第四章 骨一纤维管压迫综合征
在四肢和躯干，特别是在超越关节处，有许多骨一纤维管或隧道。在这些管和隧道内，有肌腰、神经和血管穿过。管道内、外的压迫可表现为狭窄性腔鞘炎或周围神经卡压征等，成为四肢和躯干的常见疼痛原因之一。
第一节弹响指和弹响拇指、病因和病理
本病又称屈指肌健狭窄性键鞘炎或扳机指。好发子拇指，其次为中指和环指。多与生活和职业劳动中的慢性损伤有关系，一般多见于长期快速手指用力的劳动，如纱厂女工、洗衣工、抄写员等。因机械利激，肌健和健鞘均可发生馒性损伤性炎症。膜鞘水肿、增生，纤维化，使该处骨一纤维管变得坚硬和狭窄，受压的肌艇形成葫芦形肿大，阻碍了肌膛的滑动。当肿大的肌腔通过狭窄的管道时，即发生一个弹拨动作和响声。若不能通过时，则手指不能伸屈，称为闭锁。
二、临床表现
起病慢，先是晨起患指发僵、疼痛，活动后消失。以后醒时有手指弹响和疼痛，活动后逐渐消失。最后终日有疼痛、弹响和闭锁。病人常诉疼痛在近侧指间关节，实际病变是在掌指关节。检查时，拇指于近侧横纹处，其余四指在选S0
侧掌横纹处的掌骨头上，可摸到一个豌豆大小的压痛结节。伸屈患指时，在此结节下方，另有一结节在移动，并可感到弹J 响由此发出，有时为粗糙的磨擦音。
三、封闭疗法
激素鞘内封闭对本病有良好效果。先将手洗净拭千，在掌指关节，相当于远侧掌横纹处摸清压痛结节，严格局部皮肤消毒。用6 号针头从结节近侧或远侧进针，刺入时针头应和皮肤呈30 度角，象静脉穿刺一样。沿肌键纵轴方向刺入增厚的媲鞘与肌健之间，即可注入封闭液。若刺入准确，则推注时阻力很低，按在结节处或压痛点的手指可感到封闭液沿肌膛向远、近两端扩散，病人也往往有此感觉，有时可看到封闭液进入键鞘内以后皮下呈直线状鼓起。若推注时阻力很大，针尖必定刺在肌键、键鞘壁或狭窄腿鞘的周围蜂窝组织内，局部可形成肿块，须退出针尖调整方向、深度后再刺入。如针尖未刺入胜鞘内即注入封闭液，则封闭的效果多不满意。
还有一方法可证实针尖是否刺在肌键上。即将针尖刺入后，先不注入封闭液，嘱病人屈伸患指，若针头不摆动，就证实针尖未刺在肌胞上，如针头随患指的屈伸而摆动，则证明针尖刺在了肌膛上，需退针后重新穿刺。否则可因封闭液内激素的作用损伤肌睦，使之变细甚至断裂。
对于封闭液的选择，有的文献报道每次封闭时注入醋酸强的松龙。．5 毫升即可，不必加入盐酸普鲁卡因。而有的万’则认为，在激素中加入2 ％盐酸普鲁卡因0 . 5 毫升，对病人有更好的疗效。笔者认为，封闭效果的好坏，不在于是否在封闭液中加入了盐酸普鲁卡因，而在于封闭部位的准确，及封闭液总量不大于1 毫升。这是因为，病变局部的血循环较肚．不易吸收，3JJ 最若过大可增大封闭液的副作用。一般每周封闭1 次，轻者封闭1 一2 次即可痊愈，重者则需封闭3 -5 次。封闭的同时，应告知病人避免做致病动作，以免复发。少数病人在封闭后当晚或次日原有疼痛加剧，以后会逐渐减轻，不需处理。
笔者用翎内激素封闭治疗本病150 例，其治愈率达95 % 以上。对再次复发的病人，仍可封闭治愈。
第二节挠骨茎突部狭窄性健鞘炎
一、病因和病理
在挠骨茎突上，由键鞘、腕背韧带与挠骨茎突的健沟形成一骨一韧带隧道，拇长展肌和拇短伸肌的肌健从此隧道内通过，且有一折角，女性的折角大于男性。凡拇指长期快速的动作如织毛衣、抄写或用力动作如洗衣服、抱小孩等，均可使肌腿与隧道产生过多的摩擦，而使隧道明显狭窄引起疼痛。
二、临床表现
女性多见，右侧发病居多。起病缓慢，逐渐加重，感婉部侥测疼痛，可向手和前竹放射。拇指活动无力，不能提重。检查可见挠骨茎突处有一轻微隆起，们之为碗豆大小的结节，压痛明．链。握拳尺屈试验阳性。
三、封闭疗法
先标定压痛点，碘酒、酒精消毒后，用6 号针头从挠骨茎突近侧或远mlJ 沿肌键走行方向刺入，直达挠骨，然后退出少许，轻径推注封闭液。操作的要点及注意事项与弹响指和能．
弹响拇指相似。
一般采用醋酸强的松龙。。S 毫升加2 ％盐酸普鲁卡因。．5 -1 毫升为封闭液。每周封闭1 次，轻症者封闭1 一2 次，重症者封闭3 -4 次即可见效或痊愈。封闭后局部须减少活动或完全休息。
局部皮肤有破搜或感染的病人，禁忌封闭，否则易引起膜鞘感染和粘连。
笔者用激素封闭治疗本病85 例，疗效为治愈62 例，好转23 例。
第三节尺骨茎突部狭窄性健鞘炎
一、病因和病理
尺侧伸腕肌腌经过尺骨头及茎突间的小沟，在腕背横韧带所形成的健鞘下方走行。其发病机理与挠骨茎突狭窄性健鞘炎相似，只是较后者发病率低。有人统计膛鞘炎100 例，患本病者5 例。长期用单一操作扭转活动碗关节的人，如饭馆中常揉面的师傅易因尺侧仲腕肌胜的慢性劳损而发病。二、临床表现
病人尺骨茎突处疼痛、压痛，患手不能用力，不能持物，前臂旋转时疼痛加重，旋后时尤甚。
三、封闭疗法
尺骨茎突部狭窄性脸鞘炎的封闭方法，用药与挠骨茎突部狭窄性膛鞘炎相似，此处不再详细介绍。
1979 年宋恩旭等报道激素封闭治疗本病13 例，其中10 例治愈，
笔者用激素封闭治疗本病9 例，疗效为治愈8 例，好转1 例。
第四节肱二头肌健鞘炎
一、病因和病理
前臂的屈曲主要由脑二头肌承担。由于不断地收缩和被动牵拉，有可能使肌牌和爬鞘受到挤压和摩擦，而发生创伤性炎症，导致键鞘肥厚和肌键粘连。
二、临床表现
本病多见于中老年人，多为右侧发病。主要感肩前方有程。封闭必须配合功能锻炼，每天应多次做肩关节摆动运动。
另外，还有许多肌键，如挠侧腕长，短伸肌膛，指总伸肌膜、排骨长肌键、胫后肌膜等，也都要穿过骨一纤维督，只要有致病因素，同样可以发生狭窄性健鞘炎。施以激素封闭疗法，也可获得佳效。、
第五节 腕管综合征
一、病因和病理
腕管是掌根部一个较大的骨一韧带滋道，它象一座拱桥，其底面和两侧由腕骨组成，腕横韧带横跨其上。脆管内肴正中神经和九根屈指肌腔通过，任何增加其管内压力的情况如屈肌脸鞘炎、腕骨脱位、挠骨下端骨价畸形愈合等，’均可使正中神经受压而发生充血、水肿、粘连，以至纤维化等，造成不同程度的感觉及运动功能障碍。
二、临床表现
多见于中年妇女。主要的症状是手指麻木和刺痛，且日轻夜重，特别是在半夜或黎明前可因手指珠俞惊醒。晚期可能出现肌无力、萎缩和拇指乒食指、中指及环指钓挠裤感觉障碍。腕部丁尼氏征阳性。
三、封闭疗法
作腕管内激素封闭有相当好的疗效。
病人仰卧位，上肢外展，前臂旋后位。让病人握拳，就可看到掌长肌健。如掌长肌施缺如，则可看到或触到屈抬浅肌健。在腕横韧带处正中神经位于掌长肌键的后侧和挠侧，被皮肤和筋膜所覆盖。如掌长肌健缺如，正中神经则位于屈指浅肌膛和挠侧屈腕肌健之间。看清肌健后，就可将腕和手指仲开并平放在桌子上，然后进行封闭。
先常规消毒，用6 号针头由掌长肌腿与挠侧屈腕肌健间隙掌坟处刺入，刺入方向与腕平面呈60 度角，穿过腕横韧带时有轻微的突破感即进入腕管。将针尖刺入5 邝长度后，回抽无血就边注边退，使激素均匀注入腕管全长。推注时应无阴力，封闭液切忌注入神经内。
封闭液为醋酸强的松龙0 . 5 -1 毫升，加2 ％盐酸普鲁卡因2 毫升。每周封闭一次，4 -6 次为一疗程。
1988 年顾玉东等报道腕管内激素封闭治疗本病156 例，其治愈好转率为87 , 8 ％。他们在封闭时强调，一疗程以6 次为佳。认为这样可降低复发率。
1988 年张承敏等报道2 例因小夹板固定不当所致的本病。经腕管内激素封闭和理疗而治愈。
第六节前附管综合征
一、病因和病理
在足背部的小腿十宇韧带与即骨组成的骨一韧带隧道内，, 有排深神经、足背动脉及五条肌胜穿过。眺深神经位于胫前肌和仲姆长肌脸之间。本征病因不明，多认为系胖深神经受压迫和受牵拉所致，如膝骨下端扭伤，骨折及脱位，小腿十字韧带部位的血肿、水肿等。
二、临床衰现
多见于中老年人。病人感足背部不适、麻木、疼痛及感觉异常，以第一既蹼间和姆趾与第二跳问相邻侧皮肤为著，检查上述部位有痛觉过敏和感觉异常。可引出丁尼氏征。常见．患足伸趾短肌无力和萎缩。
三、封闭疗法
采用激素封闭疗法，可使大部分病人缓解症状或痊愈，须同时配合对症治疗，如穿合适的鞋，睡眠时抬高患肢等。常规消毒后，在足背部的小腿十字韧带处穿刺，将6 号针头从胫距关节附近的跨长伸肌和胫前肌之间垂直刺入，呈扇面形注射，使封闭液能在前附管充分浸润。
封闭液为醋酸强的松龙0 . 5 、i 毫升，加公％盐酸普鲁卡因2 -4 毫升。一般每周封闭一次，3 -5 次为一疗程。有文献报道，用氟经强的松龙20 毫克，在啡深神经至伸趾短肌运动分支部作浸润封闭，也取得了较满意的效果。
第七节梨状肌综合征
一、病因和病理
梨状肌起自第二、三、四能推前面，穿过坐骨大孔，止于股骨大粗隆。坐骨神经大多从其下缘穿出，但常有变异。目前多数学者认为本病是由于在作某些动作，尤其是下肢外展、外旋或由蹲位直立时，因肌肉收缩不协调，或突然受到外力的过度牵伸，而使梨状肌肌膜破裂，产生局限性肌束隆起，并发生充血、水肿、痉挛和肥厚，刺激或压迫坐骨神经而引起臀部和坐骨神经痛。
二、临床表现
大部分病人有肩扛重物或蹲下站起时下肢”闪”、“扭”的外伤史，部分病人仅有夜间受凉史。病人臀部疼痛伴坐骨神5t
经痛，有玻行，女性病人常有性交困难。检查梨状肌部位有压痛和放射痛，局部可触及索条样隆起，触之钝痛。肌肉弹性、切性减低。沿坐骨神经走行区有压痛。梨状肌紧张试验、直腿抬高试验阳性。
三、封闭疗法
采取梨状肌封闭和按摩可使绝大部分的病人痊愈，仅有极少数久治不愈者才需手术治疗。
首先确定梨状肌损伤的部位，并在皮肤表面标记穿刺点，一般多选择第四骼推棘突旁开10 厘米处进针。用7 号麻醉针头在穿刺点垂直刺入，穿过皮肤、皮下组织、臀大肌筋膜和臀大肌后，再继续深刺，至有一种似针尖进入豆腐内的感觉，这是刺入梨状肌的特有感觉。此时病人有明显酸胀感，且多数向下放射。将针头稍微后退，按梨状肌走行方向浸润注射。封闭液可根据病情选择以下几种：
1 ．急性扭伤，以肿胀为主者，用25 ％葡萄糖液18 毫升，加2 ％盐酸普鲁卡因2 毫升，每3 天封闭一次，2 -3 次为一疗程。或用醋酸强的松龙i 毫升，加2 ％盐酸普鲁卡因6 嗜升，每周封闭一次，2 、3 次为一疗程。
2 ．慢性损伤，肌纤维局限性肿胀、肌质变硬者，用醋酸强的松龙1 毫升，加透明质酸酶1500 单位和0 . 5 ％盐酸普鲁卡因拐毫升，每周封闭一次，3 , 4 次为一疗程。或用维生素B : : 300 微克，加0 . 5 ％盐酸普鲁卡因18 毫升，每3 天封闭一次，3 , 4 次为一疗程。
1976 年有人报道采用梨状肌封闭和按摩治疗本病232 例，总有效率为98 . 7 ％。
1 , 36 年陈森然报道梨状肌封闭治疗水病30 例，疗效为治愈21 例，有效6 例，无效3 例。他所采用的封闭液为硫酸镁58
葡萄搪注射液10 毫升。对病程较长者，酌加盐酸映喃硫胺20 毫克（溶于10 毫升注射用水内）。隔日或隔两Ll 封闭一次，5 次为一疗程。他认为，镁离子对中枢神经系统有抑制作用和对运动神经结合点有阻滞作用，葡萄糖滚液有局部镇痛作用，盐酸映喃硫胺有营养神经效能。通过针刺和封闭液的作用，直接刺激了该部经络，起到加强穴位效能，疏通经络和行气活血的作用，故收效显著。
第八节股外侧皮神经卡压综合征
一、病因和病理
本病也称股外侧皮神经嵌夹症或异常性股前痛。股外侧皮神经为感觉神经，它通过由骼前上棘和腹股沟韧带组成的骨一韧带管进入大腿近端的外侧。过紧的腰带、衣服和裤袋内钥匙，在睡于硬板床时，压于骼前上棘处等，均可使该骨一韧带管受到轻微外伤，压迫股外侧皮神经而发病。
二，临床表现
多见于中年男性，病人感大腿前外侧麻木，针刺或烧灼样疼痛，常主诉不能忍受裤管的接触或摩擦。检查大腿前外侧，皮肤感觉改变，多为感觉减退，偶有感觉过敏。铭前上棘处有明显压痛点，髓过伸可使疼痛加重。但无运动障碍或肌肉萎缩。
三、封闭疗法
多数病人对局部封闭有良好的反应。
先摸到铭前上棘，在其内下方1 -1 。5 厘米处或压痛明显处以6 号针头刺入，将封闭液向皮下及筋膜浸润即可。
封闭液为醋酸强的松龙0 . 5 毫升，加2 ％盐酸普鲁卡因4 -6 毫升。每周封闭一次，2 、3 次为一疗程。
1986 年姚建祥等报道，激索局部封闭治疗本病18 例，其中治愈、好转者17 例。
第九节肩胛上神经卡压综合征
一、病因和病理
肩脚上神经经肩脚切迹和肩脚上横韧带组成的骨一韧带管进入冈上窝，支配冈上肌、冈下肌及部分关节囊。本病与职业有关，如抡大锤、棒球投掷员等多见。也可因肩脚切迹外形的异常、牵拉、骨折与背包重压等引起本病。
二、临床表现
中老年多发，起病慢。为肩脚骨后上方持续性疼痛，夜间尤甚，并向颐部或肩脚间区放射。主动活动肩部可加重疼痛。检查可见冈上肌和冈下肌萎缩。在冈上切迹处有深部压痛。
三、封闭疗法
大部分病人行肩脚上神经激素封闭可缓解症状或痊愈，' 无效者则需手术治疗。
施行肩脚上神经封闭时，能将针头刺入肩脚切迹是关键。进针方法有两种：
1 。穿刺时病人取坐位，在肩脚骨的内侧缘与肩脚冈的肩峰尖端连线的中点上方约1 厘米处，用长针头垂直刺入，用针尖在肩脾骨面寻找肩脚切迹，找到后将针头再向深处刺入0 · 3 -0 . 4 厘米，回吸无血即可注入封闭液。
2 ，先摸清肩脚冈，从肩押骨的内缘到肩峰的顶端在冈上缘划一线，取此线的中点划一垂线，再将垂线和冈＿! ：线所夹之外上角作分角线，在此分角线上1 . 5 厘米处即为穿刺点，和兴于肩脚切迹的部位。以穿刺针垂直刺入后取向下、i 勺前并略向内的方向进针，直至触到嵘突根部，说明针尖已达切迹外侧，此时将针头退出。．5 一1 厘米改向内侧刺入，至有异感出理时表示针尖已触及肩脚上神经了。异感可向肩部及上臂放射，回抽无血、无气即可注入封闭液。
第一种进针方法简．单，但有时不能将封闭液注到肩脚上神经周围；第二种进针方法复杂，但定位准确。
封闭液为酷酸强的松龙1 毫升，加2 ％盐酸普鲁卡因4 -C 毫升，或氟美松5 毫克加。．25 ％布比卡因5 -10 毫升。每周封闭一次，3 、5 次为一疗程。
