第二章腰椎间盘突出症的临床检查与诊断

第一节临床表现

腰椎间盘突出症的患者可因年龄、性别、患病时间及髓核突出的部位、大小、病程长短、个体差异不同而表现各种各样的临床症状，主要的临床表现如卜
一、腰背疼痛
90 ％以上患者都有这一症状。据统计，50 ％的病人表现为先腰背痛后腿痛，约33 ％的病人为腰背痛和腿痛同时出现，约17 ％的病人先腿痛后腰背痛。
腰痛可在明确的外伤或扭伤后出现，也可在无明显诱因的情况卜出现。
疼痛的范围比较）' ‘泛，土要是在l - ’腰部及腰骼部，以持久性的疼痛为常见。急性腰扭伤即刻或儿个小时内发生严重腰痛，轻者可以耐受，重者卧床不起，翻身困难。卧床后急性腰痛逐渐减轻，数口或数周后感到腿痛。
腰痛的机埋是山于髓核突出，纤维环破裂所产生的代谢产物刺激了周围神经所致。如椎间盘突出较人时可刺激硬脊膜产生硬膜痛。上腰椎问盘突出可有股神经痛，下腰椎间盘突出可有坐骨神经区痛。经保守治疗后，疼痛可缓解或完全消退，以后可因轻微腰伤而复发。多数情况屡次复发。每次复发症状都可加剧，并可持续较久，发作的间隔期缩短。初次发病剧烈，且持续而无缓解者多为椎间盘破裂。
二、坐骨神经痛
大多数腰椎间盘突出症的病人都有坐骨神经痛。疼痛部位由腰骸部、臀后部、人腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部。疼痛性质以放射性刺痛为主，严重者可呈电击样疼痛。放射痛一般多发生于一侧下肢，即髓核突出的一侧。少数中央型突出的患者可有双侧卜肢放射痛，一般一侧轻，另一侧重。为了减轻疼痛，患者往往采取屈腰、屈髓、屈膝、脊柱侧弯的保护性姿势。患者自诉站立比坐位时更痛，坐小板凳比坐高椅可减轻疼痛。多数病人不能较长距离步行，但骑自行车远行没有困难。咳嗽、打喷嚏、用力排便等腹压增加时，一则诱发或加重坐骨神经痛。‘
少数病例的起始症状是腿痛，从未感到腰痛；也有只感到腰痛而体检时发现坐骨神经受压体征，症状反复发作时，常感到原来的腿痛消失，并出现对侧腿痛，或双侧均痛。在病史较长的病人中，有少数人坐骨神经痛伴有腹股沟区痛，这是因为交感神经受刺激而引起的牵涉痛。腰椎间盘突出症的病人，在后期多表现坐骨神经痛重于腰背痛或仅有坐骨神经痛。
坐谓· 神经痛的机理是突出物及其代谢产物对神经根刺激而致。

三、下腹部痛或大腿前侧痛
在高位腰椎间盘突出症或极外侧型腰椎间盘突出症，可致腰2 、3 、。神经受累，出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或人腿前内侧疼痛。
四、下肢麻木
下肢麻木的发作一般在疼痛减仔以后或相伴出现。当椎间盘突出刺激了本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木感而不出现下肢疼痛。麻木感觉区按受累神经区域皮节分布。五、间隙性跋行
患者行走时，随行走距离增加加重腰背痛或不适，】 司时感觉患肢疼痛和麻木加重。出现症状行走的距离从［0 米至数百米不等。当取蹲位或坐位休息短暂时间症状减轻，再行走症状又复出现同样症状。这是因为突出的椎间盘压迫神经根和椎管容积减小时，出现神经根充血、水肿炎症反应。当行走时，囚下肢静脉回流量增加，椎管内受阻的椎静脉丛逐渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起缺氧，出现症状。
六、马尾综合征
多见于中火型腰椎间盘突出症患者，可出现左、右侧交替出现的坐骨神经痛和会阴区麻木感。有些病人在重体力劳动后或在机械牵引和手法复位后，突然出现剧烈腰能部疼痛，双侧大腿后侧疼痛、会阴区麻木、排便和排尿无力或不能控制。以后疼痛消失出现双卜肢不全瘫痪，括约肌功能障碍。女性因尿漪留而出现假性尿失禁：男性可出现阳痞。此型病人应尽快手术治疗。
七、肌肉瘫痪突出的椎间盘压迫神经根严重时可产生神经麻痹而致肌肉力量减弱，甚至瘫痪。
1 ，腰4 一腰5 椎间盘突出，腰，神经根麻痹，胫前肌，用滑长、短肌，伸拇长肌和伸趾长肌瘫痪，出现足卜垂。其中以伸拇长肌瘫痪、拇趾不能背仲最常见。
2 ．腰，一髓：椎问盘突出，骸．神经根受累，胖肠肌和比目鱼肌肌力减退，但瘫痪罕见。
3 ．个别产妇于分娩过程中，因腹压急剧增加而致椎间盘组织急性突出，严重庄迫神经根。表现为分娩后突发局限十肝总神经支配区域的肌肉瘫痪目．疼痛。称为母性产瘫，有别于新生儿产瘫。
八、患肢发凉
下肢的感觉异常主要是发凉，患肢温度降低，尤以脚趾末端最明显。这是由于患肢疼痛反射性地或刺激了椎旁的交感神经纤维，引起交感性血管收缩的缘故。这种皮温减低的现象，在骸，神经根受压较腰‘，神经根受压更明显。

第二节体征

腰椎间盘突出症患者具有‘般和特殊的体征，如步态、压痛点、脊柱外形变化、感觉减退、肌肉萎缩等。同时通过一些特殊的体征来鉴别和诊断。
一、一般休征
（一）步态
患者行走时步态拘谨、躯干前倾和臀部凸向一侧。

（二）腰椎侧弯
正常的脊柱外形，从后面观石· 是直的。患有腰椎间盘突出症以后，人体为了减轻突出物对神经根的刺激，缓解疼痛，常常会采取一系列自我保护体位，腰椎侧弯就是其中一种。腰椎侧弯可凸向患侧或凸向健侧，这取决于突出物与神经根的关系，如突出物在神经根的内侧，腰椎就向健侧侧弯，从而减轻突出物对神经根的压迫。相反，如突出物在神经根的外侧，腰椎则向患侧侧弯。部分患者出现交替性侧弯，这是由于突出物位于神经根的正前方，当腰部活动时，神经根可移向突出物的内侧或又移向外侧。这种情况说明突出物与神经根无粘连。
值得注意的是，以一L 规律在腰。一腰。椎间盘突出的患者以‘较为典型，而在腰5 一骸l 椎间盘突出症患者中，腰椎侧弯不明显，这是因为腰．椎体比腰，椎体在侧向运动上的灵活度更大。
（二）压痛点
在诊断腰椎问盘突出症时，腰椎旁的压痛点具有重要价值。如突出在腰：。一腰5 间隙，则在棘突旁有深压痛。有的压痛可向同侧臀部及下肢放射。这是深压时刺激了腰部的神经纤维所产生的感应痛。有的患者仅放肘到能尾部或同侧臀部，但也有部分患者无明显放射痛，县至压痛也不明显。（四腰部活动受限
正常情祝卜，腰椎前屈约450 ，后伸约20 。，左右侧属分别为30 。在腰椎间盘突出时，腰部的前屈、后伸及侧屈均受限制。腰椎侧凸时，腰椎向凸侧弯受限。纤维环米完全破裂时，腰椎后伸受限；纤维环完全破裂时，腰椎前屈受限。（五机萎缩和肌力的改变
受突出的椎间盘压迫的神经根所支配的肌肉都会有不同程度的萎缩和肌力减退，如胫前肌、拇长伸肌、趾长伸肌和排肠肌等。
腰。一腰5 椎间盘突出症，拇趾背伸肌力明撇减弱，严重时躁关节背伸无力。
腰5 一能】 椎间盘突出症可见小腿三头肌萎缩或松弛，但肌力改变不明显。
旁侧型腰椎间盘突出症撇示患侧臀肌较健侧萎缩。（六键反射减弱或消失
腰3 一腰。椎间盘突出症可出现膝反射减弱或消失。腰，一骨氏、椎间盘突出症则跟健反射减弱或消失。
（七）感觉障碍
腰。神经根受损，大腿前内方和膝内侧感觉障碍；腰，神经根受损，足背前内方和拇趾感觉障碍。骨氏，神经根受损，足外侧及小趾感觉障碍。
感觉障碍可表现为上观麻木和客观麻木。
根据以上表现，将不同部位腰椎间盘突出症的临床表现列表如卜：
二、体格检查
（一值腿抬高试验和加强试验
正常人在仰卧位曰支完全伸直，被动抬高卜肢为70 ? 1 加。，通常为900 。当抬到最人限度时，仅有胭窝部不适感。当腰椎间盘突出症时，椎间盘压迫神经根使神经根处于固定或半固定状态。直腿抬高牵拉神经根难以向远端移动，则诱发坐· 胃· 神经痛。
表1 不同部位腰推间盘突出症的临床衣现突出部位受累神经疼痛部位

1 ．直腿抬高试验检查方法患者仰卧，双下肢伸直，检查时将患肢置于轻度内收、内旋位，检查者一手保持患肢膝关节完个伸直位，另一手扶住足跟抬高肢体，当出现坐骨神经痛时为阳性（抬高小于70 一90 。），并记录下肢抬高度数。还可采取先屈J 貌屈膝，再伸膝，诱发疼痛与对侧比较，其结果比直腿

第32 页抬高试验更敏感。
2 ．直腿抬高加强试验病人仰卧，将患腿抬高到一定程度出现坐针神经痛。然后将抬高的患肢略微降低使坐骨神经痛消失，此时将踩关节被动背屈，当又复出现坐J 哥神经痛则为阳性。此试验可鉴别直腿抬高试验阳性是由于神经还是肌肉因素所致。
（二准肢抬高试验
患者仰卧，当健肢被抬高时，健侧的神经根牵拉硬膜囊向远端移动，使患肢的神经根亦｝句下、中线移动。当突出物位于神经根的内侧时，神经根向下移动受到限制，压力增大，引起疼痛。如突出物位于神经根的外侧时‘，此试验为阴性。（三）屈颈试验
患者取坐位或半坐位，双卜肢伸直，此时坐J 哥神经己处于定紧张状态，令患者屈须，如引起卜肢的放射痛则为阳性。（四万印臣卜挺腹试验
患者仰卧，做挺腹抬臀的动作，使臀部、背部离开床面，出现患肢的坐J 哥神经痛为阳性。如做上述动作无疼痛，则可在仰卧挺腹状态下做咳嗽动作，若引起下肢的放射痛则为阳性因为腰椎间盘突出症的患者直腿抬高试验多为阳性，但些经常练功的人由十关节韧带松弛，直腿抬高到90 明寸仍不出现疼痛，此时可用仰卧挺腹试验进行鉴别。
（五）股神经牵拉试验
患者俯卧位，患侧膝关一l 犷伸直或医生将患者小腿上提，使髓关飞，ll ’处于过伸位，出现大腿前方疼痛为阳性。在腰2 _ 3 或腰3 ，。椎间盘突出时，此试验为阳性。当腰椎后凸明显时，做此试验可因骨盆后旋而产生腰痛，但无股神经痛，不可误认为阳性。
（六）L 映qoe 征
病人仰卧，患肢骸、膝关节各屈曲900 。检查者手扶住足跟部，另手置于膝关节前方，使膝关节被动仲直时出现坐骨神经痛为阳性。
（七屎状肌紧张试验
这是检查患者梨状肌与坐骨神经关系的一种试验方法。具体做法如下：
患者仰卧位，检查者用力屈曲、内收、内旋患肢髓关竹，使梨状肌紧张并压迫坐骨神经而引起臀部疼痛和坐骨神经刺激症状者为阳性。称为梨状肌综合征。
梨状肌综合征是梨状肌产生炎症引起坐骨神经受压而产生的一系列症候群。腰椎间盘突出症患者如果发病早期未得到充分的卧床体息或及时有效的治疗，腰椎功能活动的不平衡及坐骨神经干对梨状肌的影响，可诱发梨状肌的炎症，此炎症反过来又可以影响坐骨神经而出现一系列症状。
该试验可检查腰椎间盘突出症患者是否并发梨状肌综合征。如果有，应在治疗腰椎间盘突出症的同时积极治疗梨状肌综合征，可有效帮助治疗腰椎间盘突出症。

第三节各项检查的临床意义

为了明确诊断，除根据病人的临床表现和体格检查情况外，如怀疑为腰椎间盘突出症，还应拍x 光片和造影，排除骨质病变，观察腰椎的生理曲度、椎间隙、腰椎小关节，为以后的治疗提供客观的依据。CT 检查可直观地显示椎间盘突出的位置、形状、大小等。肌电图检查有助于了解神经损伤情况。血沉检查可排除炎症性病变。类风湿因子检查可鉴别有无类风湿病变。
一、X 线检查的临床意义
在明确腰椎间盘突出症的诊断以前，均须常规进行X 线拍片检查，以排除影响腰习动申经痛的骨病变，如结核、月中瘤等。（一）腰椎平片
在前后位平片卜，腰椎侧偏是重要的x 线表现。侧偏多数是山于突出的问隙开始向健侧倾斜，患侧间隙较宽。在侧位X 线片＿} : ，月要椎前凸减少或消失，甚至呈后凸，椎前盘突出的间隙后方较宽。两种表现愈明显表明椎间盘突出愈严重。正常的侧位片腰椎间隙宽度，除腰，抵l 间隙外，均是卜一椎问隙比上一椎问隙宽。椎问盘突出症时，＿显示下一椎问隙比上一椎间隙狭窄或病变间隙呈前窄后宽现象，后者X 线征象在诊断腰椎间盘突出症时更有意义。
腰椎平片卜可见单个或多个椎体内的Schmod 结节。少数可见椎间隙内有透亮的气体，称为真空现象。特殊类型的椎间盘退变― 单个椎间盘吸收，可见椎间隙明显狭窄，由正常的巧一20 ～椎间隙减至3mm 左右。与椎问盘相邻的椎体骨质硬化。
所谓髓核后移，即椎体双凹变形偏居椎间隙后方，是椎间盘容易向后突出的征象。早期突出椎间隙变窄。晚期，多年的突出其腰椎侧偏常不明显，但椎间隙变窄，椎体相对边缘有硬化和凹陷不整的表现。
小关节也随之有退行性变，上下关竹突交错，下椎的上关节突尖端插入隐窝，神经孔变小，关节面边缘有骨增生、硬化。少数情况可见小关节间隙增宽，」＿方椎体向前或向后移― 假性脊椎滑脱，或假性反脊椎滑脱。
（二）椎管造影
这项检查是诊断腰椎间盘突出症的一项重要检查。造影形态分三类：外侧方突出显示病变椎间隙外侧有根袖影升．高，硬膜囊有凹形压迹；！户｝，突出撇示硬膜囊｝户｝，受压，造影剂呈梳齿状固定停滞在一平面，或从一侧及两侧流向远端；椎间盘退变膨出，造影剂呈而纱状或珠帘状形态。
（三樱椎间盘造影
依据造影形态，将椎问盘突出的病理分为五类：即椎问盘后外侧膨出和小口径破裂；椎问盘后外侧大口径破裂；椎间盘全盘变性；椎间盘向椎体内突出和椎间盘径椎骨突出。（四）髓核造影术
髓核造影术是通过将造影剂直接注入髓核来诊断椎间盘有无破裂、突出等病理改变的一种方法。该造影术对于明确诊断和定位有很高的价值，适用于难于定位者、脊髓造影结果为阴性者、手术治疗后复发者。患者的造影结果可显示纤维圳、后外侧方破裂影、纤维环前方破裂影、软骨板破裂等。目前，由于CT 、磁共振等设备的应用，髓核造影应用范围已逐渐缩小，其不足之处主要是操作复杂，感染、疼痛等。
（五）脊髓碘油造影术和碘水造影术
脊髓碘油造影术一般用于需要手术治疗的腰椎间盘突出症患者，目的是明确腰椎问盘的突出部位和病理类型，其诊断正确率可达到90 ％以一卜。
造影结果可显示：硬膜囊可见压迹，多呈半孤形，此类征象标志着椎间盘向一侧突出；硬膜囊正中受压，造影剂停滞于一个节段上，表明为，「，央型腰椎间盘突出；造影剂在某一节段变淡，密度较低，可能是椎问盘膨出占位所致。但是碘汕造影有头痛、月．卜栓塞、造影后腰痛加重等副作用，故目前腰段水平脊髓造影多运用碘水为造影剂，其优点是显影满意、定位准确、吸收迅速等。其缺点是对脊髓和神经根有一定的刺激性，少数人有头痛、恶心、坐· 骨神经痛加重等不良反应。随着碘水造影剂的不断更新，并发症将不断减少。
（六）其他造影
如硬膜外造影、椎静脉造影和腰既神经根造影等，对诊断腰椎问盘突出症均有一定意义。
气、CT 检查的临床意义
CT （电了训· 算机体层扫描）具有检查方便、图像清楚、分辨率高、无痛苦等优点。CT 是确诊腰椎间盘突出症最简单．、有效、直观的方法。cT 与x 线摄影的相同点在于都是以X 线为放射源。不同点在于CT 的图像为检查部位的横断向，经计算机处理后的图像分辨率高，在X 线中不易显示的组织器官和病变，在CT 图像能够显不出来。此外，CT 是层面图像，相互之间的解剖关系清楚。腰椎问盘突出症的cT 图像病变征象如下：
（一）腰椎间盘膨出
在椎体边缘以外，有一圈低密度的软组织影。其后缘正中直或轻度后  ，但不压迫神经根的硬膜囊。
（二髓核向后侧或外后侧突出
在椎体后缘或后外侧，有形态不规则的一团中密度影，其基底部与椎问盘相延续，有时可见突出物钙化。
（三爬膜外脂肪移位
正常的硬膜外透亮区其形态和大小对称，椎间盘纤维环破裂时，旱软组织密度突出的髓核，林代了低密度的硬膜外脂肪，在椎问盘突出的平面上，两侧的透亮区不对称。（四硬膜外问隙中的软组织影
软组织影代表突出的髓核的大小和位置。
（五顺脊膜囊变形
在椎间盘突出时，其后缘变形，硬脊膜囊同样受压变形，在大的椎间盘突出病例‘1 ' ，硬脊膜囊可撇著变形并缩小呈新月形裂隙状。
（六）神经根鞘的压迫和移位
正常情况下的神经根鞘位于骨性椎管的外侧，椎弓根的内侧，在椎问孔内。椎问盘突出时，神经根鞘可向后推移。（七）真空现象
髓核木身的脱水和变性，使髓核内积气，称真空现象。椎间盘内气体的存在为一种变性征象。突入椎体的髓核，其周困可见至少哥硬化带，称为“施墨结节’，。
（八）其他征象
可见到腰椎管狄窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狄窄、关节突增生退变等诸多征象。
尽管CT 检查有很多优点，但也有不足之处，如扫描的范围受限制，对于多节段病变的诊断比较困难；对于硬膜外腔脂肪过少者，诊断腰椎间盘突出较困难；在横断面上观察，难以判断椎间盘的厚度和椎间孔的大小。
三、磁共振成似M 班）检查的临床意义
磁共振成像（MRI ）是一项新技术。优点是无须借助X 线，使患者免受辐射危害。其成像清晰度极高，在不注射造影剂的情况卜，就可以达到近乎于脊髓造影的分辨程度。此外，在软组织的显影能力方面比cT 和脊髓造影更好，可以直接观察髓核、纤维环。
MRI 检杏能够对腰椎间盘突出症作出明确的定位和定乍卜诊断。能清楚地观察椎体、髓核和纤维环等结构，可以直接观察到纤维环的完整性，这对于确定椎间盘突出的病理分型有重要价值，为进一步治疗提供了可靠的依据。
腰椎问盘突出症患者由于髓核脱水退变，使其MRI 信号减弱，在矢状位片中，髓核的大小、形态及信号强弱均可以得到字青楚的反映。
在正常情况卜，髓核的后缘应不超过相应的椎体的边缘，其信号强度均匀。
当椎间盘突出时，MRI 信号减弱。信号的强度越低，表示椎间盘的退变程度越重。随着退行性变的加重，在矢状位上nJ 以看到髓核MRI 信号进一步降低，椎间隙变窄，椎间盘向后突出超出椎休后缘。在有的患者的矢状位片卜，可以看到脊柱后方的脂肪白线受压中断。
对于腰椎间盘突出症患者而言，CT 检查足以直观地显示椎间盘突出的部位、程度、压迫情况，只有怀疑有椎管内占位病变时才做MIU 检查。
四、肌电图检查的临床意义
肌电图是通过描述神经肌肉单位活动的牛物电流，来判断神经肌肉所处的功能状态，以结合临床对疾病作出诊断，利用肌电图检查可帮助区别病变系肌原性或是神经原性。对于神经根压迫的诊断，肌电图更有独特的价值。
肌电图诊断腰椎间盘突出症的准确率很高，经手术验证，其诊断与手术符合程度略高于脊髓造影。特别是对腰5 一骸l 椎间盘突出者，脊髓造影位置过低，检查结果可能不满意。此时作肌电图检查，若有阳性改变则对诊断有一定价值。在临床上，若将临床检查、影像学检查和肌电图检查联合应用，就能提高诊断准确性。
肌电图检查还可以对腰椎间盘突出症患者的治疗效果作出适当的评估。无论是经保守治疗还是手术治疗的患者，作肌电图检查均可以了解治疗后病变神经根压迫的解除程度及神经变性的恢复程度。
腰椎间盘突出症患者神经根受压变性，在肌静息时，可出现纤颤电位、束颤电位及正锐波。在肌肉收缩时，可出现多相电位。但也有一部分腰椎间盘突出症患者，虽然有典型的临床症状，却并末有纤颤电位、束颤电位或正锐波。
在治疗效果不佳，卜肢仍有麻木、疼痛等症状时，可以做肌电图检查，以明确神经根的损伤部位及程度，及时调整治疗方法，以取得满砂意的疗效。
五、l ( ll ．液检查的临床意义
血液检查的目的是排除其他疾病，明确诊断。同时对查出的其他疾病及时治疗，以免贻误病情。腰椎间盘突出症主要血液检杳有以下几项。
（· 力血沉
为红细胞沉降率的简称，是指红细胞在一定时间内沉降的速率。正常情况下红细胞在血．浆中具有相对的悬浮稳定性，沉降极缓慢。但很多疾病可使．血．沉加快，如急性细菌性感染、风湿热、大范围的组织损伤及坏死、恶性肿瘤、贫血．、高胆固醇血．症等疾病都可使血．沉加快。腰椎间盘突出症患者进行血．沉检查几i . ：要是与风湿病鉴别诊断。
（二磷风湿因子
简称RF 因子。类风湿因子是一种自身抗体，主要存在于类风湿性关节炎患者的血清和关节液‘! ，。有的类风湿关节炎患者可出现腰椎间盘突出症的一些症状，故应鉴别诊断，以防误诊。
（三）抗“O ' ，测定
抗‘劝”为抗链球菌溶血一素‘O ”测定，简称ASO ，其正常参考值小于400U 。风湿性疾病患者80 ％可见抗“O ”增高。此项检测是对风湿性疾病的鉴别。
（四）C 反应蛋白测定
c 反应蛋自能激活补体，促进吞噬和其他免疫调控作用，定性试验止常为阴性。当风湿热急性期或活动期时可出现阳性。
六、脑脊液检查的临床意义
脑脊液检杳可以估计蛛网膜卜隙有无炎症及梗阻程度，这对于有明显的神经症状的腰椎间盘突出症患者很有必要，因为，有些椎管内肿瘤与椎问盘突出症的临床表现极为相似。具体操作方法：患者侧卧在检查床上，膝髓属曲使腰椎后凸，同时一在颈部缠血压表袖带。选择腰3 · 腰。或腰4 · 腰、间隙为穿刺点，消毒、敷！! J 后，用20 一22 号穿刺针在局麻下行蛛网膜下隙穿刺，确认进入蛛网膜下隙后，拔出针芯，观察脑脊液清亮度，并接上测压玻璃管。
正常成人侧卧位脑脊液清初扭值为0 . 6 一1 . skPa ，小儿为0 . 4 · 0 . skPa 。
脑脊液通畅时可见水柱平面随心跳而波动。此时，若加大腹压可使脑脊液压力升高；减压后，脑脊液压力迅速卜降，放出5 耐脑脊液后，终压下降不多，这种结果说明蛛网膜下隙无梗阻。
若加压后，脑脊液上升迟缓，而放压后下降亦迟缓，或是不能下降至原来的水平。在放出5 而脑脊液后，终压会有明显下降，这说明蛛网膜下隙有梗阻现象。
正常情况卜，脑脊液中无红细胞，白细胞不多于10 个，蛋白含量约。．2 一0 . 49 月。。椎管梗阻时，脑脊液呈淡黄色或黄色，白细胞含量l 卜常或稍高，蛋白含量明显增高，称为“细胞蛋白分离现象”
七、超声波检查的临床意义
应用超声波上要是用于测定腰椎管的管径，其管径大小涉及到是否会产生根性症状。超声波诊断的测定方法是将探头置于腰椎中线旁Icm 处。超声波探头呈巧度交角。在同一倾斜平面从腰，一腰，作纵向移动。以得到由椎板的后面、前面及椎体后面反射回来的回声，不同的回声的间隔时问与反析而的距离有关。
测定结果表明多数腰椎间盘突出症的患者，椎管斜矢状径值小于无症状者，目．最窄管径在腰。，在腰，管径小于1 . 4cm 时，单纯行腰椎问盘摘除术火败的可能性较大，其原因与椎管狭窄有一关。因此，超声波对腰椎间盘突出症并不作出直接诊断，但对于其治疗方案特别是手术方式的选择有· 定的指导意义。
目前测定椎管的容积以核磁共振和CT 为最佳。八、同位素检查的临床意义
} . d 位素检查不能用来诊断腰椎间盘突出症，但对椎间炎、强直性脊柱炎及继发性骨月，! ，瘤等与腰椎间盘突出症状相似的一些疾病，可用于鉴别诊断。对于不能作造影检查的患者，作髓腔造影可以提供狭窄和梗阻的部位，但其效果不如造影检查定位准确。

第四节诊断与鉴别诊断

一、诊断
绝人多数腰椎间盘突出症患者，根据其发病史和临床表现及体征，结合X 线、CT 等检查结果，基本可以确诊，突出的间隙也容易定位。少数情况须进一步检查和鉴别。
一般而言，腰椎间盘突出症的患者多为青琦｝：年，有闪腰、过劳或受寒着凉等病史。卜腰部疼痛，并伴有单侧卜肢放射性痛。放射性痛，于站立、行走、咳嗽、打喷嚏或用力大小便时力11 重，卧床体息后减轻或消退，但再遇损伤、劳累或着凉后即又复发。如此时愈时发，反复多次。体检可在卜腰椎部找到放射性压痛点，按压环跳、委「｝一‘等穴位可引起腿痛。直腿抬高和加强试验阳性，拇趾背伸无力。X 线片可见腰椎侧弯或个别间隙变窄。CT 或核磁共振可直接观察到椎间盘突出阴影。观察患者走路、活动的姿势，可以发现得了腰椎间盘突出症的病人，腰背部“发直”，正常腰部向前凸减少或消失，县至变成向后凸。稍后，患者还会出现腰部侧凸。病人站立、走路时，‘常常上身稍向前，向腿痛的对侧倾斜，双手搭着腰。若勉强站直，就会引起疼痛加重。其向各方活动都明显受限，勉弦弯腰、仲腰或侧弯都会加重腿痛。
二、前驱症状
腰椎间盘突出症是在腰椎间盘退行性变的基础卜发展而来的，所以，在腰椎间盘突出症发生前就有腰椎间盘退变引起的症状出现，这些症状可以在相当一段时间内存在，或突然发生，或反复发作。
由于这些症状没有一定的特异性。其他疾病也有类似的症状，因此，容易被忽视，只是在发病时才想起这些表现。长期坐位工作、）饮妇等是易发患者，当出现卜列前驱症状时应引起注意，并及时治疗。
（一）急性腰扭伤
许多人都有过腰扭伤的经历，大多数是因为从事体育运动或重体力劳动时受损造成的。但有的患者运动量不大，仅仅弯腰拿东西，或洗脸、叠被等就突然腰扭伤，常被患者误认为是“闪了腰”，而不加以重视，休息儿日或吃一点药，外贴药膏等，疼痛就可消失，这往往是腰椎间盘突出症的信号。

（二）反复发作的腰痛
在腰椎间盘退变并有椎间关几l 犷不稳定或后关竹过伸情况下，患者可有反复发作的腰痛。何次发作的间歇期在数大至数月不等。这种患者，由于其退变的椎间隙使其后关节已处于过伸状态，因此，脊柱如再作过伸动作时就容易发生关节囊损伤，而诱发腰椎问盘突出症的发生。
（二）漫性腰痛
有些患者在急性腰痛之后逐渐形成持续性的慢性腰痛，在咳嗽、打喷嚏、排便用力或早晨起床后疼痛加重，休．急后减轻。这种情况多为腰肌纤维炎，遇到诱发因素时就有可能发生腰椎间盘突出症。
（四冷柱侧弯
有的患者腰痛伴脊柱侧弯，而没有腿痛的症状，这种情况也应考虑为腰椎间盘突出症的前驱症状。
三、自我检查诊断
由于引起腰痛的原因很多，腰椎问盘突出症只是共中的一种，即使是医生，有时也很难区别腰痛是由什么原因引起的。但腰椎间盘突出症有一定的特殊性，只要患者稍有注意，就可检查是否患病，这对及时就医有好处。
患者在经历突然扭腰、闪腰后，出现腰痛、下肢放射痛、麻木等一系列症状时，应从以卜几方面进行自我观察和检查，判断自己是否患病。
1 ．在急性扭伤后，是否有跋行、一手扶腰或患侧下肢怕负重而呈现一跳一跳的步态，或身体喜欢前倾，而臀部！日！向一侧的姿势。

2 ．腰椎是否因为试图避免疼痛而向一侧偏歪，偏歪后是否可在一定程度上缓解疼痛。
3 ．轻轻咳嗽一声或数声，尝试腰痛或卜肢疼痛、麻木症状是否加重。或在打喷嚏、大小便等增加腹压的动作时是否引起腰痛。
4 ．俯卧时，自己或家人用手轻轻触后腰部腰椎正中及两侧，检查是否有明显的少｝、痛。
5 ，仰卧位休息时，若疼痛仍不能缓解，可尝试在侧卧位、弯腰、屈髓、屈膝时疼痛症状是否缓解。
6 ．仰卧位，然后坐起，观察患侧下肢是否可囚疼痛而使膝关节屈曲。
7 ．仰卧位，患侧膝关节伸直，将患肢抬高，观察是否因疼夕甫致使抬高受到限制。
以上自我检查方法，患者可选择儿项进行，如果其中有儿项回答‘是”的话，应怀疑患病，应及时就医检查确诊。四、鉴别诊断
腰痛伴坐骨神经痛而身体健壮的病人绝大多数是椎间盘突出症，尤其间隔复发者，否则腰痛持续存在或加重，须注意其他类似疾病。有下列一些疾病须加以鉴别。
（一）腰椎结核及骸骼关节结核
腰痛可伴发坐骨神经痛，有结核病史常有全身症状，疼痛持续进行，而．沉增快，压痛明显固定，有功能障碍。直腿抬高试验阴性，卜腹可触到冷脓肿。X 线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。
（二）马尾肿瘤可出现和腰椎间盘向中央突出相似的症状，但发病较慢，进行性发展。卧床较久后疼痛加重，稍活动后可减轻。脊柱无侧凸，无活动受限。严重者可山肿瘤压迫马尾神经，发生卜肢感觉和功能障碍，以及括约肌功能障碍，出现大小便失禁情况。X 线椎管造影可见充盈缺损。脑脊液检查有蛋白质增高和梗阻现象。
（共）漫性腰部损伤或腰腿风湿
可以出现类似坐骨神经痛的症状，但病史和体征不同可以区别。
（四）强直性脊椎炎
病变为进行性，早期有腰痛及坐骨神经痛。开始在双侧骼骼关节发病，与气候变化有关，任何年龄均可发病，受寒、受湿为诱因。四肢关竹痛，有功能障碍。直腿抬高试验阴性。血沉增快，病变延及全脊椎时容易鉴别。
（五雄弓峡部裂和脊柱滑脱
腰痛常伴坐骨神经痛，多数发生在腰、。前者在斜位x 线片上显示椎弓峡部有裂隙和骨缺损。脊柱滑脱有腰椎前凸增加，棘突有台阶样表现。x 线片显示椎弓峡部有裂隙，腰，，椎体前移。
（六）急性腰扭伤
有一“闪腰”病史，卜腰痛或牵涉罕卜肢，压痛明撇。直腿抬高试验阴性。有功能障碍。血．沉及x 线检查均王常。（七）椎间盘炎
多数发生在儿童，成人少见或曾有手术史。有全身性炎性症状。X 线片显示椎间隙变窄，以后两椎体相对边缘增宽．最后椎体问融合。
（八爬椎管狭窄症
多在40 岁以上发病，无明显诱囚，长期腰痛、腿痛、钝痛或隐痛。活动后加重，体息后减轻。压痛明显、固定，间隙性跋行。直腿抬高试验阴性。X 线检查患椎管径小于正常。
（九）肾虚性腰痛
患者多在30 ? 45 岁，无受伤史，身体虚弱，腰腿酸痛，头晕眼花，失眠多梦。个身肌肉松弛，脉细、腰部无明妓压痛点，x 线检杳无特殊发现。
（十）脊椎陈旧性J 胃，折或脱位
有较重的外伤，如砸伤、压伤或摔伤等病史。伤后长时期不能「作，多年后仍遗有腰部疼痛，小、立不能持久。x 线检查可证实诊断。
（十一）老年性骨质疏松症
患者· 为停经后的老年妇女多见，全身疲乏，骨骼疼痛。化验检查一般皆在！卜常范围内。X 线检查脊柱密度普遍降低，椎体骨小梁减少、变粗。多数椎体呈双凹形，称“负脊柱”。有的发生病理性压缩骨折。
（十二）腰骸管内肿瘤
腰徽管内以神经鞘瘤、脊膜瘤、脊索瘤等为常见，这些肿瘤可引起腰、骼臀、腿痛，也可压迫马尾神经，导致双下肢感觉、运动障碍。因此，要与中央型椎间盘突出症相鉴别。前者的发病较缓慢，症状体征进行性加重，可在cT 、磁共振检查中发现。

（十三）椎体转移瘤
一般年龄较大，疼痛为持续性，休息也不能缓解，病变部位有深叩击痛，晚期可出现恶病质，X 线片可见’骨质破坏，椎体压缩变扁，但椎间隙往往正常。
（卜四雄体原发肿瘤
椎体可发生J ( ll ．管瘤、骨巨细胞瘤等，但少见。腰椎X 线片可帮助诊断。
（十五）内脏疾病牵涉性腰腿痛
腹腔、盆腔脏器或腹膜外疾患常可通过交感链或交感神经竹的交通支影响脊神经，引起腰部或腿部的疼痛。这类患者的腰部活动可l 卜常，无明撇压痛点。
（十六璨状肌综合征
表现为臀部及下肢痛，一般无腰痛，常为慢性，可有急性发作。梨状肌紧张试验阳性，梨状肌触诊异常。
（十七）臀卜皮神经综合征
可表现为臀部痛、腿痛，其特点是腿痛多不过膝。在臀部可触及直径约数毫米，长数厘米的痛性筋束，无神经根受压体征。
（十八冲中经根炎
单发的神经根炎多继发十椎间孔周围的病变，其感觉障碍多呈“手套丫袜子’夕样分布，运动障碍较对称，多伴有自上神经功能紊乱的症状，如皮肤粗糙、患肢苍自、皮肤汗多或汗少等。
（十九）腰．，横突综合征
此症的最常见症状是腰、臀、腿痛，其特点是腰、横突部压痛，有时可发生股内收肌的疼痛及压痛，无神经根受压体征。

第五节小知识

一、腰椎问盘突出症会遗传吗？
人们发现，腰椎间盘突出症常在一个家庭中多人甚至全部发病，而且患病的部位、症状都非常相似，囚此，这种病有一定的遗传性，子辈患病的概率比父辈更高。
一般来说，腰椎的骨密度、腰椎结构的合理性、牢固程度、软组织的柔软J 性等都有遗传J 性，如弧椎隐裂、椎弓崩解、骨氏椎腰化、腰椎．能化等遗传性更强。如果不注意防护，在口常生活中过度劳累，用力过猛，都有可能造成椎间盘突出。所以，家庭中有腰椎问盘突出症的患者，应加强防护和锻炼，做到预防为主。
二、腰椎间盘突出症会引起大小便失禁吗？
长期患腰椎间盘突出症如果治疗不当可出现大小便失禁的后果。这是因为在腰。一腰5 、腰，一能，椎间盘突出为中央型，当突出物较大时，严重压迫马尾神经支，早期会出现会阴部麻木现象，若不能及时解除压迫，患者会逐渐出现排尿排便失去控制的表现。
目前，由于治疗腰椎间盘突出症的方法效果都比较好，很少有患者会发展到大小便失禁的程度。即使有大小便失禁，也往往是突然发病，应立即手术治疗，防止压迫时间过长造成不可逆的损害。

三、高位腰椎间盘突出症为什么难以确诊？
腰。一腰，以上的腰椎间盘突出为高位腰椎间盘突出症，即腰1 一腰2 、腰2 一腰3 、腰：3 一腰。椎问盘突出·
腰3 横突处有较多的韧带附着，使腰。椎体的活动受到－定的限制。而腰，椎体在腰。椎体之上，所受的支重力较小。腰，及腰。神经根自硬膜的出口处较腰5 神经根出口相对要低一些，即椎间盘所在位置高于神经根位置，所以，" , l 椎间盘突出时，对神经根的压迫不会很了‘认重，所产生的神经受爪症状也不严重。
由于腰椎椎管在腰l 一腰3 节段比腰4 一腰，节段更窄，因此，高位腰椎问盘突出多可造成对马尾神经的影响，但是在突出物和受压的马尾神经问有硬膜相隔，因此，产生的症状也就是）' ‘泛而不典型，所以给诊断带来了困难。
四、老年人患腰椎间盘突出症有哪些表现？
一般来说，老年人患腰椎间盘突出症的概率比青壮年人要少得多，这是因为老年人腰椎的功能结构对椎间盘的退变已经适应，加上老年人运动少，负重扭伤的机会也很少。但在受凉、跌倒摔伤等情况下也可诱发腰椎间盘突出症。几仁要临床表现如下：
l ，老年人患腰椎间盘突出症的症状都比较轻，但疼痛剧烈，活动明显受限者较少。
2 ．表现为腰部隐痛，以酸痛不适为几卜，活动轻度受限，伴有一侧下肢放射性疼痛、麻木，放射痛一般不涉及格个下肢，或仅放射至大腿、小腿、臀部，或只有足跺部麻木等。3 . X 线片卜可见骨质疏松、腰椎退行性变、病变节段椎间隙明显变窄、左右不等宽、腰椎滑脱。
4 . CT 片上除椎间盘突出外，可见椎体软j 骨板破裂、休默氏结节形成、椎间盘退变的真空现象。
由于老年人的腰椎间盘突出是以退变为基础的，髓核失水、变性、变脆，胶原蛋白含量减少，逐渐纤维化，椎问盘变扁，一般在发病前己有不同程度的突出存在，只是没有对神经根形成压迫，所以不会出现症状。只有当受伤、受凉使神经根受压加重，发生水肿而出现临床症状。
五、中央型腰椎间盘突出症有什么特点？
1 ．疼痛疼痛多累及双下肢，或在一侧下肢出现疼痛较短时间内出现另一卜肢疼痛，但双卜肢的疼痛轻重可不一致。一般而言，在病变早期，' } “央型突出疼痛比侧方型突出更轻，这是因为有一硬脊膜囊及脑脊液的缓冲，】 司时又常为多个神经根受压，受压范围）' ' ，故疼痛范围）' ' ，而疼痛的程度相对较轻。2 ．感觉障碍感觉障碍范围广，如腰4 ＿。椎间盘突出可出现腰4 一5 以下的神经根及马尾神经支配区痛觉的减弱或消失，如小腿、足、大腿后侧等都可出现感觉障碍。
3 ．运动障碍运动障碍范围j ' ‘、程度重。这是由于多个神经根及马尾神经受累的结果，如腰4 _ 5 椎问盘突出可出现双足卜垂，跺关节屈伸无力等。
4 大小便功能障碍绝大多数患者可伴有排尿排便功能障碍，如尿频、尿急、尿淋漓甚至失禁。人便可表现为便意频繁、便秘、失禁等。
5 ．性功能障碍或月经紊乱患者可出现阳走、旱泄、性欲低卜或月经紊乱等症状。

六、怀疑为腰椎间盘突出症应选择哪些科室就诊？首先应到外科、J 骨科就诊，拍腰椎X 线正侧位片，明确诊断。如果检查提示患腰椎间盘突出症，还要进行CT 检查，显示椎问盘突出的位置、大小、形状及周围组织的关系，供诊断时参考。
明确诊断后，再到推拿、理疗科室进行推拿、牵引、整复治疗，配合药物、针灸等方法，如果方法得当，一般4 周可使症状缓解。
七、腰扭伤会引起腰椎间盘突出症吗？
腰扭伤可分为急性腰扭伤和慢性腰肌劳损，为腰痛常见原因之· 。
急情腰扭伤往往有明显的外伤史，如腰部突然受到很大的重压，劳动、运动时腰部受力不当，或动作不协调，摔倒、撞伤等都一可造成急性腰扭伤。其卞要表现为因疼痛而使腰部活动受限，腰部强直，脊柱代偿性侧弯，严重者不能行走和站立。急性腰扭伤主要是腰部软组织损伤，骨关｝，无明显的病理改变。人多数急性腰扭伤经过正确治疗后可以治愈。仅少数发展为’漫性腰肌劳损。
慢性腰肌劳损常被作为无明显器质性病变的慢性腰部疼痛的总称，主要表现有：长期反复的腰痛，检查无明显的阳性体征。腰痛遇阴雨、潮湿、劳累时加重，在温暖、干燥、体息后可减轻。早上起床腰痛较重，活动后可减轻。
不论急性腰扭伤还是慢性腰肌劳损都可成为腰椎间盘突出症的发病原因，都或多或少地造成对椎间盘的损伤，如果力量过大，可造成纤维环的破裂，发生腰椎问盘突出症。

大多数腰椎间盘突出症的患者在发病前都有慢性腰肌劳损的表现。长期的慢性腰部软组织的劳损，可减少腰部软组织对腰椎关节的加固作用，增加腰椎关节的负荷，加速腰椎· 骨质和椎间盘的退变过程，在外力作用卜或腰部软组织受到寒冷、潮湿的侵袭，腰肌痉挛，都可诱发腰椎间盘突出症。因此，慢性腰肌劳损的患者应积极治疗，预防腰椎问盘突出症的发生。
八、坐骨神经痛与腰椎间盘突出症有了｝一么关系？坐骨神经痛是指由于某种原因的刺激和压迫导致沿坐骨神经走行及分布区的放射痛。坐骨神经痛不是一种独立的疾病，而只是一个临床症状。
主要临床表现为阵发性或持续窜痛，夜间尤为明显，疼痛部位多自臀部向大腿后侧、小腿后外侧及足背外侧放射。咳I 嗽、打喷嚏等使腹压升高的动作使疼痛加剧。屈膝屈髓或向健侧侧卧休息后疼痛可减轻，直腿抬高试验阳性。
坐骨神经痛病因有原发性和继发性之分。原发性为坐骨神经的炎症引起的疼痛，以单侧者居多，常和肌纤维炎同时发生。继发性为坐骨神经走行的邻近组织病变，产生机械性刺激、压迫或粘连引起的疼痛，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、黄韧带肥厚、脊柱滑脱、腰椎能化或能椎腰化、脊椎裂、腰椎纺核、马尾神经瘤、梨状用L 综合征、臀部注射药物的刺激等均可引起坐骨神经痛。
根据坐骨神经受刺激或j 一卜迫的部位不同，可分为根性及干性坐骨神经痛，其各自特点如卜：
1 ．根性坐骨神经痛受累部位在根管或椎管内，患者常感觉腰骼部及腿部窜痛，腰椎棘突旁有明显压痛点，并沿坐骨神经走行向卜肢放射，咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作均可使疼痛加剧，可产生相应的感觉障碍和反射改变。脑脊液检查可有异常变化。
2 ．干性坐骨神经痛受累部位在椎问孔以外，以盆腔出口处最为多见。患者常感患肢沿坐骨神经的某一段呈放射性疼痛，多在臀部以下沿坐骨神经走行方向有压痛点，棘突旁无明显压痛，咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作疼痛不明显，脑脊液检查无异‘常变化。
坐骨神经痛与腰椎间盘突出症之间的关系极为密切。腰椎间盘突出症可以是引起坐骨神经痛的病因，而坐骨神经痛则只是腰椎间盘突出症的一个主要症状，‘者互为因果。所以，临床上有一部分坐骨神经痛患者诊断为腰椎间盘突出症，也有相当· 部分腰椎间盘突出症患者被诊断为坐骨神经痛，若将二者混淆起来，有时会耽误病情，应加以区别。九、如何确定是否患了腰椎问盘突出症？
腰腿痛是腰椎问盘突出症的一个很重要的症状，但并不是所有的腰腿痛的病人都是腰椎间盘突出症。确定是否患了腰椎间盘突出症应从以卜几个方面入手：
1 ．病史患者腰腿确症状及发病过程都比较特别，因此从病史方而可初步判断患者是否是腰椎间盘突出症。2 ．观察患者的走路，活动的姿势一般来说，腰椎间盘突出症的患者腰背部都“发直”，正常腰部向前凸减少或消失，甚至变成向后凸。以后，患者还会出现腰部侧凸。患者站立、走路时常常＿1 二身稍向前，向腿痛的对侧倾斜，双手搭着腰。若要患者站直就会加重疼痛。患者腰部各方活动都明显受限，勉强弯腰、伸腰或侧弯都会力11 重腿痛。
3 ．腰部的压痛引发放射性腿痛，是判断哪一节椎问盘突出的个重要体征在急性期压痛往往很少‘’泛，但有一个压痛点最严重，引起腿痛最明显。另外按压环跳、委中等穴也可引起腿痛。
4 ．直腿抬高试验是判定第四与第五腰椎间盘突出症的一个重要体征保持膝关节伸直位把腿抬起，引起放射性腿痛，称为直腿抬高试验阳性。腰椎间盘突出的程度越厉害，直腿抬高的程度越差。在直腿抬高时，若再把足向背侧弯，可使放射性腿痛更厉害，这些是坐骨神经受压的明显体征。但是，也有些不常活动的人，直腿抬高时会感到腿后面发紧，但没有从腰到小腿的放射痛，则不应作为阳性。有时，健侧直腿抬高也可引起病腿的放射痛发作。
5 ，股神经牵拉试验是判定第二三腰椎间盘突出的关键体征让病人俯卧，膝关节完全屈曲，再把足跟推近臀部，引发向人腿前方的放射痛，称股神经牵拉试验阳性。
6 ，肌力和感觉的变化坐骨神经受压时，脚踩伸直和拇趾背仲的力量可减弱。肌神经受压则仲膝关节的肌力会减弱。皮肤感觉的变化在早期可能敏感，久病则为迟纯或消失。皮肤感觉改变分布区的检查也是判定哪一竹椎间盘突出的重要方法之一。
7 ．腿反射的改变坐j 哥神经受影响可使跟腿反射减弱或消失。肌神经受累时则可使膝键反射减弱或消失。8 . X 线CT 等检查可以确诊，并且可以排除肿瘤、结核、骨性病变等。
由于腰椎间盘突出症的表现是变化多端的，对于少数不容易确诊者，要进行特殊的造影检查。
十、中学生也会患腰椎间盘突出症吗？
俗话说：“小孩了没有腰”。是指小孩了不会患腰痛病。但据统计，中学生患腰椎间盘突出症的约占门诊量的5 ％左右，年龄在13 一18 岁之问，自诉腰痛不适，久人达疼痛加重，体息后减轻，运动后下肢放射痛，时轻时重。多诊断为腰椎问盘突出症，发生的原因有以下几点：
1 ，发育过快由于生活水平的提高，孩子的青春期提前，女孩了在11 一14 岁，男孩子在12 一15 岁这三年间快速长高，软骨板骨化迅速，椎间盘发育不全，腰部肌肉的力量明显不足，在外力作用下容易发生相：间盘突出症。
2 ．运动过少中学生学习压力大，坐姿时问过长，而运动量相对减少，容易引起腰部肌肉劳损，又不利于钙质的吸l 次，影响了骨骼的发育。
3 ．婴儿时期爬行少现在孩子多为独生子女，孩子爬行机会很少，对孩子的正常生理曲度的形成不利，长到！· 多岁时负重增加就会引起腰椎间盘突出症。