第十二节推管内封闭疗法
近年来有许多学者应用椎管内封闭疗法，治疗术后疼痛和晚期癌性疼痛，获得了明显的镇痛效果，且并发症极少，目前已在国内外普遍＊jN 用。虽其适用范围已远远超出骨科范畴，但在一般书籍中尚无系统介绍。本节就此疗法作一综述。首先，我们先了解一下椎管的解剖，椎管内包裹存髓的膜称脊膜，由内向外分为三层，即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜。软脊膜覆盖脊髓表面，与蛛网膜围成蛛网膜下腔；硬脊膜与稚管壁之间．构成硬膜外腔。蛛网膜下腔是脑脊液循环的通道，成人脑脊液总最约100-150 毫升。在蛛网膜下腔的脑脊液只有20-30 毫升。从第二既推至颈推，每一个椎体的蛛网膜下腔内约有脑脊液1 毫升。
硬膜外腔是一个潜在的腔隙，在枕骨大孔处闭合，与颅内不直接相通。其腔内有极为丰富的静脉丛。因静脉丛管壁菲薄，所以沐入硬膜外腔的封闭液能被迅速吸收。硬膜外腔的总容量为100 毫升，其中腰低部约占25-30 毫升。因此，推管内封团疗法就包括蛛网膜下腔封闭和硬膜外腔封闭两种。后者的操作步骤已在第五章第一节中介绍了。蛛网膜下腔封闭。病人取患侧卧位，背部与床缘平齐，两手抱膝，脊柱尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。要注意使病人两肩连线和两耽连线均与床面垂直，防庄脊柱扭转造成穿刺困难。然后消毒、铺无菌巾。一般取腰四、五间隙（两骸晴最高点连线）为穿刺点，用1 ％盐酸普鲁卡因1-2 毫升做局部浸润麻醉，用20 号或22 号腰穿针穿刺。穿刺针的方向应保持水平，针头稍向头侧，缓缓刺入。经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带后就感觉阻力增大，表示针尖已到达黄韧带。继续缓缓推入，感觉阻力突然减少，说明针尖已进入硬膜外腔，再向里推进就能刺破硬脊膜，达蛛网膜下腔。此时拔出针芯，即见脑脊液连续滴出。将装有封闭液的注射器与穿刺针紧密衔接，稍加回抽，证明针尖确实在蛛网膜下腔后，就可缓缓注入封闭液。
许多学者报道，应用99 . 5 ％酒椿或5 、10 ％石炭酸甘油在蛛网膜下腔封闭治疗晚期恶性肿瘤的顽固性疼痛，取得了r 咭甲r 胃口口峋目卜甘． 满意厅效。从第二颈神经到第五能神经之间，对任何地方的癌痛都能封闭。封闭时先注入局麻剂，以作为诊断工具查明癌性疼痛的机制，并顶测封闭的效果和副作用。待确定了产生疼痛的支配神经后，再注入纯酒精或5-10 ％石炭酸甘油来破坏神经纤维，以达长间的疼痛解除。
1978 年Worig 等在人体蛛网膜下腔试行注入吗啡，发现镇痛效果良好。此后便有许多学者在蛛网膜下腔及硬膜外腔注入吗叫、、度冷丁、芬太尼、氯胺酮等治疗术后病人的疼痛和癌症病人的疼痛，也都取得了满意疗效，并相继发表了名自的休会和经验教训。
一般认为对需较长时间控制疼痛的病例，以选用硬膜外腔封闭较蛛网膜下腔封闭的优点多。前者可减少中枢神经系统感染的机会，避免脑脊液丢失，镇痛范围易子控制，还可长期留置导管分次给药，此外，硬膜外腔封闭时对体位要求不高，可采取疼痛侧在上的侧卧位。但用药量较蛛网膜下腔多，易为硬胶外血管吸收而可能影响全身是其不足之处。在推管内注入吗啡1 ，加毫克（国内多用2 毫克）或度冷丁10-100 毫克（多用20-30 毫克）或芬太尼0 . 05-0 . 1 毫克或氯胺酮5 毫克／公斤的镇痛作用是突出的，且止痛时病人体表的精细感觉始终存在，皮肤有完整的触觉和温觉，不会出现体位性低血压，从而说明注入上述封闭液对疼痛有选择性抑制作用，Gousin 称之为”椎管内选择性镇痛，。现普遍认为，其镇痛机制是由于吗啡或度冷丁寺直接作用于脊髓后角胶质细胞，妨碍了痛觉神经接通、扩散叠加而班断痛觉脉冲的正常传导过程。
目前多采用连续硬膜外腔导管注药法。将镇痛药以生理盐水稀释至5-10 毫升，缓慢注完后以消毒的塑料塞子塞入连挤导管木端的5 号平针头内，外包以消毒纱布。再次注药

前，以75 ％酒精消毒塑料塞于与针头，取才公札一塞，接上注射器注入封闭液后，再塞入塑料塞，换一块消毒纱布外包。一般留置导管24-48 小时。
硬膜外腔封闭镇痛，须选择相应疼痛部位脊神经支配中点以下的一个脊神经段。若选择了远离疼痛灶神经支配的脊神经段，则需加大封闭液剂量方能缓解疼痛。
硬膜外腔封闭病例的选择，可归纳为以下几点；( 1 ）凡适于硬膜外腔麻醉的手术病人，均可采用硬膜外腔注入吗啡类镇痛剂来进行术后止痛。
( 2 ）晚期恶性肿瘤的疼痛，以及某些难以忍受的急慢性疼痛，如多发性肋骨骨折、闭塞性脉管炎等也可用本疗法止痛。
( 3 ）对慢性腰腿痛，消化性溃疡和灼性神经痛的止痛效果不够理想，且长期使用可产生耐药性和成瘾性。( 4 ）对伴有肾功能不全的病人须慎用。
( 5 ）胸腔手术后和胸、腹内压增高的病人，体质极度虚弱的病人，高龄患者和5 岁以下小儿，因较易出现呼吸抑制，也应慎用或不用。
硬膜外腔往入镇痛刘的主要副作用是呼吸抑制及尿沸留。个别病人有头昏、恶心、呕吐和皮肤痛痒氛一，、一还有人在硬膜外腔注入高渗盐水治疗晚期癌痛。他们认为高渗盐水能使神经轴突脱水80 % ，而伶止痛觉传导。近年来的文献报道，本疗愁的有效率都在邪写左右。