单（多）个椎体位移的机制探讨
冯天有
一、单（多）个椎体位移的临床研究
新医正骨疗法经过十余年的临床研究，在理论和实践上已取得了很大进展，使其理论不断完善，临床实践中不断有新的发现。我们拟从以下几个方面，试述脊柱单（多）个椎体位移的理论及临床验证，同时提出一些看法。
1 ．单（多）个椎体位移的解剖、生理、病理学基础
脊柱运动的动力是肌肉。脊柱周围的肌肉包括长肌和短肌。长肌为髓棘肌；短肌又称旋椎肌（包括半棘肌、多裂肌、回旋肌），它们都起自横突而止于棘突。这些短肌配合长肌使脊柱做回旋和侧屈运动，并可使单（多）个脊椎关节做轻微的活动，其活动方式取决于椎间关节的组织学和解剖学结构。关节突关节是一组微动关节；椎间盘的髓核又具有流体力学的特点，其纤维环由斜形编织的弹性纤维组成，包绕髓核，使两个椎体的椎间限于5 毫米的扭距，并使椎体间有摇椅样运动和三轴向运动。根据实验证明，椎间盘抗直压力远远大于抗旋转力。所以，在超负荷直压旋转外力的作用下，很容易造成损伤。尤其是在脊柱极度前屈时，骼棘肌完全松弛，其重量部分落于节制韧带，脊柱的内平衡完全失去外平衡支架的保护，若在退变的基础上则损伤机会更多。
在临床实践中发现损伤性脊柱疾病，多发生在中颈段（C4 、CS 、C6 ）和下腰部（L 。、L , ）。中颈段和下腰部关节突关节面的方向各具有其特点，同时关节囊较其他部位松弛，故活动范围较大；中颈段和下腰部又是脊柱功能活动最多的部位，这样在超负荷直压旋转外力的作用下，受损伤的机会也相应地增多；第七颈椎的动度小，骼骨微动，而下颈段和腰骸部除承受身体重量外，还要抵抗因身体重量所产生的剪力，在颈前凸和腰前凸愈大的情况下，剪力愈大；此外，腰骸部先天性畸形也较多，是影响脊柱稳定性的一个因素。
由于损伤和（或）退变引起脊柱内外平衡失调，导致单（多）个椎体位移，其位移形式，可发生三维空间六个自由度的活动：在额状轴上的前倾、后仰；矢状轴上的左右侧屈；纵轴上的旋转。因椎体、关节突、棘突是一个整体，在单（多）个椎体位移时，必然导致棘突偏歪、关节突关节错缝、棘间隙的宽窄变化。
2 ．单（多）个椎体位移在X 线上的表现
以颈椎为例，其侧位片上显示颈椎生理曲线出现以位移椎体为中心的变直、反张、成角、中断。椎体旋转位移明显时，该椎体关节突关节裂隙与相邻者不平行而呈明显交角。钱氏等［’〕 认为：“发病机理方面我们亦同意冯氏的看法，即主要是积累性劳损引起颈椎退行性变、失稳，受到外伤后发生颈椎错位… … 分析了54 例平片，从侧位片上发现‘双边’‘双突’征及‘切凹’增生症等新征象，使我们的认识提高了一步，并以此更好地结合临床征象提高诊断的正确率。”在X 线片上表现异常的椎体，与临床上用单（双）拇指触诊法触摸偏歪棘突的椎体相一致，所以，X 线片在诊断单（多）个椎体位移时是重要的旁证。
3 ．电视X 光机透视下观察单（多）个椎体位移的动态变化
颈部屈伸运动时发现正常活动度的椎体在患椎的椎体之上做前后滑动，患椎椎体较其他椎体的活动度显著变小或相对固定；与其相邻的椎间隙在颈部屈伸运动时，亦无明显的前宽后窄或前窄后宽变化；当用手法拨正偏歪棘突，使患椎恢复原解剖位置或代偿性位置时，当即（或经过一段时间）可见到颈椎椎体序列呈现一前凸的圆滑的生理曲线或代偿曲线，位移的椎体恢复正常（或大致正常）的活动度，椎间隙也随着颈部的屈伸活动呈现出相应的前宽后窄或前窄后宽变化。这一发现对研究探讨单（多）个椎体位移具有重要价值。
4 ．单（多）个椎体位移的理论在临床实践中的应用
( l ）建立“椎体棘突四条线”触诊法：正常情况下，脊柱在前后位观，棘突的连线应为一条直线。棘突是椎体的一个组成部分，在颈背腰部的皮下可以触及。当脊柱因损伤和（或）退变产生单（多）个椎体位移时，患椎棘突必有偏歪。“椎体棘突四条线”触诊法，分单拇指触诊法、双拇指触诊法、三指（食、中、无名指）触诊法。主要是确定棘突有无偏歪，以及偏歪棘突的位置和方向。一般需触摸，比较下述4 条线综合判断：中心轴线为通过脊柱中心的想像的一条直线；棘突侧线通过各棘突侧缘的连线；棘突顶线即每个棘突上、下角的连线；棘突尖线为上一棘突下角与下一棘突上角尖的连线。正常人，棘突侧线应与中心轴线平行，棘突顶线和尖线应与中心轴线重合（或平行）。一般情况下，当棘突偏歪时，其顶线偏离中心轴线，侧线在此处成角而成一曲线，尖线则呈斜方向与中心轴线相交。“椎体棘突四条线”触诊法，能分辨单（多）个椎体沿三维空间6 个自由度轻微位移，为记载单（多）个椎体位移，规范了统一标准。对损伤退变性脊柱疾病的诊断、鉴别诊断及治疗提供了依据。
( 2 ）机体对损伤和（或）退变都有适应、代偿、修复的能力。脊柱损伤和（或）退变引起内外平衡失调，机体借以椎体位移来代偿，达到新的平衡。临床上用拇指触诊可查知偏歪棘突，但本人可不出现临床症状，即机体处于代偿阶段。如关氏等［2 〕 在1 012 个成人当中发现有颈椎棘突偏歪者421 人（占41 . 6 % ）。在棘突偏歪的421 人中，自觉颈部不适、后头部麻木、疼痛、手麻等者110 人（占26 . 1 % ）。广西中医学院图对1333 名成年人腰椎调查结果，发现有腰椎棘突偏歪者463 人（占34 . 7 % ) ，其中有腰腿痛病史者302 人，占棘突偏歪总人数的65 . 2 ％。当超过生理允许范围时，机体则处于失代偿阶段，又可因不同的个体、发病的时间长短、病理改变的程度不同而呈现出以某种（或几种）病理改变为主的临床表现。如椎间盘突出、椎管矢状径狭窄、增生退变、组织粘连变性等征象。例如腰椎间盘突出症，由于损伤和（或）退变致某腰椎关节错缝，破坏了原腰椎间的内外平衡致使腰椎间盘的髓核突出，刺激或压迫神经根，临床上出现腰伴下肢放射性痛等症状和体征。医师用单（双）拇指触诊即可查知患者棘突偏歪等“四大体征”、结合病史、辅助检查即可做出明确诊断［' ］。这不仅反应了髓核突出压迫神经根等，而目＿确切地反映出椎体动力学变化的情况。根据椎体位移特点，施脊柱（定点）旋转复位法，拨正偏歪棘突，使错缝的关节突关节达到对位，解除椎间韧带的牵张和神经根的压迫或刺激，也可使髓核部分还纳，稳定脊柱而收到满意疗效。我们临床上采用新的诊断和治疗方法，对寰枢椎半脱位、颈椎病、胸椎小关节紊乱症、腰椎后关节紊乱症、腰椎峡部裂和（或）伴有脊柱滑脱症、腰椎间盘突出症等进行诊治，均取得了较好疗效。
二、典型病例
郭xx ，男性，40 岁，工人。患者于1973 年6 月在一次搬动机器中，不慎失足摔倒，臀部着地，当即腰痛，一周后左下肢窜麻痛。曾在某医院诊断为“腰椎间盘突出症”，于1975 年11 月27 日来院就诊。查体：腰不能直立而上半身向前倾斜。脊柱明显侧弯，腰椎凸面向左。腰前屈双指尖离地60 厘米。直腿抬高试验左300 、右700 。LS 棘突左偏，棘间隙上窄下宽，放射性压痛（+ + ) ，棘上韧带钝厚、压痛（+ ）。X 线正位片：髓椎腰化，腰椎向左侧弯，玩、LS 、S ，后关节裂隙不对称，LS 椎体右旋。侧位片：腰曲变直，Ls 一51 椎间隙变窄且后宽前窄。诊断：腰椎间盘突出症。施以脊柱旋转复位法治疗，拨正偏歪棘突。当即病人感觉腰腿痛减轻，腰前屈双指尖离地40 厘米，直腿抬高试验左600 、右80 ”。经4 次治疗，于1975 年12 月27 日复查，临床治愈。腰部功能活动恢复正常。X 线片示：脊柱尤侧弯，椎体无旋转，玩、LS 、51 小关节裂隙两侧对称，轧一S 。椎间隙平直。
崔xx ，女性，31 岁，小学教师。1979 年5 月9 日上课时，突然昏倒，右前额撞在墙上，卧床至第四天，起床时发现头部不自主摇动，直立位明显，平卧位消失；头痛，颈部发硬，左下肢无力，走路不稳。于1979 年12 月14 日来院就诊。查体：直立位头不自主摇动，40 次F 分左右，平卧位消失。步态瞒珊，不能走直线。颈部向右旋转受限。拇指触诊检查：CS 棘突右偏、压痛（+ ) ，项韧带钝厚，颈前屈、后伸时C4 一CS 间有成角活动，双下肢键反射活跃以右侧明显。脑血流图：头向左旋和后仰时基底动脉供血量减少20 ％一30 ％。X 线片显示颈椎生理曲线反张，C4 一C ，处中断。电视X 光机透视：颈椎后伸、前屈运动中C 。在C 。椎体上滑动，CS 动度很小，前屈时C4 一CS 椎间隙变化不明显。诊断：颈椎病（混合型）。治疗：采用颈椎（定点）旋转复位法，拨正CS 棘突，当即摇头症状明显好转，3 天后头不自主摇动基本消失，走路时能走直线。5 天后上肢颤动消失，能织毛衣。第二次手法治疗后，头痛、头摇动消失，步态正常但上下楼梯欠灵活，临床近愈。脑血流图：头向左旋时基底动脉供血正常。x 线侧位片示颈椎生理曲线恢复。电视X 光机透视下观察其颈椎在前屈、后伸运动中，各椎体动度一致，椎间隙亦有相应的宽窄变化。随访半年疗效巩固。
三、讨论
( l ）脊柱内、外平衡失调学说是损伤退变性脊柱疾病发病的理论基础。椎间盘和关节突关节是脊柱运动的基础，椎间盘髓核的张力和关节突关节的压力及周围韧带的张力，在脊柱处于任何体位时都是互相平衡地保持椎间关节的稳定，构成脊柱的内平衡。脊柱前、后、侧方的肌群是控制脊柱活动的主要力量，可使脊柱在各个体位维持协调和稳定，称为脊柱的外平衡。脊柱内、外平衡的协调一致是胜任人体各种功能活动的重要前提。由于某种原因，肌肉发生病理性改变或失去肌肉的功能，使脊柱内平衡失去外平衡的保护，很小的不适宜外力即可造成椎体位移、关节突关节错缝、椎间软组织损伤，从而导致功能障碍。损伤和（或）退变使内平衡破坏，同理可导致外平衡的失稳。所以脊柱内、外平衡失调学说是损伤退变性脊柱疾病发病的理论基础，也是临床治疗的依据。
( 2 ）损伤和（或）退变破坏了脊柱内、外平衡、导致病损部位解剖位置的微细变化，是损伤退变性脊柱疾病一系列临床表现的病理基础，所以使位移的椎体恢复正常的解剖位置，治疗错缝的关节突关节，使脊柱恢复正常的（或代偿的）内、外平衡，是新医正骨疗法在治疗学上的新特点。( 3 ）根据损伤退变性脊柱疾病的发病原理，同时吸取了中、西医治疗损伤退变性脊柱疾病的优点，在治疗方法上创用了“脊柱（定点）旋转复位法”，临床实践证明，具有方法简便、针对性强、目的明确、疗效可靠的特点。
脊柱（定点）旋转复位法，运用了生物力学的原理，是让病人前屈，然后脊柱沿纵轴旋转，在牵引下应用了旋转力。在脊柱沿纵轴旋转的瞬间拨正偏歪棘突，应用了同一个支点的又一杠杆力，增加了复位的旋转力，使其以损伤机理相同作用力相反的原理进行复位。所以，在病人前屈旋转时，重心落在患侧后关节上，脊柱处于暂时失稳状态，即可用拇指轻轻拨动偏歪棘突，使位移的椎体恢复正常的解剖位置，使错缝的关节突关节对位，恢复正常的（或代偿的）脊柱内、外平衡，达到治疗目的。
参考文献
1 ．钱铭辉．颈椎病X 线诊断探讨．中华放射学杂志，1978 ( 12 ) : 33
2 ．关令华．1012 名成人颈椎棘突位置的调查报告．广西中医学院医药情报资料，1978 ( 1 ) : 39 3 . 1333 名成人腰椎棘突位置的调查报告．广西中医学院医药情报资料，1978 ( 1 ) : 41 4 ．冯天有．中西医结合治疗软组织损伤．北京：人民卫生出版社，1977 . 77 页
