粗隆部成角截骨术之所以也能缓解股骨头缺血性坏死病例的疼痛现象，书要是当股骨上段截骨成角以后，无形中间接地放松了髓臀部病变软组织，中断了肌附着处无菌性炎症病变的牵拉性刺激以后，达到“以松治痛”的治疗目的。这一解释应该说也是符合客观事实的口对成人股骨头缺血性坏死的常规治疗不外乎下列两种方法，即髓关节固定术或人工股骨头置换术。对髓关节固定术来讲，要使血供不良的股骨头与脆臼达到骨性融合，条件是极差的。而且手术操作比较复杂，必须先把股屑· 头暂时性脱位，才能彻底凿除髓臼面上病变的软骨和不渗血的骨骼口股骨头复位后还需凿取同侧的骼骨骨片植入其间，以创造髓关节骨性融合的条件；并用股骨颈钉内固定，以防止骨骼的变位或滑脱。术后再需较长时间的髓人字形石膏外固定。因此手术指征就显得相当狭窄，对朽岁以上的病例多是不适用的。为此，40 年代起，不少学者从事人工股骨头置换术的研究，应用假体取代坏死的股骨头，以保持般关节的良好活动度，还可避免石膏包扎对老年病人的并发症。可是通过40 多年的临床检验．人工股骨头置换术虽有相当的近期疗效，但远期疗效不够理想。更由于并发症较多，很难令人满意。因此，对本病的治疗方法仍有待进一步探讨。
现在，我们报告了软组织松解术与粗隆部成角截骨术治疗成人股骨头缺血性坏死的临床经验，它的远期疗效满意。全部病例既解除了因软组织无菌性炎症病变引起的疼痛，又保全了靛关节满意的活动度。经长期观察未发现任何晚期并发症，而患肢的使用价值远超关节固定术或人工股骨头置换术二为此特推荐为治疗股骨头缺血性坏死合并严重腰腿痛的一种新疗

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宣垫人赵龙海包租良（原载中西医结合软纵织疼痛学术会议论文汇编〔巨海）1984 : 142 ? 1 功补