第四章 颈腰背痛病的诊断和鉴别诊断

第一节颈腰背痛病临床诊断程式

颈腰背痛病的诊断迄今尚无统一标准，临床上诊断名称十分混乱。传统的诊断分类有以学科分类的，如外科腰痛、内科腰痛、妇科腰痛；有以所谓器质性、功能性或症状性腰痛而分类的．也有以病因分类的，如先天异常、外伤、退行性变、肌筋膜炎等。以上分类诊断很难从中得到要领，也未能提供清晰的诊断思路。这主要因为受到骨科理论指导的影响，尤其是由于在临床上骨组织机械性压迫致痛学说始终占有主导地位的缘故。于是，在腰腿痛病的诊断分类上众说纷纭的现象应运而生，产生了各种“神经痛”（枕后、三叉、颈后、枕大、臀上皮、股、坐骨神经等）、各种“损伤”（肌肉、韧带、关节、脂肪垫损伤等）、各部位“炎”（肌键、肌肉、腿鞘、滑囊、筋膜、皮神经炎等）和各类“综合征”、“卡压征”等诊断。
正确的诊断是选择正确治疗的前提。诊断名称方面的混乱，反映出临床上人们对腰腿痛病认识的模糊性，使其本来的不确定状态更趋复杂；治疗上也难摆脱盲目性，无论有多少种手术或非手术疗法仍然不能改变颈腰背痛是“难治之症”的结论。自从宣蛰人软组织外科学理论问世以来，以人体软组织无菌性炎症致痛学说主导疼痛的治疗，为颈腰背痛病的诊断与治疗开创了一种新的模式，取得了更为满意的远期疗效。为了进一步明确颈腰背痛病的临床诊断，改变目前在诊断分类名称上的混乱状态，需要对颈腰背痛病的临床诊断程式统一认识。

一 分清病变类型

一、     按照软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多是由腰椎管内、外软组织损害所致。这两类损害可以单独，也可混合存在。分清这两种病变形式，对临床治疗方法的选择至关重要。临床依据其病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现作以区分。
（一）病史特点
1 ．静息痛与运动痛：颈椎或腰椎椎管外软组织损害常表现为静息痛。由于肌痉挛、肌挛缩变性、粘连的病理性改变，若使人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致疼痛加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。而腰椎管内病变表现为运动痛，腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应，只有采取制动的卧姿（脊柱无纵向压力），才能使炎症得到控制或消退。颈椎屈伸、直立或弯腰状态下的活动都能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧，因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物，越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。
2 ．腹压增高对疼痛的影响：椎管内病变由于静脉淤血怒张、脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用。当神经处于激惹状态时，自然会因用力排便、咳嗽、喷嚏等而加剧疼痛。此时如

体'>果佩戴颈领或腰围，以减轻颈、腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛二而椎管外软组织损害所致的疼痛，则少有受到腹压变化的影响。
3 ．日间疼痛的变化：颈、腰椎管内病变患者在一日之中，晨起乃是颈腰背部感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。显然，这与颈椎或腰椎椎间盘承受轴向压力的变化密切相关。而颈椎或腰椎椎管外软组织损害性疼痛的特点是：晨起颈肩臂痛或腰臀腿痛明显，甚至凌晨时刻会痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动多无妨碍。
4 ．下肢疼痛的性质：h 、下肢疼痛可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛，还可由神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干、支的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。但对其上、下肢放射痛而言，椎管内病变出现的多为单节段放射疼痛，并月往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，痛麻并存的概率极高，而椎管外软组织损害多以下肢牵涉痛的方式出现，以下肢远端（足部）的感觉缺失较为少见。临床上放射痛出现的机会较少，而且上、下肢疼痛的部位比较模糊，传导至手、足部不多见，一般为颈肩部向上肢放散至臂肘处、腰臀部向下肢后外侧放散至腘窝处。
5 ．搬提或支撑重物的影响：腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢由于受到机械性刺激所引起，而这种刺激来自静脉压升高。解剖学研究认为，脊柱静脉系统与胸腹、骨盆内静脉相交通。当腹压升高，尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉做强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，若腰椎管内硬膜外静脉（椎窦支或背根支）原先已存在刺激性损害（如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位）, 此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例在主诉中均叙述因腰部负重而使疼痛发作，而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以待重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。颈推椎管内病变一旦成立，颈部活动极易发生疲劳，不能持久的低头伏案工作，较快出现颈肩臂痛或颈背痛。
6 ．病程演变特点：颈腰椎管内病变引起的颈腰背痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须要经2 一6 周专门治疗方能缓解。如果颈腰背痛症状时轻时重，反复发作，也甚至无明显的诱因，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。椎管外组织损害性疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期（缓解症状）长，自限性明显，可用非手术方法处理。发作由开始自行缓解转而疼痛持续，应考虑颈腰椎管内外混合型病变所致。显示两类不同损害导致腰脊柱稳定性破坏，这是病情严重性的表现。
7 ．脊髓或马尾神经损害：这是颈椎或腰椎管内病变的特点。颈、腰稚管狭窄或滑脱，椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致脊髓或马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，导致功能性损害，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有患者出现间歇性跤行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。脊髓损害严重时，可出现上、下肢无力和肌萎缩，步态不稳和行走踩棉花感，胸部或腹部有束带感，甚至下肢抽搐。马尾神经损害严重时，则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大、小便失禁，会阴部与肛周的感觉减退或消失。8 ．椎管内的极端情况：倘若颈腰痛、颈肩痛或腰背痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等，则应考虑颈椎或腰椎管内蛛网膜下隙出血，这是颈腰背痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。
9 ．牵涉性腰背痛：原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骸部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故患者还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。这种患者的损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传人纤维传导，而是在另外一些神经支配与腰骸部组织节段性相关的内脏器官组织中。该

内脏组织的伤害感受器传人纤维，投射至脊髓后角灰质V 层内的交接细胞，与节段性相关皮区的传人纤维所投射到脊髓的交接细胞是统一的。这样，内脏和皮区的伤害感受传导系统可在脊髓后角V 层内的交接细胞发生明显的汇聚现象，即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。临床中证实，妇科疾病（如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等）、上泌尿道病变（如肾盂肾炎、肾结石等）、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骸尾痛。
（二）物理学检查
由宣蛰人提出并推荐的“腰脊柱三项临床试验”对腰椎管内病变具有鲜明的特异性，可以明确地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛做出鉴别诊断。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根与硬膜囊外炎性组织反应、神经肿瘤等均可出现三项试验共同阳性体征。该检查临床上既具特异性，又有敏感性，检出率颇高。
1 ．胸腹垫枕试验：
( l ）检查方法：患者取俯卧位，两上肢伸直置于身旁，全身放松。检查者在病侧各节段腰骶椎椎板及间隙的腰部深层肌上用手指探压，寻找深层压痛点。① 腰椎伸展位（平卧）压痛测定。拇指伸直用指尖在压痛点上适度深压，询问患者有无疼痛、下肢放射痛或麻刺感。② 腰椎超伸展位压痛测定。用一个直径为20 一