第一章腰椎间盘突出症基本常识

腰椎间盘突出症是常见的腰部疾病，发病率为15 . 2 % , 其中男性．片1 . 9 ％一7 . 6 % ，女性占2 . 2 % ? 5 . 0 ％。木病多发生十20 一叨岁的青壮年，约占整个发病人数的75 ％左右。主要症状为腰部疼痛，严重地影响患者工作、学习和生活。因此，加强防治尤为重要。

第一节何谓腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是指始发于椎间盘的损伤、破裂、突出或退行性病变的基础上，产生椎间盘和相应椎间关竹及其附属组织的一系列的病理变化。由此引起腰伴下肢放射性疼痛的临床症候群。
腰椎间盘突出症又称为腰椎纤维环破裂症、腰椎髓核脱出症、腰椎软骨板破裂症、椎间盘源性腰腿痛、腰椎间盘脱出症。
引起腰椎间盘突出症的原因有二：一是内在因素，主要是腰椎间盘的退行性病变；几是外在因素，主要是外伤、劳损等。由于内外I 州素的原因，使椎间盘的纤维环破裂，髓核纠．织从破裂处突出，使周边的神经、骨髓等受刺激或压迫，产生腰痛、一侧或两侧下肢疼痛、麻木等症状。

中医把腰椎间盘突出症统归为“腰痛丫腰腿痛”这一范畴，如《 素问· 刺腰痛篇》 中说：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。”义云：“肉里之脉令人痛，不可以咳，｝该则筋缩急。”《 医学心悟》 也记载：“腰痛拘急，牵引腿足。”上述症状与西医的腰椎间盘突出的症状相似。中医学不仅对腰腿痛的临床表现观察得很仔细，而且重视全身的整体变化，根据不同的临床表现寻求病因，然后再辨证论治。主要治疗方法是推拿整骨、针灸、外用膏药、内服中药、薰蒸、药浴等。还有各种民间偏方、验方。中医治疗优点是并发症少，方便易行，费用低，目前是治疗腰椎间盘突出症的最常用方法。西医治疗腰椎间盘突出症的方法可分为｝卜于术治疗和于术治疗两种。非手术治疗包括口服药物、肌肉注射药物、封闭疗法。骸管注射疗法、髓核溶解疗法、经皮穿刺关节镜下刨吸疗法、牵引疗法、物理疗法、西式手法治疗、支架疗法、医疗体育等。手术疗法包括融合术、减压术、后路手术等。随着医学科学的发展，更多的治疗方法将不断出现，将使患者尽快地消除痛苦，恢复腰椎的正常生理功能。
目前最时髦的治疗方法为激光介入疗法，国内已有医院开展这项新技术，预计未来10 年内将得到）’一泛应用。此外，基因疗法也将闪亮登场，其原理是在腰椎间盘突出症发病前或发病后可通过修改导致该病的基因片断，预防和治疗腰椎间盘突出症，这将是一种近乎完美的治疗方法，可从根本上“消灭’腰椎间盘突出症。
腰椎间盘突出症患者经系统治疗，有一部分可自愈，70 % 左右的患者可通过非手术治疗而恢复，但容易复发。手术治疗的复发率在10 ％左右，与手术者技术有关。95 ％左右的患者通过治疗可恢复原米的工作，囚此大多数患者的预后是良好的。

第二节脊柱的构成与生理功能

一、脊柱的构成
要解腰椎间盘突出症，必须先了解脊柱的构成。我们知道，脊柱是人体的支柱，卜部长，可以活动，犹如支架，悬挂着胸壁和腹壁；下部短，比较固定，身体的重量和所受的震荡即由此传达到下肢。
脊柱由脊椎骨及椎间盘组成，形成了相当柔软又能活动的结构，共同完成躯干的前屈、后仲、侧屈、旋转及各种复杂活动。这些活动的完成取决于脊椎骨和椎问盘的完整、相关韧带、肌肉与脊椎骨关节间和谐的运动。因此，一n ．哪个环节出现问题，必然会引起身体活动的失调。
脊柱共有26 块脊椎骨· ，其‘} ‘颈椎7 块、胸椎12 块、腰椎5 块、髓骨1 块、尾骨1 块。在幼年时，骸骨为5 块，尾骨为4 块；成年后，骸骨和尾什各分别融合为1 块。26 块脊椎骨的周围有坚韧的韧带相连系，把脊椎骨，连结起来，具丫J ’相当程度的活动。虽然每个脊椎骨的活动范围很小，但全部脊椎骨一起活动，活动范围就很人。
脊椎的前而由椎体堆积而成，前而与胸腹腔内的脏器相邻，既保护内脏，还保护至内脏的神经、血管，其间仅隔一层较薄的疏松组织。

第4 页脊柱的后面由各椎骨的椎弓、椎板、横突及棘突组成。彼此借韧带互相联系，其浅面仅覆盖肌肉，比较接近体表，易于触及。
椎弓位于椎体的后面，呈半环形，两端位于椎体，与椎体后面共同围成椎孔。个部椎骨的椎孔叠加成一条纵形的椎管，管内有脊髓及被膜。当因骨折或其他病变而侵入椎管时，即可引起脊髓压迫症，甚至仅小量出血及肉芽组织即可引起截瘫。脊柱的长度，3 / 4 是由椎体构成，1 / 4 山椎间盘构成。二、脊柱的生理功能
（· ）生理功能
脊柱具有负重，保护人体平衡、运动，保护脊髓和内脏的功能。其功能表现在以卜几方面：
1 ．支持、稳定头部和｝几肢，供肋骨· 附着。
2 ．可以做较人幅度的前屈、后伸、侧屈和旋转运动，确保人体在日常生活中进行复杂的活动，如弯腰、后伸、左右转身等。
3 ．脊柱有四个弯曲，犹如一个大弹簧，增加缓冲震荡的能力，力口强姿势稳定性。能缓解体外及身体各部传来的冲击力及震荡，以保护脊髓、脊神经根、胸腔脏器和腹腔脏器。（二冷杜生理弯曲的功能
正常成年人脊柱的长度约70cm ，女性和老年人稍短。人的脊柱在前后方向有4 个生理性的弯曲，即颈曲、胸曲、腰曲和骼曲。这是人类所特有的4 个矢状面弯曲；两个原发后凸和两个继发前刃l 。胸曲和散曲是先大形成的，颈曲和腰曲是后大形成的。胸曲和髓曲凸向后方，颈曲和腰曲凸向前方。这四个生理弯曲使脊柱犹如一个大弹簧，能丫J ’效地缓冲震荡，增强姿势的稳定性，保持身体各部位平衡。
完成4 个弯曲的人类脊柱在站立时，重力线应通过每个弯曲的交接处，然后向下面到达地面。
脊柱的弯曲可协助椎问盘减少震荡，但使支撑力减少，在弯曲交界处容易损伤及慢性劳损（如胸1 ：一腰，、腰。一腰5 ) ，成为腰痛易发点。
老年性驼背的形成是由于椎IhJ 盘退化而使椎间隙变窄，顶曲逐渐消失，胸曲逐渐加大，腰椎生理曲度变直的结果。三、脊髓被膜的临床意义
脊髓的外层包有三层被膜：最外为硬脊膜，‘卜间为蛛网膜，内层紧贴脊髓表而为软脊膜。这三层膜起保护脊髓的作用，在受到压迫时产生的反应不同。因此，可以通过临床症状和体征来判断腰椎间盘突出的压迫程度，并观察治疗的效果。（一）硬脊膜
位于最外层，质地坚韧，上面与硬脑膜相连，在枕什大孔处与谓，膜愈合；向卜形成民管状鞘，向尾部成为终丝外膜，附着尾J 胃的骨膜上。硬脊膜与椎管骨膜问的狭窄的空隙称硬膜外腔，腔内有疏松结缔组织和静脉从，为硬膜外麻醉的注药点。当出现椎管狭窄等因索时，导致静脉淤滞，引起下肢疼痛麻木、无法行走，休息一段时问又可继续行走，待行走1 司样的趴离后又会出现同样的症状，这就是间歇性跤行，是腰椎管狭窄最主要的症状。
( _ ）蛛网膜
是· 薄层、柔软的结缔组织，无血管，呈蛛网状，含有胶质弹力和网状纤维，其外而与硬膜问有窄隙，称硬膜下腔，其内面与软脊膜间有宽大的间隙，称蛛网膜卜腔，内有脑脊液。蛛网膜下腔的下端特别扩大而成为终池，内有马尾神经丛。临床＿［常在此进行腰穿，抽取脑脊液、注射麻醉剂或注射碘油进行脊髓造影，因此此处穿刺不易损伤脊髓。
（三漱脊膜
为一层富有血．管的膜，分为两层。内层紧贴脊髓表面并形成纤维隔进入脊髓，血管沿此隔进入脊髓，纤维隔还形成血管周围问隙的外壁，对胶状物质起屏障作川；外层是由胶原纤维束组成的网，与蛛网膜小梁相连。脊髓借齿状韧带和脊神经固定于椎管内，由于脊髓较细，故脊柱运动时椎管壁并不摩擦脊髓，但在椎管狭窄时脊柱运动将对脊髓有一定影响，突出物庄迫马尾神经产生会阴部麻木，重者出现大小便失禁的症状。

第三节腰椎及腰椎间盘的构成与功能

一、腰椎解剖结构
腰椎是脊柱的重要组成部分，位于脊柱的中段，上面连接胸椎，下面连接骼椎。
腰椎有5 个，每个腰椎由椎体、椎弓、I - ．关节突、卜关节突、横突和棘突组成。椎体的后面和椎弓共同组成推孔，全部椎骨的椎孔借韧带共同连成椎管。
腰椎椎问孔为腰神经根出椎管处，呈上宽下窄的耳状形，椎间孔是节段性脊神经出椎管，及供应椎管内软组织和骨结构血运的血管及神经分支进入椎管的门户。正常情况下，椎间孔要比通过的所有的神经血管宽大，剩余的空隙被疏松的结缔组织和脂肪填充，以适应这些结构的轻度活动。
腰椎椎管内容物为硬脊膜、蛛网膜、脑脊液、脊髓圆锥和马尾神经，硬脊膜和椎管壁问以疏松结缔组织和脂肪问隔，硬膜外的空隙内有动静脉和神经分支，这些动脉起源于腹平动脉的腰动脉和骸中动脉，供应腰椎的血液。静脉通过椎管内外的丰富静脉丛回流至腔静脉。临床上当有腰椎间盘突出症等使椎间孔变窄、压迫腰部神经根时可出现下肢神经分布区的症状。
二、腰椎的功能
腰椎是脊柱中承载最大的椎体，腰椎伤病与承载异常有密切的关系，因此是疼痛的好发部位。要了解腰椎间盘突出症，就要了解腰椎的生理功能。
（一）生理曲度
正常情况下，腰椎前凸，顶端在腰3 和腰．4 椎体前面。这种生理曲度是婴幼儿爬行开始到站立后逐渐形成的。在婴儿爬行时，由于腹部的重量牵引，腰部自然凹陷，腰椎生理曲度初步形成。站立后，由于负重使椎体及椎问隙前宽后窄，椎间盘前宽后薄。＿女性的生理曲度一般比男性大。腰椎生理曲度的存在是脊柱保持稳定和平衡的需要。腰椎生理曲度发生变化，某终组织就会发生劳损性疼痛等病变。
（二）连接与支持
腰椎周围的韧带、肌肉对腰椎的连接和支持起了非常重要的作用。韧带包括前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带及棘上韧带。这些韧带发生损伤时可以引起腰部疼痛。支持腰椎稳定的肌肉很多，这些肌肉群以腰椎为轴心，相互协调和平衡，维持腰椎的稳定；维持腰椎于某一特定状态；提供动力，使腰椎产生多个方面的运动；在一定程度上承受作用十躯干的外力。外伤、劳损、寒湿均可使肌肉发生炎症引起腰痛等症状。
（三）负荷
腰椎的负荷很大，当人站立时，躯干、双上肢、头颈部的重量要经过腰椎向下传导。坐位时，重力对腰椎的影响可减少· 些。卧床时，全身放松，椎旁肌肉仍然对椎间盘产生挤压作用。背负重物时，腰椎承受的压力更人，如咳嗽时，腰椎的负荷有80kg 。屈膝直腰上举ro 吨的重物时，腰椎承受的负荷达180k 昏所以，腰椎比其他关节更容易发生退行性改变，尤其是椎间盘髓核的退变。
（四）活动范围
腰椎的活动包括前屈、后伸、侧屈、旋转，以前屈最多。腰椎的活动范围比颈椎小，比胸椎大。腰椎的正常活动取决于椎体、椎间盘、小关节、韧带、肌肉的健康，任何一处的病变都可影响腰椎的功能，因此，了解腰椎的活动范围，可以人体了解腰椎各组织的情况，为防治疾病提供依据。
通常所说的“弯腰”，实际上就是腰椎的前屈运动。ll ｛常人弯腰可以用手触到脚面，似乎腰椎前屈可达到120 。。其实弯腰的大部分动作在髓关节，而不是肥椎单独运动的纬果。腰椎在后方韧带的限制下，一般只能前屈450 左右，仅为整个弯腰活动的1 / 3 ? l / 4 。腰椎后伸范围更小，约为300 。

左右侧屈活动范围约300 左右。中．纯侧屈的动作多见于体育或舞蹈动作中。
左右旋转的活动范围约450 左右，日常生活中单纯旋转动作常伴前屈或侧屈，既前屈又旋转的动作对椎间盘影响最大，如拖地板等，应在门常生活中加以注意，I 厉ll ：受伤。在正常情况卜，腰椎活动到最大范围也不至于引起疼痛，但在腰椎间盘突出症时，腰椎土要是前屈（弯腰授限，而后伸受限一！二要是由腰椎管狄窄所引起的。
随着年龄的增大，腰椎的活动范围逐断减小，儿童时期腰椎活动范围大一些，特别是后伸，经过训练的人后伸运动可保持到成年。因此加强锻炼可保持腰椎的活动范围。
止、腰椎间盘的解剖结构及生理功能
（一樱椎间盘的解剖结构
相邻的两个椎体由椎间盘所连结，构成脊椎骨的负重关节，为脊椎活动的枢纽。
腰椎间盘共有5 个，与颈、胸椎比较，腰椎最厚，牢固地连接两个相邻的椎体，是一个具有流体力学特征的结构。腰椎间盘的解剖结构由髓核、纤维环、透明软骨板三部分组成，其中髓核为中央部分：纤维环为周围部分，包绕髓核；透明软沙骨板为上下部分，直接与椎体骨组织相连。整个腰椎间盘的厚度为8 一10mm 。
1 ．透明软骨板上下各一，与上下椎体骨面相连。临床上与椎间盘病变密切。椎体上卜无而．管的软骨可以承受压力，起保护椎骨、缓冲扭力、连接椎体和椎间盘之间的营养交换作用。

2 ．髓核位于两软骨板与纤维环之间，稍靠后方，为乳白色半透明胶体状，富有弹性。髓核组织在幼年时较软，呈半液体状态或胶冻样。随着年龄的增长，其水分逐渐减少，纤维细胞、软骨细胞和无定型物质逐渐增加，以后髓核变成颗粒状和脆弱易碎的退行性组织。
髓核含有80 ％的水分及退化的脊索残余。髓核像一个承重的球，在相邻脊椎骨问的运动中起支点作用，在屈曲和仲展时椎体在不可压缩的凝固胶上面滚动。整个运动过程是在后关竹的导引和稳定作用下完成的。
正常人的高度在一日之内有变化，这与髓核的水分改变有关，晚上比早上起床时矮1 . 5 一2 . 4cm ，而老年人变化比较小。
3 ．纤维环为坚tgl ］有弹性的纤维组织，围绕在髓核周围，通过纤维两端的软什细胞与上下软份板相连。纤维环分为外、中、内二层，外层为胶原纤维带组成，内层由纤维软，胃带组成。椎间盘前方和侧方的纤维环最厚最强韧，与坚强的前纵韧带紧密附着。后方的纤维环最薄弱，软疏松地与薄弱的后纵韧‘带附着。
纤维环斜行紧密分层排列，包＿围髓核，构成椎间盘的外周部分，像· 盘旋的弹簧，使卜下椎体互相连接，并保持髓核的液体成分，维持髓核的位置和形状。
纤维环连接相邻两椎体，使脊柱在运动时作为一个整体。纤维环甚为坚固，紧密附着于软骨终板上，保持脊柱的稳定性。脊柱外伤时，必须要有很大的力量才能使纤维环撕裂，引起椎体脱位。纤维环的特殊排列方向，使相邻椎休可以有轻度活动，但活动到一定限度时，纤维环又限制旋转运动。（二）腰椎间盘的生理功能
1 ，主要生理功能腰椎问盘是椎体IhJ 主要的坚牢的连接支持结构，也是脊柱运动和消除震荡的主要结构。腰椎间盘与颈、胸段椎问盘的功能相似，在承受躯干重量，联系肢体，保持整个身体正常的生理姿势，进行躯千的各种运动时发挥特殊的功能，其主要生理功能如卜
( l ）保持脊柱的高度，维持身高。随着椎体的发育，椎间盘增高，从而增加了脊柱的高度。
( 2 ）连结卜下两个椎休，并且使椎休间有一定的活动空问。椎问盘相当于一个关节，为微动关节，使脊椎之问能活动。
( 3 ）使椎体表面承受相同的力。当椎体间有一定的倾斜度时，通过髓核半液态的成分分解压力，使整个椎间盘承受相同的应力。椎间盘弹性很强，可被压缩和伸展，与气热相仿，可吸收由各种原因而在体内产生的震力，可因抓缩力不匀而向前、后、左、右倾斜。腰前屈时，椎间盘前方承重，髓核后移；肥后伸时，椎问盘后方承重，髓核前移。因此，在日常生活和劳动中，椎间盘始终承受不均匀的压力和不断地受到挤压和牵拉。
( 4 ）髓核等弹性结构有相当的可塑性，在压力下可形变，使加在其上的力可以均匀地向纤维环及软骨板的各个方向传递。
( 5 ）吸收脊柱震荡，起弹性垫的作用。当从高处坠落，或肩、背、腰部突然受力时，通过力的传导与自身形变可缓冲压力，保护脊髓及重要脏器。
( 6 ）维持侧方关节突一定的距离和高度。
( 7 ）保持椎间孔的大小，正常情况卜椎间孔的大小是神经根直径的3 ? 10 倍，使神经根有足够的空间通过椎间孔。( 8 ）维持脊柱的生理曲度，不同部位的椎问盘厚度不同，在同一腰椎间盘其前方厚，后面薄，使脊柱出现腰椎向前！门I 的生理曲线。
2 ．各部分生理功能腰椎间盘是由透明软骨板、髓核、纤维环二部分所组成，其各部分的生理功能各有特色。( l ）透明软骨板的生理功能最重要的功能之一是保护椎骨在承受压力时发生压迫性骨萎缩；另· 个功能是进行椎体与椎间盘之间的液体、营养代谢物质的交换。
( 2 ）髓核的生理功能共有三个功能：一是在脊柱受压的情况下，起吸收震荡的作用，起着弹性垫的作用。在压力作用下，髓核不能压缩，但能变形，将力传送到纤维环各部分，使纤维略延长或改变各层纤维的方向而分散压力。二是在脊柱运动时，髓核作为运动的支柱，一般情况卜不能压缩，在脊柱作前屈、后伸或旋转运动时起着类似轴承的作用。二是应力的平衡，在承受力量时，髓核向各方向均匀地传递力量，避免椎间盘某一方向过多地承受压力而造成纤维环的破裂、软骨终板的· 哥折，甚至椎体的压力．rI ：· 哥吸收。
性）纤维环的生理功能纤维环是一个围绕髓核的弹性环，尤如“围墙”· 样构成软」哥板外围的部分，其主要功能有5 点：
一是纤维环的强度及坚实性，使卜卜两个椎体互相连接，保持脊柱在运动时的稳定性。
二是保持每个脊柱间有一定的活动度，主要是纤维环的特殊分层排列方向起的作用。
三是纤维环在白身韧带、前纵韧带及后纵韧带的加强下，限制了脊柱的前屈、后仲、侧倾和旋转运动。
四是保存髓核组织的液体成分，维持髓核组织的位置和形状。
五是吸收震荡，这是最重要的功能。髓核在受压力的情况下，形态可轻度变扁，并将所受的压力均匀分布于纤维环各部分，使纤维环纤维延长，当整个脊柱的纤维环均发生此改变时，脊柱所受的压力即被纤维环吸收。

第四节腰椎间盘突出症的发病原因及病理

一、发病原因
腰椎间盘突出症的发病原因是外因与内因共同作用的结果。外因是条件，内因是根据。椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大的应力。在20 岁以后椎间徽开始持续渐进性退变，这种退变是椎问盘突出症的基本病因。
（一）外伤
外伤是椎间盘突出的重要因素，尤其是在儿童和少年中的发病。当脊柱轻度负荷和快速旋转时，可引起纤维环水平状破裂，而压应力主要使软骨终板破裂。
当腰部外伤时，如果暴力未造成骨折脱位，但也有可能使己退变的髓核突出。在进行腰穿或腰麻后，也有可能产生椎间盘突出。
（二职业
汽车和拖拉机司机长期处于坐位和颠簸状态。少「车时，椎问盘内几力为0 . skP 盯c 衬，踩离合器时压力增至IkP " c 耐其他重体力劳动者常需负重、弯腰搬举重物或操作重型机器，这种长期或突然的较大应力，使椎问盘在原先退变的基础上诱发椎间盘突出。
（二）妊娠
妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易使椎间盘膨出。胎儿的重量可造成孕妇腰椎呈过度前凸的姿势，加重腰椎的负担。
（四）腹压增高
腹压的突然增高可使腰椎曲度迅速后突，椎间隙突然由前宽后窄变为前窄后宽，发生髓核突出。如剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结时用力屏气等。
（五）遗传
腰椎间盘突出症有家族性发病报告。印第安人、爱斯基摩人和非洲黑人发病率较其他民族的发病率明显为低。（六）外感寒湿
寒冷和潮湿可引起小血＿管收缩、肌肉痉挛，使椎问盘内压增加，神经根炎症加重。
（七）吸烟
吸烟降低和’物质含量，降低平均氧张力和平均氧饱和度，影响血流量及椎间盘营养代谢，加速椎问盘退变。另外，吸烟所致咳嗽，增加椎问盘压力。
（八）先天性异常
腰椎孤化、低椎腰化和关节突不对称，使下腰椎承受异常应力，是构成肥椎间盘旋转型损伤的因素。
（九）突然负重
突然的腰部负荷增加，尤其是在快速转腰加弯腰的动作时，椎间盘会受到巨大的扭转力，容易引起纤维环破裂。（十）退行性改变
腰椎问盘的退行性改变是腰椎盘突出症发病的直接内在因素。在正常情况卜，腰椎间盘经常受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动，更易造成椎间撒较人的挤压和磨损，特别是下腰部的椎间盘。从而产生一系列的退行性改变，髓核的水分减少、软J 骨终板破碎、纤维环变脆等。随着年龄的增民，退行性改变的程度也越大。同时，椎间盘在成人后逐渐失去血液循环，修复能力也较差。椎问盘后外侧的纤维环较为薄弱，也易损伤。还有，腰低部的发育畸型也是腰椎间盘突出症发病的内因。
二、中医对腰椎间盘突出症病因的认识
中医认为腰椎间盘突出症（腰腿痛）的病与引‘｛于虚衰、正气不足、气血凝滞和感受风寒湿邪关系密切。
（一）’丹虚
中医认为“肥为肾之府”, ' ' ‘肾主肥脚”。’肾为“先天之本”, 卞藏精、生长发育，水液代谢，卞竹生髓。‘｛于藏精，精生髓，髓养骨。因此腰椎、脊椎及骨骼的支撑、运动强度和耐久力的维持就决定于肾。如果肾精不足，骨髓空虚，便会出现腰痛膝软、胫酸足痛、腰脊不举，足不任身等症状。凡房劳过度、久病失养、‘肾精气阴阳不足，常为腰痛的主要原囚。
（二）肝血不足
腰与肝脏的关系主要是肝藏血，而血养筋，筋则为联络关节、肌肉、专司运动的组织。筋的收缩弛张，对关节运动起重要作用。只有肝藏血功能正常，肝血充足，人的运动才‘能灵活自如，健全有力。若肝血不足，则筋脉得不到营养，遂会产生腰腿疼痛或卜肢筋脉痉挛麻木。
（三）风湿寒邪
风湿寒邪为腰腿病的病因之一。风邪伤人阳气，导致气脉不通，不通则痛。寒凝气滞，筋失所养，可引起筋肉孪缩。湿性重着，其性粘腻，可引起腰部强硬、屈伸不利、疼痛等。（四）气献癖滞
《 外治证书全书》 中记载：' ’诸痛皆由气血．痪滞不通所致。”用力过度，脉络允血而外渗，可形成癖血；若心气不足，血脉不通，＿血液癖滞，亦可形成癖血，癖处于腰部，疼痛由生。二、病理改变
（一洲丙理类型
1 ．纤维环环状膨出膨出超出相邻椎体髓环之间，纤维环呈均匀环状突出，纤维环完整，不引起神经根受压。2 ．乡下维环局限性膨出纤维环少。）限性隆起，但纤维环人部分纤维仍然完整，产生临床症状。
3 ．椎问盘突出’突出的髓核为很薄的纤维环所约束，产生严重的症状。切开纤维环后髓核可白行突出。
4 ．椎间盘脱出突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，位于后纵韧带之下，髓核可位于神经根的外侧、内侧或椎管前方J 卜中处。
5 ．游离型椎问盘髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带，游离于椎管内甚或位于硬膜内蛛网膜卜腔，压追马尾神经或神经根。
（二庄物化学改变
椎间盘生化成分主要是蛋白多糖、胶原、弹性硬蛋白和水。椎间盘干重的50 ％为胶原。髓核的中央部50 ％及外周部10 ％为蛋白多糖。髓核中水分从出生时的90 ％下降到30 岁的70 % ，并保持稳定不老年。
在椎间盘退变或突出时，髓核中总蛋白多糖由正常．} , ‘干重的30 ％下降到干重的5 ％。蛋白多糖各组成成分也发生变化。
随着年龄增加，椎间盘退化，硫酸软竹索含量下降，硫酸角质素增加。硫酸角质素与硫酸软骨素比值增高，至60 一80 岁其比值为0 . 92 。纤维环的硫酸角质素与硫酸软骨素比值高于髓核中之比值。纤维环的糖醛酸含量低于lli 常。透明质酸在总糖醛酸中所占比例，由年轻时的2 ％增加到老年时的12 ％。退变髓核的胶原含量由正常时．lf 千重的30 ％增加到60 % :
（三）病理改变
根据解剖特点，椎间盘后方纤维环和后纵韧带都薄弱、髓核弹性强、张力大，椎间盘承受压力时，髓核被挤压，纤维环于后方破裂，髓核向后脱出，直至后纵团带前或穿破团带，进入椎管。在日常生活中，打卜间盘不断受到慢性劳损，发生退变。早期变化在髓核内，由年轻时的半液体状态变为肿胀颗粒状态，使弹性与韧性丧失，变得脆弱。至晚期，发生细胞和纤维破坏，变性逐渐延伸到纤维环，变薄和脆弱，出现裂日和空隙，受轻微外力即可撕裂纤维环。纤维坏破裂时，脱出的髓核挤压神经根，可引起疼痛。
髓核处于半液体状态时，脱出的组织可以消散、吸收，神经痛也随之减轻或消失。如果髓核己变性，脱出组织可能为透明软渭，或纤维软骨，碎片，可长期压迫神经根，引起明显的持久性神经痛。
髓核受损后，除椎问隙逐渐变窄和椎体的相对边缘发生反应性硬化外，椎体问丧失稳定性，小关节发生交错移位，腰椎前屈或后伸时，可出现椎体前移或后移。椎体缘有唇样增生，小关节突变性肥大及其周围黄韧带变性增厚。严重时可与椎体后面的陷窝处相对挤压神经根，引起与椎间盘突出同样症状。髓核的版力可使软骨板和终板向椎体膨胀，在椎体骨质疏松的情况下，形成双凹形椎体。此外，髓核变性可形成反应性骨而成半环形凹影，即阮hmorl 结节。
椎间盘突出多数开始在· 端，不能完全吸收时，可向对侧发展。陈旧多年的突出几乎都是横贯于椎间隙，一侧高，另侧低，呈横卧的锥形，终至双侧对等，即所谓双侧突出或中心型突出。

第五节小知识

腰椎间盘退变有什么后果？
腰椎间盘退变表现为椎间隙狭窄，椎休边缘不稳和骨质密度增高，髓核后移，椎间盘进一步退变，向周围膨出，在椎体边缘掀起前纵韧带，在其下方小止角形空隙内逐渐，丹化。儿章时期，椎间盘富有弹性私l 极大的压缩性，甚少发生椎体骨折，年老者因椎问盘失去水分而变形，加之椎间盘本身缺乏血供或因长期反复应力过度屈伸运动，生理曲度改变，椎间盘不稳定，椎体畸形变异而发生退变，使脊柱正常曲度消失，活动变为不灵活。腰椎问盘随年龄增长而发生脱水和纤维性变，引起萎缩，失去固有的弹性和韧性。
二、腰椎间盘向哪个方向突出？
腰椎间盘可以向各个方向突出，但是由于前纵韧带坚强，前方及两侧纤维环较厚，囚此向前方和两侧突出的可能性不大。
常见的突出部位及方向是向后外侧及后方突出，最多见的是向椎体内突出，形成体默氏结节。真正的后正中突出是很少见的，这是山于后纵韧带扩张部对纤维中部的加强所造成的。在后外侧型的突出部位往往在椎间隙的偏卜缘或偏下缘突出，而不是椎问隙中央。
腰椎问盘的突出方式有以下四种：
纤维环松弛变性向后膨出，但表层纤维末破裂。2 ．椎间盘部分突出，纤维环断裂。3 ．髓核脱出，游离于椎管内。
4 ．椎间盘纤维化或钙化，与硬膜粘连。
三、人的身高一生中为什么不同？
在人的一生中，身高是不同的，白天和夜｝晓不一样，老年与壮年也不一样。据观察，人的身高白天比晚卜矮一些，如男性白大比晚卜身高约矮2 . scm ，女性则矮1 , 6cm ，一天终了时共身高比早上起床时缩短1 ％。老年人椎体或椎间盘的水分减少，人自然变矮，故老年人比青壮年人时身高变矮。当然，椎间盘有病时，也会影响到脊柱的高度。
我们知道，整个椎间盘的高度．片脊柱长度的l 乃，成人发育终止后，脊柱的高度随体位而改变，l 巨常情况卜，椎间盘一直处于正压卜，正压由重力、肌肉张力、肌肉运动共同产生。晚问睡眠时因重力减少及肌肉松弛，此时，渗透压超过椎问盘流体静脉压，水分进入椎间盘内，自天情形相反，椎间盘水分减少，因此白天会变矮一些。
四、为什么有人会有6 个腰椎？
有的人扭伤了腰，活动受限，拍X 光片时会发现有6 个腰椎。这是为什么呢？我们知道，正常人只有5 个腰椎，这多出的1 个腰椎是怎么来的呢？
这实际！几是腰椎发育变异所造成，称为腰椎骼化和骼椎腰化。这种结果最常见的症状是下腰痛，劳累后加剧，休砂急时减轻。
腰椎骸化是指第五腰椎部分转化为骸椎形式，一侧或两侧的横突及其椎体下端与第一徽椎形成部分或完个的融合，造成腰椎数口为4 个的情况。髓椎腰化是指第一既椎向腰椎移行，与第二既椎分开，形成腰椎样形态。造成腰椎数日为6 个，骼椎数口为4 个的现象。我国的患者以腰椎骸化比较多见。这就是有的人为什么会有6 个腰椎的“谜底”
腰椎抓化和能椎腰化一般情况卜不会产生任何症状。腰椎骸化虽然可以增加卜腰部的稳定性，但腰椎数目减少，每个腰椎的负担加重。由于腰椎两侧负重不对称，导致肌肉、韧带、小关节损伤、退变，逐渐产生症状。骸椎腰化时腰椎数目增加，腰椎活动范围及杠杆作用加大，使腰椎稳定性减弱，加重腰部肌肉、韧带的负荷，易发生劳损，增加外伤机会。这种先天性变异是从小就有的，但在青少午时由于肌肉发达，故不出现症状，随年龄增大，肌肉力量减弱，加之长期劳损，到成年时才‘出现症状。
五、腰椎滑脱有什么症状？
腰椎滑脱是腰椎常见的发育异常，山于影响了腰椎的正常功能，故会出现些症状，主要有以卜几点：
1 ．反复长期的下腰痛，疼痛有时会放射至腰骸部，甚至可放射至下肢。
2 ．站立、行走、弯腰、负重时疼痛加重，卧床休息时可减轻。
3 ．极少数患者可出现马尾神经受压的症状，下肢乏力，马鞍区麻木，大小便功能障碍，甚至发生不全性瘫痪。4 ．如果仅有椎弓崩解而无滑脱者，有时无症状，有的出现轻微的下腰痛，可以从事一般的劳动。
六、哪些人易患腰椎间盘突出症？

腰椎间盘突出症在人群中有一定的好发趋向，主要是以下儿种人好发：
1 ．年龄多发于25 一50 岁的人群，占．总发病人数的75 ％以上。尽管这个年龄段为青壮年，但是椎间盘的退化已经）I ＝始了，特别是纤维环的退变更早，而腰椎退变要晚一些，这些退变的不同步，加上这个年龄段的运动量较大就易患病。2 ．性别男性发病率高于女性，这是由于男性从事体力劳动的机会更多、更重，腰部受损机会也更多。女性月经、怀孕、分娩等也可影响腰椎的功能。而卫．我国女性参加体育锻炼机会较少，发病率也不低。
3 ，职业木病为常见病、多发病，) ' ‘泛地存在于各行各业中，但是重体力劳动者的发病率比轻体力劳动者要高；脑力劳动者、长期伏案工作、长期弯腰工作或搬重物的人发病率也高，囚此体力劳动者要注意劳逸结合，脑力劳动者要加强锻炼，提高腰肌的协调性。
4 ．环境长期在寒冷、潮湿的工作和生活环境中易产生肌肉炎症、水肿，诱发木病。如长年在矿井下工作的人易患本病。
5 ．体重过于肥胖和过于瘦弱的人都易患本病。肥胖者主要是自身重量超重而加重腰椎的负荷，增加了腰椎间盘突出的机会。瘦弱者由于肌肉少，对腰椎的保护作用较弱，易患本病。
6 ．发育腰椎发育异常如腰椎骸化、骸椎腰化滑氏椎隐裂、椎弓崩裂等，都会诱发本病。
7 ．遗传家庭中有过腰椎间盘突出症的人．发病率比家庭中没有该病的人发病率高出儿倍。
七、腰椎间盘突出症好发于！· 么部位？
在临床检查叶，发现，腰椎间盘突出症好发左侧，因为在人群中右力的人，片大多数，右侧腰背肌比左侧强健，所以容易导致左侧纤维环撕裂，从而引起髓核组织向左侧突出井引发症状。
从生物力学角度来看，腰。一腰，及腰5 一骼！，椎间盘所承受的压力最大，共活动度也最大，而位于这两个阶段的后纵韧带相对较窄，仅有上部宽度的1 / 2 ，因此，腰：4 一腰5 及腰5 - 骸，椎间盘突出最为常见。
j 又、有的人不｝几体力劳动为什么也会患腰椎间盘突出症？随着生活质量的提高，过去的一些强体力劳动、家务劳动都逐渐被一些机械和家用电器所取代，很多人既不用干体力活，也不用做家务劳动，但是仍有些人患有一腰椎间盘突出症，这是为什么呢？答案是缺乏运动，造成个身肌肉乏力松弛，腰部肌肉对腰椎加固作用下降，腰椎的牢固性减弱，因而一旦遭受外力侵袭就可造成椎间盘突出。
所以，人们在休闲之余，应该参加一些体育锻炼，加强个身肌肉的活动协调性，有利于防治腰椎间盘突出症。九、腰椎间盘突出症通过推拿等治疗可以完全复位吗？这是患者十分关心的问题。· 般来说，当椎间盘的纤维环没有破损，椎间盘以膨出的方式突出来时，通过推拿按摩等方法，将脊柱做适当的复位，突出的组织是能缩回椎间隙内。牵引治疗能降低椎间隙内压，同时强化后纵韧带对突出物的压力，迫使椎间盘退回到椎间隙。所以在这种情况卜，椎间盘突出是可以复位的。
但是，如果纤维环已经破裂，想通过推拿按摩等方法使突出的腰椎间盘复位是非常困难的。一月．推拿不当，还可加重病情。十、腰椎间盘突出症主要累及哪些神经？
腰椎问盘突出症主要累及坐骨神经、股神经、闭孔神经，并引起各神经支配区的肌肉运动和感觉障碍。
1 ．坐骨神经该神经为所有神经中最粗的。坐骨神经痛是腰椎间盘突出症的主要症状。坐J 丹神经经梨状肌卜孔出骨盆到臀部，卜行至闭孔内肌、卜卜止肌、股方肌、大收肌、半键肌、半膜肌、股一头肌，并支配这些肌肉。坐骨神经在到胭窝以前，分出胫神经和肺总神经，支配小腿及足部的全部肌肉，以及除隐神经支配区以外的小腿与足的皮肤感觉。2 ．股神经该神经来自腰：一腰。，发出肌支到腰大肌和骼腰肌，通过腹股沟韧带到大腿后，分为卜列3 支小神经并支配其分布区的肌肉运动和皮肤感觉：
( l ）肌四头肌肌支。
( 2 ）隐神经分布于骸｝；方，小腿前内侧面至足的内侧缘。
( 3 ）前皮支分布于大腿前面。
3 ．闭孔神经来自腰：一腰4 神经。卜行分为两支：( l ）前支自闭孔外肌之前出骨盆行于耻骨肌、长收肌之后和短收肌之前。末梢为皮支，分布于大腿内侧面的皮肤。( 2 ）后支行于短收肌及大头肌之间。
闭孔神经支配闭孔外肌、耻骨肌、内收肌及肌薄肌，并分支到髓关节。