【 诊断要点】
1 临床表现：髌下脂肪垫炎性病变（损害）是慢性膝关节痛病中最常见的病损。起病缓慢，初起觉膝部酸痛不适，怕冷发软，关节欠稳，由间歇性发展为持续性膝前部痛。患者多有下蹲痛、上下阶梯痛。重者膝关节不能完全伸直，少数患者可突发膝部肿胀，关节积液而膝部功能障碍，站立和行走困难。病变久者，还可以继发膝后部胀痛与吊筋感，甚至跟脖痛、足跟底痛而诊断为跟骨滑囊炎、跟骨骨刺痛。
2 ．压痛点检查及髌下脂肪垫挤压征：患者仰卧，检查者站立于患者右侧。先令患者下肢肌肉放松，检查者的拇、食指端按住髌骨底部上缘内外侧，将髌骨推向远侧足方，使髌间部向前凸出，若髌垫损害严重时，此刻即可引出膝部疼痛，这是由于髌下脂肪垫被挤入髌股关节的髁间之故，称为髌垫挤压征。然后，检查者右手拇指掌侧朝天，指腹间部针对髌骨下部粗糙面及边缘，由下向上、由后向前方向适度触压或滑动按压，将引出难忍的剧痛。若与健膝对比按压，轻重相差甚显，可判为本病的阳性体征。

3 . x 射线检查：在做出本病的诊断以前，应先与下列膝部病损相鉴别，如半月板损伤、交叉韧带损伤、关节内游离体、关节滑膜软骨瘤病、色素绒毛结节性滑膜炎、类风湿性关节炎、痛风、关节内结核或肿瘤等。上述病损通过X 射线、实验室检查可以明确诊断。但常与髌下脂肪垫损害合并存在。所以，X 射线检查可见膝关节退行性改变、胫骨平台密度增高、髁间棘变尖、关节边缘增生、关节间隙变窄，关节积液者则关节间隙可增大等。

【 操作方法l
从髌骨下缘髌韧带两侧相当于膝眼处布针，一侧2 行2 一3 针，针间距为1 cm 。针尾呈扇状刺人髌骨下

l / 2 段髌尖粗糙面，艾球燃l 壮后起针。针间刺人髌骨深部粗面，不能有穿透落空感。

【 注意事项］
1 ．银质针治疗该症多可收到满意效果，绝大多数患者经2 次针刺（间隔2 一4 周）能获得治愈。只有对银质针难以治愈的少数顽固病例，由于附着处滑膜病变严重或脂肪垫挛缩变性，才采用髌下脂肪垫松解手术。对继发性髌垫损害则应对原发性髋关节或踝关节周围软组织损害进行治疗。
2 ．对膝关节肿胀，关节积液反复发作者，须做膝关节积液抽吸、冲洗及关节内注药（地塞米松和抗生素），关节包扎加压、制动，必要时全身应用抗生素。待关节肿胀消退后再行银质针治疗。

 3 ，银质针治疗后一般2 周内控制下地行走，减少次数与时间，且限于平地行走，不宜上下阶梯。2 周后如能配合中药外敷，疗效更佳。1 个月后进行股四头肌锻炼，，以增加关节稳定性与远期疗效。

【 临床应用】
王福根等采用银质针治疗慢性膝关节痛病136 例，共178 个（侧）膝关节。其中男性59 例，女性43 例。年龄20 一76 岁，平均44 . 9 岁。病程为6 个月至20 年，平均5 年。合并病损类型：半月板损伤5 例，交叉韧带损伤1 例，关节内游离体1 例，滑膜炎（关节积液）13 例，骨关节炎41 例，大骨关节病2 例〔 ，临床征象：上下阶梯或半蹲痛136 例，需持拐行走15 例，膝关节伸屈功能受限或下 蹲困难28 例。全部病例其有髌垫挤压痛且压痛点检查阳性。
膝关节痛疗效评估标准，采用拟订的四级分类：① 0 级，无膝痛，股四头肌力5 级，膝关节功能在正常范围，不影响上作与生活；② 1 级，蹲起痛或上下阶梯痛，股四头肌力5 级，膝关节活动范围正常，不影响工作；③ 2 级，步行痛，下蹲受限，股四头肌力4 一5 级，膝关节活动度受限＜1O度，需间断治疗；④ 3 级，静止痛，下蹲困难，踱行，关节肿胀，股四头肌力3 一4 级，膝关节活动受限＞10度，须连续治疗和休息。本组治疗前l 级25 例，2 级55 例，3 级22 例，治疗后为0级67 例，1 级25 例，2 级6 例，3 级3 例；优良率为90 . 2 ％。随访1 . 5 一8 年，平均3 . 2 年，远期疗效满意。

第九节跟底痛

【 诊断要点
1 ．临床表现：跟底痛轻者表现为针刺样痛，刚着地时痛甚，迈步片刻后痛有所缓解或消失，连续行走多时又感足底疼痛，以锐痛居多，重者足跟无法踩平或负重，甚至跛行，引起跟底痛的原因非由骨刺形成直接所致，主要因为足底历筋膜在跟骨棘附着处应力增大而导致的软组织损害引起，造成肠筋膜应力增大的因素有过度肥胖、行走爬山频繁、慢性膝关节痛、陈旧性跟骨骨折后遗、内踝或外踝后下方软组织损害等，为此须分别加以排除。
2 ．压痛点检查：医者用拇指指间紧压跟底部跟骨棘的跖筋膜附着处，引 出剧痛即为阳性，如果由助手紧压跟骨棘处，引出剧痛而保持拇指尖的压力不变，检查者当即进行同侧膝关节髌下脂肪垫损害的压痛点检查从而能使跟底压痛即刻消失，可认为髌下脂肪垫压痛（损害）与跟骨棘软组织痛有因果关系。同样，内外踝后下方的胫骨后肌、腓骨肌键鞘压痛及引出踝痛而使跟底压痛立即消失，这说明两者有因果关。临床事实证明，跖筋膜附着的跟骨骨刺不是跟底痛的致痛原因，不需鉴别。
3 , x 射线检查：部分病例跟骨常规X 射线侧位摄片提示，断筋膜附着处骨棘有骨刺形成。跟骨棘增生变尖，大小与跟底痛严重程度不相一致，说明跟骨棘骨刺形成，是整个病程发展的一种结果与形态学表现，跟骨棘的大小长短反映发病过程的持续长短。
【 操作方法】

1 ．选定部位：原发性跟底痛选定足底跟骨棘的跖筋膜附着处，继发性跟底痛选定在髌下脂肪垫（同侧膝部）或内踩后下方踝管处，外踝后下方腓骨肌腿腱鞘处。针一般以4 一5 枚为宜（详见第十节的内容）。
2 ．进针方法：患者取卧位。膝踝下垫枕，足踝外翻。取内踝后下方两指处，2 行定针4 枚，间距为1cm 。采用局部（l ％利多卡因）皮下浸润麻醉，为保证跟骨刺的跖筋膜附着处进针时无痛，须在胫后神经跟骨支走行处（内踝后方与跟骨后下端中点）做2 ％利多卡因2 cm 阻滞麻醉，4 个进针点对准跟骨棘软组织损害压痛区呈扇形逐一进针，深度为］. 5 一2 . 0om ，刺到骨棘部位有受阻感，患者有酸胀沉觉，提示抵达病变处。
【 注意事项
针刺疗法后，1 周内可下地行走。1 周后每日用自制中药袋外敷或用温热水浸泡（约20 min ）。1 个月内勿行爬山或跳跑活动。
【 临床观察
王福根等用此法治疗跟底痛36 例（41 侧），除5 例治疗2 次外，大多1 次治疗即取得显著效果。治疗后一般在3 个月内进行疗效评定，本组优良率为94 . 7 % ( 38 / 36 ）。

第十节踝关节软组织痛

【 诊断要点
多出现于内踝或外踝的后下方软组织处，即外踝后下方的腓骨肌腱健鞘，内踝后下方的踝管，两者可同时发生。无外伤史者起病缓慢，初为踝后方的不适、酸痛，久站或步行会使疼痛加重，日久失治，如内外踝软组织同时损害，则可形成跟底痛，此种疼痛易误诊为跟骨骨刺。少数病例能引出足趾痛，夜眠时，患足不能覆盖被褥。外踝后下方痛可沿腓骨肌向近侧传射引起小腿外侧酸胀痛，内踝后下方痛也可沿胫骨后肌向近侧传射引起小褪后方深部酸痛，胫后神经受周围变性挛缩软组织的机械压迫引起足跟、足底和足趾感觉缺失或功能障碍者较少见。单独的外踝前方痛多为跟、距骨与筛骨之间的附骨窦脂肪垫损害所引起，临床上也称为踝部脂肪垫肥厚变性。
【 操作方法
患者取仰卧位，足踝部用枕头垫起，局部浸润麻醉。
1 ．内踝后下方软组织进针法：于内踝后和下方各一横指交界处，分2 行沿踝管布针，每行2 一3 枚，针距1 cm ，针端指向近侧，每针须刺入胫骨后肌腱鞘内，因沿键鞘走行，可避免伤及胫后神经或胫后动、静脉。针刺入深度为1 一1 . 5 cm 。
2 ．外踝后下方软组织进针法：于踝关节直角中立位，取外踝后方和下方各一横指交界处，平行腓骨轴向分2 行布针，每行2 一3 枚，针距1 cm ，针端指向近侧，每针须刺入膝骨长短肌总腱鞘内，针刺深度为1 一2 cm ，当进针刺入鞘内敏感的炎性粘连组织时会引出明显的疼痛，但不会伤及腓肠神经。

3 ．咐骨窦脂肪垫进针法：于外踝前方在踝关节跖屈足内收位布针6 枚，分2 行，每行3 枚，针尖斜向趾短伸肌沿跟骨体外上方附着处及附骨窦脂肪垫。针端可触及距跟旁前侧韧带和距跟骨间韧带。进针中一般不易伤及腓浅神经。
【 注意事项
踝关节周围软组织损害所致的疼痛，大多为慢性迁延过程，症状顽固，时轻时重，一般疗法难以奏效。采用银质针治疗效果显著，起到“以针代刀”的局部松解作用。但是，患者须在l 个月内避免跳跃、长途步行或登高运动，使踝周软组织得以较充分的修复，从而能逐步适应日常活动。治疗时要选用4 号针或5 号针，这样针体不会倾倒接触皮肤而发生灼伤。对于部位多、病程长、症状重的患者，可分