一种治疗腰椎间盘突出症的新方法及其原理探讨

冯天有

腰椎间盘突出症常发于腰区下部，是椎间盘的髓核突出压迫神经根造成腰腿痛或坐骨神经痛的一种常见病。本病易发于青壮年，尤以体力劳动者和部队指战员多见。近年来国内采用按摩、推拿、牵引、手术等多种治疗方法，虽然不断有所改进，但仍有不少病人蒙受较大痛苦，疗程长，屡有复发。遵照毛主席“中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高”的教导，我们向北京市一位民间医生学习了治疗腰腿痛的基本手法，又吸取了其他中医的经验，在医疗实践中不断地与现代医学知识相结合，探讨腰椎间盘突出症的发病机理及新的治疗方法。自1969 年5 月至1974 年5 月，约共治疗千例以上不同类型的腰椎间盘突出症患者，对其诊断和治疗初步摸索出一套简单易行的方法。单凭医生熟练的双手，不需特殊设备，诊疗迅速，病人所受痛苦小，疗效显著，适合农村、厂矿和部队基层的需要，深受广大患者欢迎。现概要介绍如下。

一、发病原理探讨

椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分组成，它们之间互相联系，又互相区别，结合为一体。一般人年过30 岁后，三部分都有不同程度的退行性变化；由于各部分退变不一致，可导致病理状态。在纤维环发生变性或受到突然外伤时，往往出现裂隙。这时，如果髓核退变不显著，仍处在胶液状态和膨胀最大时期，则髓核将被挤人裂隙之内，阻碍裂隙的修复。虽然由于机体的代偿机能，在临床上不一定立即出现明显症状，但裂隙可继续存在和发展，髓核可继续向外突出，待到一定程度，即使轻微的诱因也可引起本病的急性发作。
脊柱是依靠各种矛盾力的对立统一而得到相对平衡与稳定的。脊柱的平衡有内在和外在两个方面。内在平衡主要是椎间关节（包括椎间盘和关节突关节）的平衡；外在平衡主要是脊柱前、后、侧方肌群之间的平衡。椎间盘和关节突关节是脊柱运动的基础。椎间盘处在上下两个椎体之间，并和前后纵韧带紧密相接，是一个密封的软组织垫。在正常情况下，椎间盘髓核的张力、关节突关节的压力和周围韧带的张力，在脊柱处于任何体位时都是互相平衡的，从而保持椎间关节稳定，使脊柱获得弹性和稳固性；当人体直立时，椎体棘突前后位观应成一直线。一旦髓核突破了纤维环和后纵韧带的约束，就破坏了脊柱内外力的平衡关系，破坏了上下两个椎体的稳定，导致两椎体相对位置的改变，从而形成新的力平衡状态。因为椎体、棘突和关节突是一个整体，所以棘突和关节突的相对位置也必然随之起变化，表现为棘突向左或向右偏歪，关节突关节错缝。髓核突出后，推挤纤维环和后纵韧带使其压迫脊神经根，增加了后纵韧带的张力，继而引起炎症反应，这些病变的刺激通过脊神经后枝和脑膜返枝传人中枢。为了保护敏感的椎间韧带，减轻疼痛，就产生腰肌的保护性痉挛，使腰椎曲线前凸加深、变平或反置。这样，腰肌痉挛也起着维持受伤后椎体间新的力平衡状态的作用。由于髓核的胶状液沿纤维环裂隙突向椎管，偏离了原来位置；且髓核的水分也可被吸收，体积缩小，此时，为了维持新的椎间力的平衡，椎间隙就出现异常的变化，如：相邻椎体缘呈现平直；患椎间隙变成后宽前窄、侧偏（左右宽窄不一）或整个变窄；还可出现上下椎体缘的唇状增生或骨刺形成等。其结果，患椎棘突的位置也就随之发生变化，使上下两个棘间隙变成一宽一窄。另外，椎体相对位置的变化还常导致椎间韧带（黄韧带、棘间韧带、棘上韧带）的损伤、肿胀或增生。
综上所说，腰椎间盘突出症的病理变化应该包括：纤维环的破裂，髓核的突出，患椎关节突关节的错缝和椎间韧带的损伤。四者是互相联系、同时存在的。目前临床上一般对患椎关节突关节的错缝未予重视，在治疗时只注意解决髓核突出的问题，而不注意纠正关节突关节的错缝。这就成为一种隐患，使脊柱失稳（指脊柱在生理应力下，丧失维持正常生理结构的能力。）不但易于遗留症状，而且常可导致复发。

二、诊断与分型

1 ．诊断方法
腰椎间盘突出后破坏了原来脊柱及椎间力的平衡，机体为了建立和维持新的平衡，腰部呈现出一系列的变化。根据大量病例的观察分析，我们初步摸索了变化的规律，提出新的诊断方法。认为凡同时具备下述两点而经检查排除其他脊柱与脊髓疾患者，可诊断为腰椎间盘突出症。
( l ）青壮年患腰腿痛，伴有沿坐骨神经干放射性疼痛史。
( 2 ）检查腰部有四个体征：① 患椎棘突位置向左或右偏歪。② 患椎上下两个棘间隙宽窄不等。③ 患椎棘突旁压痛，或伴有向下肢放射痛。④ 患处棘上韧带有条索样纵行剥离，触之钝厚，压痛明显。我们曾对按上述方法诊断为腰椎间盘突出症的69 例患者，用一般西医临床诊断方法互相验证。结果：除腰腿串痛史、患椎旁压痛伴下肢放射痛为共同诊断依据外，69 例（100 % ）直腿抬高试验阳性，66 例（占95 . 7 % ）脊柱抗痛性侧弯或腰前凸消失，58 例（占84 . 1 % ）患侧小腿外侧皮肤感觉减退，52 例（占75 . 4 % ）患侧拇趾伸肌力减弱。未做X 线检查。两种诊断方法结果基本相符。根据我们经验，本病主要需与腰椎后关节紊乱症、椎间韧带损伤、腰臀部软组织损伤、椎弓裂及脊椎滑脱症四者相鉴别（拟在另文中论述）。此外，还需要与脊髓马尾肿瘤、椎管内静脉丛充血、脊神经根炎、早期椎板、椎体后缘或骸骼关节结核、血栓闭塞性脉管炎、阵发性跋行等疾病相鉴别；这几种病均不破坏脊柱及椎间力的平衡关系，因此无上述腰部四个体征，容易鉴别。
2 ．临床分型
为进一步研究本病患者的腰部四个体征同临床症状、椎间盘病理之间的关系，我们随机观察了167 例玩一LS 及LS 一S ，椎间盘突出症患者棘突偏歪和棘间隙变化的情况，以及患椎棘突偏歪方向与腿痛的关系。结果如下：
( l ) L 。棘突偏歪时，上下棘间隙变宽与变窄无明显差异。L ，棘突偏歪时，卜间隙宽下间隙窄者较上间隙窄下间隙宽者稍多见（表1 ）。
( 2 ）患椎棘突偏歪方向多和腿痛方向一致，即棘突偏左（右）者左（右）腿痛，但也有20 . 3 % -

22 . 4 ％的患者恰与此相反（表2 ）。通过对本病患者临床的观察和分析，根据腰部体征和下肢疼痛的不同情况，一般可将其分为8 型（表3 ）。
3 . “腰型”变化四步规律
腰椎间盘突出症患者患椎发生轻度位移，髓核突出压迫神经根，产生腰腿串痛致腰椎失稳，改变了人体重心，直接影响人体站立行走姿势。为保持平衡，增大椎间孔和椎管矢状径，减轻或消除神经、血管受压，缓解疼痛，将利用骨盆倾斜、脊柱侧弯、胸廓扭转等机制进行自体调节。相继出现腰曲变平，腰骸上移，旋盆翘臀，旋腰挺胸四步规律性变化。从而依此可判断病情的轻重，病程长短，治疗难易及预后等，加深了对腰椎间盘突出症的认识。1991 年5 月一1993 年5 月空军总医院门诊经冯天有检查，结合CT 和（或）MRI 确诊为单间隙腰椎间盘突出症者1007 例（玩一LS 592 例，占58 . 8 % ; LS - S , 397 例，占39 . 4 % ；其他腰椎间盘突出

表3 腰椎间盘突出症常见临床类型

症18 例，占1 . 8 % ) ，其中I 型腰曲变平437 例，占43 . 4 % ; n 型腰骸上移440 例，占43 . 7 % ; 111 型旋盆翘臀117 例，占n . 6 % ; W 型旋腰挺胸13 例，占1 . 3 ％。
腰椎间盘突出症111 、W 型腰人体形态变化特点是旋盆翘臀（111 型）、旋腰挺胸（W 型），人体脊柱轴线失去平衡，造成脊柱两侧腰肌呈“条（块）状交叉痉挛”。
站立位骨盆倾斜，从后面观骨盆高隆一侧，旋转偏斜，正常菱形窝（骼后上棘（双）、尾骨尖、LZ 棘突中点的连线）变形。骼后上棘与LZ 棘突顶点连线呈斜线，造成该侧腰肌、斜形条状痉挛；其对侧骼后上棘与LZ 棘突顶点连线呈垂线（或小斜线），相应腰肌呈垂直状痉挛并集中在下腰部形成“块状”痉挛，以对抗对侧条状肌痉挛，维持不正常的状态。
三、治疗原则与方法

治疗原则：根据腰椎间盘突出症的发病机理，同时吸取了中、西医治疗损伤性脊柱疾病的优点，在治疗方法上创用脊柱（定点）旋转复位法，并配合分筋、理筋、镇定等轻巧确切的手法恢复病变部位的正常（或代偿性）解剖位置（图1 ) ，是其主要诊治手法。同时，提出纠正患处解音J 位置变化与治疗无菌性炎症相结合；影响患处病理改变的内外平衡因素兼治；手法治疗后适宜休息与功能锻炼兼顾的治疗原则。
腰椎间盘突出症l 、W 型腰治疗特点：

 ( l ）穿矫形鞋。
( 2 ）病变以上部位椎体代偿旋转无特殊支持韧带的保护（L ，一S ，椎间关节有坚强的骼腰及腰髓韧带固定较为稳定），椎间盘和关节突关节损伤大是后期治疗的难点之一。保护上腰（Ll 一L3 ）避免过度代偿性旋转侧弯，单侧关节突关节囊挛缩增厚，以致前弯腰时两侧小关节开张不对称造成一侧隆背，腰向一侧侧弯旋转。
( 3 ）消除肌痉挛（腰椎侧凸侧弯，凹侧呈团块状肌痉挛；凸侧呈条状肌痉挛）。
( 4 ）旋脊柱（定点）旋转复位法治疗主病玩一LS 、LS 一S ，椎间盘突出。
( 5 ）干性坐骨神经痛的对症治疗。
经以脊柱（定点）旋转复位法为主的综合治疗后使两椎体和关节突关节面恢复原位或代偿位，去除了对神经根的压迫，消除了无菌性类症，恢复了原来脊柱力的平衡，这就保证了患处的脊柱稳定，临床症状、体征即可减轻以至消失。纤维环及椎间韧带则还需经过一段时间方能修复。
1 ．手法复位
( l ）坐姿脊柱（定点）旋转复位法：患者端坐方凳上，两脚分开，与肩等宽。医者正坐患者之后，首先用双拇指触诊法查清偏歪的棘突。其法为：双手拇指顺着脊柱棘突，自上而下，直到骼椎，用“八”字形动作逐椎按序摸一遍；然后将两拇指分别压于相邻两个棘间隙，上下交替摸一遍，以察觉棘突的方向、高低和棘间隙的宽窄。棘突偏歪摸不清时，可嘱患者身体前屈或后伸，以增大或缩小棘间隙，就易于比较和摸清。然后施行复位手法。如患者棘突向右偏歪，则医者右手自患者右腋下伸向前，掌部压于颈后（图2 ) ，患者稍低头。同时嘱患者臀部坐正不要移动。助手面对患者站立，两腿夹住患者左大腿，双手压住左大腿根部，维持患者正坐姿势。医者左手拇指扣住偏向右侧的棘突，然后右手压患者颈部使身体前屈600 （或略小），接着向右侧弯，尽量大于45 " ，在最大侧弯位时医者以右上肢牵引患者躯干向后内侧旋转，同时左手拇指顺向向左上顶推棘突（图3 ) , 立即可觉察指下椎骨轻微错动，往往伴有“喀啪”一声。之后，双手拇指从上至下将棘上韧带理顺，同时松动腰肌。最后一手拇指从上至下顺次按压棘突，检查偏歪棘突是否已拨正，上下棘间隙是否已等宽。
如患者棘突向左偏歪，则手法操作的方向相反，方法相同。( 2 ）俯卧位脊柱（定点）旋转复位法：急性的较大髓核突出，使患者疼痛异常，站立不能，卧床不安。遇到这样的病例，可取俯卧位，趁患者躁动不安之际抽空复位。
患者俯卧，两腿稍分开。医者双拇指触诊腰部，摸清偏歪的棘突。如患者棘突向右偏歪，则站在患者右侧，左臂从右大腿下面伸进，将右腿抱起，使膝、髓过伸，以患椎为支点旋转大腿。右手拇指借大腿摇转牵引之力，将偏向右侧的棘突拨正（图4 ）。如棘突向左偏歪，则方向相反。其余手法同坐姿复位法。手法复位虽然简便易行，但要熟练掌握它，必须反复实践；只有摸得准确，才能复位确切。

2 ．卧床休息
手法复位后，患椎及椎间盘的异常位置虽已纠正，要有足够的卧床休息，否则易于复发。
( l ）卧床姿势不限，以最舒适体位为好。( 2 ）卧床时间：静卧3 一5 天；以后改为一般卧床，但还不稳固，受损组织需有一个修复过程，可做一少室内轻微活动，至急性症状基本缓解为止。
( 3 ）起床后至少1 周内避免腰椎过屈运动；进行有计划的仰卧位拱桥式背伸肌功能锻炼（图5 ）及腰腿活动锻炼。3 ．辅助治疗
本病患者绝大部分伴有患侧臀肌炎症，尤以梨状肌炎为最多见，可酌情对症处理。另外，有条件时腰部可行超短波透热治疗。
腰椎间盘突出症111 、IV 型腰的辅助治疗中在骨盆旋转倾斜时，在骼峭较低侧下肢穿特制矫形鞋（鞋底高低根据骨盆倾斜旋转的程度而定），力争使骼峙连线与地面平行，保持骨盆的正常位置。矫形鞋很重要的机理是解除两侧腰肌条（块）状交叉痉挛，平衡腰肌稳定脊柱，为采用脊柱（定点）旋转复位法治疗下腰部椎间盘突出症创造良好条件。待症状、体征逐步减轻时，及时修正矫形鞋鞋底的厚度，待症状、体征完全消失骨盆保持正常位置时，去除矫形鞋。

矫形鞋规格：
( l ）鞋号大小适合患者本人。
( 2 ）鞋面以硬质、成形，系鞋带为好（拖鞋不适宜）。

( 3 ）鞋底稍有弹性、质轻、前后一样厚。
( 4 ）鞋底厚度可以随病情好转而消减变薄。
四、疗效观察

( l ）大部分患者经手法整复后当即显效，感到腰部舒适，直腿抬高角度变大，重要体征转为阴性或较术前减轻。也有的患者腰痛减轻而腿痛加重，并逐渐下移，最后疼痛消失。再经适宜休息1 一3 个月，可达临床治愈或显著好转。许多久病患者收到满意疗效；急性患者效果更佳，可较快恢复健康。( 2 ）有的患者手法复位不满意，疗效差，经手术证实多为突出物与神经根紧密粘连，或突出物显著纤维变性、钙化，不能还纳。也有的患者年龄大，患病时间长，棘间隙明显变窄，复位时椎体容易移动，常伴有一种零碎的嘎嘎声，多属以椎间盘变性为主，症状易缓解，但也易复发。另外，椎间盘突出伴有黄韧带肥厚者，恢复较慢，疗效常不满意。
( 3 ）手法复位后未及时认真卧床休息或复位不完善者易于复发。
五、典型病例

例1 男性，24 岁，飞行员，1974 年1 月29 日就诊。患者于1973 年n 月打篮球时扭伤腰部，当即感腰痛，活动受限，左下肢麻木无力。曾经牵引、封闭、理疗等两月，未见好转。检查：脊柱右侧弯，腰椎生理前凸消失，腰部活动受限，颈压试验（+ ) ，仰卧挺腹试验（+ ) ，咳嗽征（+ ) ，左拇趾背伸肌力减弱，左下肢外侧皮肤感觉过敏，直腿抬高试验左200 、右800 ，玩棘突偏右，L3 一L 。棘间隙小于L 。一LS 棘间隙，L4 棘旁放射性压痛（十），腰段棘上韧带触之钝厚、压痛（+ ) ，左梨状肌压痛( + ）。诊断为腰椎间盘突出症玩一LS 。
就诊当日行坐姿复位。术后即刻感到轻快，左下肢舒展，平卧无不适，直腿抬高试验左700 、右85 " ，颈压试验（一），咳嗽征（一）。经卧床休息，配合药物及功能锻炼，至4 月3 日腰部及患肢症状、体征基本消失，每天能坚持短跑、长跑、跳跃、篮球等各种锻炼达4 小时，仰卧位拱桥式背伸肌锻炼可连续40 余次，直腿抬高试验左900 、右90 " ，拇趾背伸肌力双侧相等，达临床法愈。出院疗养l 个月，以后归队飞行合格。1 974 年8 月4 日随访，称参加飞行后无不适，腰部仅在天气变化时有发胀感，自觉疗效比较稳定和巩固。1975 年8 月随访，自述已完全恢复正常，能参加大负荷的高级特技飞行。例2 男性，45 岁，工人，1971 年12 月21 日就诊。患者腰腿痛6 年，加重20 天，大小便困难15 天。1965 年因肩扛百余斤木料跨沟时摔倒“闪腰”，腰和右腿疼痛，不能翻身，曾诊为“腰肌纤维织炎”、“肥大性脊柱炎”，经热敷、吃中药，1 个月后恢复工作，但屡有复发。1971 年12 月2 日腰腿痛再现，渐加重，行动不便。第4 天大小便困难，会阴部麻木，臀部坐床时似隔一厚垫，肛门似夹一木棍，小腹膨胀样疼痛。继之尿闭，大便不通。某医院考虑为“肥大性脊柱炎”、“尿道结石并尿储留”、“脊髓部肿物待排除”，住院治疗无效。12 月14 日转院，经脊髓造影确诊为腰椎间盘突出症，曾行“桥式复位法”治疗无效。于12 月21 日来我部。检查：手持拐杖，二人搀扶，起坐行动困难，会阴部及左足背感觉消失。L3 棘突向左偏；L3 一L4 棘间隙大于玩一L 。棘间隙；L4 棘突旁压痛明显，并向左下肢放散；L3 至S ，棘上韧带指触钝厚，压痛明显。X 线平片示L 。一几间隙变窄。碘苯醋脊髓造影示油柱下行至玩椎体下缘水平完全阻塞，阻塞端呈杯口状；侧位于L4 一几椎间隙水平向后移位。诊断为腰椎间盘突出症（L 。一几中心型）。
1971 年12 月21 日行坐姿复位。术后即刻感到轻松，可伸直腿走路，但咳嗽时左腿仍有串痛。当晚12 时能滴尿，伴轻微疼痛。同时排出一小块成形软大便。次日，自觉尾骨尖麻木的现象及肛门似夹一木棍的感觉减轻，小腹膨胀样痛减轻。复位后第4 天尿已成细线，无尿痛。第7 天腰腿串痛明显减轻，能弃拐走路。12 月30 日出院休息。1972 年7 月2 日复诊，原臀部坐床似隔厚垫、肛门似夹木棍的感觉消失，腰腿无疼痛，小便成线，大便感觉仍欠灵敏。1973 年12 月4 日随访，自述同年1 月已基本恢复，2 月小便完全正常，5 月大便时知觉完全正常，参加原工种工作，能步行6 一7 里，骑自行车50 多里。检查：腰椎生理前凸存在，无侧弯；颈压试验（一），直腿抬高试验左900 、右900 ，拉塞格氏征（一），左小腿外侧皮肤痛觉稍迟钝；拇趾背伸肌力较对侧略差，针刺会阴部皮肤在距肛门半径SCm 内感觉仍减退。1975 年3 月随访，一切感觉良好。

六、附录

1 ．青少年腰椎间盘突出症的临床特点
( l ）临床少见。腰部多有过度疲劳；负重或专业（舞蹈、足球）训练等外伤史。除症状体征外需cT 、MR 等明确诊断。
( 2 ）症状、体征明显，体形代偿幅度大，身体极易变形（侧弯、旋转、翘臀等）。( 3 ）治疗期间除采用脊柱（定点）旋转复位法为主的综合治疗外，强调卧床休息。( 4 ）容易临床治愈，但需完善的治疗措施。
2 ．治疗术后椎间盘突出症（或椎弓裂伴滑脱者）腰椎曲线代偿的原则
术后棘突及关节突、椎板切除后，棘突顶线消失，皮下塌陷，治则以手术间隙之上椎体假设为S , , 再调整其他椎体建立新代偿曲线。椎弓崩裂伴滑脱者也以滑脱之椎体假设为S : ，再建立新代偿曲线。手术后棘突及椎弓缺如，需重新建立腰骸关节，应以术后间隙之上椎体假设为髓椎，其上者为第五腰椎，以此类推，建立新的腰脊柱代偿曲线。这意味着腰骼功能上移，负重线上移，保护了下腰椎的结构缺如。
3 ．腰椎间盘突出症腰（体）型变化（裸眼观察时标准对照线）
( l ）正中矢状轴线变化（全身站立位前面观）：① 身体中轴线偏斜；② 头颈歪斜。
( 2 ）四条水平横线变化（全身站立位前面观）：① 肩膀头（肪骨大结节）连线；② 乳头连线；③ 骼前上棘连线；④ 骸骨上缘连线。
( 3 ）五条水平横线变化（全身站立位后面观）：① 两肩峰连线；② 肩脚下角连线；③ 双骼峙连线；④ 臀股横纹连线；⑤ 胭窝横纹连线。
( 4 ）腰部功能活动受限：① 前屈腰椎曲线；② 后伸腰椎曲线；③ 左侧屈腰椎曲线；④ 右侧屈腰椎曲线。
4 ．腰椎间盘突出症腰（体）型变化特点
( l ）腰菱形窝变化：① 骼后上棘处凹窝（左、右）变浅、变深、变高、变低；② 骸骨前倾内陷。( 2 ）脊椎旋转侧弯。
( 3 ）腰曲变平。
( 4 ）腰骸上移（腰骸关节功能上移至L ，一L3 ）。
( 5 ）旋盆翘臀：① 旋盆：顺时针、逆时针、骼后上棘（左、右）高隆、隐陷；② 翘臀（左、右）。( 6 ）旋腰挺胸。
( 7 ）腰肌条（块）状交叉痉挛。
( 8 ）腰臂间隙两侧不对称（腰侧面圆滑曲线与上肢下垂时臂内侧线所形成的间隙称腰臂间隙）。