第五章 退行性变疾患
第一节腰椎间盘突出症
一，病因和病理
人体的椎间盘一般在20 岁以后开始退行性变性，纤维环失去弹性，产生裂隙。外力的作用，可使裂隙加大，髓核突出。因腰骸部活动度、负重均大，故本病多发于腰四、五和腰五与低一两个稚间隙。腰能神经根受到突出髓核的机械性压迫和纤维环裂隙流出的核多糖类化学性物质的刺激等，使神经根充血和水肿，发生粘连，日久可致纤维变性。近年来有人认为本病与自身免疫有关。
二、临床表现
多见于20-40 岁的青壮年，80 ％以上的病人为男性，常有腰部扭伤史。
反复发生腰腿痛是本病的基本症状。疼痛比较剧烈，沿坐骨神经走行区放射，咳嗽或用力大、小便可使疼痛加剧，卧床休息可减轻。检查病人腰部僵直，生理前凸消失，有侧弯，活动受限。腰四、五或腰五、能一棘突旁压痛阳性，并向下肢放射。沿坐骨神经走行区有压痛。患侧姆趾背伸力减弱或消失，小腿和足外侧的感觉减退或消失，踩反射减弱或消失。直腿抬高试验、屈颈试验、足尖站立试验等阳性。X 线片有腰椎前凸消失，侧弯，病变椎间隙变窄和左右不等宽且前窄后宽，椎休边缘骨质增生等。
三、封闭疗法
腰椎间盘突出症的治疗方法甚多，归纳起来有非手术与手术治疗两种。很多学者对此二法曾进行过疗效比较，结果无显著差异。有效率都在70 写左右。此外手术尚可能发生严重并发症。故目前一般认为，治疗腰椎间盘突出症应先采用非手术疗法。无效者，方考虑手术治疗，手术率占总病例的7-12 写左右。
在非手术治疗时，尤其是施行硬膜外腔封闭治疗的病人。卧床休息很重要。有人曾对推间盘内压力进行测量：卧床休息时其压力降低70 沁，无保护的坐位时，压力可增加40 纬，若提重物，稚间盘压力的增加将超过100 ％。一般需卧床4 、6 周才能恢复。
1 ．腰段硬膜外腔激素封闭自从1963 年Ll ' vre 等首先采用硬膜外腔激素封闭治疗腰椎间盘突出症以来，由于此疗法安全可靠，操作简便，疗效肯定，因而迄今人们仍认为硬膜外腔激素封闭是治疗本病最有效的保守疗法之一。（一1 ) ．直入法：病人取侧卧位，多患肢在下，这样封闭液易向病侧弥散，且病人感到舒适，可避免坐位穿刺时因过度紧张而发跳虚脱。首先确定推间隙，一般在腰四、五间隙进针‘, 少数从腰五、既一间隙或腰三、四间隙穿刺。
操作要注意严格无菌。所谓严格无菌，不仅包括皮肤的消毒和封闭时的操作，同时包括所用的激素须当场开启，使用后存放过久则不宜再用。药瓶上的铝质瓶盖，要开成1 厘米直径的大口，而不是戳一小洞，以利橡皮盖的严格消毒。盐酸普鲁卡因也须用2 毫升包装的安瓶。
局部麻醉后，用了．5 厘米长的7 号腰推穿刺针从选定的. ,
推间隙进针。操作者左手食、中二指紧按穿刺榷间隙的两旁，露出椎ru1 隙的正中点，右手将针垂直刺入皮肤。要特别注意避免捏拿穿刺针的前卫／4 。穿过皮肤后再次核对穿刺针是否在椎间隙的正中点，如正在椎间隙的正巾央，即可保持穿刺针垂直，徐徐进针。否则需重新穿刺定位，这对经验不足者甚为重要。
针头穿过皮肤、皮下组织、棘，t 韧带、棘间韧带和黄韧带，即可到达硬膜外腔。但进针要慢而稳，针尖的斜面要对向患侧和尾侧，尽可能不损伤硬脊膜外血管，以免硬膜外腔发生粘连，影响以后的治疗。需细心体会针头前进时穿过以上各韧带的阻力感，其中以黄韧带的阻力感最明显。要预先依据病人的胖瘦和体格的大小，估计针头进入黄韧带的深度，瘦小者3-4 厘米，胖大者6 厘米，一般病人约进针4 . 5 厘米即可。穿过黄韧带后，阻力突然消失，并可出现落空感‘· 在穿过黄韧带后‘应作注气试验，也可用生理盐水注入或悬滴试验，证明此处无阻力，有负压，并吸不出脑脊滚，、就证明针尖是在硬膜外腔，即可注入封闭掖。
常用的封闭液配方是：① 醋酸强的松龙或氢化可的松1 . 5-4 。O 毫升，加生理盐水至10-15 毫升，② 醋酸强的松龙3 毫升或氛美松lD 毫克，加。．5 ％盐酸普鲁卡因7 毫升，⑧ 醋酸强的松龙3 毫升、1 ％盐酸普鲁卡因1 毫升，以注射用水稀释到6 毫升，④ 醋酸强的松龙4 " 5 毫升，加0 。5-1 ％盆酸普每卡因3 心毫升或i ％盐酸利多卡因20 毫升。
注入封闭液的速度有两种。如封闭部位是发病何隙，注入速度应缓慢，如封团部位高于发病河隙，则可适当加快速度，以便将封闭液送到病损部位，但也不能注射过快，以免颅内压变动太大，引起如头晕、虚脱等全身反应。
在注入封闭掖的过程中，如病人有胀感沿坐骨神经向选端放射，表示封闭液已冲击过敏的、急性炎症的神经根，疗效多较好。若病人有剧烈的腰腿酸服感，此时可分次注射，即每注入3-5 毫升后，间隔1-2 分钟，如无反应时，再继续注射。
封闭毕，针孔处以无菌小纱块覆盖。如病人无不良反应，即可回家或回病房，嘱卧床休息。
一般每周封闭一次，3 、5 次为一疗程。每两疗程中间停药4 周。疗效好的病人第1 次封闭后效果就较明显，2-3 次时达高潮。若疗效不显著，也至少应坚持两个疗程，无效时再改用其它治疗，不应过早放弃本疗法。同时在每次封闭时，应对剂量有所增减，按病情轻重及上次封闭后的变化酌情用药。
( 2 ）侧入法：本法偶用于脊柱有病变、腰背不能弯曲或过于肥胖的病人，对直入法穿刺失败的病人也可改用侧入｝去。
诀与人体位同直入法，在棘突旁并1 . 0 座米处作皮丘和局部译润麻醉，穿刺针经皮丘垂直刺入，直达椎板。然后将针尖翘向中线及头侧，寻找黄韧带。＼以后的操作步骤及用药伺直入法。
对发病时间较短（一年以内）的病例，因神经根受压时间也短，未发生缺血及无菌性炎症粘连而一般疗效较好。部分病史长、程度重的病人和髓核摘除后症状复发的病人，其硬膜外腔常有不同程度的粘连或变窄，因而给硬膜外腔封闭造成困难，有的负压并不明显，甚至注入封闭液后可使其外／溢，因而疗效也较差。为扩张其粘连变窄的硬膜外腔，可在封闭液中加入个糜蛋白酶5 毫克，并于注液后拔针前再注入5-1 。毫升空气，以增加解脱粘连的机会。
众所周知，硬膜外腔麻醉是有一定的危险性的，但其危险是在子麻醉药物。这与封闭时注入激素是完全不同的，只要按常规操作，硬膜外腔激素封闭疗法是很安全的。硬膜外腔封闭治疗腰推间盘突出症的机理口前有三种说法。一是注入封闭液量大，产生液压分离突出髓核与神经根之间的粘连，解除神经根压迫而止痛。有人用300 ～· 150 。毫升液体经瓶骨硬膜外滴入，收到良好效果。二是硬膜外腔封闭靠麻醉药的，！上痛，解除了腰部肌肉的痉挛而使椎间盘自动复位。这种说法证据不足。三是注入硬膜外腔的激素消除了神经根周围的充血、水肿，松解了神经根周围的粘连，对抗突出髓核周围的无菌性炎症渗出物而止痛。大多数学者赞同这一理论。还有人用硬膜外造影证实，注入的液体可在硬膜外间隙向上、下方扩散，并可沿椎间孔流出扩散至神经根周围。故用本疗法治疗腰椎间盘突出症，可集中封闭液于炎症神经处，充分发挥激素的有力抗炎作用，达到消除神经炎症，洽愈腰推间盘突出的目的。
1981 年昊祖尧等报道硬膜外腔激素封闭怡疗本病100 例。其近期有效率为87 % ，远期有效率为84 . 1 ％。同年，乌景毙报道237 例，疗效为优71 例，良125 例，可38 例，差3 例。优良率为82 , 7 ％。
2 奋腰大肌间沟檄素封闭采用腰大肌间沟激素封闭治疗腰椎间盘突出症，可使激素集中于腰大肌间沟的脊神经周围，并向推间孔和椎管渗入达神经根附近，从而发挥激素对炎症神经的消炎作用。有人曾为了征实此点，将造影刻注入\ ＿腰大肌间沟后拍X 线片，· 可见造影剂均流注于相应神经根附近，并可达硬膜外腔。‘
封闭时病人侧卧位，股与躯干可舒适地处于一定的弯曲度。也可采用俯卧位。作煞峭连线，确认腰三、四间隙，由此点向浙部划一正纵线，在这条线的3 厘米处再jbJ 外划～检线（与正纵线成直角），取后一线上5 厘米处作为穿刺点。也有人选腰四棘突或腰三、四棘突间隙横座标与骼后上棘的纵座标之交叉点为穿刺点，认为用骨性标志定位准确，可提商穿刺成功率。
在穿刺点用连续硬膜外穿刺针穿刺，垂直进入皮肤、皮下组织、浅层腰背筋膜、骸棘肌、探层腰背筋膜。针尖方向要向头侧轻轻地改变，使之达到横突间。用20 毫升注射器里装空气，接在穿刺针上，然后再推进1-2 厘米，即达腰方肌处。此时会觉出肌肉和筋膜的抵抗感，出现发紧的感觉。再将针推进1 厘米时，会感到抵抗突然消失，证明针尖已在腰大肌间沟中，穿刺针自皮肤进入的深度，一般约6-7 厘米。穿刹成功的标志是注气无阻力，有的病人会出现异感。回抽无血后，将剩余空气注入使之扩散，然后注入封闭液。常用的封闭液是氟美松5-10 毫克，加2 ％盐酸普鲁卡因8-12 毫升。一般每周封闭一次，3-5 次为一疗程。封闭后少数病人可有轻微头晕，患侧下肢温热和出汗等症状，不需特殊处理。一般封闭后卧床休息半小时就可离床回家或回病房。
腰大肌间沟封闭治疗本病有以下优点：( 1 ）侧卧位或俯卧位均可穿刺，对曾做过腰推手术的病人，从族部穿刺针感难于掌握，误入蛛网膜下腔的机会较多，而本法可是免。( 2 ）对能裂孔很小或畸形而不易刺入的病人，可选用本封闭疗法。（3 ）本封闭疗法对循环，呼吸、中枢神经系统的影响轻微，病人有这些系统的疾病时，尤其可取。1984 年刘廷科等报道腰大肌间沟激素封闭治疗本病10 心例，疗效为显效64 例，良好21 例，进步9 例，无效6 例。3 ．经椎间孔硬膜外腔激素封闭
4 ．靓管内激素封闭
以上两种封闭方法详见本章第二节的有关部分。5 ．穴位封闭穴位封闭有明显的止痛作用。穴位可选用三焦俞、肾俞、大肠俞、志室、足三里、环跳、委中，承山等。
常用的封闭液有：
( 1 ) 2 ％盐酸普鲁卡因4 毫升，加醋酸强的松龙1 毫升，注于3-4 个穴位，每5-7 天封闭一次，3-5 次为一疗程。
( 2 ）维生素B 】 ：注射液i-3 毫升，注入a 、4 个穴位，每天封闭一次，10 次为一疗程。
( 3 ) 5 ％葡萄糖液或30 ％丹参液2-4 毫升，注于3-4 个穴位，每天或隔夭封闭一次，10-15 次为一疗程。1981 年张光亚等报道用盐酸普鲁卡因和激素穴位封闭治疗本病61 例，疗效为治愈5 。例，好转n 例。·
上述的各种封闭入路（即进针部位）不同，有效率也高低不等，但疗效的高低并不完全取决于入路，其关键在于封闭部位是否准确。
第二节坐骨神经痛
一、病因和病理
坐骨神经痛是指沿坐骨神经千及其主要分支走行途径的放射性疼痛。绝大多数由坐骨神经通路上的周围组织病变压迫或刺激所致。常见的原因有腰椎间盘突出症、增生性脊柱炎，散骼关节炎、菜状肌综合征、黄韧带增厚、腰椎结核等。
二、临床表现
多为单侧发病，主要症状是腰痛伴有放射性下肢痛。痛由臀部开始，沿大腿后侧、胭窝向小腿后外侧、足部放射。可是钝痛、隐痛或酸痛，也可是闪电样剧痛。检查时于腰四、五的棘突旁2 厘米处的脊旁点，坐骨结节与大粗隆连线的中点之臀点（相当于环跳穴），胭窝中央上2-3 厘米处的胭点，用卜骨小头之后下的排点（相当于承山穴）和外踩之后的踩点（相当于昆仑穴〕 有明显压痛。小腿后外侧、足背外侧可有麻木或痛觉减退。直腿抬高试验、屈颈试验阳性。
三、封闭疗法
坐骨神经痛的理想治疗方法是找到病因加以排除。其中许多原因引起的坐骨神经痛可经封闭治愈。临床上常用的封闭疗法有以下八种。
h 能管内激素封闭抵管内激素封闭是经骼裂孔进针而达靓部硬膜外腔的封闭方法。
封闭时可采取的体位有三种：( 1 ）膝肘卧位：头置膝前，双手环抱于头顶之上，低部略向上抬起，两足分开30 厘米左右；( 2 ' ）侧卧位：病人侧卧后，耽膝关节尽童屈向腹部，( 3 ）俯卧位；在镜关节下垫一厚枕，使能部突出。操作者先以中指尖摸到尾骨尖，拇指尖从尾骨沿中线向上摸，约在5-6 。5 厘米处即可触到能骨末端呈‘V ，形或" U ”形的凹陷，此凹陷即能裂孔。既裂孔的中心与铭后上棘之间是一等边三角形。可作为寻找抵裂孔的标志。落后上棘的连线，相当于第二能推，为硬脊膜囊终止部位，如穿刺针超过此线，有误入蛛网膜下腔的危险。
常规消毒后，用2 坛升注射器装2 ％盐酸普势卡因2 毫升，在骼裂孔处作一皮丘，浸润皮下组织至骼尾韧带。一边浸润，一边徐徐把针插入抵裂孔，然后拔出已刺入骸裂孔的针头，循原路将腰穿针刺入。当针头穿过舰尾韧带时，有阻力消失的感觉，再稍进针，常抵髓骨前壁，此时把针体放平几乎与骸骨轴线一致，继续进针2 、3 厘米即可。拔出针芯，无血及脑脊液流出，就可慢慢注入封闭液。若穿刺有阻力，是针头未进入俄裂孔，必须重扎。若有血液流出，是刺入血管所致，可将针头推进或退出少许至不流血方可注入封闭液。若有清晰的液体流出，则是刺入蛛网膜下腔，使脑脊液外流所致，不可继续封闭。推药中病人有既尾部、患肢憋服感，个别病人有下腹部发凉或发热感。封闭毕，针孔处以无菌干棉球压之，胶布固定。
常用的封闭液有：
( 1 ）酷酸强的松龙2-3 毫升，加1 ％盐酸普鲁卡因20 毫升。
( 2 ）醋酸强的松龙3 毫升，加维生素B : 300 毫克、维生素B : : 1000 微克、0 。5-l ％盐酸普鲁卡因加至25-30 毫升。( 3 ）氛美松10-20 毫克，加1 ％盐酸普鲁卡因20 毫升。以上封闭液都是每周封闭一次，2-4 次为一疗程。局部皮肤有感染、妇女月经期，均不宜封闭。封闭液在硬膜外腔向头部扩散的力登很强，向尾部扩散力较弱，在服段硬膜外腔封闭后，因封闭液易向胸段广泛扩散而达腰能段病变处的溶液量较少，故有时疗效不明显，如采用能管内封闭，则封闭液更容易达到病变处，而收到良好效果。
1981 年刘步先等报道弧管内激素封闭治疗本病230 例，疗效为优106 例，良95 例，可21 例，无效8 例。
1 仔83 年姜庆胜等报道l 的例，疗效为优38 例，良53 例，差 1984 年李开选报道髓管内苯妥英钠封闭治愈2 例顽固性坐骨神经痛。用法是苯妥英钠。．25 克七s 毫升），每3 天封闭一次，' ' 3-4 次为一疗程。他认为骸管内注入苯妥英钠能使药物有效地与神经根结合，使病灶冲动不能向下扩散，从而有效地控制临床症状，起到治疗作用。
2 ．腰推间孔激素封闭病人俯卧位，操作者站于病人患侧，根据已确定受累神经根节段，在相应棘突间皮肤上划" x ”痕作标志，再于同平面髓棘肌外缘确定一进针点，此点与棘突间韧带中点在同一平面。
用51 / 2 或6 号10 厘米长针头，局部皮肤消毒后，根据病人腰背部的厚度，取与相应棘突中点即“火”呈25 度倾斜角进针。针尖通过腰背浅筋膜、能棘肌、腰背深筋膜及横突间韧带而抵椎间孔外口（其时有落空感），如未及椎间孔外口，在推缘时系为骨性坚实感，此时可退针改变方向重新进针。进针深度与病人的胖瘦及腰前凸的程度有关，平均6 . 8 厘米。当病人有电击感，并向息肢放射，说明针尖已达腰推间孔外口，此种征象不一定在每一病例均出现。回吸无血及脑脊液时，可徐徐注入封闭液。注射时病人可感到沿坐骨神经走向有胀、重、热的放射症状，部分病人这种征象可在封闭后3-5 分钟乃至10 分钟后出现。
常用的封闭液有：
( I ）氟美松5 毫克，加1 ％盐酸普鲁卡因成0 . 5 ％利多卡因5 毫升和50 ％葡萄塘4 毫升，每5 ～了天封闭一次，3-4 次为一疗程。
( 2 ）醋酸强的松龙l-2 毫升，加透明质酸酶1500 单位，加2 ％盐酸普鲁卡因或利多卡因2-5 毫升，每周封闭一次，备～5 次为一疗程，
腰棺间孔激素封闭比腰段硬膜外腔激素封闭有以下优点：( 1 ）封闭液可控制在穿刺侧的硬膜外腔及神经根｝iI 围。封闭后局部药物分布较集中，浓度较高，因而疗效显著。（2 ）操作简便。在普通注射室严格消毒后就可封闭。( 3 ）对机体损伤小，副作用少。由于封闭针头较细，又不穿破棘间韧带和黄韧带，故穿刺时无明显阻力。（4 ）较为安全。由于针头不直接刺入推管，故穿破硬脊膜进入蛛网膜下腔的机会少。
1983 年周殿华等报道经腰推间孔激素封闭治疗本病65 例。疗效为优43 例，良19 例，可3 例。
1984 年黄良夫等报道腰推间孔激素封闭治疗下腰部急慢性膜腿痛65 例。疗效为优21 例，良16 例，可23 例，差5 例。他们认为本封闭疗法尤其适用于急性腰腿痛病人，而对病程在2 年以上的慢性腰腿痛病人不宜采用。
3 ．坐骨神经千和痛点封闭坐骨神经干和痛点封闭对原因不明的坐骨神经痛，特别是对病变在坐骨大孔以下的病人适用。
常用的穿刺部位有以下三种：
( 1 ）后入路封闭法：病人侧卧，封闭侧在上，散关节和膝关节分别屈曲45 度和90 度，下面的腿伸直‘于股骨大转子和骼后上棘间作一连线，于此连线的中点向下作3 厘米长的垂线，在垂线终点作皮丘后，用10-12 厘米长的穿刺针垂直进针。或自坐骨结节至股骨大转子上缘作一连线，将此线三等分，在内侧1 / 3 和中1 / 3 交界处为进针点。还可取骼前上棘勺尾骨尖连线中点的偏内下方为穿刺点，此处正好是坐骨神经穿出坐骨大孔的地方。当病人有赦、麻、胀针感或震麻感后即可注入封闭液。如有向下肢放射的触电样感觉，是针· 尖触及了坐骨神绎的表现，此时应将针尖稍退出一些，回抽.无血再注入封闭液。如针尖触到骨质，还不能引出针感时，就应退针，重新穿刺寻找。
( 2 ）前入路封闭法：病人取仰卧位，双下肢伸直于自然体位，从腹股沟韧带中内1 / 3 交界处划一垂线，再从股骨大转子最高点向内侧与腹股沟韧带划一平行线，此平行线与垂线的交点处即为穿刺点，用长针头稍微偏向外侧进针至触到股骨的前内侧面，然后将针稍向外拔，从股骨内缘滑过，再刺入4-5 厘米，进入大腿肌群，当针尖进入到坐骨神经血管问隙时，有明显的穿过内收肌深肌膜的阻力消失感。与硬膜外穿刺时所遇到的阻力消失感类似。抽吸无血即可注入封闭液。针尖处子正确位置时，推注应无阻力。
前入路穿刺成功的关键在于：a ．定位要准，b ．靠阻力消失感来确定进针深度，. c 。注入封闭液时如有阻力，应改变方向，至找到阻力最小的部位方可推注。
( 3 ）沿坐骨神经分布区寻找压痛点，在压痛最明显的部位进针，如压痛范围较广，应在压痛点之最高点（臀部）进针。
常用的封闭液有；
① 醋酸强的松龙1-2 毫升，加1-2 ％盐酸普鲁卡因8-10 毫升，每周封闭一次，3-5 次为一疗程。
② 氟美松5 毫克，加2 ％盐酸普鲁卡因‘毫升，10 ％葡萄糖10 毫升，每周封闭一次，3-5 次为一疗程。
③ 25 ％硫酸镁5 毫升，加2 ％盐酸普鲁卡因1 " 2 毫升，隔日封闭一次，10 次为一疗程。
④ 10 ％葡萄塘液20-30 毫升，加25 ％硫酸镁5 一10 毫升，每5-7 天封闭一次，3 、5 次为一疗程。
⑥ 醋酸强的松龙l 毫升，加l ％盐酸普鲁卡因j0 毫升和当归注射液10 毫升，每周封闭一次，4 次为一疗程。
⑧ 0 . 5 ％盐酸普鲁卡因40-60 毫升，加维生素B , 100 毫克，每口或隔日封闭一次，3-5 次为一疗程。
⑦ 纯酒精1 毫升，加2 ％盐酸普鲁卡因5 毫升，每周封闭一次，2-3 次为一疗程。
1985 年张志义报道坐骨神经干封闭治疗本病107 例，疗效为治愈91 例，好转14 例，无效2 例。
1987 年凌国平报道坐骨神经干封闭和按摩治疗本病36 例，疗效为治愈34 例，无效2 例。
4 ．腰段硬膜外腔激素封闭
5 。腰大肌间沟激素封闭
以上两种封闭入路详见本章第一节的有关内容。6 ．肾囊封闭病人侧卧位，封闭侧在上，腰部垫一大软枕，一厂侧腿屈曲，上侧腿仲直。穿刺点在能棘肌外缘与第十二肋交界的外下方约1 厘米处。作皮内盐酸普鲁卡因浸润后，用20 毫升注射器装O 。25 写盐酸普鲁卡因，接8 , 12 厘米长针头，垂直刺入，并连续注入少量盐酸普鲁卡因，随时抽吸有无血液。村过腰背筋膜，针头进入约4 、7 厘米深时可有减压感，即进入肾囊。取下注射器，针头应随呼吸摆动，接上针头回吸无血即可注入封闭液。
封闭液为0 . 25 ％盐酸普鲁卡因60 , 100 毫升。一般每次封闭一侧，5-7 天封闭一次。
7 ．穴位封闭穴位封闭治疗坐骨神经痛有鱿可获得明显疗效。
坐骨神经痛属祖国医学的“痹证”范畴。在患侧膀胧经及胆经穴封闭，可通过穴位刺激起到疏通经络气血的作用和起到封闭液的活血法续，解除局部软组织痉挛和凝滞状态的作用，使疼痛得以消失。
常用的穴位有大肠俞、环跳、承扶、殷门、阳峨皋、夹脊穴等。
常用的封闭液右：
( 1 ）当归注射液2 毫升，加。．5 ％盐酸普鲁卡因3 ' 4 毫升，每天或隔天封闭一次，1-3 次为一疗程。
( 2 ) l 环盐酸普鲁· 卜因10 毫升夕加糜蛋白酶5 毫克、三磷酸腺背20 毫克、醋酸强的松龙1 毫升，每周封闭一次，2-4 次为一疗程。
( 3 ）用寻骨风、威灵仙、汉防己、三七等中药制成10 ％的注射掖，每次5 ～功毫升，每天封闭一次，10 次为一疗程。
1978 年吴旭初报道针刺及穴位封闭治疗本病118 例，疗效为治愈49 例，显效42 例，好转25 例，无效2 例。
1984 年丘汉春报道85 例，疗效为治愈64 例，显效11 例，好转6 例，无效4 例。
8 ．股动脉封闭常规消毒后，将针头刺入患侧股动脉内。操作步骤详见第六章第十节的有关内容。
封闭液为1 ％亚甲蓝液4 毫升，加2 ％执酸普鲁卡因2 毫升、维生素C4 毫升，再加氟美松5 毫克。每周封闭一次，5-8 次为一疗程。
封闭后患肢可有较强的烧灼感，数分钟后即缓解，一天内会感到沉重无力。
盐酸普各卡因和亚甲蓝合用，具有扩张血管、持久止痛的作用。维生素C 较大剂量治疗风湿性疾病等有良好效果。氟美松具有强大的抗炎、抗渗出、抗过敏作用。四种药合用，有增大微小动脉管径和毛细血管床开放数目，加快血流等作用，有加速恢复神经、肌肉功能的作用。
股动脉封闭的注意事项：( 1 ）患心血管疾患的病人慎用，( 2 ）女性病人月经期禁用，( 3 ）封纽过程中应始终，呀二口几，I . ' , ，用叨口．，二甲．叭户扩护，困翻．:-. ．日．r , .
保持针头在动脉内，( 4 ）封闭后在24 小时内服中药，能更好维持疗效。
1984 年耿殿麟报道股动脉封闭及中药治疗坐骨神经痛等疾病20 。例。疗效为治愈108 例，．显效60 例，好转21 例，无效11 例。
第三节骨性关节炎
一、病因和病理
骨性关节炎的病因可分为原发性及继发性两种。前者是由于关节软骨变性和关节遭受慢性损伤所致，多发生于中年以后，多发在负重关节。后者可继发于损伤、炎症、畸形之后，可见于青壮年。主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。
二、临床表现
病人的主诉是关节疼痛和发僵。先是钝痛，以后逐渐加重。关节处于某一位置过久病人感到关节疼痛，不能立即活动。稍加活动后，疼痛减轻，如活动过多，顶g 产生再次疼痛。天气突然变化时疼痛也加重。检查关节肿大，可有渗液，肌肉姜缩。运动受限，有关节内磨擦音。X 线片显示关节边缘有骨赘形成，关节间隙变窄等。
三、封闭疗法
骨性关节炎目前尚无特殊疗法，在压痛点及关节腔封闭常可控制症状，使病情缓解，并使病人恢复较好的功能。1 ．痛点封闭绝大部分病人在关节边缘有明显的压痛点，可在局部骨面及深部软组织内封闭治疗。
常用的封闭液为：
( 1 ）醋酸强的松龙1 毫升，加1-2 ％盐酸普鲁卡因4 ' 6 毫升，每周封闭一次，3 次为一疗程。
( 2 ）维生素B 。0 . 5 毫升、维生素B : : 4 毫升，加1 % 盐酸普鲁卡因2-3 毫升，每天封闭一次，10 次为一疗程。2 。关节腔激素封闭对病变累及一个或几个较大关节者，如俄关节．，膝关节、肩关节、肘关节等，更适于行关节腔激素封闭。
封闭时要严格无菌操作。关节穿刺的位置一般在肢体的伸面，因为这里没有丰富的肌肉，关节囊靠近皮肤。在穿刺点先局部麻醉，浸润皮肤和关节囊壁，以减少疼痛。也可快速将针尖直接刺入。当针尖将进入关节囊时，应缓慢、轻柔刺入，避免刺伤关节软骨面。在刺入有积液的膨服关节囊时，就象刺入吹胀的气球一样容易，但刺入未膨胀的关节囊时，则感觉好象刺入一个放出气体的气球。如针尖可在关节腔内活动，推动注射器活塞时无阻力，就可肯定封闭位置正确。
下面是各关节的穿刺方法。
( 1 ）肩关节‘有3 个穿刺点，以前方穿刺点最常用。a ．前方穿刺点：病人仰卧，于锁骨外段下方摸到咏突尖端．在其下、内各一横指处，向外倾斜30 度刺入。b ．后方穿瑕点：病人俯卧，肩关节强力外展，摸到肩峰基部，在其紧下方处，可摸到三角肌后缘和冈下肌健间的深部间隙，即可诊针，针尖指向嚎突就可进入关节腔。c 。外侧穿刺点：自肩峰外侧与脓骨头间穿入，针头略向下倾斜。
( 2 ）肘关节：在前臂被动旋转时，摸到挠骨小头，在其近端与肪骨小头之间，自外侧刺入。也可在属肘关节45 度时，自肘后鹰嘴突近端顺脸骨后方刺入。
( 3 ）腕关节：自挠侧“鼻咽窝”处挠骨茎突尖端远侧，向尺侧刺入。或自背侧伸拇长肌睦与伸食指肌健之间的挠骨远端1 讨掌侧刺入。
( 4 ）指关节：由关节背面在中线两侧刺入。( 5 ）髓关节：a ．前方穿刺点：较多采用。病人仰卧位，双下肢尽量伸直，在骼前＿L 棘至耻骨联合连线的中1 / 3 ，与内1 / 3 交界处可摸到股动脉的博动，其深郁稍外侧即股骨头部位。穿刺时用腰穿针在腹股沟韧带下约一横指、股动脉搏动外侧约1 厘米处垂直刺入，直达股骨头，再退回数毫卜米，针尖即位于关节腔。b ．侧方穿刺点：穿刺针于股骨大｛转子上缘平行股骨颈方向向上向内刺入即可进入关节腔。( 6 ）膝关节：病人仰卧，膝关节略弯曲，用8-9 号针头从’簇骨外．上角稍外方距殡骨边缘1-1 . 5 厘米处斜向内’厂穿刺，：从被骨与股骨裸之间进入关节腔。另一穿刺点是在簇骨内上角稍内方斜向外下方刺入。这是两个常用的穿刺点，其次可从殡骨下角以下的艘韧带一侧（外ffijJ 或内侧），垂直刺入，略向中线偏斜，经肚下脂肪垫，达股骨课间窝。穿刺时须将膝关节屈曲度增加，使裸间窝面向胫骨平台，增宽间隙，便于穿刺。
( 7 ）踩关节．可从前外侧伸趾肌健的外缘、外踩基部胫骨与距骨之问，向后略偏下穿刺。或从前内侧胫骨前肌内缘、内踩基部前方，向后外略偏下穿刺。
有时松驰的关节滑膜可以堵塞针尖，滑膜皱摺或细胞碎屑也可在针尖处形成活瓣。遇到这种情况，可移动针头位置，或先推注少量液体，再抽出关节积液。积液一般为透明淡黄色液体。如关节内液体量较少，为了尽量吸出积液．可由助手按压关节周围，使积液集中于针尖处。抽吸完毕，即可注入封闭液。．
封闭液以激素应用最多，如用醋酸强的松龙0 . 2 、2 毫升或氟美松2-10 毫克，可用2 ％盐酸普鲁卡因1-2 毫升混入激素液，以起到稀释和局部麻醉作用。每周或每两周封闭一次，3-4 次为一疗程。对个别慢性病人可多次封闭。
封闭后，有10 ％的病人症状可能先要加重，1 , 2 天后再大有好转。
关节腔激素封闭与全身应用激素比较，有以下三个优点．① 疗效快，封闭后90 ％的病人一天内感到症状大为好转，不少病人一次封闭后三天内关节的肿肤、疼痛完全消失，② 不易发生全身用药时所引起的副作用，如血压升高、周身水肿等；⑧ 用药量少。
1985 年钟世舞报道关节腔内激素封闭治疗膝关节痛性疾病117 例。其中骨性关节炎66 例，膝关节术后关节强直34 例，膝关节外固定后僵硬6 例，慢性滑膜炎5 例，类风湿性关节炎4 例，滑膜皱壁综合征2 例。疗效为优73 例，良28 例，可10 例，差6 例。
第四节颈椎病
一、病因和病理
颈椎病是代种常见的老年性疾病。随年龄的增长，推间盘逐渐发生退行性变，向四周突出，椎间隙变窄，推体边缘骨质增生，黄韧带肥厚等变化，使颈部脊神经根、脊髓、椎动脉及交感神经受到刺激或压迫等损害而发病。
二、临床表现
本病多见于40-60 岁的中老年人，临床上可分为4 型：滚，神绎根型最多见，约古颈推病的60-70 写。病人有颐肩痛、上肢放妙痛及麻木，颈部活动受限，特别是不能后伸。有上肢胡应部位的痛觉减退及脱反射减弱。在肩脚内侧、颈椎棘突或棘突旁、胸大肌区等处有压痛。牵拉试验、兀头试验可阳性。
2 。‘’脊髓型病人常有不同程度的截瘫，有时可出现布朗一塞夸氏综合征。
3 。交感型有听力和视力减退，瞳孔散大、恶心、呕吐、心悸、胸痛、头痛、头晕等表现。
4 。＿椎动脉型除常有颈肩痛外，常伴有脑缺血症状。如头痛、头昏、恶心、呕吐，四肢森木、力弱，甚至羚倒，｛但意识无障碍．
X 线片可显示颈椎生理曲线变直或后凸，椎间隙变窄，椎体后缘唇样增生等。
三、封闭疗法
颈推病有约2 / a 的病例可用封闭、牵引、理疗等非手术
疗法使症状缓解或消失。常用的封闭方法有硬膜外腔封闭、
穴位封闭及神经根封闭。
1 。硬膜外腔激素封闭硬膜外腔激素封闭治疗颈椎病
系机能治疗，为最有效的非手术疗法之一。除重症脊髓型
外，各型颈椎病均可采用。
病人取右侧卧位，颈部屈曲，头部垫一方枕，两侧肩脚
对称，以防颈椎扭曲。因本病多发生于颈五、六、七节段，
而封闭液在硬膜外腔易向头侧扩散，且颈膨大在颈脊健第六（或症状较重的一侧）。有黄韧带通过感后，拔出针芯，回吸无脑脊液，注气无阻力，将导管送入硬膜外腔3-4 厘米，上肢有异感则止，退针留管。经导管注入封闭液2 毫升，观察5 分钟，无脊髓麻醉征象时，改为患侧卧位，再注入5-7 毫升，观察巧分钟，若患侧阻滞充分，神经根疼痛完全消失，肢体痉挛缓解，则认为操作满意。
常用的封闭液为：
( 1 ）醋酸强的松龙5 毫升，加2 ％利多卡因5 毫升，每7-10 天封闭一次，1-3 次为一疗程。
( 2 ）醋酸强的松龙3 毫升，加2 ％利多卡因5 毫升，维生素B ：玉1000 微克，三磷酸腺背40 毫克，每7-10 天封闭一次，1-3 次为一疗程。
1983 年刘步先等报道硬膜外腔激素封闭治疗本病（重型神经根型）12 例。疗效为优3 例，良6 例，可2 例，差工例。1985 年王形等报道硬膜外腔激素封闭治疗本病100 例。其中神经根型61 例，脊髓型22 例，交感型9 例，推动脉型8 例。疗效为神经根型优42 例，良17 例，可2 例；脊髓型优6 例，良10 例，可6 例，交感型优7 例，良2 例，椎动脉型优5 例，良3 例。总的优良率为淞％。他们认为本疗法不仅是治疗手段，也有助于颈推病的鉴别诊断租估计病变的可逆程度，并可为手术筛选病人。
2 。穴位封闭穴位的选择按不同的类型而定。神经根型可用颈部夹脊穴、肩解、曲池，交替使用；脊翁型可用夹脊穴、肾俞、足三里，交替使用，交感型和椎动脉型可用夹脊穴、风池。
封闭液可选用：
( i ）维生素BJ ，维生素B ，三，剂量可根据穴位而定，多用于以上肢麻木为主的病人。隔日封闭一次，15 次为一疗程。
( 2 夕30-50 ％丹参或狗脊注射液2 毫升，隔日封盯一次，15 次为一疗程。
( 3 ) 0 . 5-1 ．。％扶酸普鲁卡因1-2 毫升，加醋酸强的松龙0 . 5 毫升，每周封闭一次，5-7 次为一疗程。
3 ．神经根封闭对神经根型颈椎病行神经根封闭可收到一定疗效。可在患侧神经根以。．25 ％盐酸普鲁卡因10 毫升封闭，每2-3 个神经根封闭1 点，2-3 天封闭一次，7 一10 次为一疗程。
1 牙了4 年李顺业等报道用神经根封闭、内服药及牵引治疗轻型神经根型颈推病22 例。疗效为治愈6 例，明显好转11 例，无效5 例。
第五节肩关节周围炎
一、病因和病理
本病简称肩周炎，是一种肩关节囊及其周围韧带、肌键和滑囊的退行性变和慢性非特异性炎症。其病理表现主要是关节囊与周围组织发生粘连。
二、临床表现
多见于40 岁以上的中老年人，多数病人起病缓慢，病程较长。肩部疼痛逐渐加重，夜间尤甚，以致影响病人睡眠，不能卧子患侧。疼痛以三角肌附着处为主，常涉及肩脚区、上臂或前臂。在嚎突、肪骨结节间沟、肩峰下、冈下窝等处有程度不同的压痛点。肩关节主动及被动运动逐渐受限，特别是外展和外旋更为显著。严重者不能自己穿衣、梳头、洗脸等。晚期有肩臂部肌肉萎缩。
三、封闭疗法
肩周炎是自限性疾病，预后良好，因此以非手术治疗为主。在封闭治疗的同时，配合理疗、功能锻炼及按摩等，可提高封闭的疗效，加速病情的好转及痊愈。
因激素有抑制炎性反应、减少粘连的作用，故临床上仍以激素封闭最常用。可在压痛点、关节腔、穴位等处封闭。1 ．痛点封闭根据临床工作中的体会，凡肩周炎病人，都有压痛点，这些压痛点，基本上都在肌键的骨骼附着部位。在寻找时，一定要确切地找出压痛最显著的点作为封闭部位。一般可找到3 、4 个这样的压痛点。作好标记后消毒皮肤，用细长的针头亢接从压痛点表面垂充进针，细致地用针头寻找疼痛敏感点，大部分的疼痛敏感点在针尖到达骨质时出现。找到后若抽吸针筒无回．血，就可缓缓注入封闭液2 一4 毫升，然后在另儿个压痛点皆做同样的封闭。在脸骨结节间沟封闭时，要将封闭液注入到压痛最明显并能触到肿胀或条索状物的部位。一般从脸二头肌长头腮的远端沿肌胞纵轴方向呈30 度角向压痛明显处斜刺，使针尖位于肌健与健鞘之间时注入封闭液，此时推注应无阻力。
封闭后活动肩关节或进行按摩，可促进封闭液的吸收及肩关节功能改善。
常用的封闭液有．
( 1 ）醋酸强的松龙1-2 毫升，加0 . 5-1 ％盐酸普鲁卡因10-20 毫升，每周封闭一次，3 次为一疗程。
( 2 ) 10 ％葡萄糖液5 毫升，隔天封闭一次，10 次为一疗程。
( 3 ）空气50 毫升，每点封闭10 毫升，3 、5 天封闭一次，3 次为一疗程。
( 4 ) 1 ％盐酸普鲁卡因8 一10 毫升．加维生素C200 毫克，每周封闭一次，3-5 次为一疗程。
关于空气痛点封闭的治疗机理，目前虽然不十分明了，但可从以下儿个方面考虑研究：① 空气注射到组织内，由于占位、推移，而使组织松弛，解除痉挛。② 空气在组织内吸收较液体慢，5-7 天才能吸收完，有似毫针埋入组织内的针刺作用。③ 空气在组织内同针刺的作用一样，可使脑组织内于内啡吠及促肾上腺皮质激素的分泌量增加，从而达到止痛及消炎作用。
抽取空气时要用10 层无菌纱布过滤。
至于用维生素C 痛点封闭，是根据其药理作用而选择的。( l ）维生素C 能稳定溶酶体膜，减少组织破坏及组织胺与五－经色胺的释放和缓激肤的产生，从而减轻了炎症反应或使炎症反应受到抑制。（2 ）它参与胶原蛋白合成中的轻化步骤，而任何组织的修复和愈合都离不开胶原蛋白。在局部注射维生素C ，可促进损仿组织的修复和愈合。
1984 年袁德礼报道激素痛点封闭和推拿治疗本病50 例。疗效为治愈40 例，良好6 例，好转4 例。
1984 年张合县等报道用空气与激素痛点封闭治疗本病116 例。治疗结果为。激素组56 例中，治愈28 例，有效2s 例，无效5 例，总有效率94 % ；空气组60 例中，治愈35 例，有效18 例，无效7 例，总有效率88 ％。两组病例经统计学处理，有效率与治愈率无明显差异。他们认为两组疗效虽无明显差异，但空气封闭无激素封闭的并发症，且经济、方便，尤其是本病多发生于50 岁左右的人，是高血压、冠心病发病较多的年龄，故应首选空气痛点封闭。
1985 年张冠超报道用维生素c 痛点封闭治疗本病97 例，其优良率为92 。16 ％。
2 。肩关节腔封闭多选用前方入路，操作方法及用药洋见本章第三节的有关部分。
1986 年张居仁等报道，在肩关节腔激素封闭治疗本病B6 例，疗效为优19 例，良10 例，可1 例。
3 ．肩脚上神经封闭肩脚．七神经封闭的方法及用药详见第四章第九节的有关部分。
1988 年周振东报道肩脚上神经封闭治疗本病70 例。疗效为治愈57 例，显效22 例，进步8 例，部分好转2 例，无效l 例。他采用的封闭液是山食营碱10 毫克，氟美松5 毫克，。．25 ％布比卡因5-10 毫升。每3 天封闭一次，7 次为一疗程。对治疗机理，他认为本病与肩部组织的微循环障碍有一定关系，而应用蓑若类药物既能镇静皮层，提高痛阂，又能阻滞胆碱能神经，松弛平滑肌解除血管痉挛，从而达到改善微循环的日的。
4 。穴位封闭患肩周炎的病人在天宗穴均有明显压痛，它位于冈下肌正中，即冈下窝中央，约在肩脚冈正中下方4-5 厘米处。以此穴位为主穴进行封闭治疗肩周炎，常可获得良好疗效。
封闭时，从天宗穴进针直抵肩脚骨，然后将针头上、下提擂，寻找感觉。当病人有酸麻胀感，并向肩部、上臂甚至拇指、中指放射时即可注入封闭液。笔者在实践中感到，病人的上述感觉越明显，则疗效越好。
常用的封闭液有：
( l ）醋酸强的松龙1 毫升，加1 ％盐酸普鲁卡因5 毫升，每周封闭一次，2-4 次为一疗程。
( 2 ) 5 ％当归液或通络液4 毫升，隔日封闭一次，10 沙为一疗程。
( 3 ）丁公藤往射液2 毫升，每周封闭2 次，10 次为一. 疗程。
1984 年雷伦等报道当归液穴位封闭及针刺治疗本病103 例，疗效为治愈78 例，显效21 例，好转3 例，无效l 例。1986 年李华报道激素穴位封闭及按摩治疗本病250 例，全部有效。
1986 年张林昌等报道电针配合丁公藤注射液穴位封闭治疗本病120 例，疗效为治愈89 例，显效19 例，有效牙例，无效3 例。他们选用的穴位是：肩腮、夭宗、曲池、肩井。5 。椎体前外侧与椎间盘内封闭及星状神经节封闭对有颈推病而同时存在肩周炎的病人，有的学者认为颈椎病通过颈源性疼痛的反射机制可引起肩周炎。施以推体前外侧与稚间盘内封闭、星状神经节封闭及其它疗法，均显示有消除这种发病机制的良好效果。
( 1 ）椎体前外侧与推间盘内封闭．病人仰卧，头稍旋向健侧。俏毒与局麻后，以病椎为中心，用左手食、中二指垂直压放于颈动脉与气管食道闻，指端稳定地压于椎体前侧面，再于颈动脉内侧刺入注射针头约1 厘米即可触及椎体。在椎前筋膜、前纵韧带与骨膜下浸润注射，其范围应包括两个推体。尔后用针头在骨面上奋下移动，以寻找椎间盘，后者从触感上甚易识别。针头刺入椎间盘的深度为。．8-1 厘米，退变的颈推间盘可注入。．5-2 毫升封闭液，唯推注时需用很大的稳定压力。病人于封闭后数分钟，即感疼痛显著缓解与颈肩部轻快。轻揉按摩顶肩部肌肉10 分钟后，让病人站立进行肩关节主动运动。
常用的封闭液为氟美松10 毫克，加l ％盐酸普鲁卡因8-10 毫升，每周封闭一次，2-5 次为一疗程。
( 2 ）星状神经节封闭：病人仰卧，头下咒枕，头偏向对侧。在第六颈推横突外侧约相当于胸锁乳突肌后缘的上3 / 4 与下1 / 4 交界处作为刺入点（也可在胸锁乳突肌前缘，以锁骨上2 . 5 厘米处作为进针点）。先用左手指将胸锁乳突肌及颈动脉向内牵引，以细长针头刺入到第六颈椎横突，将左手松开，使肌肉复位。此时针后部向外后稍移位，抽吸无回血及脑脊液即可注入封闭液4-6 毫升，再将针头沿横突前面向内刺入约1 厘米，达椎体后退出约2-3 毫米，抽吸无液体，即可注入封闭液J5-25 毫升。拔针后使病人保持头高位，揉压局部封闭区，5 分钟内出现霍纳氏征及发汗、上肢热感。常用的封闭液为氟美松5-10 毫克，加0 . 5 ％盐酸普鲁卡因20-30 毫升。每周封闭一次，2-5 次为一疗程。1982 年李起鸿等报道了83 例有颈推病同时存在肩周炎的病人。有19 例行椎体前外侧与椎间盘内封闭，疗效为优15 例，良4 例。星状神经节封闭了例，疗效为优3 例，良4 例。
