腰臀部软组织损伤中，因梨状肌的损伤而致急性或慢性坐骨神经痛者，比较多见。但目前对该病的认识不足，往往因误诊而拖延了病程，影响工作和生活，给患者带来痛苦。近年来，我们在学习中医正骨经验的基础上，对该病进行了临床观察和研究，初步摸索到该病的一些特点，采用了以手法为主、药物为辅的治疗方法，收到较好效果。

一、应用解剖概要

梨状肌位于小骨盆的内面，起始于52 一S 、的前面，然后通过坐骨大孔进人臀部，形成狭细的抵止腿，止于股骨大转子（图1 ）。该肌与骼骼关节的前韧带及S ，一53 神经根紧密接触，受S ，、52 神经支配。坐骨大孔被梨状肌分隔成梨状肌上孔及下孔。梨状肌上孔的上缘为坐骨大切迹，下缘为梨状肌上缘，有臀上动、静脉及臀上神经通过。梨状肌下孔的上缘为梨状肌下缘，下缘为坐骨棘和骼棘韧带，有阴部神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经及臀下动、静脉通过（图2 ）。
据潘铭紫对722 个我国成人肢体的解剖观察，其坐骨神经与梨状肌的关系可分为六型：第一型，坐骨神经总干于梨状肌下孔穿出，占61 . 6 % ；第二型，胫神经出梨状肌下缘而胖总神经穿过梨状肌，占34 . 9 % ；其他四型占3 · 4 ％仁1 〕 。
梨状肌的体表投影：由骼后上棘到尾骨尖作一连线，在连线上距骼后上棘Zcm 处作一标点，此点至股骨大转子的连线，即为梨状肌的投影。

二、发病机理探讨

通过对该病患者进行临床观察、研究，我们发现以下几种情况。
( 1 ）急性梨状肌损伤患者，常表现出严重的真性坐骨神经痛的症状。触诊梨状肌时，可查觉如下两种体征：

① 梨状肌某些肌束有局限性条索样隆起，触之钝厚，压痛十分明显。受伤后不久就诊者，往往经施手法将条索样隆起复平后，临床症状、体征即可锐减或消失。② 梨状肌肌腹弥漫性钝厚，压痛明显，肌肉松软，弹性和韧性减低。在梨状肌投影部位按层次穿刺注药，当针尖通过臀大肌进人梨状肌时，感到肌质松软，似刺人豆腐内样感觉。经过手法及药物治疗，使梨状肌炎症消退后，临床症状、体征减轻以至消失。

( 2 ）慢性梨状肌损伤患者，常以慢性坐骨神经痛症状来就诊。检查时多可发现患侧臀部肌肉萎缩，尤以臀大肌、臀中肌为多见。梨状肌或因肿胀而弥漫性钝厚，或因萎缩而肌纤维束局限性变硬，弹性和韧性明显减低。经过手法、药物治疗及功能锻炼，症状可减轻以至消失，几个月后，萎缩的臀肌可重新丰满。

( 3 ）一部分患者表现为臀部困痛，伴有小腿外侧疼痛和麻木，偶尔可见排总神经麻痹的体征，易与腰椎间盘突出症相混淆。但患者无腰部体征，而可查到梨状肌的损伤。进行手法和药物治疗后，症状、体征可减轻或消失。
( 4 ）一部分患者慢性坐骨神经痛长期不愈，追问病史有子宫附件慢性炎症或骸骼关节病变。原发病痊愈后，坐骨神经痛也可随之减轻或消失。
通过以上对临床症状、局部体征及临床疗效的观察，结合解剖生理特点，我们初步认为该病的发病机理如下：
梨状肌是臀部深层的小肌肉，其功用主要是与其他肌肉配合，使大腿外旋。由于它所处解剖位置的特点，往往在做某些动作，尤其下肢外展、外旋或由蹲位变直立时，由于不协调地急剧收缩或突然受到外力过度牵伸，均可使该肌肌膜破裂而产生限局性肌束隆起。在肌组织原已有病变或功能较弱者更易发生。这时，梨状肌处于保护性收缩状态，病人感到臀部紧缩样困痛，下肢不能伸直和移动。检查时可摸到隆起的肌纤维束，压痛明显。将其顺向下压恢复原来解剖位置后，症状即锐减或消失。如果损伤严重、持续时间较长，或者因腰椎间盘突出症、后关节紊乱症、椎弓崩裂等腰部疾患压迫了S ，、S ：神经，则可引起局部肌肉营养障碍，梨状肌弥漫性肿胀，进而压迫通过梨状肌上、下孔的神经、血管，出现相应神经、血管受压的症状。在梨状肌下孔受压时，臀下神经和坐骨神经的炎症变性或局部缺血、功能障碍，造成其支配的臀肌和下肢肌萎缩。一旦神经解除压迫，炎症吸收，功能可以恢复。根据前述潘铭紫的研究，胫神经出梨状肌下缘、排总神经穿过梨状肌者占34 . 9 % ，这似乎可以解释部分梨状肌损伤患者出现臀部困痛和单纯小腿外侧疼痛甚至排总神经麻痹的原因。
当骸骼关节、子宫附件等邻近组织的炎症波及梨状肌时，也可影响梨状肌上、下孔所通过的神经，出现相应的临床症状。

三、临床表现
本病的临床表现包括梨状肌和有关神经受损的症状、体征。
大部分患者有肩杠重物或蹲下站起时下肢“闪”、“扭”的外伤史，部分患者仅有夜间受凉史。患者往往自觉患肢“变短”，走路跋行；腰臀部困痛或一侧臀部深在性酸胀，伴随一侧下肢沿大腿后侧、小腿后外侧的放散性疼痛，偶有小腿外侧发麻。部分患者腰臀部疼痛向小腹部及大腿外侧放散，会阴部不适，阴囊、肇丸抽痛，举阳不能，患者处于强迫体位，走路时身体半屈曲，呈鸭步移行步态。症状严重者臀部呈剧烈的“刀割样”痛或“化脓样”跳痛，夜不能眠，两下肢屈曲，生活不能自理。有些患者当大小便或大声咳嗽增加腹压时，沿一侧下肢串痛。
临床检查：腰部一般无压痛点，亦无明显异常，患侧臀肌可有萎缩。双拇指触诊深部，可触到隆起的成条索状肌束，钝厚，有明显压痛，周围组织松软。有时梨状肌肌腹弥漫性肿胀，指拨肌束时弹性变差，疼痛明显。慢性损伤者梨状肌成束状变硬，坚韧，弹性减低，无明显压痛。直腿抬高试验往往在刃“以内疼痛明显，抬举受限，超过60 “以后疼痛反而减轻，说明非神经根性体征。
本病与腰椎间盘突出症的区别在于：它是干性坐骨神经痛（非根性坐骨神经痛）无腰部压痛、棘突偏歪等体征，腰痛仅属牵扯性，腰部功能一般不受限制，需加以鉴别。但多数腰椎间盘突出症患者也伴有梨状肌的棍伤。

四、治疗方法
根据病史及临床特点，查清病变部位是否在梨状肌，是否伴有腰部病变。再按不同情况，以手法复位为主，辅以药物治疗。

1 ．手法复位
病人俯卧，两下肢贴床，脚尖朝外，两上肢放置体侧，肌肉放松。医者顺梨状肌体表投影，用拇指按压触摸梨状肌肌腹。首先深压皮肤，通过皮肤、皮下组织和臀大肌来觉察梨状肌的情况，拇指拨动方向与梨状肌纤维方向垂直。必要时将指下的皮肤、皮下组织和臀大肌一起拨动，间接体会梨状肌的情况。经仔细检查多可触及束状的肌纤维隆起，或弥漫性肿胀，压痛十分明显。再触清该肌原位的沟或痕。用一拇指顺肌纤维方向上牵，另一拇指将该肌按压于原位，或松解、舒顺肌纤维，指下即可感到肌束平复。再用指腹深压病变部位不动，取镇定手法约10 秒钟，可解痉、镇痛（图3 ）。之后，再在患侧下肢行双手对拢抖动按摩，手法即毕。

慢性梨状肌损伤呈束状变硬、弹性减低者，施以理筋分筋和弹拨手法，先按肌肉纤维垂直方向左右分拨，再沿纤维方向顺压，使变硬的肌束松解，粘连分离，恢复原来舒缩机能。
2 ．药物治疗
用梨状肌封闭疗法。首先确定梨状肌损伤的部位，并在皮肤表面标记穿刺点。用22 号麻醉针头在标记点直刺，穿透皮肤、皮下组织和臀大肌筋膜，进人臀大肌，再继续深刺，进人梨状肌，这时有一种似针尖进人豆腐内的感觉。固定针体，注人药物。亦可按梨状肌走行方向浸润注射。为促使药液弥散，可加压注射。
药物处方：① 急性梨状肌损伤，以肿胀为主者，用10 ％葡萄糖液18ml 加2 ％普鲁卡因Zml ，每3 天一次，共2 一3 次为一疗程；或用醋酸强的松龙25mg 加2 ％普鲁卡因6ml ，每5 天一次，共2 一3 次为一疗程。② 慢性梨状肌损伤，肌纤维限局性肿胀、肌质变硬者，用醋酸强的松龙25mg 加透明质酸酶巧oo 单位和0 . 5 ％普鲁卡因18ml ，每5 天一次，共3 一4 次为一疗程；或用维生素B , 2300 此加0 . 5 ％普鲁卡因18ml ，每3 天一次，共3 一4 次为一疗程。
凡急性损伤者，如诊断确切，施手法后症状多数立即减轻或消失，经1 一2 次治疗可愈。慢性损伤者经手法治疗，配合药物及功能锻炼，也可收到较好效果。
五、典型病例

病例1 男，39 岁，工人。1972 年1 月20 日弯腰搬重物时猛然用力，突感右腰臀部剧烈疼痛并向大腿后侧放散，随伴全身出冷汗，眼前发黑，四肢无力，躺下后不敢翻身。伤后两小时用担架抬来我部。检查：痛苦面容，不断呻吟，翻身时需三人将躯干和臀部同时翻转，直腿抬高试验右60 “、左700 , 脊柱无后突畸形，腰部无明显压痛点，右侧臀肌稍紧张，触诊梨状肌变粗、变硬，在该肌体表投影的上1 / 3 及下2 / 3 交界处压痛明显。诊断：右侧梨状肌损伤综合征。在患处施手法时病人疼痛，滚动不安。手法近结束时病人自述“病好了”，面部痛苦表情立即消失。术后直腿抬高试验右900 、左900 ，在床上可自由翻身，起床后自由行走。
病例2 男，37 岁，工人。1970 年11 月巧日用摇柄发动汽车时不慎扭伤，感腰臀部伴右腿串痛，次日开始不能起床，右下肢剧烈困痛，夜不能眠，大小便不能自理。曾经针刺、理疗、可的松封闭、服活络丹、止痛片等均无显效。疑为腰椎间盘突出症，于n 月30 日来我部。由担架抬人，数人搀扶。检查：痛苦面容，强迫卧位，腰肌略紧张，无明显压痛点，脊柱无侧弯，右臀部触诊梨状肌有一束肌纤维隆起，约0 . 3cm x2 . SCm ，压痛明显，周围组织紧韧。诊断：右侧梨状肌损伤综合征。施行手法后，病人当即能在床上自由活动，右下肢自由屈伸，并能下地轻跋行走。又经两次治疗，12 月7 日症状、体征基本消失。1972 一1975 年三次随访，自述能胜任各种重体力劳动，无复发。

参考文献

1·国人坐骨神经与梨状肌相互关系的报告．解剖学报，1962 , 5 : 143