第二章腰椎间盘突出症的临床检查与诊断

第一节临床表现

腰椎间盘突出症的患者可因年龄、性别、患病时间及髓核突出的部位、大小、病程长短、个体差异不同而表现各种各样的临床症状，主要的临床表现如卜
一、腰背疼痛
90 ％以上患者都有这一症状。据统计，50 ％的病人表现为先腰背痛后腿痛，约33 ％的病人为腰背痛和腿痛同时出现，约17 ％的病人先腿痛后腰背痛。
腰痛可在明确的外伤或扭伤后出现，也可在无明显诱因的情况卜出现。
疼痛的范围比较）' ‘泛，土要是在l - ’腰部及腰骼部，以持久性的疼痛为常见。急性腰扭伤即刻或儿个小时内发生严重腰痛，轻者可以耐受，重者卧床不起，翻身困难。卧床后急性腰痛逐渐减轻，数口或数周后感到腿痛。
腰痛的机埋是山于髓核突出，纤维环破裂所产生的代谢产物刺激了周围神经所致。如椎间盘突出较人时可刺激硬脊膜产生硬膜痛。上腰椎问盘突出可有股神经痛，下腰椎间盘突出可有坐骨神经区痛。经保守治疗后，疼痛可缓解或完全消退，以后可因轻微腰伤而复发。多数情况屡次复发。每次复发症状都可加剧，并可持续较久，发作的间隔期缩短。初次发病剧烈，且持续而无缓解者多为椎间盘破裂。
二、坐骨神经痛
大多数腰椎间盘突出症的病人都有坐骨神经痛。疼痛部位由腰骸部、臀后部、人腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部。疼痛性质以放射性刺痛为主，严重者可呈电击样疼痛。放射痛一般多发生于一侧下肢，即髓核突出的一侧。少数中央型突出的患者可有双侧卜肢放射痛，一般一侧轻，另一侧重。为了减轻疼痛，患者往往采取屈腰、屈髓、屈膝、脊柱侧弯的保护性姿势。患者自诉站立比坐位时更痛，坐小板凳比坐高椅可减轻疼痛。多数病人不能较长距离步行，但骑自行车远行没有困难。咳嗽、打喷嚏、用力排便等腹压增加时，一则诱发或加重坐骨神经痛。‘
少数病例的起始症状是腿痛，从未感到腰痛；也有只感到腰痛而体检时发现坐骨神经受压体征，症状反复发作时，常感到原来的腿痛消失，并出现对侧腿痛，或双侧均痛。在病史较长的病人中，有少数人坐骨神经痛伴有腹股沟区痛，这是因为交感神经受刺激而引起的牵涉痛。腰椎间盘突出症的病人，在后期多表现坐骨神经痛重于腰背痛或仅有坐骨神经痛。
坐谓· 神经痛的机理是突出物及其代谢产物对神经根刺激而致。

三、下腹部痛或大腿前侧痛
在高位腰椎间盘突出症或极外侧型腰椎间盘突出症，可致腰2 、3 、。神经受累，出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或人腿前内侧疼痛。
四、下肢麻木
下肢麻木的发作一般在疼痛减仔以后或相伴出现。当椎间盘突出刺激了本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木感而不出现下肢疼痛。麻木感觉区按受累神经区域皮节分布。五、间隙性跋行
患者行走时，随行走距离增加加重腰背痛或不适，】 司时感觉患肢疼痛和麻木加重。出现症状行走的距离从［0 米至数百米不等。当取蹲位或坐位休息短暂时间症状减轻，再行走症状又复出现同样症状。这是因为突出的椎间盘压迫神经根和椎管容积减小时，出现神经根充血、水肿炎症反应。当行走时，囚下肢静脉回流量增加，椎管内受阻的椎静脉丛逐渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起缺氧，出现症状。
六、马尾综合征
多见于中火型腰椎间盘突出症患者，可出现左、右侧交替出现的坐骨神经痛和会阴区麻木感。有些病人在重体力劳动后或在机械牵引和手法复位后，突然出现剧烈腰能部疼痛，双侧大腿后侧疼痛、会阴区麻木、排便和排尿无力或不能控制。以后疼痛消失出现双卜肢不全瘫痪，括约肌功能障碍。女性因尿漪留而出现假性尿失禁：男性可出现阳痞。此型病人应尽快手术治疗。
七、肌肉瘫痪突出的椎间盘压迫神经根严重时可产生神经麻痹而致肌肉力量减弱，甚至瘫痪。
1 ，腰4 一腰5 椎间盘突出，腰，神经根麻痹，胫前肌，用滑长、短肌，伸拇长肌和伸趾长肌瘫痪，出现足卜垂。其中以伸拇长肌瘫痪、拇趾不能背仲最常见。
2 ．腰，一髓：椎问盘突出，骸．神经根受累，胖肠肌和比目鱼肌肌力减退，但瘫痪罕见。
3 ．个别产妇于分娩过程中，因腹压急剧增加而致椎间盘组织急性突出，严重庄迫神经根。表现为分娩后突发局限十肝总神经支配区域的肌肉瘫痪目．疼痛。称为母性产瘫，有别于新生儿产瘫。
八、患肢发凉
下肢的感觉异常主要是发凉，患肢温度降低，尤以脚趾末端最明显。这是由于患肢疼痛反射性地或刺激了椎旁的交感神经纤维，引起交感性血管收缩的缘故。这种皮温减低的现象，在骸，神经根受压较腰‘，神经根受压更明显。

第二节体征

腰椎间盘突出症患者具有‘般和特殊的体征，如步态、压痛点、脊柱外形变化、感觉减退、肌肉萎缩等。同时通过一些特殊的体征来鉴别和诊断。
一、一般休征
（一）步态
患者行走时步态拘谨、躯干前倾和臀部凸向一侧。

（二）腰椎侧弯
正常的脊柱外形，从后面观石· 是直的。患有腰椎间盘突出症以后，人体为了减轻突出物对神经根的刺激，缓解疼痛，常常会采取一系列自我保护体位，腰椎侧弯就是其中一种。腰椎侧弯可凸向患侧或凸向健侧，这取决于突出物与神经根的关系，如突出物在神经根的内侧，腰椎就向健侧侧弯，从而减轻突出物对神经根的压迫。相反，如突出物在神经根的外侧，腰椎则向患侧侧弯。部分患者出现交替性侧弯，这是由于突出物位于神经根的正前方，当腰部活动时，神经根可移向突出物的内侧或又移向外侧。这种情况说明突出物与神经根无粘连。
值得注意的是，以一L 规律在腰。一腰。椎间盘突出的患者以‘较为典型，而在腰5 一骸l 椎间盘突出症患者中，腰椎侧弯不明显，这是因为腰．椎体比腰，椎体在侧向运动上的灵活度更大。
（二）压痛点
在诊断腰椎问盘突出症时，腰椎旁的压痛点具有重要价值。如突出在腰：。一腰5 间隙，则在棘突旁有深压痛。有的压痛可向同侧臀部及下肢放射。这是深压时刺激了腰部的神经纤维所产生的感应痛。有的患者仅放肘到能尾部或同侧臀部，但也有部分患者无明显放射痛，县至压痛也不明显。（四腰部活动受限
正常情祝卜，腰椎前屈约450 ，后伸约20 。，左右侧属分别为30 。在腰椎间盘突出时，腰部的前屈、后伸及侧屈均受限制。腰椎侧凸时，腰椎向凸侧弯受限。纤维环米完全破裂时，腰椎后伸受限；纤维环完全破裂时，腰椎前屈受限。（五机萎缩和肌力的改变
受突出的椎间盘压迫的神经根所支配的肌肉都会有不同程度的萎缩和肌力减退，如胫前肌、拇长伸肌、趾长伸肌和排肠肌等。
腰。一腰5 椎间盘突出症，拇趾背伸肌力明撇减弱，严重时躁关节背伸无力。
腰5 一能】 椎间盘突出症可见小腿三头肌萎缩或松弛，但肌力改变不明显。
旁侧型腰椎间盘突出症撇示患侧臀肌较健侧萎缩。（六键反射减弱或消失
腰3 一腰。椎间盘突出症可出现膝反射减弱或消失。腰，一骨氏、椎间盘突出症则跟健反射减弱或消失。