有关腰椎间盘突出症诊断与治疗的探讨
冯天有
〔 摘要〕 作者对脊柱的运动及推体间力的平衡关系进行了临床研究。提出，损伤和（或）退变使脊柱内外平衡失调是腰稚间盘突出症发病的理论基拙；单（多）个推体位移是其主要病理改变；髓核突出后，使下腰段眷柱失稳。机体为减轻疼痛建立新的推间力学平衡，相继出现腰曲变平，腰骸上移，旋盆翘臀，旋腰挺胸四步规律性“腰型”变化及腰区局部“四大体征”，因此建立了新诊治方法。验证了施脊柱（定点）旋转复位法治疗后鞘膜囊形态和张力变化在治疗中的意义。
1934 年Mixte ：和Barr 首先确认退变的椎间盘突出是造成坐骨神经痛的主要病因〔 ’〕 。患者腰腿串痛，多为一侧下肢沿坐骨神经分布区域放射性疼痛。“欲站，站不住；欲坐，坐不久；欲卧，卧不平；欲走，走不动。”脊柱侧弯，椎旁肌痉挛及腰椎曲线变平、消失或反向［z , ，〕 。给青壮年患者带来极大痛苦，是骨伤科领域常见病多发病。
人类具有用脚站立的同时，肩扛、背、抱、行走协调自如而不摔倒这一独特的能力。然而，腰椎间盘突出症造成严重的坐骨神经痛除具有其特性外，均涉及到腰段脊柱在力学意义的功能紊乱、代偿与失代偿问题。沿该思路的研究有助于用四维（三维空间＋时间顺序）的思维方法揭示腰腿痛的本质。
一、损伤退变性脊柱疾病的发病机理
脊柱内外平衡失调是损伤退变性脊柱疾病发病的理论基础，单（多）个椎体位移是其发病的主要病理改变。正常脊柱运动一方面靠神经、肌肉和韧带的作用；另一方面靠骨骼和关节的结构。这些因素的协调一致是胜任人体各种功能活动的重要条件。脊柱内外平衡因素由于积累性劳损和（或）退变使椎间隙变窄、髓核弹性减弱、关节囊和椎间韧带松弛、肌肉萎缩等使脊柱的稳定性相对减弱。若在特定体位（骸棘肌松弛，身体重量全部传达至椎体、椎间盘及椎间韧带）内平衡负重缺乏外平衡支架的保护，或急剧的体位变化，使影响体位姿态的内外平衡因素来不及迅速协调适应；也有时某退变（或正常）椎间隙承受超载荷直压扭转应力时很容易造成着力点部位单（多）个椎体的轻度位移及其软组织损伤。单（多）个椎体位移后，关节突关节面错位，改变了关节突关节，椎间韧带及椎间盘的张力，也可使相应的椎间孔及椎管矢状径变小。破坏了脊椎间的内在平衡，也引起了外在平衡（肌肉支架）的相应改变。患者可因不同个体、发病时间的长短、单（多）个椎体位移后所造成的病理改变（如椎间隙变窄、椎间盘突出、椎间孔狭窄、椎管矢状径变小、关节突关节错位、椎间韧带损伤、软组织粘连等）的类型和程度不同，而呈现出以某种（或几种）病理改变为主的临床表现。
二、腰惟间盘突出症“腰型”变化的四步规律
腰椎间盘是人体组织中最易发生退行性变的部位。戴氏川运用三维有限元方法建立了椎间盘退变腰椎活动节段的力学模型。分析了在体位变化时，应力分布与载荷传递情况并与正常腰椎进行了比较。结果表明，当椎间盘发生退变后，腰椎的应力分布与载荷传递均出现明显改变。王氏〔 ’〕 对椎间盘突出的生物力学分析认为：间盘承受旋转时产生剪切应力，受弯曲应力会产生间盘的压缩张力。若同时承受剪切和压缩应力时，其纤维环受力最大，最易发生间盘突出。这些资料为退变的椎间盘易受损伤而致髓核突出等许多临床现象提供了生物力学依据。
人体负重时，脊柱承受拉压、扭转、剪切、弯曲等应力。尤其腰部脊柱承受超载荷直压扭转应力（如弯腰搬取重物后，向右或左抛出）（多）个椎体旋转位移，椎间盘突出。发出“咔啪”一声，随即腰臀疼痛，1 ．腰椎间盘突出症患者腰部具有单（多）个椎体可沿三维空间、矢状轴上的左右侧屈；纵轴上的旋转时着力点部位（L4 、L , ）承受强载荷，很容易造成该部位单患者就诊也常叙述因完成某种突然不协调的动作时，忽听下腰部呈强迫体位… …
“四大体征”
六个自由度位移，其位移形式，可发生在额状轴上的前倾、后仰因椎体、关节突、棘突是一个整体，在单必然导致棘突偏歪、关节突关节错缝、棘间隙的宽窄变化。 突是一个整体，在单（有经验的医师用单（双）多）椎体位移时，拇指在患者体表触诊相应部位的棘突时，即可查知椎体位移变化的特点。
经临床资料总结及验证，发现腰椎间盘突出症检查腰部有偏歪。“四大体征”：① 患椎棘突位置向左或右或伴有向下肢放射痛。② 患椎上下两个棘突间隙宽窄不等。③ 患椎棘突旁压痛，④ 患处棘上韧带有条索样纵行剥离，触之钝凰压痛明显
依据患者棘突偏歪等“四大体征”看到了脊柱内外平衡失调和棘突偏歪等的内在联系，提局I 盯发病机理的认识，提出了新的诊断方法
2 . “腰型”四步规律
患椎发生轻度位移，髓核突出压迫神经根，产生腰腿串痛致腰椎失稳改变了人体重心，直接影响人体站立行走姿势。为保持平衡，增大椎间孔和椎管矢状径，减轻或消除神经、血管受压，缓解疼痛，将利用骨盆倾斜，脊柱侧弯，臀，旋腰挺胸四步规律性变化对腰椎间盘突出症的认识。胸廓扭转等机制进行自体调节。相继出现腰曲变平，腰骸卜移，旋盆翘。从而，依此可判断病情的轻重，病程长短，治疗难易及预后等，加深了对椎间盘突出症的认识。
3 ．创用“脊柱（定点）旋转复位法”
根据对腰椎间盘突出症发病机理的新认识，同时吸取了中西医治疗腰椎间盘突出症的优点，在治疗方法上创用脊柱（定点）旋转复位法，并配合分筋、理筋镇定等轻巧确切的手法恢复病变部位的正常（或代偿性）解剖位置，是其主要诊治手法。同时，提出纠正患处解剖位置变化与治疗无菌性炎症相结合；影响患处病理改变的内外平衡因素兼治；手法治疗后适宜休息与功能锻炼兼顾的治疗原则。临床上收到较好疗效。
我们观察了1987 年12 月一
