第十一章神经阻滞治疗
根据病情需要，将某些药物注入患者相关部位，从而阻滞神经传导功能的治疗方法叫做神经阻滞疗法（nervehl （犯k the 卜aPy ）。这种方法的主要作用是止痛，所以在临床上广泛应用于手术中止痛、各种原因所致的急慢性软组织疼痛，以及某些癌肿的顽固性疼痛等。此外，个别情况下亦可用于疾病的鉴别诊断。从某种意义上来说，专于止痛的神经阻滞疗法并非治本之法。但是，由于疼痛的存在不利于疾病转愈，并直接影响治疗措施的实施，所以给予适当止痛处理是十分必要的：如此一方面能控制病情扩展，另一方面还可为实施其他有效治疗创造条件。腰椎间盘突出症的神经阻滞治疗，适用于病情的不同时期，可以单用亦可配合其他方法同时进行。对于消除神经根炎性疼痛，防止粘连发生，保证更好地给予手法治疗，具有非常重要的意义。
第一节治疗作用
神经阻滞治疗的关键，是药物阻断神经冲动传导的通路，使致痛信号不能到达中枢神经系统，因而不引起相关的疼痛感觉。实际上，在止痛同时还伴发了一些有益的局部反应：简言之，神经阻滞治疗应用于腰椎间盘突出症，可起到以下几方面作用。
一、止痛作用
腰椎间盘突出症主要症状之一即为嫂腿捅，兀共仕忌住期表现非常典型。其原因比较复杂，目前一致的看法有神经受压刺激、无菌性炎症发生、血液循环障碍、神经根粘连，以及腰椎后关节紊乱等学说。一般来说，本病早中期，多属突出物的直接压迫或髓核破裂后释放炎性致痛因子，刺激神经根导致疼痛；后期患者多因血液循环障碍或神经根粘连等，使局部神经功能失调表现为疼痛。无论哪种原因所致疼痛，均借神经反射引起。由于传导痛觉信号的C 类神经纤维髓鞘偏薄，局麻药物能迅速阻断其痛觉信号的传导，从而起到镇痛作用。在腰椎间盘突出症的急性期，可采用相应腰神经附近及椎管硬膜外阻滞治疗，对于后期患者，则多用沿神经干通路附近的局部痛点阻滞治疗。
二、解痉作用
解痉作用包括解除肌肉组织的紧张和下肢血管的痉挛收缩两个方面。一般认为，这是神经阻滞治疗消除疼痛后伴发的局部调节反应，可以提高其镇痛效果。因为实践表明，对患者应用镇痛药物后所表现出的镇痛作用时间，往往超出其药物本身的有效作用时间。所以神经阻滞治疗的作用不仅仅限于止痛。腰椎间盘突出后，破裂髓核所释放出的致痛介质，引起痛觉冲动，一部分经由脊髓上达脑部，另一部分可经脊髓反射，刺激交感神经和运动神经，使局部肌肉组织紧张以及下肢血管痉挛，二者交互影响，更加重了疼痛的程度。如果给予神经阻滞治疗，这一不良现象可得以很快缓解，有助于复位手法的操作和改善下肢营养不良的状态。”
三、抗炎作用
神经阻滞治疗的抗炎作用，主要是通过改善血液循环提高局部组织的血液灌流量得以实现，类似于使用针刺治疗所产生的对神经系统的调节作用。尤其是对交感神经的良胜刺激，能够起到明显的抗炎镇痛效果。另一方面，由于血流量的增加，增强了白细胞的抗炎能力，还由于血液循环及淋巴液回流通畅，使病变局部的组织水肿迅速减轻。随着营养状况的不断改善，组织新陈代谢水平加快，可使炎症消退破损组织修复。此外，在神经阻滞治疗的常用药物配方中，加用的糖皮质激素亦具有很好的抗炎作用。
四、分离作用
分离作用，或称液压分离作用，是指借助注人的药物及其他成分的混合液体所产生的液压力学作用，分离突出髓核与硬膜囊及神经根的粘连，从而起到治疗作用。但这一作用仅限于骼管硬膜外阻滞治疗。究竟是否存在这一分离作用（有人形象地比喻为液体手术刀），目前尚未达成共识。从临床来看，对于某些长期腰腿痛，采用其他物理疗法效果不佳，相关检查表明椎管内外淤血征象明显，并伴有性机能低下者，如果用大剂量液体进行能管硬膜外阻滞治疗，确实能收到很好的效果。这表明除药物本身发挥的抗炎止痛作用外，大剂量液体也有可松动或冲开部分粘连的作用。手法治疗对于低位腰椎间盘突出效果不佳，因此大剂量药物混合液体所产生的分离作用，能够补手法治疗之不足。
第二节治疗方法
一、治疗原则
1 ．明确适应症一般来说，神经阻滞治灯适且士一切忌慢性疼痛的治疗，腰椎间盘突出症亦然。但在具体运用时，需根据病情不同，选取最佳的阻滞方法、治疗部位、药物剂量及其他配合成分的种类等等。前面已经提及，腰椎间盘突出症急性期可用椎间孔神经阻滞和硬膜外神经阻滞治疗，而对于长期腰散处疼痛者则用骸管硬膜外阻滞治疗，后期患者多采用沿神经干在下肢循行部位附近的痛点局部阻滞治疗二2 ．重视压痛点压痛点，往往是病变的直接所在，或是与病变有密切联系的敏感点，这些反应点对于疾病的诊断与治疗具有非常重要的意义。因此，应该选取这些部位作为神经阻滞治疗的重点。这类痛点有的与中医学上的人体穴位柞符合，有的位于神经走行线路附近或交点，有些痛点处的皮肤呈现红色斑点或皮下结节。所以临床检查时要注意区别，拒握要点。痛点处的进针要求同其他阻滞治疗操作一样，要避开重要脏器、血管、神经干等。
3 ．配合其他治疗神经阻滞治疗不是治本之法，所以，为了提高疗效和尽快缓解病痛，应根据发病的不同原因及病情进展情况，配合使用相关的药物或其他综合措施，进行全正调治。如手法治疗、牵引治疗、输液治疗等。
4 ．合理确定用药剂量神经阻滞治疗的常用主要药牡是麻醉药，属毒剧限量药品。根据这类药物的本身特点，在啪床应用时必须结合病情急缓、年龄大小、身体素质、治疗部仁等不同情况，合理确定其最佳剂量、用药次数、疗程长短，使特既可获取最好疗效，又能避免毒副作用或并发症发生。二、注意事项
1 ．熟悉神经阻滞区域的局部解剖关系和有关体表标志
意外情况有：① 穿刺针或导管断裂。预防方法是，便用目“什圳检查针具质量好坏，穿刺时避免直接刺及骨质，改变进针方向时应先收针尖使其退至皮下时再行进针。进针后应预留部分针体在皮肤外，切忌全部刺人体内。使用导管注药连续阻滞治疗后出针时，应注意将导管和穿刺针同时拔出。如果一旦断人体内，应尽快采取有效措施及时取出。② 局麻药物毒性反应。一般情况只要严格遵循用药要求，不会出现此反应。如果剂量过大或药物误人血管，则有可能致发一系列中毒症状。此时应针对不同情况，迅速给予相关药物、输液、吸氧，以及人工呼吸等急救处理。
三、常用药物
腰椎间盘突出症神经阻滞治疗的常用药物，一般可分为两种类型。第一类是局麻药物，作为主要用药，可以单独使用；第二类是局麻药物和其他药物配合应用，常用的有维生素B 类药物、活血类药物如654 一2 、复方丹参注射液、复方当归注射液、脉络宁注射液等，还有激素类制剂及其他类药物等等，详见有关章节介绍。现将常用麻醉药物作一介绍。1 ．普鲁卡因是最常用的最安全的局麻药物，作用弱，毒性小，一般作用持续时间为45 一60 而n ，起效时间约为l - smin 。依照用于阻滞部位不同，该药物的浓度亦有不同要求，以0 . 5 ％一1 ％的溶液最为常用。其中0 . 5 ％的溶液常用于骸管硬膜外、神经干附近及周围组织的局部神经阻滞，1 ％的溶液可用于椎旁神经根、交感神经节及周围神经干的神经阻滞治疗。关于用量现多采用低浓度大剂量，0 . 5 ％普鲁卡因一次
强，作用时间卿支，约持续90 一120 而n ，起效时间为smin ，但毒性较普鲁卡因大。其所致过敏反应极少。常作为神经阻滞洽疗的首选药物，尤其适于对普鲁卡因过敏者的治疗。常尾0 . 5 ％一l ％溶液，一次剂量以不超过20 耐为宜。一般认为当利多卡因的神经阻滞用药浓度从0 . 5 ％增加到2 ％时，其剂量应该减少。有人通过血药浓度及血液中毒阑值的研究发现，利多卡因的最大安全剂量可达400mg ，可资参考。但对于肝脏功能不佳者，应避免大剂量应用该药。
第三节腰椎间盘突出症的阻滞治疗
根据病情不同，腰椎间盘突出症的神经阻滞治疗常用四种方法，即椎间孔神经根阻滞、骸管硬膜外阻滞、局部痛点（神经干）阻滞、硬膜外留置导管连续阻滞。如果系住院患者，病情严重，患侧下肢直腿抬高在40 “以下，多采用椎间孔神经根阻滞和硬膜外留置导管连续阻滞。而病情较轻、长期持续性下腰痛及局部痛点存在，患侧下肢直腿抬高在40 “一700 之间者，则多用其余二种阻滞方法。现分别介绍如下。椎间孔神经根阻滞治疗椎间孔神经根阻滞治疗，也称腰椎旁神经根封闭治疗，是将药物注射至病变部位的腰椎旁椎间孔附近，从而阻滞其神经根的一种治疗方法。对于有椎体旁明显压痛及下肢放射痛者，效果显著。具体操作为：患者取俯卧位，腹下垫枕，或取健侧侧卧位，屈膝屈髓，暴
露腰部。根据病情及腰部查体情况确定进针部位，该部位多居于病变椎间隙之间棘突旁开处。通常情况下，腰椎棘突与同节椎间孔处同一平面，而椎体横突则与该腰椎棘突与上节腰椎棘突之棘突间隙处同一平面。所以在实际操作时，尤其是对于初次治疗者，可选取同节腰椎棘突间隙旁开3 一3 . scm 处作为进针点，然后根据需要调整进针角度和深度，即可抵达相应椎间孔神经根附近。
明确治疗进针点后，用碘配标记并进行局部常规消毒处理。按无菌操作要求持20 一22 号10cm 的长针头，由此垂直刺人皮肤3 一4cm ，至出现针尖抵触感后略回抽ICm ，然后做向上或向下呈250 角并向脊柱侧倾斜约呈20 ”角的方向，重新进针1 一1 . scm ，即可达相应椎间孔附近。如果患者出现一定程度的触电感（应与其病痛的放射区域相符），经回抽针柄无血液及脑脊液出现，即可缓慢注药。
常用药物为0 . 5 一l ％普鲁卡因ro 一巧d ，或0 . 25 ％利多卡因8 一10d ，可加用维生素B12500 滩。急性期患者可加入氟美松smg ，或强的松龙25mg 混悬液。一般隔3 一5 日治疗l 次，可连续进行4 一5 次为一疗程。
一般患者经过l 一2 次阻滞治疗后，疼痛就有明显减轻，随之痛点逐渐下移直至消失，但麻木症状消失较晚。患者每次阻滞后，可有下肢无力感，故宜稍做休息。如果经过4 个疗程治疗仍不见好转者，应停止治疗，给予进一步检查，确诊病J 清。
局部痛点阻滞治疗
腰椎间盘突出症患者除有腰椎旁的压痛点外，沿同侧坐骨神经走行线路附近亦常常存在压痛点，如环跳、秩边、承扶、殷门、阳陵泉、委阳、委中、承山、悬钟穴等处，分别相近于臀部坐骨神经干戈臀上皮神经、股后部坐骨神经干、排总神经、胫神经等循行处。所以可针对上述痛点，给予选择性或交替性局部神经阻滞治疗。其操作为：
患者取侧卧位，选择其明显压痛点处，或2 一3 个压痛点．作为进针阻滞治疗部位。臀部坐骨神经干痛点的选择有三种方法：① 从坐骨结节外缘至骼后上棘间做一连线，再经股骨大转子尖做一水平线，此两线相交处即为进行阻滞的治疗点（图11 一IA ) ，称为佳爪el 标志。此点的位置也相当于坐骨结节外缘与骼后上棘间连线中点稍偏上或中、上1 / 3 交界处。② 由股骨大转子至骼后上棘连一线，在此连线中点再向内下方做一3cm 长的垂直线，垂线的终点即为进针点（图11 一IB ) ，又称山玩t 标志。③ 在股骨大转子和坐骨结节间做一连线，此连线的中、内1 / 3 交界处亦为坐骨神经干的另一进针阻滞点
图11 一l 坐骨神经总干封闭标志
用棉球蘸取碘配标记进针部位，常规皮肤消毒，然后持针垂直刺人皮内，至局部出现明显胀感或向四周放散感，然后回袖针柄，针管内无血液出现即可推注药液。
常选用0 . 5 一1 ％普鲁卡因20 一30 血，或与醋酸强的松龙巧一50mg 混悬液，每穴注射（痛点注射）2 一5 耐。每隔3 一5 天冶疗1 次，4 一6 次为一疗程。治疗2 , 3 个疗程无效者，应更涣阻滞部位或选择其他疗法。
在治疗过程中，患者可出现痛点渐次下移现象，可以进行痛点追踪阻滞处理，直至痛点消失。临床上还发现，经阻滞治序后痛点消失，但患肢无力症状明显或长时间不能恢复，此时不宜继续对其余痛点进行阻滞处理，应详细检查患者是否伴育其他病变。
骶管硬膜外阻滞治疗
骶管硬膜外阻滞，是指经骶管裂孔穿刺至骶部椎管硬膜外腔注射药物，借其上行扩散作用而达腰部，从而阻滞腰能部神经的方法。属于硬膜外腔阻滞术之一种。最适合于治疗第亏腰椎与第1 骶椎间盘突出与第4 、5 腰椎间盘突出患者。其躁作方法是：
患者取俯卧位，腹下垫枕，或取侧卧位双膝尽量屈向腹部，暴露腰髓部。首先确定骸管裂孔位置，方法为由尾骨尖沿中线上摸至4 一scnl 处，可触及两个豆状大小的骨性隆起，此为髓角。两髓角略呈“U ' ，或“V ' ’型，在其两骸角连线中点即为髓裂孔，亦即穿刺进针点，此点与两侧骼后上棘略呈一等边三角形，
用棉球蘸取碘配标记穿刺点，进行常规皮肤消毒处理二然后以腰穿针或硬膜外穿刺针，也可选用7 一9 号长针头，先于局部做皮丘局麻，再将穿刺针垂直皮肤向里刺入，透过骼尾韧带时可有阻力消失的落空感，表明针尖已人骸管。此时放低针尾，使之与骸管轴线方向近似一致（图n 一ZB ) ，然后缓慢进针，至进针3 一4cm 时（一般不宜超过第2 骸椎平面），回抽针管内无血无脑脊液回流，注气无阻力，也无皮肤隆起，即可缓慢注人5 一10 司药液，观察病人无明显不适后，徐徐将全部药液注人。术后让患者采取半坐位或坐位休息半小时以上，以防药液上升过高造成意外。
常用药物为0 . 5 ％普鲁卡因40 一60 耐及氟美松lomg 或强的松龙50mg 混合液；也可用0 . 25 ％一0 . 5 ％利多卡因巧回和维生素B12500 腮、氟美松smg 之混合液。每隔3 一5 天治疗1 次，连续3 一5 次为一疗程，平均4 个疗程即可收到良好效果。也可采用生理盐水巧o 一200 血、地塞米松20mg 、维生素BIO . 3g 、维生素B ] 2250 雌、利多卡因60mg 、复方丹参注射2 司．
在骶管穿刺成功后滴注上述液体，每分钟滴速30 一4O 俩，隔7 一10 天滴注l 次，连续3 一7 次为一疗程。一般2 一3 次时明显见效，疼痛基本消失。
髓管硬膜外阻滞是治疗低位腰椎间盘突出的有效方法。对于骶管压迫症状重或小骶管者可容纳药液50nil 左右，如果压迫症状轻者可容纳药液巧0 一200 间。在注射过程中患者可出现能忍受的腰腹痛，或下肢麻热感，表明注射位置正确。当回吸针管出现较多鲜血时，应放弃治疗。因为骸管静脉丛丰富，穿刺时易损伤出血，或引起局麻药物中毒反应。此外，在开始垂直刺人骸裂孔时，如果穿刺深度达Zcm 有可能刺破直肠。当斜刺进针约超过第2 骸椎平面时，有可能刺人蛛网膜下腔而发生全脊髓麻痹之虞。所以，骸管硬膜外神经阻滞治疗时应十分谨慎小心。
硬膜外留置导管连续阻滞治疗
硬脊膜是包绕在脊神经根外而的一层极薄的纤维组织膜，此硬膜与椎管壁之间的腔隙就是硬膜外腔。经硬膜外腔穿刺，注人一定浓度的药物，可以阻滞脊神经根的传导功能。通过穿刺针将一塑料导管留置人硬膜外腔，以保持连续注药，使神经阻滞时间延长，这种方法就是硬膜外留置导管连续阻滞。腰椎间盘突出症疼痛剧烈者可采用此法由于本法操作要求严格，所以仅适于住院患者、此外，使用本法治疗前，必须进行血常规、尿常规检查及必要的全身检查，以排除有关疾病。并应对患者家属做好解释，或签署才目应的法律文本。本部，背部后弓成弧形，以扩大腰椎棘间隙，暴露腰骼部。选择相应穿刺点，妻根据病情进行确定。正确掌握腰部的体表标志是非常重要的，如两骼峙最高点连线平第4 腰椎棘突或第4 、5 腰椎棘突间隙。腰椎棘突间隙是本法的进针穿刺点。确定穿刺点后做出标记并常规消毒，先用1 ％普鲁卡因2 司做局部皮丘及深层浸润麻醉。然后用12 号粗针头刺破局部皮肤和韧带，改换硬膜外穿刺针循此针眼刺入，在脊柱正中矢状线上沿棘突间隙进针，至穿破黄韧带后可有阻力突然消失的落空感时，停止进针，拔除针芯，回吸无脑脊液或血液流出，注空气无阻力感即表明已刺人硬膜外腔。然后注人局麻药物，也可经穿刺针插入硬膜外导管，随时补充局麻药物拔除针时，必须一手固定导管，避免同时带出。导管可在硬膜外腔保留2 一3cm ，留置于穿刺伤口处的导管端要用棉球包绕胶布固定。在皮肤与导管接触处可敷用抗生素软膏，导管部应置敷料，并严格无菌措施。腰椎间盘突出症患者可留置导管l 一3 周，根据病情随时注药。
常用药物为0 . 5 ％利多卡因、氟美松、维生素B12 混合液10 耐，每日2 次注人。急性期患者开始治疗时可于晚上8 时加人混合液中呱替咤（度冷丁）ro 一20mg ，以加强止痛效果，有利于患者睡眠休息。一般导管留置2 周左右即可拔除。硬膜外留置导管连续阻滞，对于腰椎间盘突出症之严重腰腿痛治疗效果非常明显。但由于技术要求比较高，应用时必须严格按规定操作。应该明确适应症和禁忌症，避免意介事故的发生。留置导管期间，如发现刺破硬脊膜、导管误人t 管、导管折断、硬膜外腔血肿等情况，应拔除导管并迅速进行相应补救措施处理一旦出现血压下降呼吸抑制等全脊麻征 象时，要及时给予抢救治疗。本法同骼管硬膜外阻滞一样，临床上亦应谨慎施行。
（王永泉）
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