软组织外科学告诉人们：① 无论是头颈背肩臂痛或腰髓臀腿痛，均应该按解剖分型，可分为椎管内、椎管外和椎管内外混合型3 种诊断；② 疼痛来自椎管外骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪组织等附着处的无菌性炎症病变的软组织；或来自椎管内神经根鞘膜外或硬膜外无菌性炎症病变的脂肪组织；③ 两者的单纯化学性刺激作用于上述病变组织中的神经末梢，必然引起原发性疼痛（只痛不麻）；④ 相反，单纯机械性压迫作用于正常神经组织本身，只会引起原发性麻木或麻痹（只麻不痛）；⑤ 化学性刺激引起的原发性疼痛会导致所属软组织的痉挛或挛缩，又会进一步压迫神经组织产生继发性麻感（先痛后麻）；⑥ 机械性压迫导致原发性麻感的后期又摧得神经周围组织的无菌性炎症反应产生原发性疼痛〔先麻后痛）；⑦ 但是，神经组织受渐增的慢性机械性压迫有很强的抗压作用，一般不易引起症象；如果压力过强，则也会引起程度不重的麻木或麻痹；对这种神经组织受压未引起机能障碍以及神经周围的脂肪组织无无菌性炎症病变者，临床上就和正常人完全一样没有任何不适出现（无症象）。所以崩裂性腰椎滑脱刺激神经根时根据上述机理与腰椎间盘突出完全相同，也可出现“无症象”、“有痛无麻”、“有麻无痛”和“既麻又痛”4 种不同的临床表现。但滑脱椎管内部的脂肪组织很少出现无菌性炎症病变，故临床上本畸形的绝大多数人无症象出现；对合并痛麻者多为推管外软组织损害引起，已在本组病例中加以证实。上述解释结合临床看，是完全符合客观实际的。
值得一提的是，《 黄家驯外科学》 的编者引述了一段1977 年国外学者提出有关疼痛的新认识，即“周围神经的机械性压迫不会引起疼痛，它只会产生感觉异常。实验证明正常神经根压迫只会产生感觉异常或麻刺感觉，而红肿炎性神经根受压后才会复制出坐骨神经痛的痛感；说明病初起时，只会感觉异常，一旦有炎性肿胀后，压迫才会产生痛觉。所以疼痛与神经根周围的炎性反应有关”。这段引述与作者早他们5 年前提出的结论基本类似。遗憾的是，上述所引的资料中没有区分“炎性反应”的性质和阐明神经根周围组织发生哪类“炎性肿胀”等问题。这说明他们对于新的疼痛机理的认识，从认识论的角度来讲，就好比当初我们刚处于软组织外科学的“萌芽期”一般，难免存在着某种片面和粗糙；但是，这些资料的可贵之处是在于它已经彻底暴露了机械性压迫致痛机理“阴错阳差”的实质口作者为了弄清楚神经受压的真实情况，1973 年曾在局麻手术中附带地对未被麻醉的1 例正中神经、3 例尺神经和4 例臂丛进行了机械性压迫的试探性测定；又于1974 一1978 年间对28 例腰神经根作了同样的测定，由病人自己在手术中从感觉七鉴别“痛”与“麻”的不同反应和传导部位，完全证实了上述的无菌性炎症致痛机理口这种实验结果远较国外任何“复制出坐骨神经痛的痛感”更具有精确性；其触痛的神经根鞘膜外和硬膜外粘连变性组织送病理检验的结果，均证明为脂肪结缔组织的无菌性炎症病变。现在，作者以此作为鉴别“不是由于化脓性细菌引起”炎性疼痛的诊断名称，具有可靠的组织病理学基础，这总比“红肿炎性神经根”或“炎性反应”等模糊概念要正确得多。这篇科学论文曾于1982 年中华医学会骨科学会举办的全国性学术会议中作了交流。
我国软组织外科学的产生和发展可以追溯到工954 年。它从无到有，历经了38 年的艰难曲折，目前它的学术思想不仅在中国普及，而且还跨入了国际医坛。这说明“科学的东西具有强大生命力”，任何困难或阻挠都无法阻止它的前进。
（二）诊断
只有正确认识“痛和麻必须分‘家”，、“骨胳畸形非原发性疼痛病因”以及’‘椎管外软组

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织损害是腰腿痛和F 肢麻木、麻痹的多见病因”这3 点客观事实，才能提高本症的诊断质量。常规地作腰脊柱正侧和斜位X 线摄片的目的，在于① 排除其它骨性病变，② 明确脊椎滑脱和推弓峡部断裂的移位程度，、从而与先天性、退变性或病理性脊椎滑脱作出鉴别。对创伤性者只能在骨折新鲜时作出rlJ 断，但陈旧性骨折因骨折面的骨质吸收很难鉴别。单纯峡部断裂而无脊推滑脱者因无椎管内骨性长压，不应该列入“脊推滑脱”范畴之内；一旦发生滑脱，其病理变化就与崩裂性者完全相同。两者必须严格区分。应该指出，椎管造影、CT 或核磁共振成象等辅助检查只能提示推管内骨性卡压的存在，但它们无法提示这种阳性物有无症象引出，因此仍无助于本症作出正确诊断。
软组织夕、科学对本症的诊断标准有三：
1 ．体检中发现腰部、臀部和大腿根部出现一系列规律性压痛点阳性及腰脊柱“三种试验”检查阴性者，就可明确腰椎滑脱畸形合并椎管外软组织损害性腰腿痛的临床诊断，毋需再作椎管造影等检查。
2 ．对腰臀部压痛点阴性结合腰脊柱“三种试验”检查阳性者，应考虑椎管内病变的初步诊断；再通过椎管造影等辅助检查，当完全排除了有关的骨性病变、其它占位性病变以及滑脱脊椎的上或下节段可能发生的腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症等以后，根据滑脱部位椎管狭窄可能继发炎性脂肪组织l 盯考虑合并椎管内软组织损害性腰腿痛的临床诊断。3 ．对既有腰臀部仄痛点阳性又有腰脊柱“三种试验”检查阳性的病例，应该考虑合并椎管内外混合型病变的初步诊断，与上述相同，也需通过椎管造影等辅助检查排除其它的发病因素明确合并椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛的临床诊断。实际上，滑脱部位的椎管狭窄处所发生脂肪组织的无菌性炎症病变惹起疼痛者极为少见．相反，滑脱脊帷的上或下节段可能摧及类同的椎管内病变是这种腰腿痛多见的发病原因，正如例2 的手术所见· 样，应该说，上述的诊断标准也是符合客观实际的。
（三）治疗
本症的治疗不外乎｛卜手术疗法和手术疗法两类。传统的这两类不同的疗法可归纳为下列几法及其原理．① ‘常用的非手术疗法如背肌锻炼、腰围固定、按摩手法以解除粘连和改善病情；② 若因站立而持续于缺损处产生机械应力，产生症状者，可用脊椎前屈功能锻炼，使腰椎曲线得到平衡，并锻炼背肌，恢复其弹性，就能改善症状；③ 如果治疗无效，则考虑手术，其目的在于解除神经根挤压和脊椎不稳而引起的疼痛；④ 如系椎间孔缩小，可作诊断性的普鲁卡因神经根浸润的证实，而行椎间孔切开术；⑤ 若脊髓腔造影证实椎板挤压，说明神经根在“隐匿区”束缚，应作椎板切除术；⑥ 为了恢复脊椎稳定，可作脊椎融合术。由于假关节发生的机会较多，有人主张作环绕式融合术，即先作后融合术和横突间融合术，3 周后作椎体间前融合术。
作者对此有不同的看法。非手术疗法方面：① 背肌锻炼、腰围固定和按摩手法不叮能解除椎管内的骨性卜压和炎性“粘连”，故对有效病例的治疗原理仍是缓解椎管外软组织损害性病变；② 脊椎前屈功能锻炼只会增添病变脊椎向前滑脱的机械应力而增重症象，不可能减少卡压作用。对治疗有效者，应该说属于合并椎管外软组织损害性病变。由于腰脊柱前屈放松了腰部深层的病变软组织〔特别是痉李或挛缩的多裂肌和旋椎肌），达到“以松治痛”的日的。这样的解释叮以纠止传统的非手术疗法原理“张冠李戴”的错误认识，是比较合理的。手术疗法方而：① 诊断性普兽卡［\ I 神经根袖浸润的阳性结果作为椎间孔切开术的指证是不可靠的。

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因为以硬膜外注射方式进行神经根袖浸润，这种麻醉作用所造成的腰腿痛暂时性消失在诊断上无鉴别意义；如果由椎间孔注入，则普鲁卡因必然由其狭窄的通道中溢出，使推管外病变软组织广泛浸润地麻醉，起到“去痛致松”的暂时性治疗作用，因此也无鉴别诊断的意义。② 本症的无菌性炎症致痛机理过去从未被人们所认识，因此以机械性压迫致痛机理指导本症的治疗，包括各型脊柱融合术在内的一切疗法的疗效不理想是必然的结果。
软组织外科学对本症治疗原理的认识是：① 崩裂性腰椎滑脱畸形而无症象者，不论移位程度多少，毋需治疗。② 对合并淮管外软组织损害性腰腿痛麻者，可采用医治椎管外软组织损害一切有效的非手术疗法，如压痛点强束嚼推拿、压痛点银质针针刺等，常有显著效果；仅对久治无效的少数顽固性重症病例，需行椎管外软组织松解术，多可治愈（例1 , 3 一6 ）。③ 对合并椎管内软组织损害性腰腿痛麻者，须行椎管内软组织松解术（完全去除骨性或软组织性的卡压和彻底松解炎性病变的软组织），方可治愈。① 对合并椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛麻者，则选择症象突出的一方作为首治对象，如属以椎管内病变为主者，应先作淮管内软组织松解术，以后视情况补行椎管外软组织松解的非手术疗法或手术疗法，也可治愈，如例2 在椎管内软组织松解术后补行腰臀部压痛点银质针针刺，就简化了治疗手续；如属淮管外病变为仁者或堆管内外病变的症象相等者，应该先考虑椎管外软组织松解的非手术疗法或手术疗法后，再行推管内软组织松解术，如此，在治疗过程中就叮筛选出椎管内软组织损害性病变固有的症象和体征，可提高鉴别诊断的认识。⑤ 不论非手术疗法或手术疗法的治愈病例，要定期随访，以观察其移位脊椎的滑脱度变化。只要无症象出现，即使象例4 那样由术前］度变为术后的U 度的滑脱，也不需处理；一旦出现症象，则需行脊柱融合术口采用环绕式脊柱融合术，其成功率远比其它类型的脊柱融合术要高。
宣垫人＜原载全国中西医结合软组织疼痛学术会议论文汇编（湖北襄樊）19 蛇；21 ? 28 )