第四节手术治疗方案

大多数的腰椎间盘突出症的患者，都可通过非手术疗法治疗暂时或彻底地治愈，而少数的患者则需要手术治疗，尤其是出现大小便功能紊乱等马尾神经症状或经长期系统保守治疗无效的患者，应及时进行手术治疗，以免发生不可恢复的神经损害。
手术的目的是：第一解除疼痛；第二保持并恢复功能；第二纠正畸形或预防畸形进· 步发展。但是，严格来讲，手术治疗和非手术治疗一样，也是对症治疗，而不是彻底治愈。手术既不能恢复腰部发病前的状态，也不能中lli 腰椎退变的过程。对此，患者应有足够的认识和思想准备。
一、手术适应证
1 ．诊断明确，病史超过半年，疼痛严重，经止规系统的非手术疗法无效者，或有效但仍常复发目．症状较重者。2 ．首次发病，症状严重尤以下肢症状显著，患者因疼痛难以行动和入眠，被迫处于屈髓、属膝侧卧位或跪位。3 ．椎间盘中央型突出，压迫马尾神经，出现明显的马尾神经受压的症状，影响大小便功能，经币规系统保守治疗无效的患者。
4 ．病史、体征不典型，经CT 、MRI 椎管造影或其他检查证实巨大椎问盘突出。压迫神经根或硬脊膜囊，症状严重，经正规保守治疗效果不显著，影响工作、行走。
5 ．出现严重的持续的卜肢麻木、感觉异常或肌肉麻痹出现足卜垂，经正规系统保守治疗无效者。
6 合并有其他原因的腰椎管狭窄，须行椎管手术检查的患者。
二、术前准备
一日．决定手术治疗，医患双方都要做好充分的准备。（一）医生的准备工作
1 ．应仔细研究病情，根据病史、症状、临床检杏、X 线片、cr 、MRI 、造影等临床资料，做出明确的诊断，选择最佳术式。同时还应向患者及家属充分说明有关手术的情况。
2 ，术前应对心、肝、肺、肾功能及全身情况做认真体检，排除局部感染。还需要检查血．沉等常规化验项目。
3 ．选择最佳手术方式，确定具体详细的治疗方案，在确保疗效的前提1 . ’争取刀口损伤最小、切除椎板及小关竹最少。4 ．对腰〕 以上的椎间盘突出或腰椎先天发育异常者，术前应采取各种手段定位。认真考虑术‘! ‘可能出现的各种情况，确定相应的对应方案，做到心中有数，有备无患，争取获最好的疗效。不能因为腰椎间盘突出症的手术方式较为成熟，就疏十准备，以免发生意外和增加井发症，影响疗效。（二）患者的准备｝；作
1 ．患者应明确手术的目的是为了减少痛苦、提高未来的生活质量而做出的最佳选择，做好充分的心理准备，配合医人员，争取最好的治疗效果。

2 ．手术前要休息好，要在身体最佳状态下接受手术，有利于术后恢复。
3 ．患者在术前应了解术式及术后卧床的姿势、时间，术后何时下地，更好地配合治疗。
二、手术治疗方式
（· y 后路”手术
“后路”手术是指手术入路从背部一切口J 「始，逐层进行。“后路”手术是治疗腰椎间盘突出症最常用的手术方式，适合于各种类型的腰椎间盘突出。手术切除单．侧椎板或全椎板，切除患处椎间隙的黄韧带和髓核。术后卧床休息3 ? 4 周，以后可以进行腰背肌锻炼，卜地练习活动，3 个月可恢复· 般轻体力劳动，禁止重体力活动。
（炭y 前路”手术
义称经腹入路腰椎问盘摘除术。是指手术从身体前侧，即腹部开始，逐层进入腰椎前方，摘取椎问盘o ' ’前路”手术原本采川经过腹腔的入路，但因术后可引起肠梗阻等胃肠消化道功能紊乱，现多采用腹膜外入路。
“前路’手术是针律后路’手术在实际应用中出现的某些不足｝( lJ 提出的，如不能完全摘除病变椎问盘，血肿引起的神经根粘连，骨窗使脊椎结构不稳定等，其优点如下：
1 ，不损伤腰背部肌肉，不累及椎管，避免神经根损伤及粘连等并发症。
Zr ．椎间隙暴露良好，摘除椎间盘更彻底。
3 ．椎间盘摘除后可植骨，可保持椎间隙宽度及腰椎稳定性。

4 ．可同时处理腰4 _ 5 和腰，、骨氏，椎间盘。
5 ．避免了损伤椎管内静脉，并可同时处理退行性腰椎滑脱。
“前路’手术缺点如下：
1 ．手术入路比较复杂，容易损伤腹后壁及血．管、神经。术中可能损伤输尿管和骼总静脉等。
2 ．创伤较大，术后恢复时间长。
3 ．无法解决压迫神经根的骨赘。
4 ，难以清除游离入椎管的髓核组织。
5 ．难以解决与椎间盘突出合并存在的椎管狭窄等问题。综上所述，要严格把握手术适应证，是提高手术疗效的关键。
（三）/ J 、切口椎间盘切除术
适用于单竹段椎间盘突出。要求定位准确，手术切口在scm 左右，在局麻F 切除椎板及上卜关节突，切除黄韧带及髓核。
（四）＿显微外科手术
是一种保守的腰椎间盘手术，是在手术显微镜下用显微外科手术器械进行。手术的适应证与其他手术方式相同。切日只需3cm ，只切除黄韧带，不切除椎板和关节突，可更轻柔地操作，减少损伤的机会，手术时间约35 , 45 分钟，平均住院3 , l 天，4 , 6 周即口」‘恢复工作。
（五）中央型腰椎间盘摘除术
中央型腰椎间盘突出易压迫马尾神经，一旦出现大、小便功能障碍的症状应及早手术，摘除椎间盘组织，解除马尾神经压迫。同单侧的椎间盘突出的手术相比，中央型腰椎间盘摘除术可分为硬膜外和硬膜内两种。这种手术方法要求椎板摘除多，对术后的腰椎功能影响大，有可能致腰椎不稳而引起慢性腰痛。
（六肥椎问盘假体置换术
为了避免由于切除病变的腰椎间盘而引起的椎问隙狭窄、腰椎不稳、腰痛等情况，现在可以用金属、硅胶或亲水膨胀J 胜物质制成的假体，以代替椎间盘的功能。尽管这种手术方法还存在许多不足之外，但为腰椎问盘突出症的治疗开辟了新的途径。
四、经皮穿刺治疗
这种术式是近20 年来发展起来的一项新技术与传统的手术方式相比具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构、不影响脊柱稳定性、并发症少、操作简单的优点。疗效满意，值得推广应用。
经皮腰椎间盘切除术是种局限于椎间盘内的治疗，与髓核溶解术同属一种性质，但其治疗机制与方法有所不同，卞要通过以卜二种方式发挥疗效：
1 ．降低椎间盘内压即通过该术式在纤维环钻孔并切除一定量的髓核后，椎间盘内压可显著下降，缓解了对神经根的压追。
2 减少突出椎间盘的内容在行经皮腰椎间盘切除时，即可以切除椎间盘中央部分的髓核，又可以切除椎间盘突出部位内的部分髓核，从而获得类似切开手术直接减压的效果。3 ．减弱或消除神经根损害的张力机制止常情况下，有韧带将神经根固着于椎管的腹侧壁，限制硬膜囊和神经根的后移，当椎间盘突出时神经与椎间盘接触的部位遭受压迫，神经根张力增加，神经受损。如果神经根管狭窄突出物较人时，可将神经根挤压在根管后壁而产生症状。经皮穿刺治疗后，椎间盘高度降低，椎间隙变窄，从而消除了突出椎间盘对神经根的张力性损害。
手术中，从病变椎间隙的后外侧插入特殊器械，在直视操作下，用电动刨刀将椎问盘粉碎，经导管冲洗引流，将切除物收集在收集器中，从而完成对椎问盘的切除。
（一）适应证
1 ．病史超过3 个月，经系统保守治疗无效者。
2 ．病史虽短但痛苦较重，严重影响日常工作和生活，且坚决要求外科治疗者。
3 ．影像学检查证实椎间盘为轻到中度的局限性突出或膨出者，或虽有椎体后缘骨质增生或关节突增生，但以椎间盘突出或膨出为主，且与临床表现相符合者。约有20 ％的患者适合经皮穿刺治疗。
（二湘对禁忌证与禁忌证
1 ，椎间盘髓核脱出或游离者。
2 ．椎间盘纤维环钙化。
3 ．腰椎有明显不稳定。
4 ．影像学虽然枝示有椎间盘突出，但症状主要为腰痛，无卜肢根性放射病。
5 ．月要椎退行性病变严重，如椎间隙严重狭窄、侧隐窝狭窄、骨质增生等压迫神经根和硬膜囊。

6 ．合并有马尾神经损伤。
7 ．肌力严重减退，足卜垂。
8 ．有严重的心理障碍。
（三洪发症及处理
1 ．椎间盘炎细菌感染、化学刺激及抵抗力弱均可引起椎间盘的炎症。可采用抗生素、卧床、石膏或支架固定腰椎等非手术治疗而治愈，严重者可行手术治疗。
2 ．神经根损伤关键在操作时要轻柔，动作不要过猛、过快，遇有根性疼痛出现时，应停l [ . ．进针，或调整方向后再穿刺。
3 ．腰大肌血肿一般经抗炎治疗一个月后可痊愈。五、手术并发症及处理
（一）椎间盘感染
感染率约1 ％左右。预防措施：
1 ．严格无菌操作，动作轻柔，尽可能减少腰背部软组织的士员伤。
2 ．认真止而．，减少而．肿形成。
3 ．对两次或多次手术的患者，由于局部瘫痕组织多，血运差，在术前1 一2 日应用抗生索预防。
4 ．如果发生感染，应用抗生素治疗· 个月左右可治愈，严重者需再次手术。
（二）血管损伤