伸或侧屈动作均正常，但弓｝出右臀痛增剧；右大腿叽萎缩，肌力减弱，但胫骨前肌和伸拇肌叽力以及膝、跟反射均正常；直腿抬高有5 旷引出臀腿痛加重；右髓外展动作受限；右臀和大腿根部压痛点敏感。X 线片提示：① 右髓关节呈半脱位，② 腰、椎体向前！度滑脱J 因腰脊柱“共帅试验”检查阴性，故诊断崩裂性腰椎滑脱畸形合并右椎管外软组织损害性腰腿痛和右髓关节半脱位。鉴于这两种骨骼畸形均非致痛原因，于1979 年6 月玲日硬膜外麻醉下行右臀部及大腿根部软组织松解术。飞。年后复查，步态恢复正常；石髓lbI 半脱位的骨性障碍只得屈至知。，无疼痛引出，不需治疗。疗效属治愈，
例4 ：游火贞，女，4 。岁，医师。腰痛了年多李1972 年有腰撞伤史，反复发作增重．变为持续性双腰臀痛并发双下肢后外侧放射痛，左重于有二多种非手术疗法医治无效，由桂林传来｝：海。外院均诊断崩裂性腰椎滑脱症．建议椎体间植骨融合术我院检查：腰肌痉挛，前峨、后伸或侧屈等活动均受限；直腿抬高左25 。，右30 " ；所有检查动作均引出腰臀痛增重。双llgr 臀及大腿根部压痛点敏感，左重于右。X 线片提示腰：椎体向前l 度滑脱（图1 ① ）。因腰脊住“二种试验”检查阴性，故诊断崩裂性腰椎滑脱畸形合并双椎管外软组织找害性腰腿痛。1979 币9 月25 日硬膜外麻醉下行左腰臀部及大腿根部软组织松解术。6 年后复查，左腰腿痛消失，有侧症象也不治而愈，曾参加桂林医专运动会，在障碍跑比赛中荣获冠军：疗效属治愈。叮是x 线复查片提示腰椎滑脱度由术前工度变为术后l 度（图1 ② ），尽管滑脱部椎管和椎间孔的内往进一步缩小，按传统概念必然加重骨性卡压进一步刺激椎管内神经组织，但临床上无旅象引出。
例5 ：高又方，男．35 岁，丁于部。左腰腿痛5 年余。1957 年6 月跌伤左腰臀部，外院治疗后疼痛改善，但末根治，经常发作加重，发展为左卜肢放射性痛麻，行动不便。多种非手术疗法医治无效。外院诊断崩裂性腰推滑脱症，建议脊柱融含术。我院检查：脊柱畸形不叫生
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显；腰肌痉挛，前屈和后伸受限，左直腿抬高30 。。上述检查动作均增重坐骨神经放射痛。X 线片提示腰5 椎体向前J 度滑脱。当时作者对骨骼畸形非致痛原因和压痛点对诊断椎管夕“软组织损害的重要性等认识还未完全明确，仍按传统概念诊治。1962 年2 月26 日行腰3 ～骸芝后路脊柱融合术。术后卧石膏床绝对休．息3 个月，改作石膏裤包扎起床活动，再固定3 个月折除石膏，X 线复查片证明腰能脊柱后方植入的义骨早己牢固地与椎板骨性融合，而且临床症象也完全消失口1969 年病人受“文革”冲击入狱10 年，从事强体力劳动，无症象复发。但平反出狱后渐感左臀痛并发下肢整个麻木；腰脊柱伸屈动作部分受限和左直腿抬高60c ，均引出臀腿症象增剧。左臀部和大腿根部压痛点敏感，但腰部压痛点消失仅能棘肌骼峪附着处仍有压痛，这是因为前者早于植骨手术中把软组织损害性病变的腰部深层肌）、’泛切开和剥离而消灭了附着处的压痛点；后者附着处的损害性病变软组织未经手术处理故仍保持阳性体征不变。X 线复查片提示，腰能脊柱虽经6 个月不间断的固定制动，而骨性融合牢固的义骨乃因腰部活动所产生各种应力的作用被完全吸收，故在伸屈动作的对比片巾可见腰骼脊柱仍恢复了术前的活动度。发人深思的是，为什么这位病人在10 年强迫劳动中没再发生腰痛呢？尽管外院仍诊断崩裂性腰椎滑脱症而建议椎体问融合术，但作者根据腰脊柱“三种试验”检查阴性仍诊断崩裂性腰椎滑脱畸形合并右臀部软组织损害并发左下肢麻木。198 。年2 月27 日硬膜外麻醉下行左臀部及大腿根部软组织松解术，麻醉消失后即感臀痛缓解和麻木消逝。9 年后复杳，疗效属治愈。
例6 ：徐x 根，男，53 岁，工人。左腰腿痛］3 年。始时为左腰臀部抽搐痛，时发时好，近1 年来出现沿下肢后侧放射的持续性抽搐痛伴麻刺感；步行1 。。m 就需下蹲，呈问歇性跋行。失却生活能力。多种非手术疗法医治无效。外院诊断崩裂性腰椎滑脱症，建议脊柱融合术。我院检查：腰脊柱后突明显，轻度向左侧屈，前属和后伸均受限，动作时引出左下肢放射性痛麻加剧。左臀部和大腿根部压痛点敏感，腰椎滑脱处无扣击痛或由此而引出的传导症象，仅骸棘肌骼峭附着处是唯一的腰部敏感压痛点。X 线片提示腰。椎体向前f 度滑脱口推管造影证明腰。＿；滑脱处碘柱虽有明显扭曲和狭窄，但腰脊柱’‘三种试验”检查阴性，作者仍诊断崩裂性腰椎滑脱畸形合并左椎管外软组织损害性腰腿痛。1986 年12 月功日硬膜外麻醉下行左臀部及大腿根部软组织松解术，此手术常规地包括骸棘肌下端附着处的全部切开，因而同时消除了由骼峭压痛点引起的腰痛或腿痛。5 年后复查，恢复高空建筑的强体力劳动。疗效属治愈。
三、讨论
（一）发病机理
传统的概念是患病腰惟由于椎弓峡部断裂而分成两个部分，即病变腰椎的椎休、横突、椎弓根、上关节突以及断裂面近端的峡部为一个部分；断裂面远侧的峡部、下关节突、椎板以及棘突成为另一部分。两者失却骨性连接，造成了病变腰椎的前半部与下一个椎体间的滑脱。椎弓峡部断裂处产生大量纤维软骨样组织，这些组织以及腰椎滑脱所引起的椎管和推间孔的内径缩小所造成的骨性卡压，都可以刺激马尾神经和神经根产生疼痛和麻木、麻痹等压迫症象。这种畸形的机械性压迫既涉及马尾神经，又涉及神经根，卡压的程度和范围远超腰椎间盘突出症等，所以在传统的机械性压迫致痛机理的病种中居首位。
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随着时间的推移，发现这· 长期占统治地位的机械性压迫致痛机理与客观实际不相符合。作者在临床工作巾曾常遇到：① 不少接受常规体格检查的健康人虽则X 线片提示崩裂性工度一u 度腰椎滑脱畸形的存在．但临床中却无任何症象。② 2 例X 线片证明本症者，因急性腰腿痛第一次发作来我院医治，其中1 例门诊检查发现，症象已在火车中3 天卧床休息而自行消失；另l 例考虑脊柱融合术者，在住院等待手术期间卧石膏床休．息不满10 夭，也不治而愈。两者经20 年以上的观察，无疼痛复发。③ 有些脊柱融合术失败者，虽则义骨被吸收以致滑脱腰椎的活动度恢复如归，但腰腿症象显著缓解或消失。④ 有些手术成功病例所植入的义骨与椎体已牢固地融合，但腰腿痛并未因此而有丝毫减轻；可是改用治疗腰臀部的病变软组织压痛点的非手术疗法，却可完全消除其症象。上述4 点客观事实促使作者对本症的机械性压迫致痛机理产生异议。又鉴于传统理论公认的骨骼畸形引起疼痛的病种如腰椎骨折、躁关节骨折脱位、跟骨骨折等愈合后的骨骼畸形以及扁平髓、髓关节骨关节病、股骨头缺血性坏死等所形成的骨骼畸形，可依据无菌性炎症致痛机理通过施行不同部位的软组织松解术，能收到非常满意的疗效，因此再度启迪作者对崩裂性腰椎滑脱畸形合并疼痛者施行椎管内外软组织松解术治疗，本组6 例均收到满意的近远期疗效。这颇可证明无菌性炎症致痛机理的客观性和机械性压迫致痛机理的非客观性。用正确的机理指导临床实践和提高诊疗质量，正是崭新的软组织外科学在疼痛研究中的一个重要方面。对于这一点，作者早在1979 年就著述强调过。国外学者对本症发病机理也有类似的新认识。我国近期出版的医学丛书《 矫形外科学》 和《 黄家驯外科学》的编者在引述有关本症的一些国外资料时，前者是这样记载的：“多数病人无症状。X 线发现和症状并不配合。据统计，美洲爱斯基摩人约有50 ％有脊椎滑脱，但很少发生腰痛，所以有脊椎滑脱者，可以只有轻微腰痛，严重时可有间隙性严重腰痛，或神经根刺激引起的放射痛、感觉异常、麻木或刺痛、腿部肌肉萎缩”；后者是这样记载的：" X 线片所示的椎弓缺损本身不一定是疼痛的原因”, “目前的间题是X 线片所示的椎弓缺损是否就是疼痛的原因，是否还有其它原因引起下背痛。根据Macnab 的统计，25 岁以下有椎弓缺损者占18 . 9 % ; 25 一4 。岁者占7 . 5 % ; 4 。岁以上者占5 . 2 % ，因此25 岁以下的病人，而有下背痛者，椎弓缺损可能是引起症状的原因，25 一40 岁者，它可能是原因之一，而40 岁以上者椎弓缺损很少是疼痛的唯一原因。所以在处理这种崩裂性脊椎滑脱病人时，年龄是很重要的因素”。上述两书中的这些记载反映出当今国际医坛中所察觉到的一个新的事实，即机械性压迫致痛理论在实践面前所面临的不可克服的矛盾。但当然这并不等于他们在对疼痛机
