腰臀部软组织松解术的临床评价

腰腿痛病是一组复杂的临床症候群，由于其病因与发病机理不甚明了，加之腰臀部外科解剖的复杂性，给临床诊断与治疗带来很大困难。传统观点从脊柱内平衡的角度阐述腰椎间盘退变损伤及突出压迫脊神经根与马尾神经引起腰痛及下肢痛是腰腿痛病的主要发病机理，60 年代初，我国学者宣蛰人首先用软组织松解术治疗严重腰腿痛病，认为软组织损害性病变在腰腿痛病的整个发病过程中起着重要作用，从脊柱外平衡的角度阐述其发病机理，创立了软组织外科学理论。我科自1979 年开展宣氏软组织松解手术，治疗严重颈背肩部与腰臀腿部疼痛87 例，其中行腰臀部软组织松解术24 例，收到显著疗效。以下就其临床问题作一初步评价。
（一）软组织松解术是治疗严皿腰腿痛病的比较理想的疗法
临床上椎管内病变和椎管外软组织病变具有共同的症象，如放射性下肢疼痛、脊椎侧弯、直腿抬高试验阳性、下肢肌力减弱与感觉缺失等，本组病例均是。临床上根据宣蛰人提出的鉴别腰推管内外病变的“三种”试验检查可基本确定病变部位。明确系椎管内病变则依据腰部屈伸试验、棘突旁压痛部位与神经根性体征进而判定病变节段，必要时由造影或CT 检查来证实。如明确系椎管外软组织病变，则依据软组织特定压痛．点分布确定病变部位。1 个具体的病人椎管内外病变总是共存的，不过是以何种病变为主及其是否可逆的间题。人们习惯上往往注重处理椎管内病变，而忽略诊治椎管外软组织病变，这不仅是由于对软组织病变认识不足，更主要的还缺乏有效手段来消除此种病变，特别是对于顽固严重的腰臀部软组织病变显得束手无策。所以，对椎管减压术后疗效不佳者，常推断为术后神经根粘连、脊柱不稳等原因。
我科自1979 年开始手术治疗腰突症与腰椎管狭窄症912 例，全部病例合并有椎管外软组织病变，大多经术后练功、温泉水疗获得治愈，部分病变最终行软组织松解术取得优良效果；本组病例椎管内外病变共存者9 例，先行椎管内减压松解术后行腰臀部软组织松解术，5 例先行腰臀部软组织松解术后行腰椎管内减压松解术，10 例仅行腰臀部及股内收肌群松解术。软组织松解术的疗效优良者22 例，可者2 例。作者认为，对椎管内外病变均很严重的病人与椎管外软组织损害性病变为主者，应当采取腰或臀部软组织松解术治疗，其消除腰腿疼痛的效果较单纯施行椎间盘摘除术为好。只有马尾神经功能障碍或神经根受到嵌压的病例考虑先施行椎管内减压术口
（二）标本兼治的病因学治疗
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对于严重的腰腿痛，软组织松解术为何能取得良好疗效，主要取决于它的治疗作用。飞．软组织松解术以切痕、切开、切断、分离、游离或剥离的方法，放松r 有无菌性炎症病变的肌肉、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪等软组织及血管神经鞘周围结缔组织，特别是解除了难以治愈的肌挛缩。这是其它疗法所不及的对因治疗，是建立在软组织损害性病变的发病机理和病理过程认识基础上的，因而治疗作用比较彻底，具有显著的远期疗效，就这是所谓“以松治痛、去痛致松”口
2 ．通过消除外周神经的刺激或压迫，阻断了疼痛信号的传导，打断发病过程中的反馈机制，改善病变部位的血运和代谢，加速损伤性炎症的消退。软组织松解术不仅能阻断椎管外疼痛的传入，而且能干扰所谓“推间盘源性疼痛”。硬脊膜、后纵韧带和后方纤维环均由窦椎神经所支配，其沿脊神经后根走行，向心传入至前角细胞的神经反射弧通路是经由联络神经元完成的，而冲动则沿着脊神经前根到达相应节段肌肉，导致痛性肌痉挛。这种“肌性疼痛”或肌节痛又通过感觉径路返回脊神经后根口所以，腰臀部软组织松解术通过解痉与阻断痛觉传导，对椎管外软组织疼痛与椎管内硬脊膜痛都具有明显的止痛作用，这也是其它疗法不能相比的。从本组病例看，先行腰臀部软组织松解术者较先行腰推管减压手术者，! { ：痛效果要好。宣蛰人认为，推管外腰臀部软组织损害多会引起典型的下肢放射痛，而硬膜外及神经根鞘膜外炎性组织的刺激则多会引起不典型的下肢放射痛。这以松解术的效果获得证实。3 ．松解术后软组织重新愈合，经较长时间的功能锻炼，又会建立新的动力性平衡，较快地恢复人体运动功能。
据Erlanger 与Gasser 的分类，A 。纤维为支配骨胳肌梭外纤维（横纹肌纤维）的运动神经，了纤维为支配肌梭内纤维的运动神经。丫纤维又称了传出系统或小运动神经系统，其数目约占脊髓前根纤维．总数的30 % ，兴奋下纤维会引起梭内肌纤维的收缩。软组织痉挛时，传出纤维放电引起梭内肌纤维持续收缩，使肌梭的主末梢产生紧张性传入冲动，经I 。纤维传入而进一步兴奋运动神经元，导致肌痉挛加剧，久之形成难以逆转的肌挛缩。肌挛缩的严重后果不仅引起异常紧张性牵张反射，而且破坏了位相性牵张反射。牵张反射是运动系统在脊髓平面的基本功能单位，对人体维持姿位张力和完成特定动作都是必不可缺的。所以，人体的力学结构会出现明显失稳情况，形态上会反映出脊柱力线改变。采用软组织松解术，经腰臀腿部肌肉功能练习，中枢神经系统通过梭内运动纤维汀纤维）而能主动调节肌梭张力，使人体保持牵张反射的稳定性。
（三）防止创口感染，尽早功能锻炼是取得优良疗效的保证
腰臀部软组织松解手术是一种新型的术式，手术操作在软组织与骨附着区及肌肉筋膜间隔处，手术创面较大，术后渗液多，引流时间长。这些情况使人们难以接受，个别学者还误以为此手术破坏了人体的力学结构稳定，而持否定意见。然而，手术的创面大小是相对的，一要从病情需要来选定切口与范围大小，二是手术的设计在不断改进发展。临床上长而深的切口，大面积的剥离肌肉组织的手术不乏其数，然而并不影响手术疗效。腰臀部软组织松解术毕竟不切除任何骨性组织、也不损害任何脏器，对变性的软组织也只有百利而无一害。我们认为此项手术对人体的器官损伤程度是较小的，手术本身的不足之处是可以弥补的，我们采用合理使用抗生素、注意水电解质平衡及保持负压引流通畅等措施，创面会尽速愈合，特别是采用较粗的硅胶管负压引流，创面愈合问题已得到满意解决。
松解手术的另一个问题是，术后短时间内约2 一3 个月，获得松解的肌肉表现少力，动作

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不够协调。但经过逐步的功能锻炼，尤其是实施· 套完整的训练计划，腰臀腿部肌力及功能协调将会迅速增强。尽管软组织均在合理调整的位置上通过疤痕组织重行附着愈合，但这种疤痕组织非同病理性组织，除了起到连结软组织与骨组织的作用外，不会有压迫神经血管的后果，从本组治愈病例观察证实了这个推断。
王福根量怀仁刘恩祥林治才（原载全国中西医结合腰腿痛学术会议论文汇编（大连）1989 ; 123 一工25 )