第四章 颈腰背痛病的诊断和鉴别诊断
第一节颈腰背痛病临床诊断程式
颈腰背痛病的诊断迄今尚无统一标准，临床上诊断名称十分混乱。传统的诊断分类有以学科分类的，如外科腰痛、内科腰痛、妇科腰痛；有以所谓器质性、功能性或症状性腰痛而分类的．也有以病因分类的，如先天异常、外伤、退行性变、肌筋膜炎等。以上分类诊断很难从中得到要领，也未能提供清晰的诊断思路。这主要因为受到骨科理论指导的影响，尤其是由于在临床上骨组织机械性压迫致痛学说始终占有主导地位的缘故。于是，在腰腿痛病的诊断分类上众说纷纭的现象应运而生，产生了各种“神经痛”（枕后、三叉、颈后、枕大、臀上皮、股、坐骨神经等）、各种“损伤”（肌肉、韧带、关节、脂肪垫损伤等）、各部位“炎”（肌键、肌肉、腿鞘、滑囊、筋膜、皮神经炎等）和各类“综合征”、“卡压征”等诊断。
正确的诊断是选择正确治疗的前提。诊断名称方面的混乱，反映出临床上人们对腰腿痛病认识的模糊性，使其本来的不确定状态更趋复杂；治疗上也难摆脱盲目性，无论有多少种手术或非手术疗法仍然不能改变颈腰背痛是“难治之症”的结论。自从宣蛰人软组织外科学理论问世以来，以人体软组织无菌性炎症致痛学说主导疼痛的治疗，为颈腰背痛病的诊断与治疗开创了一种新的模式，取得了更为满意的远期疗效。为了进一步明确颈腰背痛病的临床诊断，改变目前在诊断分类名称上的混乱状态，需要对颈腰背痛病的临床诊断程式统一认识。
一 分清病变类型
一、 按照软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多是由腰椎管内、外软组织损害所致。这两类损害可以单独，也可混合存在。分清这两种病变形式，对临床治疗方法的选择至关重要。临床依据其病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现作以区分。
（一）病史特点
1 ．静息痛与运动痛：颈椎或腰椎椎管外软组织损害常表现为静息痛。由于肌痉挛、肌挛缩变性、粘连的病理性改变，若使人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致疼痛加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。而腰椎管内病变表现为运动痛，腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应，只有采取制动的卧姿（脊柱无纵向压力），才能使炎症得到控制或消退。颈椎屈伸、直立或弯腰状态下的活动都能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧，因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物，越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。
2 ．腹压增高对疼痛的影响：椎管内病变由于静脉淤血怒张、脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用。当神经处于激惹状态时，自然会因用力排便、咳嗽、喷嚏等而加剧疼痛。此时如
体'>果佩戴颈领或腰围，以减轻颈、腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛二而椎管外软组织损害所致的疼痛，则少有受到腹压变化的影响。
3 ．日间疼痛的变化：颈、腰椎管内病变患者在一日之中，晨起乃是颈腰背部感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。显然，这与颈椎或腰椎椎间盘承受轴向压力的变化密切相关。而颈椎或腰椎椎管外软组织损害性疼痛的特点是：晨起颈肩臂痛或腰臀腿痛明显，甚至凌晨时刻会痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动多无妨碍。
4 ．下肢疼痛的性质：h 、下肢疼痛可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛，还可由神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干、支的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。但对其上、下肢放射痛而言，椎管内病变出现的多为单节段放射疼痛，并月往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，痛麻并存的概率极高，而椎管外软组织损害多以下肢牵涉痛的方式出现，以下肢远端（足部）的感觉缺失较为少见。临床上放射痛出现的机会较少，而且上、下肢疼痛的部位比较模糊，传导至手、足部不多见，一般为颈肩部向上肢放散至臂肘处、腰臀部向下肢后外侧放散至腘窝处。
5 ．搬提或支撑重物的影响：腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢由于受到机械性刺激所引起，而这种刺激来自静脉压升高。解剖学研究认为，脊柱静脉系统与胸腹、骨盆内静脉相交通。当腹压升高，尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉做强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，若腰椎管内硬膜外静脉（椎窦支或背根支）原先已存在刺激性损害（如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位）, 此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例在主诉中均叙述因腰部负重而使疼痛发作，而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以待重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。颈推椎管内病变一旦成立，颈部活动极易发生疲劳，不能持久的低头伏案工作，较快出现颈肩臂痛或颈背痛。
6 ．病程演变特点：颈腰椎管内病变引起的颈腰背痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须要经2 一6 周专门治疗方能缓解。如果颈腰背痛症状时轻时重，反复发作，也甚至无明显的诱因，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。椎管外组织损害性疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期（缓解症状）长，自限性明显，可用非手术方法处理。发作由开始自行缓解转而疼痛持续，应考虑颈腰椎管内外混合型病变所致。显示两类不同损害导致腰脊柱稳定性破坏，这是病情严重性的表现。
7 ．脊髓或马尾神经损害：这是颈椎或腰椎管内病变的特点。颈、腰稚管狭窄或滑脱，椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致脊髓或马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，导致功能性损害，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有患者出现间歇性跤行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。脊髓损害严重时，可出现上、下肢无力和肌萎缩，步态不稳和行走踩棉花感，胸部或腹部有束带感，甚至下肢抽搐。马尾神经损害严重时，则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大、小便失禁，会阴部与肛周的感觉减退或消失。8 ．椎管内的极端情况：倘若颈腰痛、颈肩痛或腰背痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等，则应考虑颈椎或腰椎管内蛛网膜下隙出血，这是颈腰背痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。
9 ．牵涉性腰背痛：原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骸部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故患者还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。这种患者的损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传人纤维传导，而是在另外一些神经支配与腰骸部组织节段性相关的内脏器官组织中。该
内脏组织的伤害感受器传人纤维，投射至脊髓后角灰质V 层内的交接细胞，与节段性相关皮区的传人纤维所投射到脊髓的交接细胞是统一的。这样，内脏和皮区的伤害感受传导系统可在脊髓后角V 层内的交接细胞发生明显的汇聚现象，即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。临床中证实，妇科疾病（如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等）、上泌尿道病变（如肾盂肾炎、肾结石等）、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骸尾痛。
（二）物理学检查
由宣蛰人提出并推荐的“腰脊柱三项临床试验”对腰椎管内病变具有鲜明的特异性，可以明确地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛做出鉴别诊断。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根与硬膜囊外炎性组织反应、神经肿瘤等均可出现三项试验共同阳性体征。该检查临床上既具特异性，又有敏感性，检出率颇高。
1 ．胸腹垫枕试验：
( l ）检查方法：患者取俯卧位，两上肢伸直置于身旁，全身放松。检查者在病侧各节段腰骶椎椎板及间隙的腰部深层肌上用手指探压，寻找深层压痛点。① 腰椎伸展位（平卧）压痛测定。拇指伸直用指尖在压痛点上适度深压，询问患者有无疼痛、下肢放射痛或麻刺感。② 腰椎超伸展位压痛测定。用一个直径为20 一30 cm 的长圆枕垫置在患者前胸部，使腰椎呈超伸展位。然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力深压，询问患者疼痛增减，有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。③ 腰椎过前屈位压痛测定。将长圆枕向下移置于腹部，大致位于脐部，使腰推呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原痛点，询问患者疼痛增减，有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。
( 2 ）临床意义：① 若在腰椎过度前屈位上测定，使原有在超伸展位上引出的深压痛、传导痛或下肢酸麻感完全消失或明显减轻者，则可判断为腰椎管内发病因素或以腰椎管内病变为主的腰腿痛的阳性体征。② 若原有疼痛等症状有轻度减轻，则应判为腰椎管内外混合性病变引起的腰腿痛病。③ 原有疼痛等症状无改变或加剧，则可基本排除腰椎管内发病因素存在的可能性，可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。
2 ．腰脊柱侧弯试验：
( l ）检查方法：患者站立位，双臂自然下垂。下肢直立，足跟靠拢，令患者躯十保持适度后仰体位。检查者站于其后方，一手按住患者健侧肩外上部，另一手放在患侧骨盆的髓外侧部。然后一手按住骨盆制动，另一手把健肩推向病侧方向，使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时，询问患者有无患侧腰骼痛或并发下肢传导痛及酸麻感。令患者指明疼痛部位。然后检查者双手调换位置，用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧，达到极度时，再询问患侧腰部有无疼痛出现。
( 2 ）临床意义：① 脊柱弯向病侧引发腰骸部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为本试验阳性，可判断有椎管内发病因素。② 脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骸部深层痛与下肢症状完全消失，也判断为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判断为腰椎管外软组织损害。③ 无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰骸部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。
3 ．胫神经弹拨试验：
( l ）检查方法：患者取俯卧位，检查者一手提起患侧躁部，使膝关节屈曲成90 " ，胭窝部软组织因之完全松弛；另一手的中指尖在胭窝正中偏内处先找到胫神经干，在其上做轻巧的横向弹拨。询问患者有无局部疼痛及小腿后侧传导性酸麻感，再在健侧胭窝部做相同的对比检查。
( 2 ）临床意义：凡检查时弹拨胫神经于出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性，说明胫神经、坐骨神经或者神经根处于敏化状态，一般属于神经病理性疼痛，为椎管内外病理性损害的共有体征。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊，则可引出假阳性体征。
4 ．颈椎管加压试验：
( l ）检查方法：患者端坐，头颈部居中位，双眼平视。检查者站立于其背后，以一手扶住患者一侧
颈根部，另一手掌心向下置于患者头顶部。然后分两步操作，先用扶头顶之手引导患者头部渐渐后仰至45度，再对颈脊柱中轴施压，询问患者背部肩脚间区有无酸胀疼痛、颈项部疼痛有无加重。( 2 ）临床意义：患者背部肩脾间区出现酸胀疼痛或颈项部痛加重，均为本试验阳性。说明颈椎管内硬膜囊及脊髓有压迫性缺血或炎性病变，颈椎后伸可以加重对硬膜囊压迫与刺激，产生背部的牵涉痛。5 ．颈椎间孔挤压试验：r> ( l ）检查方法：患者端坐，头颈部居中位，双眼平视。检查者站立于其背后，以一手扶住患者患侧颈根部，另一手掌心向下置于患者对侧头顶部。令患者头部轻度后仰，然后置于头部之手向患侧渐渐做侧屈施压，询间患者检查侧（患侧）肩臂部及手指有无传射性疼痛麻木，再以同法检查对侧做出比较。( 2 ）临床意义：侧屈施压时，患者出现同侧肩臂部及手指疼痛或麻木者为阳性。说明颈椎侧椎管或椎间孔处神经根有压迫性病变或炎性反应，或有占位性病变（肿瘤）。
6 ．举臂试验：
( l ）检查方法：患者端坐，头颈部居中位，双眼平视。检查者面对患者，令其患侧手臂垂直举起，掌心向前五指分开，持续举臂1 min 。观察患者的手掌与手指颜色是否变白，与对侧手掌与手指比较（掌心向上自然放置于大腿）。同时询问患者掌心与手指有无麻木感或发凉的感觉，肩臂有无酸胀或酸沉的感觉，再以同法检查对侧做出比较。
( 2 ）临床意义：检查侧举臂时手掌与手指如果出现皮肤颜色变白、手指有麻木或发凉感觉或肩臂有酸胀沉的感觉，该试验即为阳性。表明前、中斜角肌或肩脾提肌、斜方肌有损害C
（三）影像学特征
1 . x 射线平片：以下改变作为参考。
( l ）间盘变化：椎间盘高度变窄。椎体后缘变为磨角（钝角）或增生，间盘关节面硬化，后纵韧带钙化骨化，椎间假性滑移及椎间盘缺失等形态改变。
( 2 ）正侧位椎体间序列：曲线改变。腰椎管内病变（腰椎间盘突出症）可以发生腰脊柱侧凸与腰脊柱后凸，在腰部或臀部软组织严重损害的情况下同样也可以发生，临床上往往表现为严重的腰椎管内外混合性病变。以下情况可引起腰脊柱凸向病侧：单侧能棘肌为主的损害，L4 一51 部位多裂肌与旋椎肌损害，单侧臀中小肌损害。以下情况引起腰脊柱过度前凸：腰部深层肌中以腰背筋膜后叶与骼棘肌为主的严重损害。以下情况引起腰脊柱生理前凸减小、变直或后凸：多裂肌、旋椎肌与腰背筋膜前叶为主的严重损害。过度前凸者多是前屈受限，且疼痛增剧，后伸时疼痛减轻，过度后凸者则多是前属时疼痛减轻，后伸受限，且疼痛加剧二
2 . CT 扫描或MRI 检查：对椎管的大小测定，即有无狭窄（中央椎管、侧椎管、椎间孔）及内容物的结构形态变化可作为提示。对椎间盘突出的形态、大小、部位、节段范围及与硬膜囊、神经根的关系可较明确地做出诊断。对椎管肿瘤的检出率也很高，具有重要的参考价值。
（四）肌电图检查
肌电图（EMG ）检查可区分为神经源性损害与肌源性损害，均表明来自椎管内病变。1 ．神经根受累：如胫前肌（L4、5）、排骨长肌（L 5、S1 , ）发现大量纤颤电位和正相电位，同时动作电位减少，而波幅、波宽无明显改变，则表明L5脊神经可能受累。若再在L5所支配的骼棘肌中也查得失神经支配电位，则可确定蛛神经根节段受累。如在几支配的骼棘肌未发现异常电位，应考虑是周围性病变。大部分肢体神经根性疼痛的定位可以据此来确定。如在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位，同时又有运动单位减少，而传导速度正常，动作电位幅度高、宽度大，表明脊髓病变的可能。2 ．肌源性损害：肌电图所测骸棘肌的运动电位平均时限比正常值明显缩短，而无或很少（偶见）出现正相电位和纤颤电位等失神经支配的异常波形。动作电位亦无减少且波幅较低，宽度较窄、神经传导速度正常，则多属于肌病。单纯的动作电位平均时限缩短表明肌肉组织因神经根无菌性炎症刺激反应的影响而出现功能失调。
二、确定病变部位
( 一）颈椎管内外损害
1 ．颈椎管内损害：
( l ）颈部功能活动受限：反映不同的运动节段。颈部后伸受限损害，主要反映颈中上节段（C1 _ 5 ) 功能损害；颈部前屈受限，主要反映颈中下节段（C4 一7）功能损害；颈部旋转受限，主要反映颈上节段( C1 _ 4 ）功能损害；颈部侧屈受限，主要反映颈下节段（C5一T 1 ）功能损害。当然，这是椎管内外损害的共同特征，是颈椎椎间不稳的临床症候。一般来说，活动受限越严重，应考虑颈椎管内的病变为主要因素。
( 2 ）压痛点检查：颈椎棘突或棘突旁椎板间压痛，可以提示椎管内节段性损害乃棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛及上肢痛表示硬膜囊受压或损害；颈椎小关节后外侧或者横突前侧压痛，表示颈神经根受压或刺激，压痛部位对区分颈椎的不同节段损害具有重要价值。
〔 3 ）神经定位体征；具很高的诊断价值。
1 ）感觉减退或消失：颈背部感觉神经分布，主要为脊神经后支支配；椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配，上肢体则以颈神经前支所组成的臂丛神经发出的感觉支支配，所以受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为颈椎管内病变的诊断及其定位体征。但是前提是首先在分清椎管内外两种病变之后。因为肩脚骨肌附着处、胸出口处软组织损害，如冈上下肌、大小圆肌、前中斜角肌损害时，臂丛神经及其分支受到病变处软组织痉挛或变性挛缩压迫，也会产生与颈神经根本身损害一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失。
临床所见的臂丛神经痛与上肢尺侧的痛觉过敏或减退，是椎管内外损害两者共同所有的体征。① 上臂外侧皮区：来自臂丛（C 5 _ 6 ）神经分支。② 上臂内侧皮区：来自腰丛（C8一Tl ）神经分支。③ 前臂外侧皮区、挠侧3 个手指皮区：来自臂丛（C6 _ 7）神经分支。④ 前臂内侧皮区、尺侧2 个手指皮区：来自臂丛（C7＿8）神经分支。
2 ）肌力减弱：不同部位肌力减弱反映受累神经节段。如肱二头肌肌力减弱反映C5 ＿6节段性受累（屈肘减弱）；肱三头肌肌力减弱反映C 6＿7 节段受累（伸肘减弱）；胸大肌肌力减弱反映C5一T1节段受累（手掌前推减弱）；拇指对掌肌力减弱反映C5 _ 7节段受累（拇指对掌减弱）。但须注意肌力减弱或萎缩也是推管内外病变所共有的体征。
3 ）反射障碍：上肢键反射较准确的定位意义，在椎管内病变中能确定受累的神经节段。肱二头肌健反射降低或消失反映C5 _ 6 节段的病变。肱三头肌腿反射降低或消失反映C6 _ 7节段的病变。挠骨膜反射降低或消失反映C 6＿7 节段的病变。出现霍夫曼征多半为病理性反射，尤其C5 以上脊髓损害性病变，此征为阳性。
2 ．颈椎管外软组织损害：
( l ）压痛点：
l ）颈椎棘突压痛点：项部肌肉压痛点，颈椎横突压痛点，提肩脚肌肩脚骨附着处压痛点，肩脚骨脊柱缘压痛点，冈上肌肩脚骨附着处压痛点，斜方肌肩脚骨附着处压痛点，冈下肌肩脚骨附着处压痛点，小圆肌和大圆肌肩脚骨附着处压痛点，肩脚骨嚎突压痛点，胸锁乳突肌下端压痛点，前斜角肌压痛点，胸椎棘突压痛点，胸脊柱背伸肌群压痛点，肪骨外上骸压痛点，肪骨内上裸压痛点与尺神经压痛点。
2 ）腰臀部及下肢压痛点：下胸段或腰部棘突间、棘突旁、骼中岭压痛点（棘上、棘间韧带），骼后上棘内缘及骼峙后1 / 3 压痛点（骼棘肌），耻骨联合上缘压痛点（腹直肌与棱锥肌），骼靖压痛点（腰方肌、腹外、内斜肌），胸腰椎椎板及小关节突压痛点（腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊）, 腰椎横突与第12 肋骨下缘压痛点（腰方肌及腰背筋膜），骼后上棘与骼尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点（臀大肌），骸骼关节压痛点（长短韧带、关节囊），骼骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点
（臀中、小肌），骼前上棘后方及股外侧压痛点（阔筋膜张肌、骼胫束），坐骨结节外侧压痛点（股方肌），坐骨结节上内侧压痛点（骸结节韧带），股骨大转子尖部压痛点（梨状肌），股骨小转子肌附着处压痛点（骼腰肌），耻骨上下支肌附着处压痛点（股内收肌群），臀上皮神经压痛点，坐骨神经梨状肌下出口处压痛点，臀上神经梨状肌上出口压痛点，臀下神经梨状肌下出口压痛点，胫神经胭窝处压痛点，骸下脂肪垫压痛点，内躁下方压痛点（胫后肌键及腿鞘），外踩下方压痛点（排骨长、短肌腿及键鞘），附骨窦压痛点（伸趾短肌、蹂垫）、跟骨棘压痛点（踢键膜、蹄长韧带）。
( 2 ）牵涉痛：椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害，可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛。通常放散传射的径路较模糊，且不一定很远，少数情况可以抵达肢体末端。�span lang=EN-US>l ）腰部或腰能部软组织炎性粘连、增生变性与挛缩、臀部、大腿后侧、小腿外侧、外跺下方、跟骨外侧、足背前外侧痛。
臀部软组织及其肌肉间隔之间的炎性粘连、增生变性与挛缩一大腿后或外侧、小腿外侧、膝上部、足跟或足背。
2 ）阔筋膜张肌在骼前上棘肌附着处炎性粘连、增生变性与挛缩一膝外方痛、膝前方痛、胫骨前方、足背或足跟痛；外躁下方痛、跟骨外侧痛、前足外侧痛。
3 ）内收肌群耻骨附着处慢性炎性损害斗臀部、小腿外侧、足部；大腿内侧、膝内方、；小腿内侧、跟骨内侧、足内侧痛。
4 ）腹外、内斜肌、腹横肌等骼晴附着处慢性炎性损害一胸廓外侧、腹壁痛、患侧下肢突发抽搐。5 ）腹直肌、棱锥肌耻骨联合处上缘慢性炎性损害、下腹痛、阴蒂（女）或尿道口痛、阴茎痛（男）。
6 ）骼腰韧带炎性损害一腰股沟、骼岭及大腿根内侧痛。
7 ）骸骼韧带炎性损害、大腿外侧（能骼短韧带）、大小腿后侧、足外侧缘痛（能骼长韧带）。8 ）骸结节韧带炎性损害一大腿后侧内缘、小腿后内侧、足跟痛。
3 ．功能检查：可以对压痛点进行确认，有助于疼痛的定位匕常用试验有：① 直腿抬高试验：检查坐骨神经紧张度；② 屈膝屈髓分腿试验：检查内收肌群；③ 靛外展试验：检查臀中小肌；④ 骼胫束紧张试验；⑤ 髓内旋试验：检查梨状肌；⑥ 骸骼关节试验：" 4 ”字试验、冈司林试验、爱利试验；⑦ 骸下脂肪垫挤压征；⑧ 麦氏试验：检查半月板；⑨ 抽屉试验：检查膝关节交叉韧带；⑩ 股神经紧张试验。（二）腰椎管内外损害
1 ．腰椎前屈后伸功能活动：腰部的前屈活动，首先由髓关节屈曲来完成50 % ，其次才真正由腰椎脊柱本身来完成50 ％。腰椎前屈活动中约75 ％主要依赖LS 一S ，节段间的功能（其余的25 ％功能由LZ _ 5 完成）。当L ，一S ：椎间盘突出或腰骸部、散棘肌损害时将会明显限制前屈活动。而腰部后伸活动时，一方面腰椎管的容积变小，椎间盘后部纤维环向后挤出，黄韧带向前叠起，小关节突挤紧，从而增加对硬膜囊或神经根的压迫刺激可诱发临床症状；另一方面主要由L : _ 5 节段完成后伸活动。以上情况使LS 一51 节段影响较小，故而腰部后伸活动受限并产生神经症状，应考虑L3 _ 4 或L4 _ ，节段的病变。同理，影响坐姿工作的运动节段应该也是从一5 ．部位。
2 ．腰脊柱棘突旁或正中部位压痛：可以提示椎管内节段性损害。棘突间压痛，同时具有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出；如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛，则应考虑为椎间盘中央型或侧旁型突出。当然，压痛部位对区分脊柱的不同节段损害具有重要价值，尤其是棘突叩击痛对椎管内占位性病变的检出很有意义，可以作为CT 扫描或MRI 检查前的筛选方法。
3 ．神经定位体征：具很高的诊断价值，但临床表现较晚。
( l ）感觉减退或消失：腰背部感觉神经分布，主要为脊神经后支支配；椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配，肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。所以受累神经根支配相应的皮区感觉畴畴可以作为腰椎管内病变（如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症）的诊断及其定位参
考。但是，前提是首先在分清推管内、外两种病变之后。因为坐骨神经干及其分支受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时，也会产生与腰部神经根本身受压一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失：临床所见的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏或减退，是椎管内外损害两者共同所有的体征。① 大腿外侧皮区：来自腰丛（叹、。）神经分支。② 小腿前内侧皮区：来自腰丛（叭）神经分支。③ 大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外躁、足背及内侧气个足趾皮区：来白髓丛（LS 一51 ）神经分支。④ 大腿后侧、小腿后侧、足底或足外侧缘及外侧二个足趾皮区：来自骸丛（L 、一5 ．、2 ）神经分支。
( 2 ）肌力减弱：不同部位肌力减弱反映受累神经节段。如股四头肌肌力减弱反映LZ 、3 ，。节段性受累（伸膝牛）；胫前肌肌力减弱反映玩节段受累（足背伸丰）；伸姆长肌肌力减弱反映L ，节段受累（蹬背伸牛）；足拓屈与屈趾肌肌力减弱反映S ，节段受累（足趾拓屈车）。但须注意肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。临床上单足支撑躯体动作（金鸡独立）可提示S ，神经节段受累与否。( 3 ）反射障碍：下肢的键反射具较准确的定位意义。在椎管内病变中能确定受累的神经节段。膝键反射降低或消失反映L3 , 4 节段的病变。跟膛反射降低或消失反映S ，节段的病变。若出现巴彬斯基征等病理反射，则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。’飞4 ．俯卧位屈膝伸毓试验：此项检查原来为股神经紧张的体征，但是由于脊神经解剖学变异可以出现下腰部痛或坐骨神经痛。下腰痛的来由是LZ 脊神经的传人分支下行，井埋于后纵韧带，：沿着椎体后缘向下，直达蚝平面，所以屈膝伸髓时可能牵伸鱿神经背根及其下行支，当其受到刺激性损害时可诱发疼痛。相当多病例坐骨神经痛的原因是由于L4 与卜脊神经之间存在交通支，当屈膝伸舰时牵伸L4 神经背根及其交通支，而引起蛛神经根的刺激。若叭＿5 稚间盘突出刺激压迫L ，神经根，此项试验可以阳性。但是，如I 」，一S 】 椎间盘突出刺激压迫S ，神经根，此项试验不会引出下肢放射痛，所以能鉴别出L4 _ 5 节段与仁一S ：节段神经损害。
（三）腰椎管外软组织损害
1 ．压痛点与牵涉痛；
( 1 ）腰臀部及下肢压痛点：下胸段或腰部棘突间、棘突旁、骶中嵴压痛点（棘上、棘间韧带）；骼后上棘内缘及骼峙后1 / 3 压痛点（骶棘肌）；耻骨联合上缘压痛点（腹直肌与棱锥肌）；髂嵴压痛点〔 腰方肌、腹外、内斜肌）；胸腰椎推板及小关节突压痛点（腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊）; 腰椎横突与第12 肋骨下缘压痛点（腰方肌及腰背筋膜）；髂后上棘与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点（臀大肌）；骶髂关节压痛点（长短韧带、关节囊）；髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点（臀中、小肌）；髂前上棘后方及股外侧压痛点（阔筋膜张肌、髂胫束）；坐骨结节外侧压痛点（股方肌）；坐骨结节上内侧压痛点（骶结节韧带）；股骨大转子尖部压痛点〔梨状肌）；股骨小转子肌附着处压痛点（髂腰肌）；耻骨上下支肌附着处压痛点（股内收肌群）；臀上皮神经压痛点；坐骨神经梨状肌下出口处压痛点；臀上神经梨状肌上出口压痛点；臀下神经梨状肌下出口压痛点；胫神经腘窝处压痛点；髌下脂肪垫压痛点；内踝下方压痛点（胫后肌健及腱鞘）；外踝下方压痛点（腓骨长、短肌 健及腱鞘）。跄骨窦（伸趾短肌、踝垫）、跟骨棘压痛点（跖键膜、跖长韧带）
( 2 ）牵涉痛：椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害，可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛。通常放散传射的径路较模糊，且不一定很远，少数情况可以抵达肢体末端。
l ）腰部或腰骶部软组织炎性粘连、增生变性与挛缩--臀部、大腿后侧、小腿外侧、外踝下方、跟骨外侧、足背前外侧痛。
臀部软组织及其肌肉间隔之间的炎性粘连、增生变性与挛缩--大腿后或外侧、小腿外侧、膝上部、足跟或足背。
2 ）阔筋膜张肌在骼前上棘肌附着处炎性粘连、增生变性与挛缩--膝外方痛、膝前方痛、胫骨前方、足背或足跟痛；外踝下方痛、跟骨外侧痛、前足外侧痛。
3 ）内收肌群耻骨附着处慢性炎性损害--臀部、小腿外侧、足部；大腿内侧、膝内方、小腿内侧、跟骨内侧、足内侧痛。
ily:宋体'>4 ）腹外、内斜肌、腹横肌等髂嵴附着处慢性炎性损害--胸廓外侧、腹壁痛、患侧下肢突发抽搐。5 ）腹直肌、棱锥肌耻骨联合处上缘慢性炎性损害--下腹痛、阴蒂（女）或尿道口痛、阴茎痛（男）。
6 ）髂腰韧带炎性损害--腰股沟、髂嵴及大腿根内侧痛。
7 ）骶髂韧带炎性损害--大腿外侧（骶髂短韧带）、大小腿后侧、足外侧缘痛（骶髂长韧带）。8 ）骶结节韧带炎性损害--大腿后侧内缘、小腿后内侧、足跟痛。
2 ．功能检查：可以对压痛点进行确认，有助于疼痛的定位。常用试验有以下几种。① 直腿抬高试验：检查坐骨神经紧张度；② 屈膝屈髓分腿试验：检查内收肌群；③ 髓外展试验：检查臀中小肌；④ 髂胫束紧张试验；⑤ 髋内旋试验：检查梨状肌；⑥ 骶髂关节试验：" 4 ”字试验、冈司林试验、爱利试验；⑦ 髌下脂肪垫挤压征；⑧ 麦氏试验：检查半月板；⑨ 抽屉试验：检查膝关节交叉韧带；⑩ 股神经紧张试验。
三、区别病变性质
依据临床特点、影像学检查和实验室诊断，可以明确病变性质。
（一）椎管内病变
1 ．极端或特异性病变：
( l ）肿瘤：包括神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌（肝、肾、前列腺、卵巢）、脊髓胶质细胞瘤和神经母细胞瘤等。
( 2 ）血管瘤及变异：包括动静脉瘤、脊膜膨出。
( 3 ）其他：有脊髓空洞症、多发性硬化。
2 ．常见疾患：① 颈椎间盘突出症（中央型、侧旁型）／颈椎病；② 腰椎间盘突出症（中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型）；③ 胸腰椎管狭窄症（先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性）; ④ 腰椎滑移症（导致继发性稚管狭窄）；⑤ 软组织损害（黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等）。
（二）椎管外病变
1 ．极端或特异病变：① 脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿；② 脊柱损伤后遗症有挤压性骨折、劈裂性骨折和骨折脱位。
2 ．风湿类关节病：包括类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、李特综合征、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、皮肌炎及反应性关节炎、骶髂关节疾患、股骨头缺血坏死等。
3 ．脏器疾患和系统性疾患：包括肝胆消化系、泌尿生殖系疾患、妇科疾患、内分泌疾患（甲状腺功能减低、糖尿病、醛固酮增多症）。
4 ．血管疾患：包括血栓闭塞性脉管炎、血栓性深静脉炎、髂总动脉或髂外动脉血栓。5 ．软组织损害（含纤维肌痛综合征）：大致分为腰部肌群、臀部肌群、股内收肌群、腹侧肌群、腘绳肌群、腓肠肌内外侧头、髌下脂肪垫、腓骨长短肌、胫后肌群、跗骨窦软组织、跖键膜及下肢各部关节韧带等部位的损伤性无菌性炎症反应。
6 ．感染性：包括带状疤疹和淋巴管炎。
以上诊断程式经大量临床病例验证，诊断准确率较高。从目前疼痛诊疗的现状来看，不宜将cT 、MRJ 和电生理检查列人常规项目，只要仔细询问病史，进行周密的查体和常规的X 射线或必要的实验室检查，即可明确诊断，只在疑有椎管内外极端或特异病变时，才须做MRI 和肌电图检查。本文提供的诊断思路有利于选择正确的临床治疗。
