第十一章神经阻滞治疗

根据病情需要，将某些药物注入患者相关部位，从而阻滞神经传导功能的治疗方法叫做神经阻滞疗法（nervehl （犯k the 卜aPy ）。这种方法的主要作用是止痛，所以在临床上广泛应用于手术中止痛、各种原因所致的急慢性软组织疼痛，以及某些癌肿的顽固性疼痛等。此外，个别情况下亦可用于疾病的鉴别诊断。从某种意义上来说，专于止痛的神经阻滞疗法并非治本之法。但是，由于疼痛的存在不利于疾病转愈，并直接影响治疗措施的实施，所以给予适当止痛处理是十分必要的：如此一方面能控制病情扩展，另一方面还可为实施其他有效治疗创造条件。腰椎间盘突出症的神经阻滞治疗，适用于病情的不同时期，可以单用亦可配合其他方法同时进行。对于消除神经根炎性疼痛，防止粘连发生，保证更好地给予手法治疗，具有非常重要的意义。

第一节治疗作用

神经阻滞治疗的关键，是药物阻断神经冲动传导的通路，使致痛信号不能到达中枢神经系统，因而不引起相关的疼痛感觉。实际上，在止痛同时还伴发了一些有益的局部反应：简言之，神经阻滞治疗应用于腰椎间盘突出症，可起到以下几方面作用。
一、止痛作用
腰椎间盘突出症主要症状之一即为嫂腿捅，兀共仕忌住期表现非常典型。其原因比较复杂，目前一致的看法有神经受压刺激、无菌性炎症发生、血液循环障碍、神经根粘连，以及腰椎后关节紊乱等学说。一般来说，本病早中期，多属突出物的直接压迫或髓核破裂后释放炎性致痛因子，刺激神经根导致疼痛；后期患者多因血液循环障碍或神经根粘连等，使局部神经功能失调表现为疼痛。无论哪种原因所致疼痛，均借神经反射引起。由于传导痛觉信号的C 类神经纤维髓鞘偏薄，局麻药物能迅速阻断其痛觉信号的传导，从而起到镇痛作用。在腰椎间盘突出症的急性期，可采用相应腰神经附近及椎管硬膜外阻滞治疗，对于后期患者，则多用沿神经干通路附近的局部痛点阻滞治疗。
二、解痉作用
解痉作用包括解除肌肉组织的紧张和下肢血管的痉挛收缩两个方面。一般认为，这是神经阻滞治疗消除疼痛后伴发的局部调节反应，可以提高其镇痛效果。因为实践表明，对患者应用镇痛药物后所表现出的镇痛作用时间，往往超出其药物本身的有效作用时间。所以神经阻滞治疗的作用不仅仅限于止痛。腰椎间盘突出后，破裂髓核所释放出的致痛介质，引起痛觉冲动，一部分经由脊髓上达脑部，另一部分可经脊髓反射，刺激交感神经和运动神经，使局部肌肉组织紧张以及下肢血管痉挛，二者交互影响，更加重了疼痛的程度。如果给予神经阻滞治疗，这一不良现象可得以很快缓解，有助于复位手法的操作和改善下肢营养不良的状态。”
三、抗炎作用
神经阻滞治疗的抗炎作用，主要是通过改善血液循环提高局部组织的血液灌流量得以实现，类似于使用针刺治疗所产生的对神经系统的调节作用。尤其是对交感神经的良胜刺激，能够起到明显的抗炎镇痛效果。另一方面，由于血流量的增加，增强了白细胞的抗炎能力，还由于血液循环及淋巴液回流通畅，使病变局部的组织水肿迅速减轻。随着营养状况的不断改善，组织新陈代谢水平加快，可使炎症消退破损组织修复。此外，在神经阻滞治疗的常用药物配方中，加用的糖皮质激素亦具有很好的抗炎作用。
四、分离作用
分离作用，或称液压分离作用，是指借助注人的药物及其他成分的混合液体所产生的液压力学作用，分离突出髓核与硬膜囊及神经根的粘连，从而起到治疗作用。但这一作用仅限于骼管硬膜外阻滞治疗。究竟是否存在这一分离作用（有人形象地比喻为液体手术刀），目前尚未达成共识。从临床来看，对于某些长期腰腿痛，采用其他物理疗法效果不佳，相关检查表明椎管内外淤血征象明显，并伴有性机能低下者，如果用大剂量液体进行能管硬膜外阻滞治疗，确实能收到很好的效果。这表明除药物本身发挥的抗炎止痛作用外，大剂量液体也有可松动或冲开部分粘连的作用。手法治疗对于低位腰椎间盘突出效果不佳，因此大剂量药物混合液体所产生的分离作用，能够补手法治疗之不足。

第二节治疗方法

一、治疗原则

1 ．明确适应症一般来说，神经阻滞治灯适且士一切忌慢性疼痛的治疗，腰椎间盘突出症亦然。但在具体运用时，需根据病情不同，选取最佳的阻滞方法、治疗部位、药物剂量及其他配合成分的种类等等。前面已经提及，腰椎间盘突出症急性期可用椎间孔神经阻滞和硬膜外神经阻滞治疗，而对于长期腰散处疼痛者则用骸管硬膜外阻滞治疗，后期患者多采用沿神经干在下肢循行部位附近的痛点局部阻滞治疗二2 ．重视压痛点压痛点，往往是病变的直接所在，或是与病变有密切联系的敏感点，这些反应点对于疾病的诊断与治疗具有非常重要的意义。因此，应该选取这些部位作为神经阻滞治疗的重点。这类痛点有的与中医学上的人体穴位柞符合，有的位于神经走行线路附近或交点，有些痛点处的皮肤呈现红色斑点或皮下结节。所以临床检查时要注意区别，拒握要点。痛点处的进针要求同其他阻滞治疗操作一样，要避开重要脏器、血管、神经干等。
3 ．配合其他治疗神经阻滞治疗不是治本之法，所以，为了提高疗效和尽快缓解病痛，应根据发病的不同原因及病情进展情况，配合使用相关的药物或其他综合措施，进行全正调治。如手法治疗、牵引治疗、输液治疗等。
4 ．合理确定用药剂量神经阻滞治疗的常用主要药牡是麻醉药，属毒剧限量药品。根据这类药物的本身特点，在啪床应用时必须结合病情急缓、年龄大小、身体素质、治疗部仁等不同情况，合理确定其最佳剂量、用药次数、疗程长短，使特既可获取最好疗效，又能避免毒副作用或并发症发生。二、注意事项
1 ．熟悉神经阻滞区域的局部解剖关系和有关体表标志

意外情况有：① 穿刺针或导管断裂。预防方法是，便用目“什圳检查针具质量好坏，穿刺时避免直接刺及骨质，改变进针方向时应先收针尖使其退至皮下时再行进针。进针后应预留部分针体在皮肤外，切忌全部刺人体内。使用导管注药连续阻滞治疗后出针时，应注意将导管和穿刺针同时拔出。如果一旦断人体内，应尽快采取有效措施及时取出。② 局麻药物毒性反应。一般情况只要严格遵循用药要求，不会出现此反应。如果剂量过大或药物误人血管，则有可能致发一系列中毒症状。此时应针对不同情况，迅速给予相关药物、输液、吸氧，以及人工呼吸等急救处理。
三、常用药物
腰椎间盘突出症神经阻滞治疗的常用药物，一般可分为两种类型。第一类是局麻药物，作为主要用药，可以单独使用；第二类是局麻药物和其他药物配合应用，常用的有维生素B 类药物、活血类药物如654 一2 、复方丹参注射液、复方当归注射液、脉络宁注射液等，还有激素类制剂及其他类药物等等，详见有关章节介绍。现将常用麻醉药物作一介绍。1 ．普鲁卡因是最常用的最安全的局麻药物，作用弱，毒性小，一般作用持续时间为45 一60 而n ，起效时间约为l - smin 。依照用于阻滞部位不同，该药物的浓度亦有不同要求，以0 . 5 ％一1 ％的溶液最为常用。其中0 . 5 ％的溶液常用于骸管硬膜外、神经干附近及周围组织的局部神经阻滞，1 ％的溶液可用于椎旁神经根、交感神经节及周围神经干的神经阻滞治疗。关于用量现多采用低浓度大剂量，0 . 5 ％普鲁卡因一次

强，作用时间卿支，约持续90 一120 而n ，起效时间为smin ，但毒性较普鲁卡因大。其所致过敏反应极少。常作为神经阻滞洽疗的首选药物，尤其适于对普鲁卡因过敏者的治疗。常尾0 . 5 ％一l ％溶液，一次剂量以不超过20 耐为宜。一般认为当利多卡因的神经阻滞用药浓度从0 . 5 ％增加到2 ％时，其剂量应该减少。有人通过血药浓度及血液中毒阑值的研究发现，利多卡因的最大安全剂量可达400mg ，可资参考。但对于肝脏功能不佳者，应避免大剂量应用该药。

第三节腰椎间盘突出症的阻滞治疗

根据病情不同，腰椎间盘突出症的神经阻滞治疗常用四种方法，即椎间孔神经根阻滞、骸管硬膜外阻滞、局部痛点（神经干）阻滞、硬膜外留置导管连续阻滞。如果系住院患者，病情严重，患侧下肢直腿抬高在40 “以下，多采用椎间孔神经根阻滞和硬膜外留置导管连续阻滞。而病情较轻、长期持续性下腰痛及局部痛点存在，患侧下肢直腿抬高在40 “一700 之间者，则多用其余二种阻滞方法。现分别介绍如下。椎间孔神经根阻滞治疗椎间孔神经根阻滞治疗，也称腰椎旁神经根封闭治疗，是将药物注射至病变部位的腰椎旁椎间孔附近，从而阻滞其神经根的一种治疗方法。对于有椎体旁明显压痛及下肢放射痛者，效果显著。具体操作为：患者取俯卧位，腹下垫枕，或取健侧侧卧位，屈膝屈髓，暴
露腰部。根据病情及腰部查体情况确定进针部位，该部位多居于病变椎间隙之间棘突旁开处。通常情况下，腰椎棘突与同节椎间孔处同一平面，而椎体横突则与该腰椎棘突与上节腰椎棘突之棘突间隙处同一平面。所以在实际操作时，尤其是对于初次治疗者，可选取同节腰椎棘突间隙旁开3 一3 . scm 处作为进针点，然后根据需要调整进针角度和深度，即可抵达相应椎间孔神经根附近。
明确治疗进针点后，用碘配标记并进行局部常规消毒处理。按无菌操作要求持<