损伤退变性脊柱疾病发病学探讨
冯天有
损伤退变性脊柱疾病好发于青壮年，临床上以颈、腰段脊柱为多见。我国《 医宗金鉴· 正骨心法要旨》 中曾记述：“脊梁骨… … 先受风寒。后被跌打损伤者。癖聚凝结。若脊筋陇起，骨缝必错。则成讴楼之形。当先揉筋。令其和软。再按其骨。徐徐合缝。背普始直。”1963 年PariS 曾阐述脊柱手法治疗能克服其周围椎体的惰性，使小关节面恢复到相对位置上，并紧缩了松弛的韧带川。“筋出槽、骨错缝、筋人槽、骨对缝”是历代学者从无数直观的临床现象中科学地总结而来，但在现代医学里缺乏充足的客观依据，从而影响了科学的传播和发展。
十余年来，我们着重从临床方面进行探索，初步提出：脊柱内外平衡失调是损伤退变性脊柱疾病发病的理论基础；单（多）个椎体位移是其发病的主要病理改变。
一、单（多）个椎体位移的解剖学和实验研究
每个脊椎包括7 个突起（4 个关节突、2 个横突、1 个棘突），邻近两椎体的上下关节突关节面相对构成关节突关节，周围包以薄而紧的关节囊，属于微动关节。椎间盘位于椎体之间，它们是脊柱运动的基础。
1976 年我们曾向中山医学院解剖教研室学习，他们将连同骨盆的下腰尸体标本经处理后，保留椎间盘和关节突关节的原解剖位置和形态，发现大部分标本前后位观棘突顶线的连线是一条直线，个别尸体标本出现单个腰椎错位，显示该椎体棘突偏歪，与该椎体相关的4 个关节突关节裂隙不对称，其上位脊柱呈代偿性侧弯。该实验资料在腰腿痛的临床及放射科检查中也有发现。
Virsin [ 2 似垂直的压力，加压于椎间盘，通过荷载试验，观察到椎间盘可承受很大的荷载，当卸载后，呈现了非弹性变形，但髓核不突出，即使剖开纤维环做垂直荷载加压，也无髓核突出。王氏［a ］从新鲜猴子标本上发现，在椎间盘后外侧纵切纤维环，一定要在垂直纵向挤压力量上加旋转扭曲力方能使髓核突出。
人体在肩扛、背、抱、单（双）手搬提重物或四肢运动时，脊柱承受拉、压、扭转、剪切等应力。
尤其腰部脊柱承受超荷载直压扭转应力（如弯腰搬取重物后，L , ）承受强荷载，很容易造成该部位单（多）个椎体旋转位移，完成某种突然不协调的动作时，忽听下腰部发出“咔啪”一声，轻轻放下，常即可显效。
医学中也有“背晃法”将病人背起，离地后颠三颠，左右各晃三下，若听到腰脊椎关节发出响声，即为合臼，轻轻放下，常即刻显效。
周氏［4j 收治788 例腰椎间盘突出症患者中，有腰部损伤史者507 例（占64 . 34 % ）。其中以搬物时扭伤腰部者347 例（占44 . 04 % ）。763 例经术前造影或术后证实L 。间隙突出419 例（占54 . 91 % ) , LS 间隙突出279 例（占36 . 57 % ）。
二、电视X 光机透视下（简称电视下）观察单（多）个椎体位移的动态变化
1978 年以来，我们对部分正常人和不同类型的颈椎病患者在电视下观察颈部活动时颈椎椎体动力学变化与临床症状、体征的关系〔 5 〕 ，对深人研究单（多）个椎体位移在颈椎病的发病和诊治中的作用提供了新的手段和依据。
电视下正常颈椎在中立侧位时，椎体序列呈现一前凸的圆滑曲线，即生理弯曲。各椎间隙宽度大致相等并前宽后窄，当颈椎前屈运动时，关节突关节被拉伸，椎间隙由前宽后窄逐渐变成平直，或略呈前窄后宽。颈椎后伸时关节突关节相嵌，椎间隙呈现前宽后窄，椎体前缘的连线和后缘的连线仍成为一条圆滑的后凸和前凸的曲线，各单个椎体在颈部屈伸运动时，均有大致相同的屈伸活动度。颈椎对这些正常运动的维持，一方面靠神经、肌肉和韧带的作用，另一方面靠骨骼和关节的结构。所有这些必须保持平衡，其中任何一部分失去常态，运动就会受到影响。
在电视下观察颈椎病患者颈椎动态变化时先取单拇指触诊法触清患者偏歪的棘突，然后在皮肤上用铅字胶布进行标记，观察颈部在不同活动方式（前后位的左右侧屈和侧位的前屈、后伸）时椎体序列、颈曲及椎间隙等的动态变化。
( l ）被标记的椎体恰是在电视下观察表现运动异常的椎体。当它旋转位移明显时，侧位观可见“双突”“双边”征。
( 2 ）颈椎中立侧位曲线呈现以标记的椎体为中心的变直、反张、成角、中断。被标记的椎体多数呈现后仰移位，显示颈椎椎体前缘和后缘连线在该处成角或中断。
( 3 ）正常活动度的椎体在被标记的椎体之上做屈伸滑动，被标记的椎体在屈伸功能活动范围的某一点有固定现象，较其他椎体动度显著变小或相对固定，与其相关的椎间隙在颈部屈伸运动时亦无明显的前窄后宽或前宽后窄的变化。
( 4 ）若施行颈椎（定点）旋转复位法拨正偏歪棘突，使被标记的椎体（患椎）恢复正常（或代偿性）解音J 位置，使其与周围肌肉群相适应（俗称“骨对缝”“筋人槽”) ，在电视下观察当即（或经过一段时间）颈部可出现生理弯曲或代偿曲线。被标记的椎体恢复正常（或大致正常）动度，椎间隙也随着颈部的屈伸活动呈现出相应的变化，临床症状体征减轻或消失。
中医研究院运用该方法在电视下观察颈椎病患者168 例，正常对照组88 例，同样认为颈曲改变（变直、反张、成角、中断）在动态观察时尤为突出，是颈椎病的早期诊断或反映疗效的客观指征。
三、脊柱内外平衡失调学说是损伤退变性脊柱疾病发病的理论基础
正常脊柱运动一方面靠神经、肌肉和韧带的作用；另一方面靠骨骼和关节的结构。这些因素的协调一致是胜任人体各种功能活动的重要条件。脊柱的内外平衡因素由于积累性劳损和（或）退变使椎间隙变窄、髓核弹性减弱、关节囊和椎间韧带松弛、肌肉萎缩等使脊柱的稳定性相对减弱。若在特定体位
（骸棘肌松弛身体重量全部传达至椎体、椎间盘及椎间韧带）内平衡负重缺乏外平衡支架的保护，或急剧的体位变化，使影响休位姿态的内外平衡因素来不及迅速协调适应；也有时某退变（或正常）椎间隙承受超荷载直压扭转应力时很容易造成着力点部位单（多）个椎体的轻度位移及其软组织损伤。单（多）个椎体位移后，关节突关节面错位，改变了关节突关节、椎间韧带及椎间盘的张力，也可使相应的椎间孔及椎管矢状径变小，破坏了脊椎间的内在平衡，也引起了外在平衡（肌肉支架）的相应改变。机体为了增大椎间孔和椎管的矢状径，减轻或消除神经、血管受压，就出现颈（腰）肌强硬、僵直、疼痛、活动受限及代偿性脊柱曲线，来稳定损伤后的脊柱。久之，由于椎体间盘韧带间隙发生出血、机化、骨化和椎体缘受韧带、关节囊牵拉，出现代偿性骨质增生；同时，椎间韧带由于损伤而引起肥厚、变性、钙化、骨化，这些变化又对维持和稳定损伤后的代偿性脊柱曲线起了一定的作用。脊椎骨质增生如对周围组织和器官无明显刺激或压迫，患者可不出现或不加重损伤退变性脊柱疾病的临床表现；如对周围组织产生刺激或压迫，就出现相应的各种临床表现。
四、单（多）个椎体位移的理论在临床实践中的应用
研究损伤退变性脊椎疾病的发病时，不但要看到脊椎损伤、退变、畸形的一面；还要看到机体适应、修复、代偿的另一面。有经验的医师用拇指做脊柱触诊时，可查知偏歪棘突等一系列体征，但被检查者可无主诉不适（即机体处代偿阶段）。如关令华在1012 个成年人当中发现有颈椎棘突偏歪者421 人（占41 . 6 % ) ，其中自觉颈部不适、后头部麻木、疼痛、手麻110 人（占26 . 1 % ）。广西中医学院对1333 名成年人腰椎调查，发现腰椎棘突偏歪者463 人（占34 . 7 % ) ，其中有腰腿痛病史者302 人（占65 . 2 % ）。脊椎损伤超出机体代偿范围时，即处于失代偿阶段，也称临床发病。我们统计了来院就诊的970 例，用新旧两法共同诊断的腰椎间盘突出症患者腰椎棘突偏左者530 例（占54 . 6 % ) ，偏右者440 例（占45 . 4 % ）和1005 例颈椎病患者颈椎棘突偏左489 例（占48 . 7 % ) ，偏右516 例（占51 . 3 % ）。可以看出已经出现临床症状自觉来院求治的腰椎间盘突出症、颈椎病患者，有经验的医师单（双）拇指触诊检查均有棘突偏歪。患者可因不同个体、发病时间的长短、单（多）个椎体位移后所造成的病理改变（如椎间隙变窄、椎间盘突出、椎间孔狭窄、椎管矢状径变小、软组织粘连等）的类型和程度等不同，而呈现出以某种（或几种）病理改变为主的临床表现。如该组1005 例颈椎病患者中，颈部活动受限者77 % ，臂丛牵拉试验阳性者59 % ，椎间孔压缩试验阳性者47 ％。
根据损伤退变性脊柱疾病的发病机理，同时吸取了中、西医治疗损伤性脊柱疾病的优点，在治疗方法上创用脊柱（定点）旋转复位法，并配合分筋、理筋、镇定等轻巧确切的手法恢复病变部位的正常（或代偿性）解剖位置，是其主要诊治手法。同时，提出纠正患处解剖位置变化与治疗无菌性炎症相结合；影响患处病理改变的内外平衡因素兼治；手法治疗后适宜休息与功能锻炼兼顾的治疗原则。这一新诊治方法对损伤退变性脊柱疾病在临床上收到较好疗效。
据十余年的临床经验，只要医者具有系统的医学知识，同时掌握手法的科学规律及适应证，即使初学者给患者造成医源性损伤者也实属罕见。但我们仍需不断地深人研究发病及治疗机理，不断改进诊治方法，提高疗效。
参考文献
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