软组织松解术治疗人工股骨头置换术后遗严重腰腿痛2 例报告

人工股骨头置换术常会后遗腰臀髓腿痛，但是目前国内外文献中还米见有效治疗方法的报道。1975 一1982 年间，作者应用软组织松解术治疗髓关节骨关节病与股骨头脱位骨折、经外院施行人工股骨头置换术后遗严重疼痛者各1 例，疗效满意，兹报告如下。

一、病例简介

例l ：戎x 仙，女，48 岁，医务工作。1967 年起，行走时常感左髓酸痛。症象不霞，每天仍可完成下厂、下地段搞卫生工作，均徒手步行，未曾休．息。后经X 线片证实为左髓关节骨关节病，外院劝说病人作手术治疗。1973 年6 月间行左人工股骨头置换术（木中并发大粗隆骨折）后出现严重的持续性左腰臀靛腿痛，且有间歇性突发加剧。行动不便，需用单拐支撑行走。多种非手术疗法医治无效。该院考虑疼痛与人工股骨头和硫臼的大小不相称有关，

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1974 年11 月间重行手术，以比较合适的钦制人工股骨头替换不锈钢制人工股骨头；术中还进行了左臀部坐骨神经周围软组织的松解术。术后腰臀髓腿痛更剧，不能起床，卧位中难以转动身体或翻身。勉强起床站立或行走，非用双拐支撑不可，为时极短。不能自理生活，十分痛苦。该院曾组织全市性骨科大会诊，均未提供有效的治疗办法。本科会诊时发现左腰臀部和大腿根部特定部位的软组织损害性压痛点敏感。尽管患骸第一次手术中并发大粗隆骨折的畸形愈合存在，以及人工股骨头在股骨上端髓腔中逐渐松动、下陷形成较重的骸内翻，导致股骨内收和短缩畸形出现，但我科对其疼痛的诊断仍考虑为左腰臀部和大腿根部软组织损害，建议试行软组织松解术· 1975 年转入我院，6 月了日行左腰臀部软组织松解术及左股内收肌群松解术。术中发现左腰臀部各层软组织广泛粘连，均彻底松解。坐骨神经周围软组织已在该院第三次手术中附带地松解，所以神经全被瘫痕组织所包围，不能重复手术。其它手术步骤按常规进行。术后左腰臀髓腿痛消失。10 天拆缝线，创口一期愈合，能徒手慢行，毋需双拐支撑。但行走稍久，位于人工股骨头与股骨干近端衔接处的髓部出现深层痛，症象不重，口服消炎痛片可缓解。臀部创腔内积液经久未消，每日早晚2 次抽除，总量多时可达15oml 左右。26 天后创腔继发积液感染，遂作切开引流处理。由于臀部前后经历了3 次手术，其肥厚的皮下脂肪层的血运不良，修复能力很差，致创口约半年之久才二期愈合。
8 年4 个月后复查：X 线复片提示人工股骨头卜陷更严重，但腰臀骸腿痛消失，能坚持连续徒手行走，有时可达skm ，还可自行下蹲和站起，患肢功能满意。由干股骨的内收、外旋与短缩等畸形存在，下蹲只能屈髓900 和行走时即出现明显的跋行步态；还因身体肥胖，重心不稳，行走较久就感患肢疲累以及久走后出现骸部隐痛。为了避免发生意外，外出时嘱其用手杖保护下行走。术后半年就恢复轻便工作，持续5 年。每日早晚2 次赶乘公交车辆上下班，也均胜任。现因年老而退休，仍从事轻家务劳动和自行料理生活，常往返于上海与青岛之间。8 年来症象未加重，久走后出现的髓部人工股骨头与股骨＋近端衔接处深层痛如旧，仍需服用消炎痛片缓解。病人对软组织松解手术满意。
例2 ：石又英，女，45 岁，建筑工人。1980 年9 月问自3m 高梯跌下，发生左髓关节脱位。当地医院手法整复未成，并发股骨颈骨折（合关股骨头脱位），遂改作人工股骨头置换术，但术巾又并发了大粗隆骨折。术后臀髓腿痛严重，影响行动，需单拐支撑勉强移行。多种非手术疗法医治无效，长期失却生活能力。1982 年9 月初，作者路过兰州被邀会诊。发现病人的左髓内翻、股骨内收、外旋与短缩等畸形轻度，以及左臀部，大腿根部和腆下脂肪垫的压痛点敏感，所以对疼痛仍考虑左臀部和大腿根部（包括腆下脂肪垫在内）软组织损害所引起，建汉行软组织松解术。1982 年9 月间转来我院，10 月10 日先行左臀部软组织松解术及左股内收肌群松解术。术中发现臀部皮下脂肪层连同臀筋膜J ' ’泛变性，粘连严重，局部组织有水肿；接近骼峭处的粘连最紧，呈瘫痕化，需用拇指作有力的钝性分离。其它各层组织也粘连较重，手术步骤按常规进行。术后臀镜腿痛消失，10 天拆缝线，已能徒手慢行，毋需单拐支撑。因左膝痛明显突出，同年］1 月间再行左殡下脂肪垫松解术，膝痛也消失。工个月后外出锻炼，患肢可单腿负重，但因大粗隆骨折的畸形愈合与人工股骨头在股骨近端髓腔内松动、下陷形成的下肢短缩、外旋等畸形，导致行动中出现明显的跋行步态。
1 年后复查，术后3 个月已能完成连续步行2 , skm ，无疼痛发生。目前已能胜任轻家务劳动，可自行下蹲（屈靛90 " ）和站起。但久走后患肢仍感疲累，会出现左髓深层（人工股骨头与股骨近端衔接处）酸痛，症象不重，可以忍受。X 线片复查提示人工股骨头继续下陷，病人

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对治疗满意。可是，复查完毕后病人去杭州旅游，由于患肢过多的使用，3 天步行后出现衔接处疼痛增剧，影响行走，卧床1 周，方始消失。

二、讨论

腰臀骸腿痛是人工股骨头（或人l 几骼关节）置换术常见的后遗症之一。过去多认为人工股骨头的金属柄插入股骨近端髓腔刺激了骨组织，出现骨质疏松，产生衔接处松动所致。尽管这种松动作用有可能引起局部症象，但它能否会导致如此严重的腰臀髓腿痛？作者对此始终抱有怀疑，
2 。多年来，我们对头颈背肩臂腰能腿痛进行了研究，在实践的基础上逐渐明确了先天性骨骼畸形、后天性骨骼畸形、骨质增生等均非疼痛的原发因素。以毓部常见的骨关节病、成人股骨头缺血性坏死、扁平髓，包括先天性髓关节脱位在内等骨性改变并发严重腰臀髓腿痛的许多病例，我们不处理骨性改变，仅以压痛点作诊断依据，施行臀部或腰臀部及同侧大腿根部的软组织松解术，出人意料地也消除了疼痛。基于对这些骨性改变的疼痛来源于病变软组织的概念，作者对本组2 例人工股骨头置换术后遗严重疼痛者也根据压痛点的诊断依据，施行相应的软组织松解术。尽管病例不多，但疗效证明，这种严重疼痛仍来源于病变软组织，与人工股骨头亦无联系。何以有些人工股骨头置换术后遗严重疼痛，而有些没有发生？我们现有的认识是，前者早有腰臀部和大腿根部软组织损害性发病因素存在，手术激惹了这种无菌性炎症病变的突发，促使症象明显；后者不存在这种发病因素，故术后未发生疼痛。所以在行人工股骨头置换术前，尽可能常规地进行有系统的软组织损害性压痛点的检查．对手术的预后是有帮助的。
虽则，我们初步明确了人一二股骨头在机体内不是后遗严重疼痛的原发因素，但这决不是可以放宽对人工股骨头置换术指征的理由。相反，人工股骨头置换术具有下列难以解决的问题，更应该严格掌握其手术指征。如本组2 例通过软组织松解术筛选出来的骸部深层痛与不适感，是人工股骨头与股骨衔接处松动所致的最常见的临床表现，目前还无根治办法。其次，大块金属异物与髓部软组织及骨胳长期共处，日久又会惹起一连串的副作用，常见的有魏臼本身的磨损或穿破、金属的氧化与电解、股骨上段的骨质疏松、人址股骨头下陷导致骸内翻、股骨短缩等畸形，这些矛盾不可能以不锈钢、钦合金、陶瓷等制作材料的改进而有所调和，可以说，目前还无法弥补其缺点。
基于上述认识，现在我们对一「列病种已经放弃了人工股骨头〔 或人工髓关节）置换术，如① 对髓关节骨关节病、股骨头缺血性坏死、扁平镜、先夭性靛关节脱位等骨性改变仍恢复采用传统的骨性矫形手术，如各类粗隆部成角截骨犬（包括术中切除病变股骨头在内）；倘使术后残留腰臀髓腿痛者，根据压痛点分布施行相应的软组织松解术．如果疼痛特别严重者，也可先行软组织松解术，以后视功能需要再行成角截骨术。这种骨性矫形手术在肢体的重建功能上的使用价值远超人工股骨头置换术，故仍应该提倡。本组2 例人工股骨头置换术病例虽经软组织松解术解除疼痛后仍不能适应较多的长途跋涉，就是例证。② 新鲜股骨颈骨折应用三刃钉内固定术仍不失为一较好的治疗方法，手术损伤小，出血少，对老年病人较为适宜。虽则治疗后期好发股骨头缺血性坏死等后遗症，佩按照前述① 介绍的治疗方法处理，也可收到满意的疗效。③ 对整复失败的新鲜股骨颈骨折以及陈旧性股骨颈骨折的治疗方法也与前述①

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