第四节手术治疗方案

大多数的腰椎间盘突出症的患者，都可通过非手术疗法治疗暂时或彻底地治愈，而少数的患者则需要手术治疗，尤其是出现大小便功能紊乱等马尾神经症状或经长期系统保守治疗无效的患者，应及时进行手术治疗，以免发生不可恢复的神经损害。
手术的目的是：第一解除疼痛；第二保持并恢复功能；第二纠正畸形或预防畸形进· 步发展。但是，严格来讲，手术治疗和非手术治疗一样，也是对症治疗，而不是彻底治愈。手术既不能恢复腰部发病前的状态，也不能中lli 腰椎退变的过程。对此，患者应有足够的认识和思想准备。
一、手术适应证
1 ．诊断明确，病史超过半年，疼痛严重，经止规系统的非手术疗法无效者，或有效但仍常复发目．症状较重者。2 ．首次发病，症状严重尤以下肢症状显著，患者因疼痛难以行动和入眠，被迫处于屈髓、属膝侧卧位或跪位。3 ．椎间盘中央型突出，压迫马尾神经，出现明显的马尾神经受压的症状，影响大小便功能，经币规系统保守治疗无效的患者。
4 ．病史、体征不典型，经CT 、MRI 椎管造影或其他检查证实巨大椎问盘突出。压迫神经根或硬脊膜囊，症状严重，经正规保守治疗效果不显著，影响工作、行走。
5 ．出现严重的持续的卜肢麻木、感觉异常或肌肉麻痹出现足卜垂，经正规系统保守治疗无效者。
6 合并有其他原因的腰椎管狭窄，须行椎管手术检查的患者。
二、术前准备
一日．决定手术治疗，医患双方都要做好充分的准备。（一）医生的准备工作
1 ．应仔细研究病情，根据病史、症状、临床检杏、X 线片、cr 、MRI 、造影等临床资料，做出明确的诊断，选择最佳术式。同时还应向患者及家属充分说明有关手术的情况。
2 ，术前应对心、肝、肺、肾功能及全身情况做认真体检，排除局部感染。还需要检查血．沉等常规化验项目。
3 ．选择最佳手术方式，确定具体详细的治疗方案，在确保疗效的前提1 . ’争取刀口损伤最小、切除椎板及小关竹最少。4 ．对腰〕 以上的椎间盘突出或腰椎先天发育异常者，术前应采取各种手段定位。认真考虑术‘! ‘可能出现的各种情况，确定相应的对应方案，做到心中有数，有备无患，争取获最好的疗效。不能因为腰椎间盘突出症的手术方式较为成熟，就疏十准备，以免发生意外和增加井发症，影响疗效。（二）患者的准备｝；作
1 ．患者应明确手术的目的是为了减少痛苦、提高未来的生活质量而做出的最佳选择，做好充分的心理准备，配合医人员，争取最好的治疗效果。

2 ．手术前要休息好，要在身体最佳状态下接受手术，有利于术后恢复。
3 ．患者在术前应了解术式及术后卧床的姿势、时间，术后何时下地，更好地配合治疗。
二、手术治疗方式
（· y 后路”手术
“后路”手术是指手术入路从背部一切口J 「始，逐层进行。“后路”手术是治疗腰椎间盘突出症最常用的手术方式，适合于各种类型的腰椎间盘突出。手术切除单．侧椎板或全椎板，切除患处椎间隙的黄韧带和髓核。术后卧床休息3 ? 4 周，以后可以进行腰背肌锻炼，卜地练习活动，3 个月可恢复· 般轻体力劳动，禁止重体力活动。
（炭y 前路”手术
义称经腹入路腰椎问盘摘除术。是指手术从身体前侧，即腹部开始，逐层进入腰椎前方，摘取椎问盘o ' ’前路”手术原本采川经过腹腔的入路，但因术后可引起肠梗阻等胃肠消化道功能紊乱，现多采用腹膜外入路。
“前路’手术是针律后路’手术在实际应用中出现的某些不足｝( lJ 提出的，如不能完全摘除病变椎问盘，血肿引起的神经根粘连，骨窗使脊椎结构不稳定等，其优点如下：
1 ，不损伤腰背部肌肉，不累及椎管，避免神经根损伤及粘连等并发症。
Zr ．椎间隙暴露良好，摘除椎间盘更彻底。
3 ．椎间盘摘除后可植骨，可保持椎间隙宽度及腰椎稳定性。

4 ．可同时处理腰4 _ 5 和腰，、骨氏，椎间盘。
5 ．避免了损伤椎管内静脉，并可同时处理退行性腰椎滑脱。
“前路’手术缺点如下：
1 ．手术入路比较复杂，容易损伤腹后壁及血．管、神经。术中可能损伤输尿管和骼总静脉等。
2 ．创伤较大，术后恢复时间长。
3 ．无法解决压迫神经根的骨赘。
4 ，难以清除游离入椎管的髓核组织。
5 ．难以解决与椎间盘突出合并存在的椎管狭窄等问题。综上所述，要严格把握手术适应证，是提高手术疗效的关键。
（三）/ J 、切口椎间盘切除术
适用于单竹段椎间盘突出。要求定位准确，手术切口在scm 左右，在局麻F 切除椎板及上卜关节突，切除黄韧带及髓核。
（四）＿显微外科手术
是一种保守的腰椎间盘手术，是在手术显微镜下用显微外科手术器械进行。手术的适应证与其他手术方式相同。切日只需3cm ，只切除黄韧带，不切除椎板和关节突，可更轻柔地操作，减少损伤的机会，手术时间约35 , 45 分钟，平均住院3 , l 天，4 , 6 周即口」‘恢复工作。
（五）中央型腰椎间盘摘除术
中央型腰椎间盘突出易压迫马尾神经，一旦出现大、小便功能障碍的症状应及早手术，摘除椎间盘组织，解除马尾神经压迫。同单侧的椎间盘突出的手术相比，中央型腰椎间盘摘除术可分为硬膜外和硬膜内两种。这种手术方法要求椎板摘除多，对术后的腰椎功能影响大，有可能致腰椎不稳而引起慢性腰痛。
（六肥椎问盘假体置换术
为了避免由于切除病变的腰椎间盘而引起的椎问隙狭窄、腰椎不稳、腰痛等情况，现在可以用金属、硅胶或亲水膨胀J 胜物质制成的假体，以代替椎间盘的功能。尽管这种手术方法还存在许多不足之外，但为腰椎问盘突出症的治疗开辟了新的途径。
四、经皮穿刺治疗
这种术式是近20 年来发展起来的一项新技术与传统的手术方式相比具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构、不影响脊柱稳定性、并发症少、操作简单的优点。疗效满意，值得推广应用。
经皮腰椎间盘切除术是种局限于椎间盘内的治疗，与髓核溶解术同属一种性质，但其治疗机制与方法有所不同，卞要通过以卜二种方式发挥疗效：
1 ．降低椎间盘内压即通过该术式在纤维环钻孔并切除一定量的髓核后，椎间盘内压可显著下降，缓解了对神经根的压追。
2 减少突出椎间盘的内容在行经皮腰椎间盘切除时，即可以切除椎间盘中央部分的髓核，又可以切除椎间盘突出部位内的部分髓核，从而获得类似切开手术直接减压的效果。3 ．减弱或消除神经根损害的张力机制止常情况下，有韧带将神经根固着于椎管的腹侧壁，限制硬膜囊和神经根的后移，当椎间盘突出时神经与椎间盘接触的部位遭受压迫，神经根张力增加，神经受损。如果神经根管狭窄突出物较人时，可将神经根挤压在根管后壁而产生症状。经皮穿刺治疗后，椎间盘高度降低，椎间隙变窄，从而消除了突出椎间盘对神经根的张力性损害。
手术中，从病变椎间隙的后外侧插入特殊器械，在直视操作下，用电动刨刀将椎问盘粉碎，经导管冲洗引流，将切除物收集在收集器中，从而完成对椎问盘的切除。
（一）适应证
1 ．病史超过3 个月，经系统保守治疗无效者。
2 ．病史虽短但痛苦较重，严重影响日常工作和生活，且坚决要求外科治疗者。
3 ．影像学检查证实椎间盘为轻到中度的局限性突出或膨出者，或虽有椎体后缘骨质增生或关节突增生，但以椎间盘突出或膨出为主，且与临床表现相符合者。约有20 ％的患者适合经皮穿刺治疗。
（二湘对禁忌证与禁忌证
1 ，椎间盘髓核脱出或游离者。
2 ．椎间盘纤维环钙化。
3 ．腰椎有明显不稳定。
4 ．影像学虽然枝示有椎间盘突出，但症状主要为腰痛，无卜肢根性放射病。
5 ．月要椎退行性病变严重，如椎间隙严重狭窄、侧隐窝狭窄、骨质增生等压迫神经根和硬膜囊。

6 ．合并有马尾神经损伤。
7 ．肌力严重减退，足卜垂。
8 ．有严重的心理障碍。
（三洪发症及处理
1 ．椎间盘炎细菌感染、化学刺激及抵抗力弱均可引起椎间盘的炎症。可采用抗生素、卧床、石膏或支架固定腰椎等非手术治疗而治愈，严重者可行手术治疗。
2 ．神经根损伤关键在操作时要轻柔，动作不要过猛、过快，遇有根性疼痛出现时，应停l [ . ．进针，或调整方向后再穿刺。
3 ．腰大肌血肿一般经抗炎治疗一个月后可痊愈。五、手术并发症及处理
（一）椎间盘感染
感染率约1 ％左右。预防措施：
1 ．严格无菌操作，动作轻柔，尽可能减少腰背部软组织的士员伤。
2 ．认真止而．，减少而．肿形成。
3 ．对两次或多次手术的患者，由于局部瘫痕组织多，血运差，在术前1 一2 日应用抗生索预防。
4 ．如果发生感染，应用抗生素治疗· 个月左右可治愈，严重者需再次手术。
（二）血管损伤
人血．管损伤极少见，土要发生在后路于术过程中，预防措施：
1 ．熟悉腰椎的解剖结构，夹取突出物时，要掌握好深度，适可而止。
2 一旦有大血管损伤，要及时手术探杳，修补血管，挽救生命。
（三）神经损伤
神经根牵拉时间过长或用力过大可引起神经失用。在手术中要用明胶海绵压迫止血，不可在椎管内用电凝止血，避免损伤神经根或马尾神经。此外，麻醉药物浓度不宜过高，防止损伤神经引起足下垂。
此外，还叫见脏器损伤、脊柱不稳等井发症。对十这些井发症，只要认真预防，发生的机会很少。因此，手术是安全的，如果有手术指征，尽可以放心地进行手术。
六、术后注意事项
（一）充分休息
术后，虽然患者可以早期卜床活动，但仍应限制活动，如腰部的前屈、后伸及旋转活动，避免搬杠重物及剧烈的活动。术后复发者大多数是由于活动过大、过早引起的。
从术后卧床一起床行走一逐渐弯腰一慢跑一简单的家务劳动一办公室工作这个过程，每一步大约需要一个月到一个半月的时间，患者可根据白我感觉护以调整。
（二）适当锻炼
术后坚持腰背部肌肉的功能锻炼是十分必要的，对防止腰椎不稳或其他间隙的再突出，巩固手术疗效，重建脊柱的平衡都有非常重要的意义。锻炼要循序渐进地进行，一般从术后3 周疼痛明显减轻后开始。
（二）佩戴腰围

患者在手术后卧床一个月后起床时一定要用腰围固定腰椎，减少躯干的重量对椎间盘的压力，有利于椎间盘和小关竹的恢复。一般在术后3 个月后可逐渐减少用腰围的时间，在活动幅度较大时用，行走时可解卜，约5 个月后完全去掉。( I ）目）对症治疗
术后会遗留腰部不适或劳累后酸痛的症状，可采用局部封闭、埋疗、外用中药及柔和的推拿治疗。不可采用重力推、搬及旋转手术，防止腰椎滑脱，术后腰部要注意保暖，避免受凉。

第五节小知识

一、怎样选择腰椎间盘突出症治疗方法？
对腰椎间盘突出症的治疗选择，首先是要解除突出的髓核及破裂的纤维环对神经根的压迫，使病人不感到疼痛。但是突出的髓核和破裂的纤维环依然存在，旦受到外界因素的影响，可以造成神经根再次受压，引起复发。其次是用某种方法去除突出的髓核和破裂的纤维环，从根本上消除发病的原因。
简单地说，前一种方法治标，包括各种非于术疗法，如牵引、推拿、封闭等疗法。后一种方法为治本，包括手术治疗和髓核化学溶解疗法。
腰椎间盘突出症的患者选择合适的治疗方法应根据病情、轻重缓急、病期长短等来选择：
一是发病急、痛苦极大，经短期卧床休息或推拿，效果不佳或症状加重的，手术治疗效果最好。因为这种病人的髓核突出较大，容易找到少「摘除干净，病人痛苦可以立即消除。病期短，神经根粘连少，以后复发和残留腰痛的机会也很少。二是神经症状较）‘泛，病人除腰腿痛外还有肌肉萎缩，大小便失禁，应排除椎管内肿瘤或其他病变，最好做手术，以免耽误治疗。
三是患病时间很长，治标方法虽然有一定效果，但反复发作，严重影响工作和生活，只有采用治木方法才能彻底解决问题。
四是从事体力劳动者，宜选择手术治疗。因为手术疗效｝甘定，恢复时间短。从事非体力劳动者，只要治标方法有效，可以通过加强背肌锻炼和腰部保护来预防复发。
五是青年人正处于成长阶段，可考虑手术治疗。老年人的腰痛合并坐骨神经痛，应考虑肿瘤或椎管狭窄综合征，手术可及早明确诊断与尽早治疗。
但是在选择治疗方法时，应综合地全面分析，听从医生的指导，进而选择正确的治疗方法。
二、为什么说腰椎间盘突出症的治疗一静养胜过百药？一n －诊断为腰椎间盘突出症，首先必须以最舒服的姿势静卧，一定要静卧，静养胜过百药。坐在椅子上也不行，一定躺卜，站立或走动都会加重椎lhJ 盘的负担，使疼痛加剧。舒适的姿势是为了减少疼痛，大多数人采用猫一样蜷着身子的姿势感到舒适，仰卧时膝盖稍弯曲，膝卜面垫卜枕头或棉垫子，胳膊也可挟一枕头。
为了缓解腰痛，可在腰部热敷。还可以洗热水澡使腰部加热，效果也很好。在浴盆中有浮力作用，使椎问盘负担减少，仅此即可感到异常舒适。温热的水能使＿I ( lf ．液循环畅通，对消炎非‘常有效。
将冰块与盐同放在塑料袋内冷敷腰部，也可减轻症状。冷敷和热敷两种方法都会使腰椎间盘突出症患者感到舒服。
三、怎样评价腰椎间盘突出症的治疗效果？
腰椎间盘突出症的疗效标准主要是看神经恢复如何来进行判断，分为两种情况，一种是没有神经损伤或损伤较轻的，另一种是损伤较重的。评价疗效标准如下；
第一种情况无神经损伤或损伤较轻
优：疼痛消失，行动跑步无障碍，恢复正常工作和生活。良：疼痛基本消失，行动跑步虽无障碍，但过重活动有轻度疼痛与不适，可以恢复原有＿L 作。
进步：疼痛减轻一半，行动及跑步轻度障碍，难以胜任原有工作的。
差：症状无明极改善，不能恢复原有工作。
第二种情况神经损伤较重
优：疼痛消失，行动跑步自如，恢复原来工作，肌力恢复，感觉区域正常，跟键反射存在，人小便功能正常，这种病例可能少一些。
良：疼痛消失，行动跑步自如，恢复原来工作，感觉仍有减退，跟腿反射减弱，大小便功能障碍改进。
四、腰椎间盘突出症患者卧床后什么时候可以下床活动？通过一段时间的卧床休息，腰椎间盘突出症的患者疼痛

症状可以逐步改善，其至可以在床下活动，有的病人认为病好了，可以卜床了，结果往往引起复发，那么什么时候卜床活动为好呢？
比较可靠的方案是：症状消失后所需继续卧床的时间，应等于症状完个消失所需大数的1 / 2 。一般患者开始‘卜床活动的前几天可先在搀扶或腰围保护卜，每天卜地活动3 一4 次。卜床的活动时间稍短一些，不宜太氏，逐渐增加次数和时间。下床后可做一些简单的体操运动，即适度的腰部及下肢活动。这些活动一般以不引起疼痛为度，适当进行。
卜床活动后，要避免腰部的过度屈曲、后伸、侧屈、侧转及负重等活动。还要保持良好的姿势并纠正不良姿势。在口常牛活中要防l [ ：扭伤、闪腰、挫伤等。
若下床活动后疼痛不复发，6 一8 周后可逐渐恢复轻工作，并进行腰背肌锻炼。
五、腰椎间盘突出症的术后护理应注意什么？
术后护理是否得当，不仅影响疗效，而日在某种程度卜能避免腰椎间盘突出症的复发，因此，术后护理应注意以下儿点：
( l ）手术后要严格卧床体息，最好睡硬板床。卧床时间为l 一4 周。
( 2 ）注意营养，每日的饮食除保证足够的热量外，蛋白质及维生素的需要应有足够的供应与补充。
( 3 ）术后卧床期应由医护人员协助每2 小时行轴位翻身一次，不可白行强力扭转翻身，以保护腰部的筋膜、韧带、肌肉的良好愈合，避免损伤软组织。

 ( 4 ）在充分卧床休息后，可在适宜的腰围保护下，卜地作轻度活动。但’卜床时应先仰卧位戴好腰围后，先向健侧或较轻· 侧侧卧，同时屈髓、膝关节，由他人扶起坐于床边，待适应后再卜地行走。
( 5 ）在卧床时，应行仰卧抬脚、空中蹬车活动，以避免神经根粘连；恢复期时，应循序渐进地加强腰背肌功能锻炼，以增强腰椎稳定性，防止复发，井注意纠正不正确的姿势。（六）术后，脑力劳动者一般可在2 一3 个月后逐步恢复工作；体力劳动者一般在3 一4 个月后刁‘能开始工作。．六、腰椎间盘突出症病人手术出院后应注意什么？( 1 ）出院后第· 周，应早睡晚起，卜午也可体息，可以坐汽车，但不可骑自行车，不应提物，可淋浴。
( 2 ）第二周，应早睡，可有限制增加活动，但以不感到疲劳为度。
( 3 ）第二周，可以恢复较轻工作。
( 4 ）第四周，可恢复正常活动，包括弯腰、旋转腰部等。可手持ro 公斤左右的重物。
( 5 卜般出院8 周后，病人即可不受限制地正常生活。七、腰椎间盘突出症治疗的预后如何？
( l ）有一部分患者可能自愈，约70 ％左右的患者可以经过非手术疗法而痊愈，但复发率较高。手术治疗的优良率可在90 ％左右，手术后的复发率在ro ％左右，与手术者的技术密切相关。
( 2 ）凡有神经受损的患者恢复往往就不甚满意。有跟腔反射消失者，恢复不到10 % ；小腿感觉丧失者，恢复不到

50 % ；肌力减退者一，恢复率在75 ％左右。大小便功能重度障碍者，功能难以完全恢复。因此，应早期治疗，争取好的疗效。( 3 ）手术治疗后大部分患者的腰痛症状可以消失，手术对肌肉、筋脱的预害对腰痛无明显影响。
( 4 ）术后感染的患者，经过严格地治疗，大部分患者无须再次手术，但有轻度腰痛的后遗症。
( 5 ) 95 ％左右的患者可恢复原来的工作。
j 又、腰椎间盘突出症患者怎样进行自我推拿按摩防治腰痛？
自我推拿按摩不仅对腰痛有十分可靠的疗效，而且对预防腰痛的发生也有很重要的意义。方法如下：
( l ）擦腰站立，两脚分开如肩宽，两手握拳，拳眼贴着腰部，用力上下擦动，下面从骸部开始，往上擦到尽可能高，擦动时速度要比较快，擦数十次，觉皮肤有点发热为止。( 2 ）揉臀体位同前，用一手掌的大鱼际处贴着同侧臀部，顺时针或逆时针揉动数｝· 次，然后用另侧手掌揉另一侧臀部。
( 3 ）按命门穴站立或坐位，用· 手或两手按住命门穴，使有点酸胀后揉动数十次。
( 4 ）揉肾俞穴体位从前，用一手拇指按住肾俞穴，使有点酸胀感，然后揉动数｝一次，再用另一只手按揉另· 侧肾俞穴。
( 5 ）推腰臀腿部先左弓箭步站立，用右手掌推住同侧腰部，然后用力向卜推，经臀· 直推动到小腿部为止，身体随着向右侧弯，然后再向另一侧，方法相同，方向相反。

 ( 6 ）弯腰手捏腿部站立，也可在床上，两腿仲直，慢慢向前弯腰，｝司时用两手掌和手指捏大小腿前面的肌肉，反复5 - [ O 次。
( 7 ）推转腰部站立，两脚分开如肩宽，两手叉腰，拇指在前，先用右手掌推右腰，推腰向前向左转。然后用左于掌推左腰部，推腰向后向右转。推转数！‘次。也可向相反方向推转。( 8 解腰体位同前，两手握空心拳，用拳眼轻轻叩．11 ．两侧腰部，由下而上20 一30 次。以上动作，每「做l 一2 次，持之以恒，动作幅度可由小到大。