第九章 腰椎牵引

腰椎间盘突出症的治疗方法很多，其中牵引（traction 确认为是较有效的治疗方法。根据牵引力的大小和作用时间劝长短，可将牵引分为快速牵引（raPid traction ）和慢速牵引（s 肠traction ）。快速牵引重量大，作用时间短，多在牵引的同时加中医的手法，该型牵引以中医的“人工拉压复位”法最为典型。后来，逐渐发展成机械传动的快速水平牵引。近几年有研究者将中医的斜扳和旋转手法与机械传动的快速水平牵引相结合制造了成角旋转快速牵引床，应用于临床为众多的硬椎间盘突出症患者解除了病痛。慢速牵引重量小，每次牵引时间30n 一lh 不等，需多次牵引，也是临床治疗腰椎间盘突出症的常用方法。

第一节屈曲旋转快速牵引

屈曲旋转快速牵引，又称多方位牵引、三维多功能牵引或智能牵引，由于其应用临床时间只有数年，目前还没有统一延命名，但根据其牵引方式和特点，以屈曲旋转快速牵引命名为妥。
一、牵引床特点
图9 一1 为山东省医疗器械研究所生产的几Q 一300 皇吐曲旋转牵引床。该床主要由控制部分和床体部分组成。部分是一台微机和控制箱，治疗的屈曲度数、旋转角度和牵引
距离等参数均从微机键盘输入，再由程序转换成图形，显示于荧光屏上。控制箱是微机和床体的中介部分，它将输人的参数传递给床体，使床体完成各种规定的动作。屈曲度数、旋转角度和牵引距离均在规定范围内可调，屈曲度数一5o 一0o - 乃“，旋转角度一20 。一0o 一200 ，牵引距离0 一70 ～。床体由胸腰板和臀腿板组成，胸腰板可向前移动，即牵引距离是靠该板的快速前移完成的。臀腿板可屈曲和旋转。上述动作由液传动装置控制，噪音低，准确性高。由于牵引过程极短，患者无痛苦。该牵引床另一突出特点是在牵引时定牵引距离而不定牵引重量，即牵引力在O 一30 （刃N 内是一个变量，变量的大小依据被牵引者腰部肌肉韧带等组织的拮抗力而定。不论性别、身体强弱均可达到要求的牵引距离，避免了以往牵引床出现的牵引过度和牵引不足的现象。所以发生意外损伤的几率很低，安全性能可靠。
二、参数的选择
由于牵引床的牵引距离、屈曲度数、旋转角度在规定范围内可调，因此，各参数依据患者性别、年龄、症状和体征的选择就成为治疗的关键。据报道，各参数的应用范围大都在以下范围。牵引距离奶一60 ? ，屈曲度数0o 一150 ，旋转左右各0C - 18 “。根据我们已治疗的以刃余例腰椎间盘突出症患者的经验认为，屈曲度数不宜过大，以150 内为宜。因为即使在牵引的状态下腰椎前屈，患椎间隙前窄后宽，椎间盘向后突起，若前屈度数过大，有加重突出的可能。另外，成角过大，患者在接受牵弓治疗时，胸腹部受到挤压，此时再行快速牵引，易发生胸壁挫伤，甚至肋骨骨折。这种情况对于年龄过大者更应引起注意：关于旋转，以往认为，应“左突左旋，右突右旋”。实际上，旋转的目的多数是为了纠正腰椎小关节的功能紊乱，如小关节半胶位或关节滑膜嵌顿，其同侧旋转力矩并非能完全达到纠正的目的，也可能需要对侧的力矩。所以，旋转方向最好是向两侧：牵引距离应根据患者的身高、年龄、病情而定，一般来说，女性、身体矮瘦、病情较重者稍小，男性、体壮者稍大。
三、牵引后处理
既往认为，“大牵引”（快速牵引）后，患者需绝对卧床休息，且在牵引后8h 内一定要仰卧，大小便也不许下床，卧床休息时间20 天一2 个月不等。如此，患者非常痛苦，其理由是牵引已使突出的椎间盘“复位”，不当的姿势和动作可使已“复位”的帷间盘再突出，这种说法被越来越多的实验和临床观察所否认二我们随访了经快速牵引治疗的32 例腰椎间盘突出症患者，其中侧后型20 例，中央型（11 度以内）12 例，疗效多系优良。二疗前及随访时的CT 片均出自同型号CT 机且摄片的技术和参数均相同。随访时间3 个月一4 年。结果发现，突出物于牵乳后有不同程度的缩小，但无一例完全消失。由此认为，快速效不尽相同，主要是所采用的疗效评定标准不同造成的。值得
指出的是，以上报道的疗效多为屈曲旋转快速牵引后再加其他疗法的综合效果，还缺乏严格设计的疗效对比研究，但该牵引可使疗程大大缩短，方便病人，为社会节约一定的卫生资源是肯定的。临床除用于治疗腰椎间盘突出症外，还可治疗腰椎小关节紊乱、工度腰椎滑脱、早期强直性脊柱炎。禁忌症：重度腰椎间盘突出、腰椎结核和肿瘤、骸骼关节结核、马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、椎弓崩裂、重度骨质疏松症，较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的疾病。另外，对于后纵韧带骨化和突出、椎间盘的骨化都应慎用。不良反应：牵引后6 小时一2 日内有部分患者腰及患下肢疼痛加重，还有的表现腹胀、腹痛，另有操作不当造成肋骨折的报道。
2 ．分型与牵引的关系根据髓核突出的位置、程度、万向、退变程度与神经根的关系及不同的影像学检查，腰椎间盘突出有多种分型方法（见第四章）。① 根据腰椎间盘突出的遥度与病理状态可分为六型：退变型（degene 喊ion ）、膨出里( bulging ）、突出型（protrusion ）、突出后纵韧带下型（eXtn 贬别．
subhgnle 咖s ）、突出后纵韧带后型（extrusiont ? hgnlellt 肠谁游离型（seguestered ）。根据该分型法，前四型可进行屈曲旋转快速牵引，而后两型则禁做该牵引，因为髓核穿破后纵斑．后，屈曲位牵引有加重突出的可能。另外，对游离型进行住月牵引可引起马尾损伤。② 根据神经根与突出物的关系分：心上型、肩前型、腋下型，以前两型牵引效果较好。③ 根据哭1 物与椎管的位置分：中央型（medial ）、后外侧型（PosteID 伽门副椎间孔内型（场班m 山lal ）、椎间孔外型（extri 面～nal ) ，前两母；见，占85 ％以上，后两型少见，多发于腰3 一4 或腰4 一5 水平互班后纵韧带到腰骸部变得又细又弱，但在腰椎屈曲状态下瞬间牵引，可使后纵韧带产生很大的张应力，对突出物产生向腹侧的压力，使之不同程度地减小或变形，减轻对硬膜囊及神经根的压迫。所以以后侧型和中央型（11 度以内）牵引效果好。④ 根据临床表现和病理综合分：弹力型、退变失稳型、增生狭窄型。弹力型，系腰椎间盘突出的早期，纤维环外层完整，有一定的弹性。在屈曲旋转快速牵引下，髓核内压降低，加之后纵韧带的压应力，促使髓核部分还纳，有助于纤维环的修复，改变与神经根的位置关系，缓解或解除神经根压迫症状；退变失稳型，椎间盘及髓核失去弹性，椎间失稳，表现腰痛反复发作。在牵引治疗时，纠正失稳的椎体或椎间小关节复位；增生狭窄型，以中老年人多见，病史长，属于腰椎间盘突出症的晚期阶段，是退变失稳型的进一步发展。椎间盘弹性消失，突出的髓核钙化，椎间隙狭窄，椎体边缘及后关节增生明显，侧隐窝狭窄，神经根与周围组织的粘连较重。此时采用屈曲旋转牵引有松解粘连、活动关节和伸展肌肉的作用，但疗效不很满意。五、治疗机理
屈曲旋转快速牵引的治疗机理可能有如下几方面：① 升高痛阑。由于该牵引在瞬间完成，因而可通过某种方式提高痛阂。Te ? t 测量了快速手法治疗后脊旁组织对电诱发痛的耐受性，发现其耐受性增加。② 缓解肌肉痉挛。快速强力地伸展腰部肌肉，可使之出现反射性肌肉松弛，缓解疼痛。③ 增加椎管及椎间管的容积。水平牵引10 ～椎管的横截面积可增加19 . 2mn12 ，椎间管增加61 . gminZ 。④ 纠正腰椎小关节的病理性倾斜。小关节对脊柱的稳定性起重要作用，腰椎间盘突出可继发小关节倾斜和不稳。有研究表明厂人体前屈侧弯

出现病变，均可产生腰腿痛。此通道可分为两段，第一段称神经根管，从硬膜囊穿出点至椎间管内口；第二段为椎间管‘孔）。神经根管虽然不长，但有几个狭窄，即盘黄间隙、侧隐窝、上关节突旁沟和椎弓根下沟，而椎间盘突出是引起上述结沟异常的主要原因。
目前，各种腰椎牵引床多用金属器材制造，在牵引过程中，无法进行较详细的影像学检查，只是通过牵引前后腰椎间隙的变化来推测治疗机理，也有研究观察了牵引及手法对人尸体椎间盘内压的影响，还有研究用复杂的光学系统在尸体上测量了加载后腰椎在三维空间的运动。这些研究多把研究的重点集中在椎间盘上，且不能直接观察其变化情况。断层解剖（Sectio 耐anatomy ) ，是用断层方法研究人体形态结构及其相关机能的科学，能在保持机体结构于原位的状态下准确地显示其断面形态变化及位置关系。本研究应用断层解剖技术，观察了屈曲旋转牵引下正常人腰神经通道的变化。1 ．材料和方法
( l ）腰骼段断层标本的制作：选青壮年男尸10 具，取脊柱区腰骸段（腰1 一骸，) ，经x 线平片及CT 检查，骨质和腰部椎间盘未见明显异常。将标本置人一20 ℃ 水柜中冰硬，用电动断层带锯制成脊柱区腰骸段断层标本。① 矢状断层标本5 具，每具切成6 片，分别经两侧的椎间管外孔、两侧的关节突关节和正中矢状面。② 冠状断层标本3 具，每具切成4 片，分别经关节突关节、椎间管和椎弓根。③ 横断层标本2 具，每具切成4 片，分别经腰4 椎体中份、腰5 一骸l 椎间盘。( 2 ）屈曲旋转牵引：自制模拟牵引器械，如图9 一2 、3 、4o 奎引：将图2 中螺丝转动杆插人牵引器左侧顶部的牵引螺丝的木块，钉面贴紧断层标本的骸1 和腰l _ 4 椎体，拧紧两边及底部的固定螺丝，固定于牵引器上，腰5 一骸1 和腰4 _ 5 间隙对准牵引间隙。先进行牵引、再屈曲，然后既骨旋转。牵引距离O 一50 ? ，屈曲度数0o 一20 " ，左右旋转角度0o 一160 。观察矢状面腰4 一5 、腰5 一骸，关节突关节、椎间孔，冠状面关节突关节、黄韧带、神经根在上述动作下的变化，每一变化均摄片记录。2 ．结果
( l ）矢状面断层标本所见：水平牵引时，椎间隙增宽，椎间管（孔）增大（图9 一SA ) ，关节突关节上下滑动，关节间隙增宽（图9 一SB ）。牵引的同时屈曲（腰椎前屈），椎间隙后部增宽，椎间盘后突、黄韧带拉紧，椎间孔上2 / 3 （神经根所在位置）增大，而下1 乃由于椎间盘后突相对变小（图9 一SC ）。此时若再加骼1 向同侧旋转，椎间孔相对变小（嘟，9 一E ) ，关节突关节间隙进一步加大；骸1 向对侧旋转，椎间孔变大，关节突关节受挤压。在牵引的同时，背伸成角，椎间孔明显增大，椎间对侧旋转时也出现上述情况，但不如同侧明显。3 ．讨论腰椎间盘突出后除突出物可直接压迫和刺激神经根外，还可继发椎间隙变窄，进而引起小关节上、下关节突的相互靠拢，椎间管（孔）和神经根管也由此变小。随着椎间盘承载与分布应力能力的降低，还会使后部结构（如关节突关节）的载荷增加，退变加速，继发小关节增生肥大及黄韧带肥厚，压迫和刺激神经引起一系列的症状和体征。由此可见突出的椎间盘是引起腰腿痛的主要因素而不是唯一因素，在临床上也常见到手术切除了患椎间盘而症状或体征仍存在．非手术治疗后在CT 片上突出物的大小无明显变化，而临床症状明显改善或消失的情况。所以，在研究牵引或手法治疗腰椎间盘突出症的作用机理时，不应只注意突出的椎间盘，而神经根周围组织所继发的病理变化都应考虑到。本研究主要观察了人尸体腰椎在牵引、屈曲、旋转状态下，腰4 _ 5 、腰5 一骸，椎间盘、关节突关节、椎间管（孔）、黄韧带断面解剖的变化，以指导成角旋转快速牵引在临床上的应用。
本研究表明，屈曲旋转牵引可使椎间隙增宽，椎间管（孔）增大，关节突关节滑动、旋转，关节间隙增加，椎间孔上2 / 3 （神经根所在位置）增大，下1 / 3 变小，黄韧带牵伸。水平牵引可使椎间隙增宽，椎间管容积增加，致使椎间盘压力降低，对于未破裂型的椎间盘突出有回纳作用，关节突上下滑动，关节间隙增宽，关节囊受到牵伸，可松动小关节，纠正腰椎间盘突出继发的小关节功能紊乱（半脱位或关节滑膜嵌顿）。矢状面断层标本在牵引腰椎前屈的同时，再加骸l 旋转，同侧旋转时关节间隙加大，对侧旋转则使小关节间隙变小，关节突关节受挤压，所以在进行成角旋转快速牵引时，旋转角度不要过大，

第二节慢速牵引

小重量持续牵引是沿用很久的方法，疗效也是肯定的：慢速牵引包括很多方法，如自体牵引（重力牵引）、骨盆牵引、双下肢皮牵引等，这些牵引的共同特点是作用时间长，而施址的重量小，大多数病人在牵引时比较舒适病人的感觉对牵引重量进行增加或减小。

一、自体牵引

自体牵引（autotraction ）也称重力牵引（gravlty traction ) ，是利用病人下体重量进行牵引的方法。对于住院的腰椎间盘突出症的病人，可在自己的病床上牵引，该型床可由病人自己调节床面的倾斜度（图9 一7 ）。病人胸部用牵引带固定于床头上，开始牵引时床面与水平面的夹角为300 ，以后每天增加50 . 牵引时间每次4h ，一般在牵引的8 一10 天内倾角可达700 一90 “。虽然要求这类病人绝对卧床休息，但每天可进行腰背肌训练，也可2 日游泳一次。在治疗期间可进行常规理疗。这种牵引约有5 ％的病人感到不适，主要是胸壁挤压疼痛。对于已出院的病人，可提供给其一个如图9 一8 的牵引架，牵引架的倾斜度在600 一900 内可调，每天牵引两次，每次lh ，这种牵引可根据病人的病情坚持应用3 一12 个月。另有一种坐位牵引见图9 一9 ，病人可在坐位状态下牵引，其支撑部为双侧腰部，用骨盆的重量使腰椎受到牵引二Janke 对该牵引设备（L 以3 ( X 刃腰椎康复器械）有关的生物力学进行了研究，14 例男性志愿者，年龄19 一69 岁，腰椎的长度、腰椎曲度及运动的改变，用放射测量方法测定。测量分别1 在牵引前、牵引后么ro 、巧而n 以及牵引结束后2 ～进行，结果是腰椎长度增加5 . 39 土4 . 21 ? ，椎间隙增加最大是牵引后10 而n ，以腰4 _ 5 间隙增宽最明显。腰椎生理曲度在牵引中和牵引后也明显减小。

二、骨盆牵引
骨盆牵引（pelvic traction ）一般是病人仰卧于牵引床上，胸部和骨盆分别固定于牵引床的头部和尾部，施加一定牵引力后，使腰椎受到牵伸，以达到治疗的目的（图9 一10 ）。关于牵引的重量，报道不一。有报道，使腰椎间隙增宽的牵引力，重量不应低于体重的25 % ，超过体重的50 ％可能有一定的危险。

第三节休息

腰椎间盘突出症病人卧床休息是必要的。既往认为，要平卧于硬板床上，只许在床上翻身，不许坐起和站立，即使进餐或大小便也不能坐起，否则就会“前功尽弃”, 3 周一2 个月后再下床配带腰围，半年之内不做任何弯腰动作，也不做中等以上的体力劳动。近来研究表明，卧床4 天后突出的椎间盘可获得稳定状态，与卧床7 天的效果没有明显差异。长期卧床可造成肌肉废用性萎缩、心血管疾病和骨质疏松等。因此．绝对卧床最好不超过1 周。限制性的生理活动应在症状略减轻后即开始。功能活动有助于防止肌肉萎缩，使肌强度和耐力增加，并有助于纠正小关节功能紊乱，减少结缔组织粘连，恢复关节的活动度。
平卧位休息法（图9 一12 ) ：病人可仰卧、侧卧、俯卧，也可翻身。该休息法可松弛腰部的肌肉，减少站立位腰以上躯干重量对椎间盘的压力，有利于突出髓核的部分还纳。

主要参考文献

岳寿伟，周希东，黄丽雯，等．屈曲旋转快速牵引治疗腰椎间盘突出疗的临庆观塞中华理片杂念．