第二节肌筋膜疼痛综合征和纤维肌痛的临床表现
一、临床症状
1 ．肌筋膜疼痛综合征（MPS ) ：是区域性分布的综合征，即使是一个以上 身体结构受累，它们在解剖上仍局限于某个区域或躯体部位。有肌激痛点的患者通常表现为患部深在肌肉骨骼关节的持续性钝痛，定位比较模糊二疼痛经常自扳机点（TrP ）牵涉远隔的某一个部位：，有时，患者仅感到麻木或感觉异常。目前认为，引起疼痛的活动性TrP 中年时期最为活跃，进人老年时期t rP 的活动明显减少。目前 发现，每天从事重体力劳动的工人较偶尔进行体力劳动者，活动性TrP 要少：
( l ）功能障碍：由肌筋膜痛引起的躯体功能障碍，包括局部皮肤温度增高、牵涉区域的皮肤变凉、流泪、眩晕、耳鸣、平衡失调和举物的重力感觉异常等；运动功能障碍主要是肌力减弱、肌肉协同功能丧失和工作耐力减退。这正是需要加强功能锻炼的指征，但如果不消除TrP ，仅采用肌力锻炼的方法，反而会由于其他肌肉替代使患肌进一步变弱，使症状加重。另外，患者还会不自主地去替代变弱的肌肉二
( 2 ）睡眠障碍：肌筋膜痛对睡眠影响的系统研究比较少，Moldofsky 发现，MPS 同纤维肌痛综合征( FMs ）一样有相同的脑电图改变。睡眠障碍会加重疼痛的敏感性，肌肉被压在身体下面时，较长时间处于痉挛状态，肌激痛点就会变得更痛。
MPS 的特征为TrP ，与FMS 的压痛点（TP ）不同，传统上由理疗师治疗处理。咀嚼肌MPS 累及颞颌关节和（或）在咀嚼肌内有TrP ，泊般由牙医治疗。 一些类型的内脏疼痛可反射到肌肉骨骼结构，如心绞痛时感到肩部或卜领痛，目前重新命名为复合性区域疼痛综合征（CRPS ) ，既往称为反射性交感神经营养不良。现今在许多国家，MPS 患者已由疼痛科医师专门治疗。
2 ．纤维肌痛综合征（FMS ) ：多数患者具有典型弥漫性全身疼痛，症状持续3 个月以上。疼痛不在关节内，而在可运动关节附近处的肌肉、筋膜、肌健、韧带、滑囊等软组织部位。疼痛被描述为持续的、弥漫的、深在的酸痛和刺痛，或伴有远端肢体感觉迟钝的刺痛。McGill 疼痛问卷以文字语言量化的疼痛程度为依据，选择不同文字语言描述疼痛感受，如词语“撕裂样痛”、‘’灼痛”或“刺痛”描述疼痛的程度。用词越有力，问卷表对应分数越高。要求患者在一体表图卜标出其疼痛位置，如两侧上下肢、颈后部、前胸部及腰背部。目前的证据是，用一系列疼痛定量图检测患者提示病情，能为研究患者预后提供一项可行的方法。一个受累程度量化的简单方法是Wallace 的“九分尺”，由患者在一给定画线上标出。 在以后数年里，这方法可能受到制药工业月产的最有效镇痛药物的反复检验。尽管多数FMS 患者表现为弥漫性疼痛，但是某些患者有不同的临床表现〔 1 如一些伴随性主诉：类似心绞痛的胸骨后疼痛、复发性肌收缩性头痛的枕骨跳痛、退行性椎间盘综合征的腰部疼痛或类似坐骨神经痛的放射性卜肢痛等口当患者有上述表现之一时，医师在所有18 个典型压痛点部位检测的压痛情况是非常关键的，这些部位通常会有明显压痛。
其他常见症状包括慢性失眠，抑郁、焦虑、头晕，长时间晨僵，躯体疲乏，腹部绞痛伴稀便、左仁腹部压痛类似肠易激惹综合征，尿频、尿急、排尿困难等。但是对某一定的患者来说，这些症状在不同时间可部分混合存在，但是尿液检查无细菌，没有间质性膀肤炎症状以及膀胧区深部压痛。纤维肌痛并不是推测的是一种关节炎。尽管由于身体感到严重不适、关节主动运动范围有些受限，但是在整个FMS 病程中关节运动范围常可保持正常，而且关节并没有炎症肿胀、积液渗出与局部温度升高、〕 纤维肌痛可恰当地归类为一组软组织疼痛综合征之一，许多临床医师容易同独立疾病MPS 混淆。FMS 的特点是疼痛来自关节周围结构，位于关节囊和滑膜外，和关节疾病的区别在于滑膜关节没有直接受累。可出现症
状的解剖结构包括肌肉、筋膜、肌键、韧带和滑囊，利于可动关节的力学运动功能。h 述任何结构可单独出现疼痛、功能异常，或与一些炎症性疾病、自身免疫性疾病、关节疾病、内分泌疾病等相关存在。其所致的躯体功能障碍和生活质量低下，、可与关节疾病所致一样严重，因而纤维肌痛并非良性疾病。
二、临床体征
MPS 有明确定位的肌激痛点，同时可触及细绳索样硬化物或硬结，称之为紧张带或压痛结节。实验资料显示，在每个TrP 内部有许多活动性病灶，病灶越多trP 就会越敏感。在trP 的中心部位，很可能就是功能障碍的运动终板附近敏感的伤害感受器。trp有两个特征：① 压痛与牵涉痛；② 激发紧张束带短暂的局部颤搐反应。存在活动性肠P 的肌肉由于疼痛的缘故，都会表现伸直受限。试图将肌肉被动伸直时，就会剧烈疼痛。一旦活动性trP 失活及紧张带松弛后，肌肉运动范围就达到正常。有TrP 的肌肉痉挛性疼痛，即对其予以固定阻力而强烈收缩时，患者就感觉疼痛，肌肉收缩易出现疲劳，肌力减弱的程度在不同的肌肉或不同的部位有所区别：
FMS 特征性的体征是触压TP 诱导疼痛。须在下列18 个解剖部位确定的软组织压痛点（9 对）中的11 个以上诱导出疼痛。① 枕部：枕骨下肌肉附着点；② 颈椎下部：C5 一c7横突间隙前面；③ 斜方肌：斜方肌上边缘正中点；④ 冈上肌：近冈上肌起点，肩胛棘上方；⑤ 第2 肋：第2 胸肋结合处，近外侧上缘；⑥ 肪骨外上髁：位于肪骨外上跺远端2 cm 处的伸肌；⑦ 臀部：臀部外上限，臀肌前皱褶处；⑧ 大粗隆：大粗隆的后方；⑨ 膝部：位于膝关节中间脂肪垫，关节皱褶线和股骨髁的近侧。压痛点似乎并不代表单一解剖结构，更可能包括骨骼肌、韧带、滑囊〕 18 个TP 中至少11 个需对4 kg 的指压表现为疼痛感。检测时患者常向自身方向退缩，应看做是一种不自主的保护反应。检测后疼痛感可持续数天。不同FMS 患者有不同TP 分布模式，这是否有病理意义尚不清楚。近1 / 3 的FMS 患者疼痛性TP 分布于躯体一侧。部分患者对称性上半躯体受累似乎比下半躯体受累更多见，或一侧肢体受累较另一侧更多见。已知有三个变量影响这种检测的可靠性，即所用指压力度、所用指压速率以及是否为单次直接指压或是一系列简短脉冲式指压。指压用力标准化的最准确方法应该是，用于检查的手指压向一具校准的测痛计。用测痛计测量压痛阈的标准方法，是在稳若速率下（Ik g/s）于垂直方向上持续加压。目前已有薄片压力传感器可戴在检查者远端指骨，其可显示最大用力。FMS 患者TP 位点的压痛似乎位于深部软组织，有证据提示某些fMS 患者除全部有18个TP 外，偶尔可表现为有l 个或数个TrP 〔 约68 ％的FMS 患者和20 ％正常对照者至少有1 个TrP 。如果FMS 患者出现一典型TrP ，可同时诊断井存MPs . FMs 患者躯体的某些部位对深部触压表现有轻度压痛。这些所谓的对照点（cp）被用于检侧TP 压痛的特异性。TP 压痛严重性和CP 压痛严重性的相关性，在压痛点指数（TPI ）方面的R 是0．52 ，而在痛觉测定方面的R 是0 . 80 。现已公认，CI ，处疼痛阈值弥漫，但轻度低于FMS 的疼痛阈值。另外，情感性CP 的概念支持FMS 发病机制是中枢神经系统的原因，而不是外周肌肉组织的因素。
FMS 疼痛严重程度评估，包括自我答卷和定量检测。常用的问卷形式有VAS 、McGill 痛觉计分与定量疼痛图。检测方法有计算压痛点指数（TPI ）和平均压痛闽值（APt）。TPI 测定每个压痛检测点的压痛分级为：无压痛=o ，压痛而无躯体反应=1 ，压痛伴有退缩＝2 ，压痛伴有明显夸大的退缩＝3 ，非常疼痛以至于不能触压=4 。然后对18 个位点的压痛严重程度相加，得出总和为压痛点指数（均数土标准差）。APT 测定需要用便捷式测痛计，操作过程中应同时对受检者的对照区域进行演示，持续以I kg/s，的速率增压当达到压力转化为预期的疼痛时，从测痛计量表上读出所达到的最大压力。检测18 个压痛点所得总合除以18 即得出平均压痛
阈值。TPI 和AFr 间有可信度，检测方法之间有相关性「R = 一0 . 649 ( TH 对APT ）〕 。
第三节肌筋膜疼痛综合征和纤维肌痛的诊断和鉴别诊断
一、肌筋膜疼痛综合征
1 ．诊断：一般通过典型的临床症状和trp特征性体征可以得出MPS 诊断。近年来，客观地证实肌激痛点存在的检测技术已成为重要的研究工具，其中肌电图（EMC ）、超声图像和红外热图在诊断trp 方面已逐步应用到临床，提供有价值的诊断依据。
( l ）针电极EMG ：在1993 年Hubbard 和Berko 仔研究的一组FMS 患者中，证实了TrP 的特殊EMG 特征，低波幅“噪声”在TrP 中具有高特征性。表面EMG 有助于检测休息状态下的肌张力，当肌张力完全由trP 产生的骨骼肌痉挛引起时，EMC 记录无动作电位；当肌张力来自神经源性肌肉收缩时，因神经肌肉接头的激活，EMG 能发现产生肌张力的动作电位〔 ，TrP 导致了肌肉功能的紊乱，表现为三个方面问题：一是反应性增高；二是延迟松弛；三是快速疲劳：患部肌肉的反应性增高在EMC 上表现为：当肌肉自发性收缩或负载时，波形的振幅变高。患有TrP 的肌肉延迟松弛在表面EMC 中比较常见，重复训练的肌肉在EMG 上产生锐利的波谷（gap ) ，这些波谷的消失与肌肉疲劳明显有关。临床观察发现，与正常侧肌肉相比，患侧肌肉的EMC 振幅增高，而中位能量频度明显降低，这是早期快速疲劳的特征。中位能量频度降低与最大自发收缩能力下降呈线性关系。
( 2 ）超声图像：Michael Margolis 首次报道了经超声图像直视局部颤搐反应（LTR ) ，尔后Gerwin 也进行了研究并用于临床，在肌紧张带纤维上的高分辨率超声图像，通过针刺右侧冈下肌肌紧张带上的TrP ，诱发出LTR ，这个短暂的收缩反应与患者肩臂牵涉痛感觉一致：目前，已有不少学者采用超声图像来研究肌肉及其筋膜的形态与功能改变，从而找出其与MPS 的联系，但尚未见有肯定的报道。( 3 ）红外热图：通过红外线照射和计算机数据分析得出的图像做出参考性结论，具有实时、精确、快速、对比及大范围显示皮肤温度改变的特点。此项技术，可以验证TrP 的皮肤反射现象。这些温度改变的内在原因，一般是交感神经系统活动的结果。TrP 部位的温度是升高的，但并不出现在牵涉痛部位。热图上热点可以用作TrP 的初步定位，然后通过检查确定TrP ，这样可排除热图上无活性的TrP 。口前，红外热图能否作为诊断标准还存在争议。
2 ．鉴别诊断：TrP 引起的疾病专指MPs ，用局部肌痛综合征或软组织痛表不非特异的用法。人体每一块骨骼肌都可能产生trP ，不少肌肉是常见的。因此，当一个患者有TrP 以外部位的疼痛时，临床疼痛科医师要想到有移位TrP 的可能，应仔细鉴别，否则，就会误诊。由TrP 导致患者疼痛症状易误诊的常见疾病有：冻结肩（肩脚下肌）、非典型偏头痛（胸锁乳突肌、颖肌、颈后肌）、痛经（下腹直肌）、肩肋综合征（斜角肌、中斜方肌、肩脚提肌）、带状疱疹后神经痛（前锯肌、肋间肌）、颗下领关节紊乱（咬肌、翼外肌）等。
下面是与TrP 密切相关而需要加以鉴别的两个痛病：一是FMS ，二是关节功能障碍。FMS 常与MPS 同时存在，并且治疗方法也不同。所以，疼痛科医师要明确地鉴别出这两种疾病。当TrP 是活动性时，两者比较容易鉴别，而当TrP 变成慢性疼痛综合征时，鉴别就十分困难。以下几点可供参考：① 男女比例，MPS 为1 : 1 , FMs 为l : ( 4 一9 ）。② MPs 为局部疼痛和压痛浅，FMS 为广泛疼痛和压痛深在。③ MPS 感觉肌肉紧张，而FMS 感觉肌肉发软。④ MPS 关节运动范围受限，FMS 则为高运动性。⑤ Mps的TrP 注射反应迅速，而FMs 的TrP 注射反应缓慢且较弱。关节功能障碍的骨病损节段被证实有痛阂下降、交感神经活动增强和运动接头连通，伴随关节功能障碍的节段部位有明显的椎旁肌活动兴奋性增加。关节功能障碍时，异常应力产生的异常感觉输人可以激活TrP ，从而TrP 所增加的张力和运动活动性的增加
能维持关节的异位应力。关节功能障碍，会有效地增加邻近肌肉的运动神经元对远隔部位TrP 产生的伤害输人的反应性。所以，当两者同时存在时，应鉴别关节功能障碍和肌肉痛。
二、纤维肌痛
1 ．诊断：FMS 的诊断无须依赖于影像学、EMC 或放射性核素扫描。其诊断仍然需要借助于典型病史和压痛点检查。典型病史包括：① 主要特征，全身j “泛性疼痛；② 附属特征，疲劳、睡眠障碍和晨僵( 75 % ）、肠激惹综合征、雷诺现象、头痛、主观性肿胀、非节段性感觉异常、心理压抑和明显的脏器功能障碍（25 % ）。18 个被描述的解剖部位中有11 个以上位点出现压痛，但通过检查要明确是否有关节炎或关节周围压痛点。大多数FMS 患者临床表现为儿乎所有的压痛点其有对称性，少数患者表现为某个区域症状性疼痛，局部可有压痛，但大多其他部位压痛不明显。实验室检查具有筛选排查意义，以便筛查出需要专门治疗的其他临床疾病，故有鉴别的价值。
2 ．鉴别诊断：研究发现，FMS 和一些其他临床疾病相关。电就是有FMS 亚型的存在，即继发性纤维肌痛已逐渐被认可。所以，依据临床表现和实验室检查，应将原发性FMS 与其相关的疾病做出鉴别，以免棍淆。如今可把这些疾病分为三类：① 风湿性疾病，有系统性红斑狼疮（抗核抗体、血沉）、类风湿关节炎（类风湿因子、血沉）、干燥综合征（杭核抗体、抗SSA 抗体、抗SSB 抗体）、多发性肌炎（肌酸磷酸激酶、EMc 、唇腺活检）。② 慢性感染／慢性炎症，有结核（结核迟发性超敏反应皮肤试验、血沉）、慢性梅毒（梅毒血清学试验、抗密螺旋体抗体荧光检杳）、细菌性心内膜炎（血培养、血沉）、莱姆病（莱姆病血清学、聚合酶链反应）、艾滋病（All ) S 血清学病毒检测、CD 。表面抗原阳性的淋巴细胞）。③ 内分泌疾病，有甲状腺功能低下（甲状腺素、促甲状腺激素、肌酸磷酸激酶）、垂体功能低下（催乳素、生长激素等）。以上气类疾病，通过必要的病史与病情观察、细致的体格检查和实验室筛选检查，一般可以做出鉴别诊断；然后分别治疗不同的疾病，能够取得较好的疗效。
