有关腰椎间盘突出症诊断与治疗的探讨
冯天有
〔 摘要〕 作者对脊柱的运动及推体间力的平衡关系进行了临床研究。提出，损伤和（或）退变使脊柱内外平衡失调是腰稚间盘突出症发病的理论基拙；单（多）个推体位移是其主要病理改变；髓核突出后，使下腰段眷柱失稳。机体为减轻疼痛建立新的推间力学平衡，相继出现腰曲变平，腰骸上移，旋盆翘臀，旋腰挺胸四步规律性“腰型”变化及腰区局部“四大体征”，因此建立了新诊治方法。验证了施脊柱（定点）旋转复位法治疗后鞘膜囊形态和张力变化在治疗中的意义。
1934 年Mixte ：和Barr 首先确认退变的椎间盘突出是造成坐骨神经痛的主要病因〔 ’〕 。患者腰腿串痛，多为一侧下肢沿坐骨神经分布区域放射性疼痛。“欲站，站不住；欲坐，坐不久；欲卧，卧不平；欲走，走不动。”脊柱侧弯，椎旁肌痉挛及腰椎曲线变平、消失或反向［z , ，〕 。给青壮年患者带来极大痛苦，是骨伤科领域常见病多发病。
人类具有用脚站立的同时，肩扛、背、抱、行走协调自如而不摔倒这一独特的能力。然而，腰椎间盘突出症造成严重的坐骨神经痛除具有其特性外，均涉及到腰段脊柱在力学意义的功能紊乱、代偿与失代偿问题。沿该思路的研究有助于用四维（三维空间＋时间顺序）的思维方法揭示腰腿痛的本质。
一、损伤退变性脊柱疾病的发病机理
脊柱内外平衡失调是损伤退变性脊柱疾病发病的理论基础，单（多）个椎体位移是其发病的主要病理改变。正常脊柱运动一方面靠神经、肌肉和韧带的作用；另一方面靠骨骼和关节的结构。这些因素的协调一致是胜任人体各种功能活动的重要条件。脊柱内外平衡因素由于积累性劳损和（或）退变使椎间隙变窄、髓核弹性减弱、关节囊和椎间韧带松弛、肌肉萎缩等使脊柱的稳定性相对减弱。若在特定体位（骸棘肌松弛，身体重量全部传达至椎体、椎间盘及椎间韧带）内平衡负重缺乏外平衡支架的保护，或急剧的体位变化，使影响体位姿态的内外平衡因素来不及迅速协调适应；也有时某退变（或正常）椎间隙承受超载荷直压扭转应力时很容易造成着力点部位单（多）个椎体的轻度位移及其软组织损伤。单（多）个椎体位移后，关节突关节面错位，改变了关节突关节，椎间韧带及椎间盘的张力，也可使相应的椎间孔及椎管矢状径变小。破坏了脊椎间的内在平衡，也引起了外在平衡（肌肉支架）的相应改变。患者可因不同个体、发病时间的长短、单（多）个椎体位移后所造成的病理改变（如椎间隙变窄、椎间盘突出、椎间孔狭窄、椎管矢状径变小、关节突关节错位、椎间韧带损伤、软组织粘连等）的类型和程度不同，而呈现出以某种（或几种）病理改变为主的临床表现。
二、腰惟间盘突出症“腰型”变化的四步规律
腰椎间盘是人体组织中最易发生退行性变的部位。戴氏川运用三维有限元方法建立了椎间盘退变腰椎活动节段的力学模型。分析了在体位变化时，应力分布与载荷传递情况并与正常腰椎进行了比较。结果表明，当椎间盘发生退变后，腰椎的应力分布与载荷传递均出现明显改变。王氏〔 ’〕 对椎间盘突出的生物力学分析认为：间盘承受旋转时产生剪切应力，受弯曲应力会产生间盘的压缩张力。若同时承受剪切和压缩应力时，其纤维环受力最大，最易发生间盘突出。这些资料为退变的椎间盘易受损伤而致髓核突出等许多临床现象提供了生物力学依据。
人体负重时，脊柱承受拉压、扭转、剪切、弯曲等应力。尤其腰部脊柱承受超载荷直压扭转应力（如弯腰搬取重物后，向右或左抛出）（多）个椎体旋转位移，椎间盘突出。发出“咔啪”一声，随即腰臀疼痛，1 ．腰椎间盘突出症患者腰部具有单（多）个椎体可沿三维空间、矢状轴上的左右侧屈；纵轴上的旋转时着力点部位（L4 、L , ）承受强载荷，很容易造成该部位单患者就诊也常叙述因完成某种突然不协调的动作时，忽听下腰部呈强迫体位… …
“四大体征”
六个自由度位移，其位移形式，可发生在额状轴上的前倾、后仰因椎体、关节突、棘突是一个整体，在单必然导致棘突偏歪、关节突关节错缝、棘间隙的宽窄变化。 突是一个整体，在单（有经验的医师用单（双）多）椎体位移时，拇指在患者体表触诊相应部位的棘突时，即可查知椎体位移变化的特点。
经临床资料总结及验证，发现腰椎间盘突出症检查腰部有偏歪。“四大体征”：① 患椎棘突位置向左或右或伴有向下肢放射痛。② 患椎上下两个棘突间隙宽窄不等。③ 患椎棘突旁压痛，④ 患处棘上韧带有条索样纵行剥离，触之钝凰压痛明显
依据患者棘突偏歪等“四大体征”看到了脊柱内外平衡失调和棘突偏歪等的内在联系，提局I 盯发病机理的认识，提出了新的诊断方法
2 . “腰型”四步规律
患椎发生轻度位移，髓核突出压迫神经根，产生腰腿串痛致腰椎失稳改变了人体重心，直接影响人体站立行走姿势。为保持平衡，增大椎间孔和椎管矢状径，减轻或消除神经、血管受压，缓解疼痛，将利用骨盆倾斜，脊柱侧弯，臀，旋腰挺胸四步规律性变化对腰椎间盘突出症的认识。胸廓扭转等机制进行自体调节。相继出现腰曲变平，腰骸卜移，旋盆翘。从而，依此可判断病情的轻重，病程长短，治疗难易及预后等，加深了对椎间盘突出症的认识。
3 ．创用“脊柱（定点）旋转复位法”
根据对腰椎间盘突出症发病机理的新认识，同时吸取了中西医治疗腰椎间盘突出症的优点，在治疗方法上创用脊柱（定点）旋转复位法，并配合分筋、理筋镇定等轻巧确切的手法恢复病变部位的正常（或代偿性）解剖位置，是其主要诊治手法。同时，提出纠正患处解剖位置变化与治疗无菌性炎症相结合；影响患处病理改变的内外平衡因素兼治；手法治疗后适宜休息与功能锻炼兼顾的治疗原则。临床上收到较好疗效。
我们观察了1987 年12 月一1989 年9 月住院施脊柱（定点）旋转复位法治疗腰椎间盘突出症252 例的近期疗效，见表1 。
同时对1980 年11 月一1987 年6 月住院治疗的腰椎间盘突出症患者进行了随访。随访到278 人，随访时间最长2669 天，最短265 天，平均1391 天。患者年龄最大61 岁，最小14 岁，平均39 . 22 岁，见表2 。
三、CT 、核磁共振（MRI ）对腰惟间盘突出症诊断的临床价值
CT 和核磁共振（MRI ）的问世，对腰椎间盘突出症无创伤的诊断技术有了划时代的提高。CT 能直接地显示出突出的椎间盘。核磁共振较CT 对软组织细微结构有更高的分辨率，能更清晰地显示椎间盘及其软组织形态学的变化，诊断可靠，与临床符合率约80 ％。曹氏〔 ’〕 认为椎体后缘中间或一侧发现局部隆凸的椎间盘以及鞘膜囊前方的脂肪位移或消失，鞘膜囊前缘受压变形或移位以及神经根鞘受压移位等是椎间盘突出的CT 表现。日常临床工作中遇到许多情况与CT 、核磁共振的结论不符。( 1 ) CT 和核磁共振确诊患病的间隙，患者可不出现相应的症状体征，或者与其程度不相符合。( 2 ) CT 和核磁共振确诊多间隙突出，临床上仅个别间隙有相应症状体征。
( 3 ）患者临床治愈后症状体征消失，而CT 和核磁共振检查显示的形态学变化多数不明显，亦有个别相符者。
( 4 ）检查者虽无重要症状和体征，但CT 和核磁共振报告多间隙（5 或6 个）椎间盘突出给他（她）们带来严重的精神创伤，甚至导致长期失眠、精神崩溃，对疾病丧失治疗信心。
以往研究〔 8 〕 表明脊柱在三维空间内进行各种生理活动的同时，也会发生长度或形态的变化，由此可引起椎管容积、横截面积、脊髓、硬膜囊、神经根、硬膜外脂肪及静脉丛等的相应变化。近年来有人提出“硬脊膜鞘”的概念，硬脊膜前表面有丰富的感觉神经分布，它的变形及张力变化对疼痛带来影响〔 ’〕 。影响硬膜囊运动和形态学改变的因素很多，其中椎间盘向后膨出起重要作用；椎间盘向后膨出程度的增加，必然使硬膜囊局部受阻变形。戴氏等〔 ’。〕 经尸体实验研究证实，当脊柱运动时，硬膜囊在椎管壁的压力作用下，必然向阻力相对较小的部位膨出变形。硬膜囊前间隙内有丰富的静脉丛，与椎体内和椎旁的静脉相交通。同时，由于静脉瓣缺如和不完全，当硬膜囊因椎管容积改变而发生变形时，静脉丛易被压缩，从而缓解了硬膜囊内的压力升高；还可以通过硬膜囊尾端的轴向运动及伸展时向下延伸，使压力得到缓冲；再者脑脊液的回流与吸收亦能有一定作用。这些机制就减缓了硬膜囊内的压力或张力升高。即使硬膜囊被向后突出的椎间盘推移变形，神经根袖淹没，或脂肪间隙消失尚未达到相当程度时临床亦可以不出现典型的症状体征。人体有敏锐的修复、适应、代偿的能力。这些因素就可以恰当地说明CT 和核磁共振检查只是对椎管横截面或矢状切面影像学的描述，对其致病和抗痛代偿的脊柱生物力学因素不能确切表达，临床上只能是一个重要的参考指标。
四、脊柱（定点）旋转复位法治疗（简称手法治疗）腰推间盘突出症的治愈机理
手法治疗后可使部分髓核还纳，解除或改善与神经根的关系，减轻鞘膜囊（由硬膜和蛛网膜构成的膜，它包围蛛网膜下腔，正常鞘膜囊为圆形，对称 使脊柱稳定，恢复椎体间力平衡（或代偿平衡）。
1 ．蒋氏图脊髓碘油造影24 例
手法治疗前均有患椎间隙造影剂充盈缺损或压迹存在，经手法治疗后1 一3个月复查结果：弧形压迹消失3 例，明显缩小或压迹不清楚者5 例，该8 例均为初次发病，椎间隙无明显狭窄或增生。我们认为此种类型的间盘外层纤维环和后纵韧带完整分还纳，使受压变形的鞘膜囊改变了原形态，髓核的弹性尚好，通过手法治疗可能使突出物还纳或部弧形压迹消失。
2 ．脑脊液动力学改变的临床研究
对腰椎间盘突出症患者进行脊髓碘油造影，在x 光机下做动态观察，可以看到碘油柱在患椎间隙通过时呈蜡滴状、不完全梗阻甚至完全梗阻遇过叮呈精胸状、小兄全梗阻甚至完全梗阻，侧方可见弧形压迹，盲端呈尖刀状或神经根袖显示不清。
我们对部分患者手法治疗前及治疗后当即碘油柱变化的情况进行观察，见表3 ，可以看出手法治疗侧神经根袖由不显示到轮廓清晰；患病间隙后方碘油弧形压迹变小。推断可能手法治疗后使突出物部分还纳，松解了与硬膜囊关系；解除了对神经的压迫或改变了突出物与神经根的关系，使脑脊液回流通畅，患病间隙水平鞘膜囊（包括根袖部分）发生了形态和张力的变化，使有效横截面积及有效容积量增加，致腰腿痛缓解消失。临床体征转为阴性，也说明解除了神经根的压迫。
小结：生物力学是力学向生物学、医学的渗透，它是活跃在自然科学前沿的新兴边缘学科之一。作为一门独立学科，在国际上才不足30 年。脊柱好像一个连续均匀的弹性直杆，支持头、躯干及上肢在各种不同体位上的杠杆链系运动。有关腰椎间盘突出症的诊断和治疗问题的深人研究有赖于生物力学的指导。
参考文献
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