软组织松解术治疗崩裂性腰推滑脱畸形合并严重腰腿痛

在临床上崩裂性腰椎滑脱并非少见。有此畸形者多数无症象出现，仅少数合并腰腿痛口前者毋需处理；后者传统的常规治疗是脊柱融合术，但疗效多不够理想。工974 一1986 年间，作者收治6 例这类骨胳畸形合并严重腰腿痛，其中5 例合并腰臀部软组织损害行椎管外软组织松解术；1 例合并以推管内为主的混合型软组织损害，先行椎管内软组织松解米，后行椎管外轮组织松解的非手术疗法。经弓一巧年观察，远期疗效满意口本症的发病机理和诊疗方法尚未见之于文献。现将所治6 例作如下报道，并对传统的机械性压迫致痛机理作一重新认识。

临床资料

（一）一般分析
男3 例，女3 例。年龄35 岁1 例，40 一47 岁3 例，53 一55 岁2 例，平均46 . 5 岁。工人3 例，职员1 例，干部l 例，医师1 例。病程4 ? 2 。年以上。有外伤史者3 例，无外伤史者3 例口双侧腰臀痛3 例（其中并发放射性大腿后侧痛和小腿外侧痛麻1 例．并发自臀部放射至大腿后侧和小腿外侧间歇性抽搐痛l 例以及并发双下肢后外侧放射痛1 例），左腰臀痛并发下肢后侧放射痛麻1 例，左臀痛并发整个下肢放射性麻1 例和右臀痛并发小腿外侧放射痛1 例。按传统诊断标准，此6 例的临床表现全属崩裂性腰椎滑脱症的机械性压迫刺激神经根所引起。（二）外院诊疗情况
本组6 例作X 线正侧和斜位摄片，均诊断崩裂性丁度腰椎滑脱症。经针灸、推拿、牵引、局封、多种理疗、中西药物（外敷、内服、浸浴）、土丹土方等久治无效，症象不断增重，失却生活能力。病人对外院建议脊柱融合术有顾虑而来我院诊治。
〔 三）本院诊疗情况
本组6 例中，有5 例因体检发现腰脊柱“代种试验”检查（脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验和胫神经弹拨试验）阴性就排除了椎管内病变致痛的可能性；再根据腰部、臀部及大腿根部的敏感压痛点而诊断崩裂性腰椎滑脱畸形合并椎管外软组织损害性腰腿痛，其中2 例（单侧和双侧各］帆）行腰臀部及大腿根部软组织松解术和3 例行单侧臀部及大腿根部软组织松解术。另l 例因腰脊柱“三种试验”检查强阳性结合臀部中度的软组织损害性压痛点，经椎管造影排除了其它骨性或占位性病变后诊断为合并以椎管内（滑脱脊椎上一个节段）为卜的混合型软组织损害性腰腿痛，先施行腰椎管内软组织松解术和后期补行腰臀部压痛点银质针针刺疗法（例2 ）。所有病例术后症象均消失，近期疗效满意。
本组6 例的观察时间最长15 年，最短s 年，平均观察为9 . 5 年，远期疗效全属治愈（标

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准是术后恢复原工作或正常劳动，症象未复发，无后遗症）。X 线复查片证明，5 例的腰椎滑脱度无改变；仅1 例〔 例4 ）由术前工度增加为术后n 度〔 图1 ) ，但临床上无任何症象发牛口

二、病例介绍

例l ：王义生，男，47 岁，l 一人。双腰腿痛4 年多。197 。年抬石块“闪腰”，引出右腰痛，半月后出现右侧放射性大腿后侧痛和小腿外侧痛麻，传导至第l 一5 趾。不久左侧也出现相同的腰腿症象。腰挺不直，不能坐，立或平仰卧，步行超过100m 因痛需下蹲1 弓分钟，呈间歇性踱行。多种非手术疗法医治无效，失却生活能力。外院诊断崩裂性腰椎滑脱症，建议脊柱融合术，由杭州转来。我院检查；腰肌痉孪，直腿弯腰手指距地50cm 和伸腰动作困难；直腿抬高各卿。；上述各动作均引出剧痛。双腰臀部和大腿根部压痛点敏感，双伸拇肌肌力减弱。X 线片提示腰。椎体向前丁度滑脱。因腰脊柱“三种试验”检查阴性，故诊断崩裂性腰椎滑脱畸形合并双椎管外软组织损害性腰腿痛。1974 年n 月12 日硬膜外麻醉下行双腰部软组织松解术，1975 年6 月18 口行双臀部软组织松解术和同年7 月23 日行双大腿根部软组织松解术。4 年后复查：自云第一次手术后腰痛消失，能挺直，双腿痛显著减轻和麻感消失，但双臀痛逐渐增重；第二次手犬后臀腿痛明显好转，但感双大腿根部痛；第共次手术后残留症象完全消失，腰腿功能恢复正常。长期从事重体力劳动，疗效属治愈。15 年后通讯联系，情况同卜述，
例2 ：徐义娟，女，4 ，岁，职员。腰腿痛4 年多。无外伤史口初起感右臀针刺样痛；以后出现左臀针刺样痛；1 年后出现双腰骸痛，腰挺不直，呈半屈位并向右侧倾斜；最后出现自腰骼部沿双臀、大腿后方直至小腿外侧间歇性抽搐痛，每隔半小时抽搐1 次，剧痛难忍，抽过就好，连续如此；偶有整天不发作，但为数极少。抽搐无诱发因素，卧、坐、站位均会发生。病人不能弯腰，需攀扶他人肩膀短暂跋行。多种非手术疗法医治无效，失却生活能力。外院诊断崩裂性腰椎滑脱症，建议脊柱融合术。我院检查：脊柱向右侧弯，腰肌痉挛，前屈和后伸明显受限，双躁反射消失，双腰臀部压痛．点存在，但腰卜5 深层部位的压痛极为敏感。X 线片提示腰。椎体向前I 度滑脱。椎管造影发现腰椎。一4 和4 一5 间隙处碘柱呈局限性压迹。因腰脊柱“三种试验”检查强阳性，故诊断崩裂性腰椎滑脱畸形合并推管内为主的混合型软组织损害性腰腿痛。1 977 年3 月26 日硬膜外麻醉下行腰3 一5 椎管内软组织松解术，发现① 腰3 一。推管内黄韧带变性增厚以及硬膜外和神经根鞘膜外炎性脂肪组织粘连严重，该处硬膜囊压成葫芦型压迹；② 腰。一和；一5 椎体后缘肥大，腰。～能，处椎体后缘略有骨性隆起，此3 处均无椎间盘突出。切除黄韧带，松解双腰3J 一5 硬膜外和神经根鞘膜外炎性脂肪组织，使之减压，但腰注一处硬膜囊仍呈狭窄的压迹仅稍增宽。残留椎管外软组织损害性腰臀痛经压痛点银质针针刺疗法消除。由于手术未触及因脊推滑脱而缩小的腰卜5 椎间孔，不可能解除该处神经根的卡压，所以这种堆管内病变的最后诊断属本畸形合并的腰3 一门推管狭窄症，并非崩裂性腰。一：推滑脱症。12 年后夏查，疗效属治愈。
例3 ：王丫娥，女，肠岁，退休工人。右臀腿痛20 多年。自幼就感右髓外展不适。2 。多年前生育第一胎后感右臀酸痛，时发时好，逐渐加重，近3 年来变为持续性右臀痛并发小腿外侧痛，右髓迈不开步，仅能勉强跋行口多种非手术疗法医治无效，失却生活能力。外院诊断崩裂性腰椎滑脱症，建议脊柱融合术，转来我院。入院检查：腰脊柱轻度前突；前屈、后

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伸或侧屈动作均正常，但弓｝出右臀痛增剧；右大腿叽萎缩，肌力减弱，但胫骨前肌和伸拇肌叽力以及膝、跟反射均正常；直腿抬高有5 旷引出臀腿痛加重；右髓外展动作受限；右臀和大腿根部压痛点敏感。X 线片提示：① 右髓关节呈半脱位，② 腰、椎体向前！度滑脱J 因腰脊柱“共帅试验”检查阴性，故诊断崩裂性腰椎滑脱畸形合并右椎管外软组织损害性腰腿痛和右髓关节半脱位。鉴于这两种骨骼畸形均非致痛原因，于1979 年6 月玲日硬膜外麻醉下行右臀部及大腿根部软组织松解术。飞。年后复查，步态恢复正常；石髓lbI 半脱位的骨性障碍只得屈至知。，无疼痛引出，不需治疗。疗效属治愈，
例4 ：游火贞，女，4 。岁，医师。腰痛了年多李1972 年有腰撞伤史，反复发作增重．变为持续性双腰臀痛并发双下肢后外侧放射痛，左重于有二多种非手术疗法医治无效，由桂林传来｝：海。外院均诊断崩裂性腰椎滑脱症．建议椎体间植骨融合术我院检查：腰肌痉挛，前峨、后伸或侧屈等活动均受限；直腿抬高左25 。，右30 " ；所有检查动作均引出腰臀痛增重。双llgr 臀及大腿根部压痛点敏感，左重于右。X 线片提示腰：椎体向前l 度滑脱（图1 ① ）。因腰脊住“二种试验”检查阴性，故诊断崩裂性腰椎滑脱畸形合并双椎管外软组织找害性腰腿痛。1979 币9 月25 日硬膜外麻醉下行左腰臀部及大腿根部软组织松解术。6 年后复查，左腰腿痛消失，有侧症象也不治而愈，曾参加桂林医专运动会，在障碍跑比赛中荣获冠军：疗效属治愈。叮是x 线复查片提示腰椎滑脱度由术前工度变为术后l 度（图1 ② ），尽管滑脱部椎管和椎间孔的内往进一步缩小，按传统概念必然加重骨性卡压进一步刺激椎管内神经组织，但临床上无旅象引出。

例5 ：高又方，男．35 岁，丁于部。左腰腿痛5 年余。1957 年6 月跌伤左腰臀部，外院治疗后疼痛改善，但末根治，经常发作加重，发展为左卜肢放射性痛麻，行动不便。多种非手术疗法医治无效。外院诊断崩裂性腰推滑脱症，建议脊柱融含术。我院检查：脊柱畸形不叫生

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显；腰肌痉挛，前屈和后伸受限，左直腿抬高30 。。上述检查动作均增重坐骨神经放射痛。X 线片提示腰5 椎体向前J 度滑脱。当时作者对骨骼畸形非致痛原因和压痛点对诊断椎管夕“软组织损害的重要性等认识还未完全明确，仍按传统概念诊治。1962 年2 月26 日行腰3 ～骸芝后路脊柱融合术。术后卧石膏床绝对休．息3 个月，改作石膏裤包扎起床活动，再固定3 个月折除石膏，X 线复查片证明腰能脊柱后方植入的义骨早己牢固地与椎板骨性融合，而且临床症象也完全消失口1969 年病人受“文革”冲击入狱10 年，从事强体力劳动，无症象复发。但平反出狱后渐感左臀痛并发下肢整个麻木；腰脊柱伸屈动作部分受限和左直腿抬高60c ，均引出臀腿症象增剧。左臀部和大腿根部压痛点敏感，但腰部压痛点消失仅能棘肌骼峪附着处仍有压痛，这是因为前者早于植骨手术中把软组织损害性病变的腰部深层肌）、’泛切开和剥离而消灭了附着处的压痛点；后者附着处的损害性病变软组织未经手术处理故仍保持阳性体征不变。X 线复查片提示，腰能脊柱虽经6 个月不间断的固定制动，而骨性融合牢固的义骨乃因腰部活动所产生各种应力的作用被完全吸收，故在伸屈动作的对比片巾可见腰骼脊柱仍恢复了术前的活动度。发人深思的是，为什么这位病人在10 年强迫劳动中没再发生腰痛呢？尽管外院仍诊断崩裂性腰椎滑脱症而建议椎体问融合术，但作者根据腰脊柱“三种试验”检查阴性仍诊断崩裂性腰椎滑脱畸形合并右臀部软组织损害并发左下肢麻木。198 。年2 月27 日硬膜外麻醉下行左臀部及大腿根部软组织松解术，麻醉消失后即感臀痛缓解和麻木消逝。9 年后复杳，疗效属治愈。
例6 ：徐x 根，男，53 岁，工人。左腰腿痛］3 年。始时为左腰臀部抽搐痛，时发时好，近1 年来出现沿下肢后侧放射的持续性抽搐痛伴麻刺感；步行1 。。m 就需下蹲，呈问歇性跋行。失却生活能力。多种非手术疗法医治无效。外院诊断崩裂性腰椎滑脱症，建议脊柱融合术。我院检查：腰脊柱后突明显，轻度向左侧屈，前属和后伸均受限，动作时引出左下肢放射性痛麻加剧。左臀部和大腿根部压痛点敏感，腰椎滑脱处无扣击痛或由此而引出的传导症象，仅骸棘肌骼峭附着处是唯一的腰部敏感压痛点。X 线片提示腰。椎体向前f 度滑脱口推管造影证明腰。＿；滑脱处碘柱虽有明显扭曲和狭窄，但腰脊柱’‘三种试验”检查阴性，作者仍诊断崩裂性腰椎滑脱畸形合并左椎管外软组织损害性腰腿痛。1986 年12 月功日硬膜外麻醉下行左臀部及大腿根部软组织松解术，此手术常规地包括骸棘肌下端附着处的全部切开，因而同时消除了由骼峭压痛点引起的腰痛或腿痛。5 年后复查，恢复高空建筑的强体力劳动。疗效属治愈。

三、讨论

（一）发病机理
传统的概念是患病腰惟由于椎弓峡部断裂而分成两个部分，即病变腰椎的椎休、横突、椎弓根、上关节突以及断裂面近端的峡部为一个部分；断裂面远侧的峡部、下关节突、椎板以及棘突成为另一部分。两者失却骨性连接，造成了病变腰椎的前半部与下一个椎体间的滑脱。椎弓峡部断裂处产生大量纤维软骨样组织，这些组织以及腰椎滑脱所引起的椎管和推间孔的内径缩小所造成的骨性卡压，都可以刺激马尾神经和神经根产生疼痛和麻木、麻痹等压迫症象。这种畸形的机械性压迫既涉及马尾神经，又涉及神经根，卡压的程度和范围远超腰椎间盘突出症等，所以在传统的机械性压迫致痛机理的病种中居首位。

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随着时间的推移，发现这· 长期占统治地位的机械性压迫致痛机理与客观实际不相符合。作者在临床工作巾曾常遇到：① 不少接受常规体格检查的健康人虽则X 线片提示崩裂性工度一u 度腰椎滑脱畸形的存在．但临床中却无任何症象。② 2 例X 线片证明本症者，因急性腰腿痛第一次发作来我院医治，其中1 例门诊检查发现，症象已在火车中3 天卧床休息而自行消失；另l 例考虑脊柱融合术者，在住院等待手术期间卧石膏床休．息不满10 夭，也不治而愈。两者经20 年以上的观察，无疼痛复发。③ 有些脊柱融合术失败者，虽则义骨被吸收以致滑脱腰椎的活动度恢复如归，但腰腿症象显著缓解或消失。④ 有些手术成功病例所植入的义骨与椎体已牢固地融合，但腰腿痛并未因此而有丝毫减轻；可是改用治疗腰臀部的病变软组织压痛点的非手术疗法，却可完全消除其症象。上述4 点客观事实促使作者对本症的机械性压迫致痛机理产生异议。又鉴于传统理论公认的骨骼畸形引起疼痛的病种如腰椎骨折、躁关节骨折脱位、跟骨骨折等愈合后的骨骼畸形以及扁平髓、髓关节骨关节病、股骨头缺血性坏死等所形成的骨骼畸形，可依据无菌性炎症致痛机理通过施行不同部位的软组织松解术，能收到非常满意的疗效，因此再度启迪作者对崩裂性腰椎滑脱畸形合并疼痛者施行椎管内外软组织松解术治疗，本组6 例均收到满意的近远期疗效。这颇可证明无菌性炎症致痛机理的客观性和机械性压迫致痛机理的非客观性。用正确的机理指导临床实践和提高诊疗质量，正是崭新的软组织外科学在疼痛研究中的一个重要方面。对于这一点，作者早在1979 年就著述强调过。国外学者对本症发病机理也有类似的新认识。我国近期出版的医学丛书《 矫形外科学》 和《 黄家驯外科学》的编者在引述有关本症的一些国外资料时，前者是这样记载的：“多数病人无症状。X 线发现和症状并不配合。据统计，美洲爱斯基摩人约有50 ％有脊椎滑脱，但很少发生腰痛，所以有脊椎滑脱者，可以只有轻微腰痛，严重时可有间隙性严重腰痛，或神经根刺激引起的放射痛、感觉异常、麻木或刺痛、腿部肌肉萎缩”；后者是这样记载的：" X 线片所示的椎弓缺损本身不一定是疼痛的原因”, “目前的间题是X 线片所示的椎弓缺损是否就是疼痛的原因，是否还有其它原因引起下背痛。根据Macnab 的统计，25 岁以下有椎弓缺损者占18 . 9 % ; 25 一4 。岁者占7 . 5 % ; 4 。岁以上者占5 . 2 % ，因此25 岁以下的病人，而有下背痛者，椎弓缺损可能是引起症状的原因，25 一40 岁者，它可能是原因之一，而40 岁以上者椎弓缺损很少是疼痛的唯一原因。所以在处理这种崩裂性脊椎滑脱病人时，年龄是很重要的因素”。上述两书中的这些记载反映出当今国际医坛中所察觉到的一个新的事实，即机械性压迫致痛理论在实践面前所面临的不可克服的矛盾。但当然这并不等于他们在对疼痛机理的认识间题上出现了根本性的改变。由于他们对软组织外科学新理论还没有足够的认识，因此无法解答下列问题：① 既然崩裂性腰椎滑脱症对椎管内神经组织的骨性卡压的程度和范围远较椎间盘突出症严重，为什么“多数病人无症状”？② 既然明确了“X 线发现和症状并不配合”，说明X 线检查在本症诊断中失去了决定性价值，那末临床医师将应用哪种可靠的方法和标准去对本症作出正确的诊断呢？既然肯定了在处理本症病人时“年龄是很重要的因素”，也就是说25 岁以下的腰痛多是机械性压迫引起；40 岁以上的腰痛多是其它原因引起；而25 一40 岁的腰痛可能是机械性压迫，也可能是其它原因引起。试问这种仅依年龄而不是依病理变化来区分疼痛机理的依据的科学性在哪里呢？所谓的“其它原因”又是指什么呢？临床中对上述三者的各不相同年龄的疼痛机理又将如何鉴别呢？
反之．用机械性压迫致痛机理无法回答的这些难题，用无菌性炎症致痛机理却可圆满地一介以解释。
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软组织外科学告诉人们：① 无论是头颈背肩臂痛或腰髓臀腿痛，均应该按解剖分型，可分为椎管内、椎管外和椎管内外混合型3 种诊断；② 疼痛来自椎管外骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪组织等附着处的无菌性炎症病变的软组织；或来自椎管内神经根鞘膜外或硬膜外无菌性炎症病变的脂肪组织；③ 两者的单纯化学性刺激作用于上述病变组织中的神经末梢，必然引起原发性疼痛（只痛不麻）；④ 相反，单纯机械性压迫作用于正常神经组织本身，只会引起原发性麻木或麻痹（只麻不痛）；⑤ 化学性刺激引起的原发性疼痛会导致所属软组织的痉挛或挛缩，又会进一步压迫神经组织产生继发性麻感（先痛后麻）；⑥ 机械性压迫导致原发性麻感的后期又摧得神经周围组织的无菌性炎症反应产生原发性疼痛〔先麻后痛）；⑦ 但是，神经组织受渐增的慢性机械性压迫有很强的抗压作用，一般不易引起症象；如果压力过强，则也会引起程度不重的麻木或麻痹；对这种神经组织受压未引起机能障碍以及神经周围的脂肪组织无无菌性炎症病变者，临床上就和正常人完全一样没有任何不适出现（无症象）。所以崩裂性腰椎滑脱刺激神经根时根据上述机理与腰椎间盘突出完全相同，也可出现“无症象”、“有痛无麻”、“有麻无痛”和“既麻又痛”4 种不同的临床表现。但滑脱椎管内部的脂肪组织很少出现无菌性炎症病变，故临床上本畸形的绝大多数人无症象出现；对合并痛麻者多为推管外软组织损害引起，已在本组病例中加以证实。上述解释结合临床看，是完全符合客观实际的。
值得一提的是，《 黄家驯外科学》 的编者引述了一段1977 年国外学者提出有关疼痛的新认识，即“周围神经的机械性压迫不会引起疼痛，它只会产生感觉异常。实验证明正常神经根压迫只会产生感觉异常或麻刺感觉，而红肿炎性神经根受压后才会复制出坐骨神经痛的痛感；说明病初起时，只会感觉异常，一旦有炎性肿胀后，压迫才会产生痛觉。所以疼痛与神经根周围的炎性反应有关”。这段引述与作者早他们5 年前提出的结论基本类似。遗憾的是，上述所引的资料中没有区分“炎性反应”的性质和阐明神经根周围组织发生哪类“炎性肿胀”等问题。这说明他们对于新的疼痛机理的认识，从认识论的角度来讲，就好比当初我们刚处于软组织外科学的“萌芽期”一般，难免存在着某种片面和粗糙；但是，这些资料的可贵之处是在于它已经彻底暴露了机械性压迫致痛机理“阴错阳差”的实质口作者为了弄清楚神经受压的真实情况，1973 年曾在局麻手术中附带地对未被麻醉的1 例正中神经、3 例尺神经和4 例臂丛进行了机械性压迫的试探性测定；又于1974 一1978 年间对28 例腰神经根作了同样的测定，由病人自己在手术中从感觉七鉴别“痛”与“麻”的不同反应和传导部位，完全证实了上述的无菌性炎症致痛机理口这种实验结果远较国外任何“复制出坐骨神经痛的痛感”更具有精确性；其触痛的神经根鞘膜外和硬膜外粘连变性组织送病理检验的结果，均证明为脂肪结缔组织的无菌性炎症病变。现在，作者以此作为鉴别“不是由于化脓性细菌引起”炎性疼痛的诊断名称，具有可靠的组织病理学基础，这总比“红肿炎性神经根”或“炎性反应”等模糊概念要正确得多。这篇科学论文曾于1982 年中华医学会骨科学会举办的全国性学术会议中作了交流。
我国软组织外科学的产生和发展可以追溯到工954 年。它从无到有，历经了38 年的艰难曲折，目前它的学术思想不仅在中国普及，而且还跨入了国际医坛。这说明“科学的东西具有强大生命力”，任何困难或阻挠都无法阻止它的前进。
（二）诊断
只有正确认识“痛和麻必须分‘家”，、“骨胳畸形非原发性疼痛病因”以及’‘椎管外软组

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织损害是腰腿痛和F 肢麻木、麻痹的多见病因”这3 点客观事实，才能提高本症的诊断质量。常规地作腰脊柱正侧和斜位X 线摄片的目的，在于① 排除其它骨性病变，② 明确脊椎滑脱和推弓峡部断裂的移位程度，、从而与先天性、退变性或病理性脊椎滑脱作出鉴别。对创伤性者只能在骨折新鲜时作出rlJ 断，但陈旧性骨折因骨折面的骨质吸收很难鉴别。单纯峡部断裂而无脊推滑脱者因无椎管内骨性长压，不应该列入“脊推滑脱”范畴之内；一旦发生滑脱，其病理变化就与崩裂性者完全相同。两者必须严格区分。应该指出，椎管造影、CT 或核磁共振成象等辅助检查只能提示推管内骨性卡压的存在，但它们无法提示这种阳性物有无症象引出，因此仍无助于本症作出正确诊断。
软组织夕、科学对本症的诊断标准有三：
1 ．体检中发现腰部、臀部和大腿根部出现一系列规律性压痛点阳性及腰脊柱“三种试验”检查阴性者，就可明确腰椎滑脱畸形合并椎管外软组织损害性腰腿痛的临床诊断，毋需再作椎管造影等检查。
2 ．对腰臀部压痛点阴性结合腰脊柱“三种试验”检查阳性者，应考虑椎管内病变的初步诊断；再通过椎管造影等辅助检查，当完全排除了有关的骨性病变、其它占位性病变以及滑脱脊椎的上或下节段可能发生的腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症等以后，根据滑脱部位椎管狭窄可能继发炎性脂肪组织l 盯考虑合并椎管内软组织损害性腰腿痛的临床诊断。3 ．对既有腰臀部仄痛点阳性又有腰脊柱“三种试验”检查阳性的病例，应该考虑合并椎管内外混合型病变的初步诊断，与上述相同，也需通过椎管造影等辅助检查排除其它的发病因素明确合并椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛的临床诊断。实际上，滑脱部位的椎管狭窄处所发生脂肪组织的无菌性炎症病变惹起疼痛者极为少见．相反，滑脱脊帷的上或下节段可能摧及类同的椎管内病变是这种腰腿痛多见的发病原因，正如例2 的手术所见· 样，应该说，上述的诊断标准也是符合客观实际的。
（三）治疗
本症的治疗不外乎｛卜手术疗法和手术疗法两类。传统的这两类不同的疗法可归纳为下列几法及其原理．① ‘常用的非手术疗法如背肌锻炼、腰围固定、按摩手法以解除粘连和改善病情；② 若因站立而持续于缺损处产生机械应力，产生症状者，可用脊椎前屈功能锻炼，使腰椎曲线得到平衡，并锻炼背肌，恢复其弹性，就能改善症状；③ 如果治疗无效，则考虑手术，其目的在于解除神经根挤压和脊椎不稳而引起的疼痛；④ 如系椎间孔缩小，可作诊断性的普鲁卡因神经根浸润的证实，而行椎间孔切开术；⑤ 若脊髓腔造影证实椎板挤压，说明神经根在“隐匿区”束缚，应作椎板切除术；⑥ 为了恢复脊椎稳定，可作脊椎融合术。由于假关节发生的机会较多，有人主张作环绕式融合术，即先作后融合术和横突间融合术，3 周后作椎体间前融合术。
作者对此有不同的看法。非手术疗法方面：① 背肌锻炼、腰围固定和按摩手法不叮能解除椎管内的骨性卜压和炎性“粘连”，故对有效病例的治疗原理仍是缓解椎管外软组织损害性病变；② 脊椎前屈功能锻炼只会增添病变脊椎向前滑脱的机械应力而增重症象，不可能减少卡压作用。对治疗有效者，应该说属于合并椎管外软组织损害性病变。由于腰脊柱前屈放松了腰部深层的病变软组织〔特别是痉李或挛缩的多裂肌和旋椎肌），达到“以松治痛”的日的。这样的解释叮以纠止传统的非手术疗法原理“张冠李戴”的错误认识，是比较合理的。手术疗法方而：① 诊断性普兽卡［\ I 神经根袖浸润的阳性结果作为椎间孔切开术的指证是不可靠的。

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因为以硬膜外注射方式进行神经根袖浸润，这种麻醉作用所造成的腰腿痛暂时性消失在诊断上无鉴别意义；如果由椎间孔注入，则普鲁卡因必然由其狭窄的通道中溢出，使推管外病变软组织广泛浸润地麻醉，起到“去痛致松”的暂时性治疗作用，因此也无鉴别诊断的意义。② 本症的无菌性炎症致痛机理过去从未被人们所认识，因此以机械性压迫致痛机理指导本症的治疗，包括各型脊柱融合术在内的一切疗法的疗效不理想是必然的结果。
软组织外科学对本症治疗原理的认识是：① 崩裂性腰椎滑脱畸形而无症象者，不论移位程度多少，毋需治疗。② 对合并淮管外软组织损害性腰腿痛麻者，可采用医治椎管外软组织损害一切有效的非手术疗法，如压痛点强束嚼推拿、压痛点银质针针刺等，常有显著效果；仅对久治无效的少数顽固性重症病例，需行椎管外软组织松解术，多可治愈（例1 , 3 一6 ）。③ 对合并椎管内软组织损害性腰腿痛麻者，须行椎管内软组织松解术（完全去除骨性或软组织性的卡压和彻底松解炎性病变的软组织），方可治愈。① 对合并椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛麻者，则选择症象突出的一方作为首治对象，如属以椎管内病变为主者，应先作淮管内软组织松解术，以后视情况补行椎管外软组织松解的非手术疗法或手术疗法，也可治愈，如例2 在椎管内软组织松解术后补行腰臀部压痛点银质针针刺，就简化了治疗手续；如属淮管外病变为仁者或堆管内外病变的症象相等者，应该先考虑椎管外软组织松解的非手术疗法或手术疗法后，再行推管内软组织松解术，如此，在治疗过程中就叮筛选出椎管内软组织损害性病变固有的症象和体征，可提高鉴别诊断的认识。⑤ 不论非手术疗法或手术疗法的治愈病例，要定期随访，以观察其移位脊椎的滑脱度变化。只要无症象出现，即使象例4 那样由术前］度变为术后的U 度的滑脱，也不需处理；一旦出现症象，则需行脊柱融合术口采用环绕式脊柱融合术，其成功率远比其它类型的脊柱融合术要高。
宣垫人＜原载全国中西医结合软组织疼痛学术会议论文汇编（湖北襄樊）19 蛇；21 ? 28 )