第一章 概述
第一节骨科封闭疗法的简史

封闭疗法又称注射疗法、神经阻滞疗法、解痛疗法、神经封闭疗法等。为了统一名称，避免混淆，本书把凡是用注射器向病变组织，或向与病变组织有关的部位注入封闭药物，来治疗疾病的方法，都称为封闭疗法。用于封闭疗法的药物称为封闭液。
1924 年，国外有人在炎症病灶的周围注射了低浓度的盐酸普鲁卡因，发现在身体的有关部分可产生微弱、而温和的刺激，从而改善了局部的营养情况，解除了病灶对大脑皮层异常的兴奋刺激，恢复了组织器官应有的功能和机制，使局部或远处的肿痛减轻，炎症消退，过敏反应减轻，而在治疗上显示出一定的疗效。但那时还主要局限于对炎症、坏死、外科败血症等进行病灶周围的封闭。
1951 年有人（Hollandor ）给一组关节炎病人直接注射氢化可的松于关节内，其剂量只及口服剂量的十分之一左右，却发现有90 ％以上的病例，关节的炎症受到抑制，关节温度降低，滑膜液内中性白细胞减少，效果有的持续几夭，有的持续几周或几个月，个别的经一次封闭竟获得永久性的炎症消退。这样神奇的效果，吸引了世界各地的无数医学家，他们通过实践，不断地改进和究善着这一方法，其后就逐渐发展成为激素封闭这一特殊疗法。目前已广泛应用于临床工作中。

在我国，1958 年昊祖尧就发表文章，对骨科常见的肌肉、肌健、韧带、筋膜、关节囊和关节内等组织的急性损伤、劳损和一些非细菌性炎症的激素封闭疗法进行了重点介绍，有力地推动了本疗法在国内的开展。
随着中西医结合的开展，穴位封闭也逐渐应用于临床，穴位封闭是将封闭液注入与病变有关的穴位内，利用针刺和封闭液对穴位的刺激及小剂量封闭液的药理作用，来达到治疗目的。1988 年刘祖舜等初步证实了穴位给药较皮下、肌注等量药物起效快、作用强。与静脉注射比较的四种药物，其起效速率、作用强度与静脉注射相当，甚或超过。
近十年来，有关骨科封闭疗法的文献报道越来越多，其适用范围不断扩大。如可用封闭疗法治疗骨囊肿、附骨窦综合征、膜椎间盘突出症等。封闭液的种类也由盐酸普鲁卡因、激素，增加到应用碘酒、酒精、鱼肝油酸钠及中药制剂等，甚至可用空气来进行封闭治疗。
本书所介绍的封闭疗法，有些可以单独应用，＿有些则是综合治疗中的一部分，需配合其它疗法才能奏效；有些疗效肯定，效果明显，有些则疗效一般，还有待于进一步的改进和完善多有些疾病如既铭筋膜脂肪病、脊柱源腹痛等，通过封闭既可明确诊断，也同时进行了治疗。
尽管封闭疗法简单，安全，易掌握，疗效较高，但一也绝不应视之为”万应灵丹，百病皆治，，以至形成滥用乱治，不严格选择病例，甚至造成不应该发生的严重后果。这些问题在以后的几节中还要提到。

第二节骨科封闭疗法的几个基本问题

一、封闭疗法的作用机理
骨科封闭疗法的作用机理随着病变部位及封闭液的不同而异，但其基本机理主妥有以下三个方面：
l ，促进局部肿胀的梢散和吸收，加速局部血液循环及淋巴液回流，改善局部营养状况，防止局部软组织粘连、纤维化及骨化。
2 。消除或减轻局部的炎症反应及疼痛，防止肌肉痉挛，有利于肢体功能的恢复。
3 。消除原发病灶的疼痛刺激，阻止其病理反应的发生。

二、封闭疗法的适应症
1 。慢性劳损性疾患，如腰肌筋膜炎、跟痛症、滑囊炎等。
2 。急性损伤性疾患，如急性腰扭伤、软组织扭、担伤、创伤性滑膜炎等。
3 ．骨，纤维管压迫综合征，如弹响指、挠骨茎突部狭窄性键鞘炎、腕管综合征等。
4 ．退行性变疾患，如层椎间盘突出症、骨性关节炎、颈椎病等。
5 。其它疾患，如尾骨痛、类风湿性关节炎、骨囊肿等。

封闭疗法的禁忌症
患结核病及化脓性炎症与恶性肿瘤的病人，不宜采. :

用激素封闭疗法。
2 。体弱或全身情况不佳的病人、肝、肾功能障碍的病人、盐酸普鲁卡因过敏的病人，不宜采用盐酸普鲁卡因封闭疗法。
3 ．诊断不明确的病人，最好不用或慎用封闭疗法〔 诊断性治疗的病人除外）。
4 。患有全身性严重疾患（如血友病）的病人、精神失常的病人犷不宜采用封闭疗法。
5 ．局部皮肤有擦伤、感染或表皮糜烂的病人，不能应用封闭疗法。

四、常用的封闭方法
1 ．健鞘内封闭法将封闭液注入键鞘内的方法，如狭窄性艘鞘炎可行键鞘内封闭。
2 ．肌膛、韧带起止点及骨膜等部位的封闭法将封闭液直接注入病变局部的方法，如脸骨外上裸炎、赚关节扭伤等可采用本法。
3 ．关节腔封闭法将封闭液注入关节腔的方法，如骨性关节炎、类风湿性关节炎等可应用本法。
4 。穴位封闭法将封闭液注入穴位的方法。穴位即针灸的刺激点，是人体脏腑之气输注聚结之所在。骨科封闭常用的穴位有数十个，如合谷、大推、足三里、环跳、承山、肾俞等。其选穴要准确，进针后有得气感才可注射。5 ．椎管内封闭法将封闭液注入硬膜外腔或蛛网膜下腔的方法，如腰椎间盘突出症、颈椎病等可施用本法，但需有必要的设备及操作经验才宣应用。
6 ．其它部位的封闭法如在骨囊肿的囊腔、神经干的周围等部泣进行封闭，

五、封闭疗法的注寒事项
1 ．对病人要做好解释工作，消除病人的恐惧心理，树立治疗信心。
2 ．· 封闭时病人最好采取卧位或坐位，以防盐酸普鲁卡丙注入后血管扩张、血压下降或因病人晕针而跌倒致伤。3 ．要严格掌握无菌操作的原则，消毒要认真，无菌区要够大。特别是关节腔封闭及胜鞘内封闭时，必要时操作者还需戴消毒手套，在封闭部位铺上无菌孔巾。
4 。封闭疗法的关键是找准封闭部位，所以封闭前要仔细检查病人，用手指仔细按压寻找压痛点或病变部位，确定其范围、深度、方向、与周围组织的关系，然后进行穿刺封闭。
. 5 ．在肌麟、韧带附着部位封闭时，注药阻力较大，故针头与针筒必须捻紧，以免封闭液从两者之间喷出。6 ，封闭前一定要检查好药名、规格、剂型、浓度及纯拮度，并查对病人避免弄错。姐盐酸普鲁卡因液中有絮状沉淀，则不可使用。
7 ．各种封闭疗法的疗程、间隔时间并不一致，要根据病变部位及封闭液的不同具体应用，不能千篇一律。8 。目前人们对封闭疗法的认识还不一致，有的医生热衷于对大手术的学习、研究，愿意处理患复杂、疑难病立的病人，而对临床工作中许多常见的、多发的小病小痛则不屑一顾，认为‘小封翅是雕虫小技”而不愿操作。也有人因某些封闭的操作要点不能一下掌握就弃而不用，这些都是不正确的。

第三节骨科封闭疗法的常用药物

封闭用的药物很多，但应用最早也是最常用者仍为局部麻醉药和激素，其次是透明质酸酶、酒精、鱼肝油酸钠等。还有许多药物也可用于封闭，如四环素、碘酒、硫酸镁、“护2 、维生素C 及某些抗生素等。本节仅将常用的药物作一简介，对其它药物的应用将在以后各节中介绍。

一、局部麻醉药

局部麻醉药能稳定神经纤维的细胞膜，使动作电位无法传导，而使神经的感觉功能被阻断，起到止痛作用。封闭就是取其阻滞麻醉的效应，来中断病变处疼痛的恶性循环传导，达到治疗目的。过去和现在都把局部麻醉作为疼痛征象时对症治疗的解除局部疼痛的良好办法。在封闭时，几乎所有的病人都可应用局部麻醉荆，一方面可减少封闭时的疼痛，另一方面能使发生营养障碍的神经系统改变过度兴奋的状态，使强烈的刺激变为弱的刺激或阻断病变处的惑性循环刺激，调节机体的机能，经过一定时期，阻滞作用消失后，功能恢复，疾病得以治愈。
l 。盐酸普鲁卡因（奴夫卡因）本品在封闭疗法中是应用最早的，也是现在应用最广的封闭液。盐酸普鲁卡因毒性小，发挥作用迅速，对组织无刺激性，是一切局麻药中最安全的。成人一次用量的极限为1 . 0 克。规格有。．25 % ’盐酸普鲁卡因10 毫升，0 . 5 ％盐酸普鲁卡因10 毫升，2 ％盐酸普鲁卡因2 毫升。封闭时可根据病变的部位、范围来决定用量，' 、并根据用量的多少选用不同的浓度。一般用量在4 毫升以下者用2 ％的浓度；在5 ? 10 毫升者用l ％的浓度，大于10 毫升者用0 . 6 ％的浓度。门诊最大用量一般‘次不超过。．5 ％盐酸. 6 . 普鲁卡因40 毫升，最小用量为2 纬盐酸普鲁卡因。。5 毫升。2 。利多卡因（昔罗卡因）本品的局部阻滞作用较盐酸普鲁卡因强，发挥作用也快，但毒性相应加大。成人一次用量不宜超过0 . 4 克。规格为：2 ％盐酸利多卡因10 毫升，2 ％盐酸利多卡因20 毫升。封闭时，0 . 5 ? 2 ％的浓度均可应用。
容．局部麻醉药的不良反应及处理常用量的局部麻醉药不良反应少见。临床上所遇到有以下两种情况：( 1 ）中毒反应：常因用药量过大、局部麻醉药误注入血管、封闭部位血运丰富、病人体质衰弱等原因引起。因吸收过量引起中毒反应时，轻者多言、激动、烦燥，重者血压下降、脉搏细弱、恶心、呕吐、紧张不安，肌肉震颤、挣扎甚至惊厥。未及时给氧，可因窒息而呼吸、心跳停止。对局部麻醉药呈高敏反应的人，即使常用量也可引起中毒反应。故常规用药时也应注意病人的反应，以防意外情况发生。如发现中毒，首先要立即停药，轻者令病人休息，注意观察。可肌肉注射安定5 ? 10 毫克或苯巴比妥钠。。1 ? 0 。2 克。重者要立即给予吸氧和升压药物，如盐酸麻黄碱10 ? 30 毫克静脉注射，间经胺0 。5 , 5 毫克静脉注射等。心跳过缓者可用恢压敏5 ? 15 毫克静脉点滴，也可肌肉注射鲁米那儿钠O 。1 、0 。2 克，并静脉注射50 ％葡萄糖40 ? 100 毫升。有惊厥现象时，应分次静脉注射2 . 5 线硫喷妥纳，每次3 ? 5 毫升，直至症状缓解或停止。如呼吸、心跳停止，则应按心、肺复苏的方法迅速抢救。
( 2 ）过敏反应：少量用药就立即产生类似中毒反应的症状，称为过敏反应。有的病人有尊麻疹、支气管痉挛和喉头水肿的现象，病人可虚脱甚至死亡。有人认为在应用盐酸普鲁卡因前，没有必要常规迸行皮试，但笔者认为，敏体质或可疑过敏者，均应先作皮内过敏试验，皮试阴性者才可应用。
发现有过敏反应出现时，除按中毒反应抢救外，还应给予抗过敏治疗。

二、激素

在临床工作中所讲的激素，包括由脑下垂体前叶分泌的促肾上腺皮质激素和由肾上腺皮质所分泌的肾上腺皮质激素。其种类很多，作用不同。目前，国内、国外的书籍杂志上，除非特别指出是什么激素外，凡提皮质激素或简称激素时，都是指搪皮质激素而言的，临床常用的主要是皮质醇（可的松类激素）。
激素的性质、作用、用途是众所周知的。激素封闭治疗骨科疾病，主要是利用其抗炎、抗过敏的作用，从而减轻机体组织对损伤性刺激所产生的病理反应；降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，使局部肿胀消退．抑制结缔组织增生，减少成纤维细胞的生长和病变组织的类纤维蛋白物质，抑制组织胺及其它毒性物质的释放。
如在关节腔内封闭时，由于激素的抗炎作用，使关节滑囊内的炎性渗出减少，同时，因急性期关节滑液钻多搪有去聚合作用，使滑囊液拈稠度降低，而在激素的作用下促进了粘多搪的再聚合作用，从而使关节液的粘稠度迅速恢复正常。
封闭时，激素可单独使用，也可和其它药物混合应用。它常常是和盐酸普鲁卡因混合使用的，一方面可起到局部麻醉作用，另一方面能够稀释其浓度而增强疗效。
凡关节、滑囊、健鞘、韧带、筋膜及软组织的非感染性炎症，除骨膜、骨质已有破坏，或肌健、”韧带断裂等重大损伤时无效外，应用激素封闭都有较好的疗效。
在关节、滑囊、腆鞘内封闭时，要求所用制剂剂量小、浓度高、抗炎作用维持时间长者为最合适。所以临床上一般选用水溶性混浊液制剂，如醋酸氢化可的松和醋酸强的松龙（氢化泼尼松）。其规格为每支5 毫升（125 毫克）。水溶性制剂如氟美松磷酸钠、氢化泼尼松磷酸钠也可混于盐酸普鲁卡因液中行关节内封闭。但含醉的制剂，如含50 沁乙醉的氢化可的松静脉注射液，就不能用于关节内封闭。近年来，国内还制成醋酸确炎舒松一A 注射液，每毫升含10 毫克，也可用于封闭。
激素封闭后，一般在24 小时内症状即可有明显改善，病人感到疼痛减轻，活动方便，三夭内可达到最大效果。但效果的好坏，持续时间的长短，都因人、因病和药物而异。例如类风湿性关节炎，经一次封闭后可维持效果12 天左右，骨性关节炎可达2 ? 3 周，创伤性关节炎、急性滑囊炎等，缓解的时间更长。当然症状可能复发，但复发的病情并不比原来病情严重，且仍可再次封闭。有一病falJ ，曾对一关节前后重复封闭了多次，仍能获得与首次封闭相同的效果。关节内注入一次氢化可的松，一般可保持疗效7 ' 10 天；注入一次酷酸强的松龙，可保持疗效2 , 4 周，注入一次氟美松可保持疗效6 ? 12 周，甚至达数月之久。全身应用激素可能产生的副作用确实很多，例如肥胖、多毛、座疮、易受感染、骨质疏松、肌肉萎缩等等多原有胃十二指肠毅疡病者，可使溃疡病恶化，甚至引起大出血或胃穿孔，还可诱发高血压、动脉硬化症、胰腺炎、精神异常、股骨头缺血性坏死等。但应知道，产生这些副作用的原因，主要是由于大剂量应用，长期应用或反复应用所致。短期和少量应用，一般是不会产生上述副作用的。更何况封闭所用的剂量，只及口服剂量的十分之一左右。一次封闭后一般要经一周才做第二次封闭，所以激素封闭疗法，只要掌握恰当，事实上是不可能产生卫述各种副作用的。
因为某些激素制剂是从牛、羊、猪等家畜的脏器中提取出来的，对人体是一种异性蛋白（如氢化可的松），故有时可能引起尊麻疹、血管神经性水肿、哮喘甚至过敏性休克等。但这仅仅是极个别的人而已。至于氟美松等人工合成的激素，发生过敏的机会就更属罕见了。
封闭以后，病人可感觉局部症状反而加剧，如显得更加肿服了，疼痛更厉害了，而且压痛明显了。但一般仅持续几小时，极少数可达儿天。这种反应可发生在封闭中的任何一次。但在某一封闭的部位，一般只发生一次，所以这种反应的出现应视为正常现象，只要注意休息及采取局部冷效等措施即可，必要时可口服止痛片。极少数病人在封闭后1 、2 天内，也许出现肢体软弱，腿或臂感觉沉重，或全身不适、眩晕，这也只是暂时的现象，会自行消失，不必顾虑。
有一点是值得注意的，即在封闭后因感到患肢轻快、疼痛消失了，于是忘记了休息和对关节的保护，以至病变反而加重。所以封闭后仍要注意休息，限制负重。
施用激素封闭疗法，还应注意以下几点：
1 ．应明确诊断，选好适应症，因激素仅对非感染性骨科疾患有效，凡化脓性、结核性的骨关节疾病都应视为禁忌症。
2 。激素封闭疗法一般为每周一次，3 ? 0 次，为一疗程，如封闭· 2 ? 3 次无效，则应停用，改为其它疗法。

3 ．要绝对严格执行无菌操作，以防引起感染。

三、透明质酸群

也叫玻璃酸酶、玻搪酸酶，是从哺乳类动物的肇丸、微生物、蛇毒中提取的能水解透明质酸的酶。透明质酸为组织基质中具有限制水分及其它细胞外物质扩散作用的成分。透明质酸酶水解透明质酸，使纤维母细胞活动增强，使毛细血管的数目及管壁的渗透性增加，故它可加速药物的扩散，从而促进局部水肿、积血、积液的吸收。
本品的规格为每支巧。单位、50 。单位、15 。。单位，每次封闭用15 。单位或酌情使用。本品的制剂为冻干刘，临用时以盐酸普鲁卡因或生理盐水稀释溶化，应现用现配。本品可治疗软组织局部粘连、纤维化、瘫痕化或骨化等，可用于局部肿胀明显、有积血、积液的病人。本品有时与激素、盐酸普鲁卡因三者混合应用，能使封闭液的浸润扩散作用更快，范围更广。但应注意同时也会增强药物的毒性，故混合应用时荆量不宜太大。
本品虽无毒性，但可致过敏反应，有的文献报道需在封闭前先做皮肤过敏试验，阴性者方可应用。
本品禁用于感染部位，以免使感染扩散。

四、酒精

酒精的化学名称为乙醇。将酒精注入神经组织或其它组织后，它与细胞原生质相遇，起脱水及沉淀作用，能使组织硬化并变性。凡浓度在95 ％以上的酒精注入神经后，可破坏一切神经纤维，人们把这种作用称之为化学性伸经切断。神经细胞被破坏后不会再生，可引起永久性的神经麻痹，因而可以达到永久性的止痛。
较大量、较高浓度的酒精注入任何组织后，都可引起组皿l -

织硬化益至坏死，坏死的程度与注入洒精的浓度、剂量成正比，与注入深度成反比例。我们常利用酒精的这一特点来治疗一些较深部的骨科疾患。
在临床上，酒精封闭疗法常用于对盐酸普鲁卡因、隋酸强的松龙封闭效果不佳的病人，如腰背痛、跟痛症、坐骨神经痛等，也可为某些晚期肿瘤病人的止痛而行蛛网膜下腔封闭等。
施用酒精封闭前，多先用盐酸普鲁卡因定位，准确无误后，固定针头不动，更换装有酒精的注射器再进行封闭。常用量为0 。l ? 1 毫升。

五、鱼肝油酸钠

本品为5 ％的水溶液，内含2 ％苯甲醉，为透明淡黄色液体，在临床用作硬化剂已有50 余年的历史了。封团后可引起局部组织炎性反应、红血球破裂，以后纤维组织增生，而使组织硬化。内含的苯甲醇有局部麻醉作用及防腐作用。、· 封闭时先从小剂量开始，24 小时后无皮炎、苟麻疹、哮喘等出现时，再加大剂量。每次封闭总量不超过5 毫升，一周后可重复封闭。
在临床上，鱼肝油酸钠多用于健鞘囊肿、滑囊炎等疾病的封闭治疗。
封闭后引起的疼痛一般轻微而短暂，但有时可使局部发红、肿胀、疼痛及有压痛，并持续数日之久。

第四节骨科的疼痛症状及腰腿痛

一、骨科的疼痛症状
本书的许多章节是介绍采用封闭疗法治疗骨科的疼痛症. 如跟痛症、第三腰椎横突综合征等。因此，我们有必要先对骨科的疼痛症状作一粗略复习。
凡引起疼痛的刺激都是伤害性的，包括有物理的（如机械、温度、电、光和放射等）、化学的（如酸、碱、药物等）、和生物的（如抗原、细菌、毒素等）。它们在不同程度上都会引起机体组织的损伤。损伤的组织可以放出许多化学物质，如钾离子、组织胺、卜经色胺（5 一HP ）、缓激肤、P 物质、氢离子等。这些物质作用于痛觉感受器，通过感觉纤维上传，经脊做丘脑束上行到达大脑皮质而产生疼痛。疼痛是临床上常见的症状之一，又是人们日常生活中经常遇到的现象。其积极的意义就在于它是对机体遭到伤害的一种警报，这对保护生命非常重要。医务人员可根据病人的疼痛部位、性质和特征，导找病源，及时进行治疗二一旦人体失去痛觉或先天性缺乏痛觉，将对机体产生严重的后果。如有人曾报道两例先天性无痛的儿童，从未讲过“痛”，对生活中的伤害性刺激毫无恐惧感而不加回避，以至多次无痛性受伤（如严重骨折和烫伤等），其中一例左手烫伤后感染，另一例股骨顶骨折、魏关节畸形而无法行走。这就是无痛觉对机体的危害。
适于封闭治疗的骨科疼痛症状，多属慢性咚痛。’仑被认为是最常见、最棘手的医学间题之一。它不但给病人精神上和肉体上带来持久的痛苦，而且最令人不安的是慢性疼痛还可引起职业功能受损甚或残废的社会后果。仅以腰背痛统汁，、在美国每年就有700 万人不能工作，估l 卜由于慢性疼痛的医疗、补偿、诉讼和缺勤，每年耗资就达的亿美元之巨。至于疼痛对个人的生活、婚姻和社交等方面的影响，也是很大的。所以对慢性疼痛的病人，我们应积极治疗，使其痊愈。临床上，对骨科疼痛症状的治疗有口服药物、手术、封闭、按摩、理疗等方法，但都各有不足之处。如药物疗法常有胃肠功能紊乱，耐药性及其它副作用的产生，解痛性手术则常有手术侵袭较大，不适于全身情况较差的病人，易致并发症等缺点。封闭疗法具有对全身影响极小，仅用穿刺针操作，投有像手术那样大刺激，对周围组织侵袭小等优点。在操作上，封闭止痛与手术麻醉的止痛比较，有以下特点：① 要求用少量的封闭液获得充分治疗效果，② 要求准确判断疼痛部位并正确注入，尤其是在需用神经破坏剂时‘针尖应直接触列神经；③ 可保留运动，仅阻滞感觉、疼痛的传导。

二、膝腿痛
腰腿痛是一个常见的临床综合征。体力劳动者和体质较差的人最易发病。据部分医院统计，因腰腿痛就诊的病人约占骨科门诊总数的腰腿痛由于软组织损伤所造成的约占70 沁。直到目前，还有许多间题不清楚，需深入研究和探讨。但较易诊治而常见的腰腿痛多为急性损伤或慢性劳损所造成。
认真分析压痛点的部位、深度和局部封闭后的变化，有助于鉴别诊断和进一步的治疗。
1 ．浅部压痛点：压痛浅在、局限、明确，，局部封闭后压痛消失。棘上韧带、筋膜、背伸肌和髻肌附着处的压痛点属于此类。
2 。深部压痛点。压痛深在，位于腰版关节、腰二、三、四横突顶端，用力按压痛点可引出放射性疼痛，深部封闭后压痛和放射痛均消失。
3 ．反射性压痛点：反射性疼痛部位的持续肌肉痉挛所引起的肌肉继发压痛点。局部封闭后疼痛可消失，但原发病疼痛点和压痛点依然存在。
4 ．放射性压痛点：按压受损神经根、神经干时，除局部疼痛外还可引起该神经分布区的放射性疼痛。用局麻药阻滞受累神经则局部疼痛和放射痛均可消失。
第五节骨科封闭疗法的并发症及处理任何事物都不是完美无缺的，都应一分为二的看待。尽管封闭疗法有许多优点，但应用不当，仍可发生一些并发症，严重者也能引起病人死亡。这里特将有关文献中的报道综述于下，使同道们引以为戒。
一、无菌操作不严格
由于无菌观念不强、无菌操作不严格所带来的并发症最多见的是感染。这也是使病人死亡的主要原因。其中绝大多数发生于激素封闭后的病人。其感染的特点是发病急、发展快、病情较重，多在封闭后1 、3 天内发病，易形成脓肿。这与激素的药理作用有关，因它有抑制毛细血管渗透性的作用，并降低局部的免疫力。
1984 年董天祥等报道了北京市三家医院召4 年来发生的29 例激素封闭后引起感染的病例。
1986 年李树东报道l 例腰部封闭致死的教训，是因无菌操作不严格引起局部和全身感染发展成感染性休克死亡的。
封闭后的疼痛反应一般在24 小时内达高峰，以后逐渐减轻，仅少数病例有肿胀，一般不发热。而封闭后发生感染则疼痛持续加重，有明显肿胀，若封闭部位较浅，则有皮肤发红，同时多有发热。白细胞计数及分类增高也有助于诊断。发现感染后，应局部制动、理疗和全身应用抗生素治疗。有脓肿形成者，应早期切开引流，换药治疗。有全身感染征象者，要按感染性休克进行抢救，并作血液和脓液的细菌培养，选用敏感的抗生素全身性治疗。

二、用药不合理

用药不合理包括有封闭液的选择错误、封闭间隔时问过短、用药剂量偏大及封闭次数太多等。
1979 年武连廉报道1 例误将75 ％酒精当成葡萄糖掖注入蛛网膜’下腔的教训。注入后病人发生了下肢瘫痪。于10 天后才发现原盛葡萄精溶液瓶中是75 ％酒精。虽经积极抢教，但病人未能完全恢复。这是由于取消了投药、处置过程中的“三查，、”七对”制度所造成的恶果。
1985 年陈仲云报道封闭引起死亡l 例的教训。其原因之一是因封闭剂量偏大。操作者用2 峪盐酸普鲁卡因2 毫升为一个1 岁男孩行大椎穴封闭时，误注入蛛网膜下腔，致全脊麻引起呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。1 岁幼儿，盐酸普鲁卡因用量40 毫克／次，已存在毒性反应，如进入推管内，就是幼儿麻醉量的三倍，已达致死量，且穿郭部位高，肯定要发生全脊麻的。
醋酸强的松龙一般每周封闭一次，3 ? 6 次为一疗程，其用量不宜过大，封闭间隔时间不宜太短，封闭次数不宜太多。因醋酸强的松龙注入后可在局部形成皮质激素微粒结晶，可存留数周至数月之久，造成局部组织变性、炎症、坏死等，而促进感染的发生。如上文李树东报道的病例共接受了5 次激素封闭，且侮天二次，．成为发生感染的诱因。近年来的临床和动物实验，证明了关节内激素封闭疗法对关节可造成损害。所以重复多次的激素关节腔封闭时，必须注意· 避免和预防对半月板和关节软骨的破坏作用，应尽量八。减少封闭欢数。延长封闭间痛时．蔽贫童突节封闭后最好休息24 ? 48 小时。
另外，有许多药物对神经有损害作用，有人将被损害的神经在显微镜下观察，有髓鞘脱失现象。将它们封闭在神经周围，可引起肢体瘫痪，伴剧烈疼痛、感觉障碍等。如青霉素、异丙嗓、冬眠灵、安定、：庆大霉素、安痛定等。可是在同样的部位以维生素B ，、三磷酸腺昔、辅酶A 、丹参、红花等注射液封闭时，则无上述损害作用。所以，封闭前要对封；闭液的作用、用途、不良反应都十分熟悉，做到心中有数，正确选用吞如发现有神经损伤，要停止封闭，肌注维生素B ．、维生索B , ，、加兰他敏，，口服维生素B 。、地巴噢等，还可理疗和针灸治厅。
1984 年赵明伦报道了药物所致坐骨神经麻痹131 例，经及时治疗，未恢复者仅8 例。

三、封闭部位不正确
封闭部位不正确不但影响疗效，而且可能造成许多并发症。包括针料过深损伤组织、脏器，或误入血管及神经等。，有人报道在硬膜外穿刺时造成脊神经损伤的教训。指出对某些穿刺困难的病例，切忌粗暴盲目地过多的作穿刺，宜改换穿刺点，并要掌握好穿刺针的方向和进针的力量，· 注意判定穿刺针进入硬膜外间隙的指征应以阻力消失感为主，并辅以气泡外涌征等，不应为了迫求负压而使穿刺针进入过深、如病人有一，一过性触电感，、就应停止注射，防止将封闭液注入神经根内。：一‘、… ＿
穴位封闭如使用得当，确能提高疗效，节省药物，减少副作用。但应合理选择封闭液，正确取穴，否则可能损伤周围神经和血管，甚至导至肢体残废或坏死。

1979 年高福华报道穴位封闭引起挠神经珠痹4 例。封闭时病人局部剧痛，随之出现挠神经麻痹及前臂麻胀。经理疗、锻炼，3 例恢复，1 例好转。他所选用的穴位是曲池、手三里等，封闭液是安乃近、氢化可的松等。
1984 年贺长晏报道穴位封闭损伤周围神经10 例，虽都经过多种方法的综合治疗，仍有了例无效，仅2 例好转，1 例恢复。
1988 年李明柞报道醋酸强的松龙封闭引起排总神经变性1 例。病人感左膝外侧胀痛而拟诊为肌纤维组织炎，在左膝骨小头后外侧用醋酸强的松龙封闭。次日病人即出现左足下垂，跺背伸障碍伴左足背麻木。手术后经病理证实为左膝总神经囊性变性。这是因为激素一旦注入神经鞘内，易引起神经不可逆变性或坏死，导致肢体残废。

四、诊断不明确

除行诊断性治疗外，一般未确诊的病人，是不宜行封闭治疗的。
1983 年周起贵等报道了恶性腰腿痛9 例。在确诊为恶性肿瘤前，曾一度以坐骨神经痛、类风湿性关节炎、急性腰扭伤、臀上皮神经损伤、腰筋膜炎、风湿性肌炎等而施行封闭及其它治疗，促进了病情恶化。：'
1985 年我院骨科收治一例主诉腰胳痛的男性病人。病人于入院前4 个月拍腰推X 线片，报告无明显骨病变。．入院拟诊为‘”腆椎间盘突出症，，行硬膜外腔激素封闭．牵引等治疗，但病情无好转，反而迅速加重，再次拍片显示有腰椎推体、附件的广泛破坏，属晚期恶性肿瘤，对症治疗i 月后病人死亡。笔者推测，硬膜外腔激素封闭在此病人可能也起了加速病情恶化的作用。

笔者曾为一腕背部有囊性仲物的病人行激素封闭治疗，当时诊断为’胜鞘囊肿”。但封闭后病人囊肿不见缩小，反而很快增大，且有感染征象，经拍腕部X 线片后才确诊为腕骨结核并发寒性脓肿，改用抗结核治疗后痊愈。
因此，临床医生对顽固性症状，异常的体征，要全面分析，确诊后再予以相应治疗摘尤其是对中年以上的重症腰腿痛病人，应有所警惕。以下三点是恶性腰腿痛病人的警报信号：
1 ．难以忍受的剧烈疼痛突然出现和骤然缓解。2 ．除腰腿痛外，还伴有不同程度的原发病症状。3 。病程发展快，在短期内病人症状、体征和连续X 线片观察都有较大变化。

五、朱执行操作常规

不论任何治疗，若不按操作常规进行，就可能发生各种并发症。封闭疗法虽然操作简单，但也不能马虎大意。如土文陈仲云报道封闭引起死亡的教训中，操作者既对局部解剖及封闭深度不了解、对封闭液荆量不明确，推药前又未按常规作回抽看是否有血或脑脊液流出，即把过量的盐酸普鲁卡因推入病儿的蛛网膜下腔，因而引起死亡。如当时及时回抽，发现有脑脊液吸出即停止封闭，也可避免病儿的死亡。所以，封闭时操作者一定要按照操作常规进行，发到向题及时处理，甚免给病人带来不应发生的痛苦和病废补. 1 二