损伤退变性脊柱疾病诊治的中西医结合临床研究

冯天有

〔 摘要」1975 年，在传统医学“骨错缝”、“筋出槽”的临床研究基础上，首次提出了损伤退变性脊柱疾病发病和诊治机理的单（多）个推体位移理论及脊柱内外平衡失调学说，并创用眷柱（定．汽）旋转复位法。在发病机理上提出了新观．汽，诊断上提出了新内容，治疗上采用了新方法。经军队官兵广泛应用，有利地维护了军人健康。超荷载直压旋转应力作用于损伤、退变、失稳的稚体上是导致眷柱内外平衡失调，患推沿三维空间、6 个自由度轻度位移的直接原因；推体与棘突是联动的整体，推体位移必然导致棘突偏歪、关节突关节错位和推间韧带损伤。医师触诊检查患椎棘突偏歪是单（多）个推体位移的重要体征；眷柱生理曲线改变、骨质增生等是眷柱内外平衡失调后的代偿或失代偿性变化。用脊柱（定点）旋转复位法，拨正偏歪棘突，使“骨对缝”、“筋入槽”，可恢复眷柱内外平衡，使症状体征减轻或消失。恢复生理曲线或形成代偿性曲线是取得疗效的客观标准。
「关键词1 脊柱损伤推体位移手法

中西医结合治疗软组织损伤的临

一、前言

损伤退变性脊柱疾病是一种常见病、多发病，好发于青壮年，对官兵和广大劳动人民的健康危害极大，占大医院外科门诊量的50 ％一60 ％。流行病调查表明，80 ％的成年人或早或晚或轻或重受到腰腿痛的困扰。仅在美国，每年此疾病医疗及经费损失达160 亿美元。由于发病机理复杂，治疗方法繁多，疗效不明显，给病人带来极大痛苦。中国传统医学，历经几千年的医学实践和理论，是一个伟大的宝库。在《医宗金鉴· 正骨心法要旨》 中曾记述：“脊梁骨… … 先受风寒，后被跌打损伤者，癖聚凝结。若脊筋陇起，骨缝必错，则成讴楼之形。当先揉筋，令其和软，再按其骨。徐徐合缝，背普始直。”“筋出槽”、“骨错缝”、“筋人槽”、“骨对缝”是历代学者从无数直观的临床现象中科学地总结而来，但在现代医学里缺乏充足的客观依据，从而影响了科学的传播和发展。
多年来，我拜中医正骨医师为师，坚持用现代科学知识和方法努力发掘提高传统医学的正骨经验，潜心从事损伤退变性脊柱疾病的中西医结合临床研究，提出了新的理论和方法。

二、理论及方法

我着重从临床方面进行探索，提出：脊柱内外平衡失调是损伤退变性脊柱疾病发病的理论基础；单（多）个椎体位移是其发病的主要病理改变。在治疗方法上创用了“脊柱（定点）旋转复位法”。

1 ．脊柱内外平衡失调学说
脊柱运动一方面靠神经、肌肉和韧带作用；另一方面靠骨骼和关节的结构。这些脊柱内外平衡因素的协调一致是胜任人体各种功能活动的重要条件。由于积累性劳损和（或）退变使脊柱的稳定性相对减弱。若在特定体位内平衡负重缺乏外平衡支架的保护，或急剧的体位变化，使影响体位姿态的内外平衡因素来不及迅速协调适应；也有时某退变（或正常）椎间隙承受超荷载直压扭转应力时很容易造成着力点部位单（多）个椎体位移及其软组织损伤。单（多）个椎体位移后，关节突关节面错位，改变了关节突关节、椎间韧带及椎间盘的张力，也可使相应的椎间孔及椎管矢状径变小，破坏了脊椎间的内在平衡，也引起了外在平衡（肌肉支架）的相应改变。机体为了增大椎间孔和椎管的矢状径，减轻或消除神经、血管受压，就出现颈（腰）肌强硬、僵直、疼痛、活动受限及代偿性脊柱曲线。久之，出现代偿性骨质增生及椎间韧带肥厚、变性。这些变化又维持和稳定了损伤后的代偿性脊柱曲线。增生和退变如对周围组织产生刺激或压迫就出现相应的临床表现。
2 ．单（多）个椎体位移的理论
( l ）建立“椎体棘突四条线”触诊法：正常情况下，脊柱在前后位观，棘突的连线应为一条直线。棘突是椎体的一个组成部分，在颈背腰部的皮下可以触及。当脊柱因损伤（或退变产生单（多）个椎体位移时，患椎棘突必有偏歪。“椎体棘突四条线”触诊法，分单拇指触诊法、双拇指触诊法、三指（食、中、无名指）触诊法。主要是确定棘突有无偏歪，以及偏歪棘突的位置和方向。一般需触摸，比较下述4 条线综合判断（图1 ) ：中心轴线为通过脊柱中心的想像的一条直线；棘突侧线通过各棘突侧缘的连线；棘突顶线即每个棘突上、下角的连线；棘突尖线为上一棘突下角与下一棘突上角尖的连线。正常人，棘突侧线应与中心轴线平行，棘突顶线和尖线应与中心轴线重合（或平行）。一般情况下，当棘突偏歪时，其顶线偏离中心轴线，侧线在此处成角而成一曲线，尖线则呈斜方向与中心轴线相交。“椎体棘突四条线”触诊法，能分辨单（多）个椎体沿三维空间6 个自由度轻微位移，为记载单（多）个椎体位移，规范了统一标准。对损伤退变性脊柱疾病的诊断、鉴别诊断及治疗提供了依据。
( 2 ）临床观察：人体在肩扛、背、抱、单（双）手提重物或四肢运动时，脊柱承受拉、压、扭转、剪切等应力。尤其，腰部脊柱受超荷载直压扭转应力（如弯腰搬取重物后，向右或左抛出）时，着力点部位（L4 、LS ) 承受强荷载，很容易造成该部位单（多）个椎体旋转位移，椎间盘损伤。病人就诊时常叙述因某种突然不协调的动作时，忽听下部发出“咔啪”一声，随即腰腿疼痛，呈强迫体位… … 传统医学中用“背晃法”将该病人背起，离地后颠三颠，左右各晃三下，若听到腰脊椎关节发出响声，即为合臼，轻轻下，常即刻显效。这些现象，提示脊椎骨关节精细的结构可能有轻微的错位或半脱位，但目前X 线、CT 、MR 等检查手段还难以表达。
( 3 ）电视X 线机透视下（简称电视下）观察单（多）个椎体位移的动态变化：在电视下观察颈椎病病人颈椎动态变化时，先取单拇指触诊法触清病人偏歪的棘突，然后在皮肤上用铅字胶布进行标记，观察颈部不同活动方式（前后位的左右侧屈和侧位的前屈、后伸）时椎体序列、颈曲及椎间隙等动态变化：被标记的椎体恰是在电视下观察表现运动异常的椎体。当它旋转位移明显时，侧位观可见“双突”“双边”征。颈椎中立侧位曲线呈现以标记的椎体为中心的变直、反张、成角、中断。正常活动的椎体在被标记的椎体之上做屈伸滑动，被标记的椎体在屈伸功能活动范围的某一点有固定现象。若施行颈椎（定点旋转复位法拨正偏歪棘突，使被标记的椎体（患椎）恢复正常（或代偿性）解剖位置。使其与周围即肉群相适应（俗称“骨对缝”、“筋人槽”) ，在电视下观察当即（或经过一段时间）颈部可出现生理弯曲或代偿曲线，被标记的椎体恢复正常（大致正常）动度，椎间隙也随着颈部的屈伸活动呈现出相应的变化，临床症状、体征亦减轻或消失。
( 4 ）单（多）个椎体位移的理论在临床实践中的应用：单（多）个椎体位移后，有经验的医师耳拇指做脊柱触诊时可查知偏歪棘突等一系列体征。若超出机体代偿范围时，会出现临床症状。我统计来院就诊的970 例，用新旧两法共同诊断的腰椎间盘突出症病人腰椎棘突偏左者530 例（占54 . 6 % ) ，偏右者440 例（占45 . 4 % ）和1005 例颈椎病病人颈椎棘突偏左者489 例（占48 . 7 % ) ，偏右者516 须（占5 1 . 3 % ）。病人可因不同个体、发病时间的长短、单（多）个椎体位移后所造成的病理改变（如相间隙变窄、椎间盘突出、椎间孔狭窄、椎管矢状径变小、软组织粘连等）的类型和程度等不同，而比现以某种（或几种）病理改变为主的临床表现。如该组1005 例颈椎病人中，颈部活动受限者占77 % , 臂丛牵拉试验阳性者占59 % ，椎间孔压缩试验阳性者占47 ％。
3 ．脊柱（定点）旋转复位法的创立
( l ）目前治疗损伤退变性脊柱疾病的非手术疗法在非手术疗法中，千篇一律的牵引治疗，病人的脊柱处于稳定状态下承受一个平均分散的直拉力。无确切的受力点，亦无旋转分力作用于患椎上，更没有应用杠杆力，所以费时、费力、疗效低。传统推拿按摩和手法治疗不同程度地存在着手法繁复、疗程长的缺点。西方旋转手法类似中医的斜搬手法，适应证不明确，手法技术赖于经验，很难预料治愈的肯定性( 2 ）脊柱（定点）旋转复位法吸取了各种治疗方法的优点突出了定点，这是方法学上的一大进步，复位瞬间医生牵引之手将病人重心落在患椎单侧关节突关节上，使脊柱暂时处于失稳状态，复位担指再拨动偏歪棘突。同时，通过医生复位的拇指使患椎承受了直拉力旋转分力，并且运用杠杆力而易于复位。手法稳、准、轻、巧。
( 3 ）脊柱（定点）旋转复位法具体操作病人端坐方凳上（无靠背），两脚分开与肩等宽（图2 ) : 医生正坐病人之后，以患椎棘突向右偏为例，首先用双拇指触诊法查清偏歪棘突。右手自病人右腋下僻向前掌部压于颈部后，拇指向下，余四指扶持颈部（病人稍低头）同时嘱病人双脚踏地，臀部正坐不准移动。助手面对病人站立，两腿夹住病人左大腿，双手压住左大腿根部，维持病人正坐姿势。医生左手拇指扣住偏向右侧之棘突，然后右手拉病人颈部使身体前屈40 “一60 " （或略小），继续向右侧（尽量大于45 " ) ，在最大侧弯位医生右上肢使病人躯体向后内侧旋转，同时左手拇指顺向左上顶推棘突立斗可觉察指下椎体轻微错动，往往伴随“喀”一声。患椎棘突向左偏歪者，医生扶持病人肢体和牵引方向相反，方法相同。〔颈椎（定点）旋转复位法文字说明略。〕

三、疗效
1 ．适应证
这一新诊治方法对寰枢椎半脱位、颈椎病、胸腰椎后关节紊乱症，腰椎间盘突出症、腰椎峡部裂等一系列损伤退变性脊柱疾病，均取得满意疗效。

2 ．治疗原则

施脊柱（定点）旋转复位法，配合分筋、理筋、镇定等轻巧确切的手法恢复病变部位的正常（或代偿性）解剖位置是其主要诊治手法。同时，纠正患处解剖位置变化与治疗无菌性炎症相结合；影响患处病理改变的内外平衡因素兼治手法治疗后适宜休息与功能锻炼兼顾。

3 ．疗效观察

对1980 年11 月一1987年6 月住院治疗的腰椎间盘突出症病人，随访到278 例，随访时间最长2699 天，最短265 天，平均1 391 天。病人年龄14 一61 岁，平均39 . 22 岁。治愈185 例（占66 . 55 % ) , 好转69 例（占24 . 82 % ）。观察1005 例就诊1 一6 周颈椎病人的治疗效果，作为即时疗效近期显效者2 34例（占23 . 3 % ) ，有效者718 例（占71 . 4 % ) , 无效者53 例（占5 . 3 % ）。无效者中有3 例因施行手法不妥，病情有所加重。病人施行手法1 次者占54 %2 一4 次者44 % , 5 次以上者2 ％。

 四、小结

该项中西医结合的临床研究对损伤退变性脊柱疾病在发病机理上提出了新观点，诊断上提出了新内琴．治疗上创用了新方法。提高了疗效，缩短了病程，减轻了痛苦，使许多飞行员治愈后重返蓝天，使指战员重返战斗岗位，使许多久治不愈的病人解除了疾病痛苦。1975 年以来，国家卫生部、总后勤部二生部分别举办全国、全军医师学习班6 期，培训学员493 名。1977 年经国务院批准，国家卫生部举办学习班向外国医生推广，先后举办3 期。同时，与30 多个国家学者进行了学术交流。