损伤退变性脊柱疾病的发病与治疗的商榷
冯天有
脊柱是人体躯干的中轴，起着支持头颅和构成支持胸腔、腹腔、盆腔脏器的骨干，同时也是上下肢的支持者，并有负重、运动，吸收震荡和平衡身体的作用。损伤退变性脊柱疾病好发于青壮年，并受年龄、脊柱功能活动度的大小、关节突关节运动的方向和负重情况所影响，临床以颈、腰段脊柱为多见。常见的有寰枢椎半脱位、颈椎病、胸椎小关节紊乱症、腰后关节紊乱、腰椎间盘突出症、腰椎峡部裂等。目前国内外对损伤退变性脊柱疾病的病因、病理等存有不同看法。对其发病机理大致有如下几种学说：退变学说、椎间盘突出学说、软组织粘连变性学说、椎管狭窄症或椎管矢状径狭窄学说等。这些研究都从不同的侧面，加深了对该病的认识。
近年来，我们在临床观察中发现，损伤和（或）退变是损伤性脊柱疾病发生的主要原因，并有以下几种情况：
( l ）起病方式不一。一种人脊椎骨质增生或退行性改变严重，但并无临床症状，当一次挥鞭性损伤，俗话说脖子（或腰）“撑”了一下突然发病；另一种人三天两头出现“落枕”，脖子经常疼，时间长了便呈斜颈外观，逐步牵扯到胳膊和手指麻疼，或出现其他症状；也有经常因不随意的动作而诱发腰痛，经休息或治疗后好转，日久致成腰腿窜痛，活动障碍。说明起病不一定与骨质增生或退变完全一致。
( 2 ）临床症状不一定与脊椎骨质增生和退变程度完全一致。有些患者X 线照片显示明显骨质增生，而神经受压症状并不明显；有的患者发病后，早期症状很明显，而X 线摄片不一定有骨质增生。( 3 ）治疗效果的取得并不完全取决于骨质增生是否去除。多数患者经牵引、按摩、推拿等治疗后取得了良好的疗效。
( 4 ) X 线照片显示明显的骨质增生或退变的颈椎病患者，经手法治疗后纠正了颈椎曲线，数年后随访，x 线照片原骨质增生变小了，临床症状减轻或消失了；也有患者早年腰腿疼痛，x 线照片无显著异常改变，若干年后临床症状和体征消失，观察腰椎X 线片已有显著增生或退变，甚至椎体间已成骨桥。
( 5 ）经手术治疗的部分患者，颈（或腰）椎植骨融合后，骨刺逐渐自行吸收、减少；而融合欠佳或附件切除过多的椎体其骨刺可以增大。
以上现象仅用上述诸学说难以解释清楚。近几年来我们努力学习和运用辩证唯物主义，在实践的基础上，试图从脊柱内外平衡失调的观点去分析、研究这些临床现象，初步总结出一些看法。
一、发病机理的探讨
脊柱的椎间盘负重和关节突关节稳定脊柱的功能，在脊柱运动时可以互换，可以使双侧或单侧关节突关节暂时性负重，胜任脊柱后伸、侧屈、旋转三个方向的功能活动。
椎间盘由三部分组成，是一个弹性的软垫，根据解剖结构的特点，两椎体间可以产生角动和摇椅样运动，但受到椎间韧带和关节突关节面方向的节制。人体在肩杠、背、抱、单（双）手搬提重物或四肢运动时，脊柱承受拉、压、旋转、剪切等应力，尤其当脊柱在直压旋转受力时，如弯腰左手拾落在右脚旁的物体时，腰部脊柱处前屈右旋位，着力点（在腰。椎体）外平衡。
脊柱协调的内外平衡是胜任人体各种功能活动的重要条构成脊柱的内外平衡因素由于积累性劳很容易破坏脊柱协调的内
损和（或）退变使椎间隙变窄、髓核弹性减弱、关节囊和椎间韧带松弛、肌肉萎缩等使脊柱的稳定性相对减弱。若在特定体位（如人体在直立位或脊柱前屈至极限时，骸棘肌松弛，椎间韧带松弛，身体重量全部传达至椎体及椎间盘）内平衡负重缺乏外平衡支架的保护，或急剧的体位变化，使影响体位姿态的内外平衡因素来不及迅速协调适应，很容易造成着力点部位单（多）个椎体的轻度位移及其软组织的损伤。它是损伤退变性脊柱疾病发生的主要病理改变，所以某退变椎间隙（或正常椎间隙）承受超负荷直压旋转外力是造成单（多）个椎体位移的直接原因。
脊柱运动的维持，一方面靠神经、肌肉和韧带的作用；另一方面靠骨骼和关节的结构。所有这些必须保持平衡，其中任何一部分失去常态，运动必会受到影响。正常脊柱在小关节面对称的情况下，小关节面没有摩擦，但若单（多）个脊椎位移后都可使伸屈活动的协调失去平衡。骨性关节炎的研究提示，炎性刺激或酶的活动使关节呈退行性改变，是由于异常机械的应力所引起的。当单（多）个脊椎错缝、半脱位或脱位后，使椎间孔和椎管矢状径变小，椎间软组织损伤，破坏也引起了外在平衡的相应改变。脊柱内外平衡的失调使脊柱应力改变呈现强硬、减轻或消除神经、血管受压，就出现代偿性脊柱曲线，来稳定损伤后的脊柱。久之疼痛、活动受限。机体为了增大椎间孔和椎管的直径，由于椎体间盘韧带间隙发生出血、机化、骨化和椎体缘受韧带、关节囊牵拉，出现代偿性骨质增生；同时，椎间韧带由于损伤而引起肥厚、变性、钙化、骨化，这些变化又起了维持和稳定损伤后的代偿性脊柱曲线的一定作用。脊椎骨质增生如对周围组织和器官无明显刺激或压迫，患者可不出现或不加重损伤性脊柱疾病的临床表现应的各种临床表现。
；如对周围组织产生刺激或压迫，就出现相
我国（（医宗金鉴· 正骨心法要旨》 中说：… … 跌打损伤者，癖聚凝结，若脊筋陇起，骨缝必错，则成讴楼之形。它简明扼要地叙述了损伤性脊柱疾病“筋出槽”“骨错缝”和脊柱内外平衡失调的机理。另外，某学者做了4253 例脊椎尸体解剖，发现60 岁以上的女性和50 岁以上的男性，90 ％有椎体骨刺。另一学者曾检查31 一60 岁的健康人300例，发现132 例有颈椎退行性改变，年龄愈大，发病愈多，病变部位以下段颈椎为最常见。这些研究资料说明：随着年龄的增长，退变是一个普遍的、客观的现象。它是造成脊柱损伤的内在因素不是普遍的，而是有条件的。运用脊柱内外平衡的观点，把人体看成对立统一的整体，不仅看到脊柱损伤、退变、畸形的一面；还要看到机体适应、修复、代偿的另一面。对损伤退变性脊柱疾病的发病，不仅骨质增生压迫神经能仅看到根、脊髓等的一个方面；而且还要看到增生骨刺有稳定脊柱、代偿损伤后椎间力平衡的一个方面。如果只看到增生骨刺这一表面现象，而不去探索产生骨刺的根源，不从对立统一的观点去认识疾病的发生、发展和归宿，也就不能反映出事物的本来面貌，因而采用的治疗方法也必然存在片面性。
骨质增生和退变属于一种生理、病理过程，有人心情紧张，惟恐将来会出现四肢瘫痪，这是没有充分科学根据的。脊椎损伤退变引起的椎体后外侧或椎间孔附近骨质增生，是可能刺激或压迫神经根和脊髓的一种较为合理的解释。但临床资料证明，这种情况仅占一小部分，多数患者经适当的非手术治疗，可治愈或好转，这种治疗并没有切除骨刺，可以旁证这些患者的颈肩臂疼、腰腿痛和增生骨刺并非直接因果关系。
概要说来，脊柱内外平衡失调学说具有三个要点：
( l ）损伤和（或）退变是损伤退变性脊柱疾病发病的主要原因；单（多）个椎体发生错缝等微细然解剖位置的变化是发病的主要矛盾（或主要病理改变）。
( 2 ) X 线片显示脊柱生理弯曲改变、骨质增生、椎管矢状径狭窄等是脊柱内外平衡失调后的代偿或失偿性变化的结果。单（双）拇指触诊检查棘突偏歪是患椎发生微细解剖位置变化的主要体征和采取手法治疗的主要依据。
( 3 ）用手法拨正偏歪棘突等治疗后，使“骨对缝”、“筋人槽”，患者症状和体征减轻或消失，X 线照片恢复原生理弯曲或代偿性曲线是取得疗效的客观标准。
我们以上的看法是初步的、不成熟的，提供给大家共同探讨。
二、治疗学的探讨和展望
我国劳动人民几千年来在同疾病做斗争中积累了丰富的经验，如：在治疗腰椎扭伤时，常应用“背晃法”。医生俯身将病人背起，离地后颠三颠，左右各晃三下，若听到脊椎发出响声，即为合臼，轻轻放下，症状多立即缓解。推拿、按摩治疗颈肩腰腿痛也有良效，颇受患者欢迎。牵引、围腰、围领、手术等治疗是传统或传人的方法，目前仍在广泛应用，虽然它有费时、费力、痛苦大、疗效低（如牵引）和破坏脊柱稳定性（如手术）等缺点，但对某些类型的损伤退变性脊柱疾病仍不失为良法之一。由于损伤退变性脊柱疾病的发病机理尚未阐明，对该病的诊断与治疗等仍有许多问题待进一步探讨。
l % 9 年以来，我向中医、西医和民间医学习，走中西医结合的道路，努力学习唯物辩证法，运用现代科学知识和方法整理提高中医正骨经验。提出用脊柱内外平衡失调的理论阐述损伤退变性脊柱疾病的发病及诊治机理的新观点；创造了以手法为主诊治软组织损伤的新方法；认为人体脊柱因损伤和（或）退变致脊柱内外平衡失调，单（多）个脊椎发生轻度位移及其软组织损伤，是一系列症状或体征的病理基础，通过手法触诊检查可以获得特殊指征；创用脊柱定点旋转复位法和分筋、理筋、镇定手法，恢复病变部位的正常解剖位置，是主要诊治手法。并提出纠正患处解剖位置变化与治疗无菌性炎症相结合、影响患处病理改变的内外平衡因素兼治、手法治疗后适宜休息与功能锻炼兼顾等治疗原则，从而对损伤性脊柱疾病在发病机理、临床诊断和治疗等方面，提出了新观点、新内容和新方法。通过几年来的实践体会到，提高治疗损伤退变性脊柱疾病的疗效必须做到：不断加深对该病发病机理的认识，从脊柱疾病的发病及椎间盘组织学结构特点出发，在脊柱直拉牵引下着重应用旋转力，使旋转力点恰落在错缝的椎体上。这样既有利于复位，又可克服传统推拿、按摩的不足，使医生不费力，病人痛苦小。
人类对于客观世界的认识，是一个由浅人深，逐步深人，由必然向自由发展的过程，永远不会停留在一个水平上。我们通过实践，总结经验，提出了用脊柱内外平衡失调的理论去认识损伤退变性脊柱疾病，已经取得了一些效果。在全国推广和开展新医正骨疗法过程中，在医疗实践方面又出现了许多可喜的苗头。如西安医学院在颈椎疾病诊治过程中，抓住单（多）个脊椎位移这一主要矛盾，对由颈椎病引起单眼或双眼失明病例，运用脊柱旋转复位法治疗后使视力恢复到1 . 0 以上，近期疗效巩固。中国人民解放军第一七九医院运用颈椎旋转复位法，分别对全聋哑、半聋哑、单聋、单哑共90 例进行治疗，收到一定效果，总有效率达52 . 2 % ，停止治疗3 个月后复查，疗效巩固。
中医研究院骨伤科研究所对颈性哮喘的探讨取得了进展。关于哮喘的发病学有人指出：“运动引起哮喘的现象在近十年中被重视，这特别多见于较大的儿童和青年。诱发哮喘的运动必须是剧烈、恒定的，并持续5 一ro 分钟。哮喘往往发生在运动停止后。最易诱发哮喘的运动是放纵的奔跑。此类哮喘的机理尚未完全明了。”[ ’〕 近年来，我们在临床观察研究中发现，有些满肺哮鸣音、呼吸困难的支气管哮喘患者，用药难以缓解，纠正偏歪的颈椎棘突后5 分钟内，哮鸣音全部或绝大部分消失，症状缓解至消失。已有资料可初步认为，中颈段单（多）个椎体位移（发生微细解剖位置的变化）造成代偿颈曲或颈椎段失稳，它是诱发支气管哮喘的原因之一，其诱发途径尚待阐明。剧烈的、恒定的运动或放纵的奔跑，对正常人无碍，因为脊柱有负重、运动、吸收震荡和平衡身体的作用。但对失稳的颈椎来说是一种强度的刺激，它可以加重颈部的挥鞭性损伤。这可能是运动诱发哮喘的机理。
此外，对于一些颈性偏头痛、眩晕、高血压、胃肠疾患，均在纠正颈椎单（多）个脊椎位移后取得较好的效果。在胸椎、腰椎的诊治实践中，也同样出现许多与内脏和植物神经有关的一系列症状和体征，一经手法治疗也均获得了明显效果。目前，对这些现象的认识还是肤浅的，而对其机理的认识更有待深人研究。所有这些都充分说明中西医结合的新疗法具有无限的生命力。
今天，我们展望未来，满怀信心，只要坚持唯物辩证法，坚持实践第一的观点，虚心向国内外先进医学经验学习，加强基础理论的研究，坚定走中西医结合的道路，通过深人实践和研究，将会在基础和眨末方面出现新的突破，为早日创造我国统一的新医学、新药学而贡献力量。
参考文献
1 ．国外医学参考资料，内科学分册，1976 , 3 ( 2 ) : 49
