第五章 退行性变疾患
第一节腰椎间盘突出症
一，病因和病理
人体的椎间盘一般在20 岁以后开始退行性变性，纤维环失去弹性，产生裂隙。外力的作用，可使裂隙加大，髓核突出。因腰骸部活动度、负重均大，故本病多发于腰四、五和腰五与低一两个稚间隙。腰能神经根受到突出髓核的机械性压迫和纤维环裂隙流出的核多糖类化学性物质的刺激等，使神经根充血和水肿，发生粘连，日久可致纤维变性。近年来有人认为本病与自身免疫有关。
二、临床表现
多见于20-40 岁的青壮年，80 ％以上的病人为男性，常有腰部扭伤史。
反复发生腰腿痛是本病的基本症状。疼痛比较剧烈，沿坐骨神经走行区放射，咳嗽或用力大、小便可使疼痛加剧，卧床休息可减轻。检查病人腰部僵直，生理前凸消失，有侧弯，活动受限。腰四、五或腰五、能一棘突旁压痛阳性，并向下肢放射。沿坐骨神经走行区有压痛。患侧姆趾背伸力减弱或消失，小腿和足外侧的感觉减退或消失，踩反射减弱或消失。直腿抬高试验、屈颈试验、足尖站立试验等阳性。X 线片有腰椎前凸消失，侧弯，病变椎间隙变窄和左右不等宽且前窄后宽，椎休边缘骨质增生等。
三、封闭疗法
腰椎间盘突出症的治疗方法甚多，归纳起来有非手术与手术治疗两种。很多学者对此二法曾进行过疗效比较，结果无显著差异。有效率都在70 写左右。此外手术尚可能发生严重并发症。故目前一般认为，治疗腰椎间盘突出症应先采用非手术疗法。无效者，方考虑手术治疗，手术率占总病例的7-12 写左右。
在非手术治疗时，尤其是施行硬膜外腔封闭治疗的病人。卧床休息很重要。有人曾对推间盘内压力进行测量：卧床休息时其压力降低70 沁，无保护的坐位时，压力可增加40 纬，若提重物，稚间盘压力的增加将超过100 ％。一般需卧床4 、6 周才能恢复。
1 ．腰段硬膜外腔激素封闭自从1963 年Ll ' vre 等首先采用硬膜外腔激素封闭治疗腰椎间盘突出症以来，由于此疗法安全可靠，操作简便，疗效肯定，因而迄今人们仍认为硬膜外腔激素封闭是治疗本病最有效的保守疗法之一。（一1 ) ．直入法：病人取侧卧位，多患肢在下，这样封闭液易向病侧弥散，且病人感到舒适，可避免坐位穿刺时因过度紧张而发跳虚脱。首先确定推间隙，一般在腰四、五间隙进针‘, 少数从腰五、既一间隙或腰三、四间隙穿刺。
操作要注意严格无菌。所谓严格无菌，不仅包括皮肤的消毒和封闭时的操作，同时包括所用的激素须当场开启，使用后存放过久则不宜再用。药瓶上的铝质瓶盖，要开成1 厘米直径的大口，而不是戳一小洞，以利橡皮盖的严格消毒。盐酸普鲁卡因也须用2 毫升包装的安瓶。
局部麻醉后，用了．5 厘米长的7 号腰推穿刺针从选定的. ,
推间隙进针。操作者左手食、中二指紧按穿刺榷间隙的两旁，露出椎ru1 隙的正中点，右手将针垂直刺入皮肤。要特别注意避免捏拿穿刺针的前卫／4 。穿过皮肤后再次核对穿刺针是否在椎间隙的正中点，如正在椎间隙的正巾央，即可保持穿刺针垂直，徐徐进针。否则需重新穿刺定位，这对经验不足者甚为重要。
针头穿过皮肤、皮下组织、棘，t 韧带、棘间韧带和黄韧带，即可到达硬膜外腔。但进针要慢而稳，针尖的斜面要对向患侧和尾侧，尽可能不损伤硬脊膜外血管，以免硬膜外腔发生粘连，影响以后的治疗。需细心体会针头前进时穿过以上各韧带的阻力感，其中以黄韧带的阻力感最明显。要预先依据病人的胖瘦和体格的大小，估计针头进入黄韧带的深度，瘦小者3-4 厘米，胖大者6 厘米，一般病人约进针4 . 5 厘米即可。穿过黄韧带后，阻力突然消失，并可出现落空感‘· 在穿过黄韧带后‘应作注气试验，也可用生理盐水注入或悬滴试验，证明此处无阻力，有负压，并吸不出脑脊滚，、就证明针尖是在硬膜外腔，即可注入封闭掖。
常用的封闭液配方是：① 醋酸强的松龙或氢化可的松1 . 5-4 。O 毫升，加生理盐水至10-15 毫升，② 醋酸强的松龙3 毫升或氛美松lD 毫克，加。．5 ％盐酸普鲁卡因7 毫升，⑧ 醋酸强的松龙3 毫升、1 ％盐酸普鲁卡因1 毫升，以注射用水稀释到6 毫升，④ 醋酸强的松龙4 " 5 毫升，加0 。5-1 ％盆酸普每卡因3 心毫升或i ％盐酸利多卡因20 毫升。
注入封闭液的速度有两种。如封闭部位是发病何隙，注入速度应缓慢，如封团部位高于发病河隙，则可适当加快速度，以便将封闭液送到病损部位，但也不能注射过快，以免颅内压变动太大，引起如头晕、虚脱等全身反应。
在注入封闭掖的过程中，如病人有胀感沿坐骨神经向选端放射，表示封闭液已冲击过敏的、急性炎症的神经根，疗效多较好。若病人有剧烈的腰腿酸服感，此时可分次注射，即每注入3-5 毫升后，间隔1-2 分钟，如无反应时，再继续注射。
封闭毕，针孔处以无菌小纱块覆盖。如病人无不良反应，即可回家或回病房，嘱卧床休息。
一般每周封闭一次，3 、5 次为一疗程。每两疗程中间停药4 周。疗效好的病人第1 次封闭后效果就较明显，2-3 次时达高潮。若疗效不显著，也至少应坚持两个疗程，无效时再改用其它治疗，不应过早放弃本疗法。同时在每次封闭时，应对剂量有所增减，按病情轻重及上次封闭后的变化酌情用药。
( 2 ）侧入法：本法偶用于脊柱有病变、腰背不能弯曲或过于肥胖的病人，对直入法穿刺失败的病人也可改用侧入｝去。
诀与人体位同直入法，在棘突旁并1 . 0 座米处作皮丘和局部译润麻醉，穿刺针经皮丘垂直刺入，直达椎板。然后将针尖翘向中线及头侧，寻找黄韧带。＼以后的操作步骤及用药伺直入法。
对发病时间较短（一年以内）的病例，因神经根受压时间也短，未发生缺血及无菌性炎症粘连而一般疗效较好。部分病史长、程度重的病人和髓核摘除后症状复发的病人，其硬膜外腔常有不同程度的粘连或变窄，因而给硬膜外腔封闭造成困难，有的负压并不明显，甚至注入封闭液后可使其外／溢，因而疗效也较差。为扩张其粘连变窄的硬膜外腔，可在封闭液中加入个糜蛋白酶5 毫克，并于注液后拔针前再注入5-1 。毫升空气，以增加解脱粘连的机会。
众所周知，硬膜外腔麻醉是有一定的危险性的，但其危险是在子麻醉药物。这与封闭时注入激素是完全不同的，只要按常规操作，硬膜外腔激素封闭疗法是很安全的。硬膜外腔封闭治疗腰推间盘突出症的机理口前有三种说法。一是注入封闭液量大，产生液压分离突出髓核与神经根之间的粘连，解除神经根压迫而止痛。有人用300 ～· 150 。毫升液体经瓶骨硬膜外滴入，收到良好效果。二是硬膜外腔封闭靠麻醉药的，！上痛，解除了腰部肌肉的痉挛而使椎间盘自动复位。这种说法证据不足。三是注入硬膜外腔的激素消除了神经根周围的充血、水肿，松解了神经根周围的粘连，对抗突出髓核周围的无菌性炎症渗出物而止痛。大多数学者赞同这一理论。还有人用硬膜外造影证实，注入的液体可在硬膜外间隙向上、下方扩散，并可沿椎间孔流出扩散至神经根周围。故用本疗法治疗腰椎间盘突出症，可集中封闭液于炎症神经处，充分发挥激素的有力抗炎作用，达到消除神经炎症，洽愈腰推间盘突出的目的。
1981 年昊祖尧等报道硬膜外腔激素封闭怡疗本病100 例。其近期有效率为87 % ，远期有效率为84 . 1 ％。同年，乌景毙报道237 例，疗效为优71 例，良125 例，可38 例，差
