一种治疗腰椎间盘突出症的新方法及其原理探讨

冯天有

腰椎间盘突出症常发于腰区下部，是椎间盘的髓核突出压迫神经根造成腰腿痛或坐骨神经痛的一种常见病。本病易发于青壮年，尤以体力劳动者和部队指战员多见。近年来国内采用按摩、推拿、牵引、手术等多种治疗方法，虽然不断有所改进，但仍有不少病人蒙受较大痛苦，疗程长，屡有复发。遵照毛主席“中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高”的教导，我们向北京市一位民间医生学习了治疗腰腿痛的基本手法，又吸取了其他中医的经验，在医疗实践中不断地与现代医学知识相结合，探讨腰椎间盘突出症的发病机理及新的治疗方法。自1969 年5 月至1974 年5 月，约共治疗千例以上不同类型的腰椎间盘突出症患者，对其诊断和治疗初步摸索出一套简单易行的方法。单凭医生熟练的双手，不需特殊设备，诊疗迅速，病人所受痛苦小，疗效显著，适合农村、厂矿和部队基层的需要，深受广大患者欢迎。现概要介绍如下。

一、发病原理探讨

椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分组成，它们之间互相联系，又互相区别，结合为一体。一般人年过30 岁后，三部分都有不同程度的退行性变化；由于各部分退变不一致，可导致病理状态。在纤维环发生变性或受到突然外伤时，往往出现裂隙。这时，如果髓核退变不显著，仍处在胶液状态和膨胀最大时期，则髓核将被挤人裂隙之内，阻碍裂隙的修复。虽然由于机体的代偿机能，在临床上不一定立即出现明显症状，但裂隙可继续存在和发展，髓核可继续向外突出，待到一定程度，即使轻微的诱因也可引起本病的急性发作。
脊柱是依靠各种矛盾力的对立统一而得到相对平衡与稳定的。脊柱的平衡有内在和外在两个方面。内在平衡主要是椎间关节（包括椎间盘和关节突关节）的平衡；外在平衡主要是脊柱前、后、侧方肌群之间的平衡。椎间盘和关节突关节是脊柱运动的基础。椎间盘处在上下两个椎体之间，并和前后纵韧带紧密相接，是一个密封的软组织垫。在正常情况下，椎间盘髓核的张力、关节突关节的压力和周围韧带的张力，在脊柱处于任何体位时都是互相平衡的，从而保持椎间关节稳定，使脊柱获得弹性和稳固性；当人体直立时，椎体棘突前后位观应成一直线。一旦髓核突破了纤维环和后纵韧带的约束，就破坏了脊柱内外力的平衡关系，破坏了上下两个椎体的稳定，导致两椎体相对位置的改变，从而形成新的力平衡状态。因为椎体、棘突和关节突是一个整体，所以棘突和关节突的相对位置也必然随之起变化，表现为棘突向左或向右偏歪，关节突关节错缝。髓核突出后，推挤纤维环和后纵韧带使其压迫脊神经根，增加了后纵韧带的张力，继而引起炎症反应，这些病变的刺激通过脊神经后枝和脑膜返枝传人中枢。为了保护敏感的椎间韧带，减轻疼痛，就产生腰肌的保护性痉挛，使腰椎曲线前凸加深、变平或反置。这样，腰肌痉挛也起着维持受伤后椎体间新的力平衡状态的作用。由于髓核的胶状液沿纤维环裂隙突向椎管，偏离了原来位置；且髓核的水分也可被吸收，体积缩小，此时，为了维持新的椎间力的平衡，椎间隙就出现异常的变化，如：相邻椎体缘呈现平直；患椎间隙变成后宽前窄、侧偏（左右宽窄不一）或整个变窄；还可出现上下椎体缘的唇状增生或骨刺形成等。其结果，患椎棘突的位置也就随之发生变化，使上下两个棘间隙变成一宽一窄。另外，椎体相对位置的变化还常导致椎间韧带（黄韧带、棘间韧带、棘上韧带）的损伤、肿胀或增生。
综上所说，腰椎间盘突出症的病理变化应该包括：纤维环的破裂，髓核的突出，患椎关节突关节的错缝和椎间韧带的损伤。四者是互相联系、同时存在的。目前临床上一般对患椎关节突关节的错缝未予重视，在治疗时只注意解决髓核突出的问题，而不注意纠正关节突关节的错缝。这就成为一种隐患，使脊柱失稳（指脊柱在生理应力下，丧失维持正常生理结构的能力。）不但易于遗留症状，而且常可导致复发。

二、诊断与分型

1 ．诊断方法
腰椎间盘突出后破坏了原来脊柱及椎间力的平衡，机体为了建立和维持新的平衡，腰部呈现出一系列的变化。根据大量病例的观察分析，我们初步摸索了变化的规律，提出新的诊断方法。认为凡同时具备下述两点而经检查排除其他脊柱与脊髓疾患者，可诊断为腰椎间盘突出症。
( l ）青壮年患腰腿痛，伴有沿坐骨神经干放射性疼痛史。
( 2 ）检查腰部有四个体征：① 患椎棘突位置向左或右偏歪。② 患椎上下两个棘间隙宽窄不等。③ 患椎棘突旁压痛，或伴有向下肢放射痛。④ 患处棘上韧带有条索样纵行剥离，触之钝厚，压痛明显。我们曾对按上述方法诊断为腰椎间盘突出症的69 例患者，用一般西医临床诊断方法互相验证。结果：除腰腿串痛史、患椎旁压痛伴下肢放射痛为共同诊断依据外，69 例（100 % ）直腿抬高试验阳性，66 例（占95 . 7 % ）脊柱抗痛性侧弯或腰前凸消失，58 例（占84 . 1 % ）患侧小腿外侧皮肤感觉减退，52 例（占75 . 4 % ）患侧拇趾伸肌力减弱。未做X 线检查。两种诊断方法结果基本相符。根据我们经验，本病主要需与腰椎后关节紊乱症、椎间韧带损伤、腰臀部软组织损伤、椎弓裂及脊椎滑脱症四者相鉴别（拟在另文中论述）。此外，还需要与脊髓马尾肿瘤、椎管内静脉丛充血、脊神经根炎、早期椎板、椎体后缘或骸骼关节结核、血栓闭塞性脉管炎、阵发性跋行等疾病相鉴别；这几种病均不破坏脊柱及椎间力的平衡关系，因此无上述腰部四个体征，容易鉴别。
2 ．临床分型
为进一步研究本病患者的腰部四个体征同临床症状、椎间盘病理之间的关系，我们随机观察了167 例玩一LS 及LS 一S ，椎间盘突出症患者棘突偏歪和棘间隙变化的情况，以及患椎棘突偏歪方向与腿痛的关系。结果如下：
( l ) L 。棘突偏歪时，上下棘间隙变宽与变窄无明显差异。L ，棘突偏歪时，卜间隙宽下间隙窄者较上间隙窄下间隙宽者稍多见（表1 ）。
( 2 ）患椎棘突偏歪方向多和腿痛方向一致，即棘突偏左（右）者左（右）腿痛，但也有20 . 3 % -

22 . 4 ％的患者恰与此相反（表2 ）。通过对本病患者临床的观察和分析，根据腰部体征和下肢疼痛的不同情况，一般可将其分为8 型（表3 ）。
3 . “腰型”变化四步规律
腰椎间盘突出症患者患椎发生轻度位移，髓核突出压迫神经根，产生腰腿串痛致腰椎失稳，改变了人体重心，直接影响人体站立行走姿势。为保持平衡，增大椎间孔和椎管矢状径，减轻或消除神经、血管受压，缓解疼痛，将利用骨盆倾斜、脊柱侧弯、胸廓扭转等机制进行自体调节。相继出现腰曲变平，腰骸上移，旋盆翘臀，旋腰挺胸四步规律性变化。从而依此可判断病情的轻重，病程长短，治疗难易及预后等，加深了对腰椎间盘突出症的认识。1991 年5 月一1993 年5 月空军总医院门诊经冯天有检查，结合CT 和（或）MRI 确诊为单间隙腰椎间盘突出症者1007 例（玩一LS 592 例，占58 . 8 % ; LS - S , 397 例，占39 . 4 % ；其他腰椎间盘突出

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