介绍一种颈椎病新疗法及其机理探讨

冯天有

颈椎病或称颈椎综合征，是国内外研究较多的一种常见病、多发病，但其发病机理至今尚未完全阐丙：过去，多数学者认为颈椎病属于退行性疾病，其症状是由于增生的骨赘、退变的椎间盘压迫神经棍、脊髓等所引起。
近年来，我们在临床实践中发现以下一些情况：① 起病方式不一定与退变完全一致：往往退变已严重而并无症状，而当一次颈部挥鞭性损伤后突然发病；或者反复出现“落枕”样发作，日久形成颈部泽肩背臂痛。② 临床症状不一定与退变程度完全一致：有些患者X 线片显示骨质严重增生，而神经受玉症状不明显；有的患者发病后早期症状很严重，而X 线片不一定有骨质增生。③ 治疗效果的取得并不完全取决于骨赘是否去除：多数患者经按摩、推拿也能取得较好效果。在施行手术治疗的患者，颈椎喧骨融合成功的椎体其骨赘可以逐渐自行吸收、减少；而融合欠佳的椎体其骨赘可以增大。以上现象，仅用退变、骨赘是难以完全解释的。几年来，我们遵照毛主席关于“理性认识依赖于感性认识，感性认识有待于发展到理性认识”的教导，努力学习运用辩证唯物主义，在实践的基础上，试图从脊柱内外平衡的观点去分析研究这些临床现象，初步总结出一些看法。

一、发病机理探讨
损伤和退变是颈椎病的主要原因。无论直接或间接外力所造成的颈部急性或慢性损伤，都可使颈椎夏生微细的解剖位置变化，在已有退变的颈椎则更易发生，从而引起神经根、血管、脊髓等刺激和受压症状。常见的病理变化如下。
1 ．单个或多个颈椎位移
颈椎和椎间盘的退变引起椎间隙变窄、关节囊和椎间韧带松弛。由于颈部活动范围较大，易于造成砚累性损伤，又可加重颈椎的退变和失稳。在此基础上，外力损伤或不在意的挥鞭性损伤可使单个或多气颈椎沿额状轴、矢状轴及纵轴产生轻度位移，出现前倾、后仰、左右侧屈、左右旋转、前倾侧屈、后仰侧屈、前倾旋转、后仰旋转等变化，造成颈椎错缝、半脱位。这时，在临床上呈现颈椎病的症状，在预后部触诊可发现患椎棘突偏歪等一系列体征。
2 ．椎体缘或椎间孔骨赘增生
在正常情况下，颈椎的稳定是靠内外两种平衡因素所维持的，颈椎间盘、关节突关节、钩椎关节、椎间韧带构成颈椎的内在平衡因素。颈椎周围的肌群构成外在平衡因素。当颈椎错缝、半脱位后，使椎间孔和椎管矢状径变小，椎间软组织损伤，破坏了颈椎间的内在平衡，也引起了外在平衡的相应改变。颐椎内外平衡的失调使颈椎强硬、疼痛、活动受限。机体为了增大椎间孔和椎管的直径，减轻或消除神经、血管受压症状，就出现代偿性颈椎曲线，来稳定损伤后的颈脊柱。久之，由于椎体间盘韧带间隙发生出血、机化、骨化和椎体缘受韧带、关节囊牵拉，出现代偿性骨质增生；同时，椎间韧带由于损伤而引起肥厚、变性、钙化、骨化。这些变化又起了维持和稳定损伤后的代偿性颈椎曲线的一定作用。颈椎骨质增生如对周围组织和器官无明显刺激或压迫，患者可不出现或不加重颈椎病的临床表现；如对周围组织产生刺激或压迫，就出现颈椎病的各种临床表现。
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3 ．颈椎间盘变性
由于颈椎间盘变性引起颈椎错位和骨赘增生（已如前述），颈椎间盘纤维环破裂、髓核突出引起颈椎病者亦不少见。但因颈椎椎体两侧偏后处有钩椎关节保护，同时颈椎间盘髓核偏于前侧，纤维环的后壁较厚而坚韧，后纵韧带也较坚强。这些解剖构造的特点，使颈椎间盘突出者临床上较腰椎间盘突出少见。颈椎间盘突出引起臂丛神经痛，可通过几种途径：刺激窦椎神经传人后根引起肩脚的椎侧疼痛；并经核间神经纤维至脊髓前角细胞使相应支配的肌肉痉挛，引起疼痛；另外，刺激后根引起节段性根痛。

4 ．先天性畸形
大多不是刺激神经根的直接原因。若关节面倾角有变异，受损伤后可使椎间孔变窄，压迫神经根：先天性两个椎体融合者，它的上下关节负荷量增加，导致关节面劳损，促使退变、骨赘增生及后关节错缝，也可压迫神经根。
对于颈椎病发病和治疗机理的初步探讨，可简要表示如下：

简单说来，关于颈椎病的发病和治疗机理，有三个要点：
( l ）脊柱内外平衡失调是发病的基本原因。颈椎损伤和（或）退变引起椎体发生错缝等微细的解剖位置变化是发病的主要病理改变。
( 2 ) X 线片显示颈椎生理曲线改变、骨质增生、项韧带钙化等，是内外平衡失调后的代偿或失偿性变化的后果。触诊检查棘突偏歪，是患椎发生微细解剖位置变化的主要体征和采取手法治疗的主要依据。
( 3 ）用手法拨正椎体位移等治疗后，症状、体征减轻或消失，X 线片显示颈椎恢复正常曲线或代偿性曲线，是取得疗效的客观标准。

二、诊断要点

患者有损伤后发病或缓慢起病的颈部疼痛史，出现颈神经根、脊髓（或脊髓动脉）、椎动脉、交感神经受刺激或压迫的症状，按此可分为神经根型、脊髓型、椎动脉型和交感神经型；也可以是几种类型相加的混合型。L 临床检查
患者端坐靠背椅上，术者站其背后，一手托扶下领，另一手用拇指按序触摸颈椎棘突，可发现：① 患椎棘突偏歪：CZ 一C6 棘突多分叉，叉沟多为棘突顶线，棘突偏歪时顶线偏离中心轴线，棘突侧缘偏向一边；② 患椎棘突顶一侧高隆：表示患椎沿纵轴发生轻微的旋转移位；③ 偏歪颈椎的棘上或棘间韧带钝厚、压疼明显；④ 多数患者颈部活动受限，尤其仰头或向棘突偏歪一侧转头时明显受限；⑤ 用拇指压于偏茸马赫宝朴墉劲前园知法油骊部时可带容华下骊撇由J 广、钓然早喻角户除妊劲甜一栩11 禧硒

2 ．臂丛牵拉试验
患者端坐，颈部略前屈，术者一手扶头，另一手握住患肢腕部，两者向相反方向牵拉，患肢有放射性疼痛和麻木感者为阳性。
椎间孔压缩试验：患者端坐，术者将左手掌贴放患者头顶，右手叩打左手背部，以压缩椎间孔，患胶出现放射性麻痛者为阳性。
3 . X 线检查
治疗前一般要摄X 线片，对诊断和治疗有重要参考作用。重点观察颈椎曲线、棘突排列、钩椎关节、关节突关节、椎间孔、椎间隙及椎体前后缘、椎管矢状径、前（后）纵韧带、黄韧带、项韧带等变化情况。颈椎曲线可以变直、反张、成角或中断。病变棘突后方可有项韧带钙化影。一般摄正、侧位二，前屈位、后伸侧位，必要时再摄双斜位或断层照片。
三、治疗手法
要综合分析不同个体的具体情况，抓住病变的主要矛盾，参照X 线片表现，查明患椎棘突，辨清佩歪方向，酌用脊柱（定点）旋转复位法（颈椎病手法复位第一法、第二法），拨正偏歪棘突。从而恢复颈椎正常的或代偿性的内外平衡关系，解除神经根、脊髓、血管、交感神经的刺激或压迫，促进软组织损伤修复，使临床症状和体征减轻或消失。

1 ．复位手法
第一法：患者端坐。以患椎棘突向右偏歪为例，术者左手拇指的挠侧面顶住偏歪棘突的右侧，让患者头颈部前屈35 " ，再向左侧旋转45 " ，术者右手掌托扶病人左面颊和颊部。助手站于患者左侧，用左手掌压住患者右颖顶部，按复位的需要向下压头颅。术者右手掌向上稍用力，使头颈沿矢状轴上旋45 " ，与此同时，左手拇指向左侧或左前外方水平地推顶偏歪棘突，常可听到一响声，同时觉指下棘突向左轻移（图1 ）。然后，让患者头颅处中立位，术者顺压棘突和项韧带，松动两侧颈肌，手法即完毕。

图1 颈椎病手法复位第一法

图2 颈椎病手法复位第二法

第二法：患者端坐，颈部自然放松，向旋转受限的一侧主动旋至最大限度。术者一手拇指顶推高起的棘突，其余四指扶持颈部，另手掌心对准下须，五指握住下领骨（图2 左）；或前臂掌面紧贴下领体，掌心抱住后枕部（图2 右）。将抱头的手向直上牵提和向受限侧旋转头颅，与此同时另手拇指向颈前方轻微顶推棘突高隆处。如手法熟练，拇指可向对侧水平方向顶推偏歪棘突。此时多可听到一响声，觉指下棘突轻度位移（图2 ）。嘱患者头颈处中立位，触诊棘突如已拨正，手法即完毕。第二法的适应证为：① 老年人血管硬化者（此法对椎动脉拉伸较小）；② 棘突偏歪较小者；③ 椎间韧带较松弛者；④ 颈椎曲线明显反张，颈部活动明显受限者。
术后嘱病人酌情限制颈部活动，屈曲型（颈部受限于屈曲位）者将枕放在颈部或用低枕；伸直型颈部受限于伸直位）者可睡高枕；但勿用硬枕。必要时可配合透热疗法和醋离子透人。施手法时一定要轻柔、准确、酌情用力，力求稳、准、轻、巧，切忌粗暴。否则，可加重损伤，引起不良后果。少数体弱患者在施手法时因椎动脉受刺激，可产生一过性虚脱症状，应即停止手法，必要时酌情对症处理。
下列情况要禁用或慎用手法治疗：① 颈椎骨质破坏性疾病如结核、肿瘤等禁用；② 颈椎先天性畸形者慎用；③ 椎体间骨赘增生已形成骨桥者慎用；④ 椎间孔明显增生性狭窄者慎用；⑤ 有高位脊髓压迫症状者慎用。
2 ．按摩臂丛
患者端坐，在锁骨中点直上Icm 处，用双侧或单侧食指按摩约1 分钟，上肢有触电感。手法可由轻到重，再由重到轻。
3 ．按摩双“风池”穴
患者端坐，术者一手掌心扶持患者前额部，另手拇、食二指指尖分别按摩双侧“风池”穴，约1 分钟。手法可由轻到重，再由重到轻。
4 ．其他方法
按摩发际旁的枕大、小神经。对项韧带，棘上韧带，寰椎横突上肿胀、压痛的肌肉起止端以及患椎两侧关节突关节处肥厚、压痛的软组织，都可施行分筋理筋手法及局部封闭。
四、临床资料分析

1 ．一般资料
1 975 年ro 月到1976 年6 月，在全国中西医结合治疗骨关节损伤学习班期间，用以上手法治疗门诊患者1005 例。其中男性占43 % ，女性占57 ％。30 岁以下者占ro % , 30 一50 岁者占74 % , 50 岁以上者占16 ％。有明显外伤史者占21 ％。病程1 年以内者占36 % , 1 一5 年者占46 % , 5 年以上者占18 ％。颈部活动受限者77 ％。臂丛牵拉试验阳性者59 ％。椎间孔压缩试验阳性者47 ％。触诊检查棘突偏歪情况见表1 。

2 ．疗效初步观察
观察1005 例就诊1 一6 周的治疗效果，作为即时疗效。其标准如下：显效：① 主观症状明显减轻或消失，或稍有不适而不影响原工作；② X 线片示颈椎曲线恢复正常或成角消失；③ 颈部活动不再受限或受限不明显，椎间孔压缩试验阴性，其他体征未完全恢复者不超过两项。有效：① 症状部分好转，可勉强从事原工作或轻工作；② 体征有两项以上好转但未完全恢复；③ X 线片示颈椎曲线和成角改善。无效：症状、体征无改善。
按以上标准，1005 例中近期显效者234 例，占23 . 3 % ；有效者718 例，占71 . 4 % ；无效者53 例，占5 . 3 ％。无效者中有3 例因施行手法不妥，病情有所加重。患者施行手法1 次者占54 % , 2 一4 次者占44 % , 5 次以上者占2 ％。
上海市第一人民医院林发雄等（资料待发表），应用本文介绍的方法自1975 年10 月一1977 年3 月治疗颈椎病500 例。其中治疗半年以上并能随访到的为100 例。近期疗效显著（症状、体征基本消失，能做原工作）者52 例；有效（症状、体征大部分消失，能做原工作或轻工作）者36 例；尚可者3 例； 无效者9 例。近期有效率为88 ％。随访中有n 例复发，1 年有效率为77 ％。
3 ．复发原因分析
( l ）客观因素：由于患者病理改变明显，如椎间盘、关节突关节变性，关节面硬化，关节囊变性或松弛等，均易复发。
( 2 ）主观因素：有的是因诊断错误，如对棘突偏歪方向判断错误，对黄韧带变性、棘突畸形等不宜手法治疗的情况未能查出等。有的是由于治疗不完善，如棘突未拨正，颈椎前倾或后仰未纠正，两个椎体变位只纠正了其中之一，只纠正了内平衡而未处理外平衡支架的急性炎症与痉挛，只施手法而未用手法后的必要辅助措施等。因此，要不断提高手法技巧，改进整复方法。
五、典型病例
例1 女，39 岁，干部。1975 年7 月30 日因头部外伤后颈强硬、口眼喝斜、四肢僵硬40 天就诊。6 月21 日左颖顶部被木棒击伤，当即昏迷，苏醒后，觉颈部发硬，步态不稳，恶心，耳鸣，乏力。次日颈项强直，头向一侧歪斜，眼睑颤抖，下肢强直成棍样，走路时双足尖不能离地，拖步行走。4 一5 日后，舌不能伸出，并向左偏，口角喝斜。以后症状逐渐加重，全身稍一活动，即引起面部抽搐，四肢僵硬，饮食时反呛。经多处医院检查，诊为“脑外伤后综合征”、“神经官能症”，治疗无效。检查：坐、立需人搀扶，不能自行走路。站起时全身僵硬，足尖不能提起，极度外展外旋，似去大脑僵直状态。头颈偏向左，下颊指向右，左斜方肌和胸锁乳突肌明显痉挛，日角轻度向右喝，舌不能伸出，舌尖偏左。双下肢不能屈曲，直腿抬高试验左、右均300 。拇趾背伸肌力弱，左侧尤显。左下肢触觉、痛觉减退，双侧膝反射、肮二头肌腿反射亢进，未检出病理反射。触诊颈部：c 。棘突偏右，压痛明显，局部棘上韧带钝厚。
X 线片示颈椎曲线反张，椎体后缘线在C3 一C4 处中断，C3 向前滑移约Zmm , C3 一C 。处椎管矢状径减小，未见明显骨质增生。C3 一C 。椎间隙明显变窄，C4 一CS 棘突靠近（图3 和图4 ）。脑电图、脑超声波检查无异常发现。
诊断为颈椎病（C3 一C4 外伤性半脱位）。当即施行颈椎病复位第一法，术毕即感颈部轻松，能屈曲、旋转，下肢可以屈伸，直腿抬高试验左、右均80 " ，舌能伸出，无偏斜。次日，四肢卧位时可自由屈伸，肌力有所恢复，已无口眼喝斜，饮食不反呛。第三日因动作不慎，颈部响了一声后又感舌根发硬，双侧食、中指活动欠佳，检查发现C4 略有偏歪，行第二次手法治疗后，症状立即减轻，四肢活动自如，步态正常。8 月4 日X 线片示颈椎曲线变直，C3 一C4 椎管矢状径恢复正常（图5 ）。8 月5 日可自行行走几百米。8 月8 日症状基本消失。9 月2 日X 线片示C3 一C4 半脱位完全纠正，颈椎曲线恢复正常（图6 和图7 ）。
ro 月31 日随访，症状、体征消失，偶在受凉后颈部稍发硬，活动欠灵活。1976 年7 月患者来信称：一年来完全恢复正常，工作已半年多。患者治疗前后症状改善情况见图8 和图9 。
例2 男，54 岁，干部。1976 年2 月26 日就诊。1963 年开始头昏、眼花、颈部板硬，伴左拇、食指发麻，经封闭和维生素B12 等长期治疗无效。曾于1975 年8 月7 日颈椎摄片，示C4 椎体后仰，颈椎曲线反张，C3 一C 。向后成角（图10 ）。当时诊为颈椎病，治疗无著效。
检查：C4 棘突偏左，有压痛。颈部后伸和向左旋转轻度受限。颈椎间孔压缩试验阳性。臂丛牵拉试验左侧阳性。
施颈椎病复位第二法，将C4 棘突拨正，颈部当即能后伸，向左旋转明显改善。3 月n 日X 线片示颈椎曲线变直，C3 一C 。成角消失（图11 和图12 ）。4 月20 日复诊，自诉头不晕，视物清，眼无胀痛，颈部活动自如，左拇、食指麻痛消失，仅颈夹肌遗留轻度疼痛。触诊颈椎棘突已不偏歪，颈活动范围正常。