软组织松解术治疗臀部软组织损害
臀部软组织损害是腰腿痛的病因之一；近20 年内作者共收治25 例。同期间手术治疗的腰椎间盘突出症近千余例。在腰腿痛的诊治中也应对臀部软组织损害深入探讨。
一、临床资料
自1964 年至1983 年间共收治臀部软组织损害25 例。男24 例，女l 例，年龄21 一52 岁，平均35 岁。腰臀腿痛n 例，臀腿痛14 例。单侧24 例，双侧1 例。病程2 个月一5 年，平均12 . 76 月。有1 例术前曾做腰椎间盘髓核摘除术2 次，其余病例均无腰臀部手术史。同时作腰部软组织松解术1 例。双侧臀部软组织松解术1 例。
臀部软组织松解术方式：基本上按上海市静安区中心医院宣蛰人的手术方式22 例，小范同松解术3 例。
术后随访时间3 个月一19 年，平均为24 . 84 月。术前症象及体征完全消失，恢复原工作者14 例，术前症象及体征大部分消失，工作中仍有不适感者7 例，术前症象及体征未解除者4 例〔 其中两例为腰椎间盘突出症，经再作髓核摘除后治愈）。
二、讨沦
（一）腰誉部软组织的解剖生理特点
1 ．腰部皮肤厚，臀部皮肤比腰部皮肤更厚，皮肤的移动性很小。
2 ．皮下脂肪组织丰富，并较为集中分布在3 个筋膜一肌附着区域，即① 背阔肌的腰背筋膜后叶起始部和骼峪起始部；② 臀大肌附着阔筋膜的骼胫束部；③ 臀大肌的能棘肌键膜起始部。我们设想此部位的丰富而又较集中分布的皮下脂肪组织的功能类似四肢部腿或肌膜与皮肤之间的浅滑囊一样，如殡前滑囊、跟键后滑囊、鹰嘴部的皮下滑囊等，借以减少肌肉收缩活动时的摩擦或压迫。
3 ．从皮下伸向筋膜的纤维组织将皮厂脂肪层分隔，使皮肤、皮下组织的移动性很小，筋膜与肌肉之间为少量疏松结缔组织，容易钝性剥离。
4 ．腰部筋膜面的走向为向腰背筋膜后叶集中，走向骼岭和骼尾部，臀部筋膜面从腰部筋
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膜面连续而来，向阔筋膜的骼胫束集中并走向下肢。
5 ．皮神经血管束由深部穿出，穿过筋膜到达皮下组织，其穿出筋膜的部位在3 个筋膜一肌附着区最多，神经血管束直径约。．ZcTTI 口
6 ．臀大肌、阔筋膜张肌的止点部和骸胫束的起始部以及其深层的臀中肌的止点部是力的会合点，此部是伸股肌力、外展股肌力和内旋股讥力的！卜点的力会合点，当溯支站立时，此部位主要是伸股肌力的会合点，因站立阶臀大肌是强有力的伸股肌，阔筋膜张肌将骨盆固定于股骨头上，骼胫束将股骨固定干肝骨上n 长期站立位劳动者可产生此部位软组织损害。（二）臂部软组织损害的发病机制
腰臀部3 个筋膜一肌附着区域，在肌肉收缩时承受的应力最大，特别是臀大肌、阔筋膜张肌的止点部、骼胫束的起始部、臀中肌的l 卜点部是承受应力的会合点，是伸股肌力、外展股肌力和内旋股肌力的会合点，当长期、反复的用力伸股部，如江苏北部地区农民，用锹多于用锄，当右足踩锹，其左下肢定要保持弧有力的伸镜伸膝位刁能有力支持住，而使臀部伸股肌力会合部损害。所以此类病人其患臀保持后翘，就是保持微屈髓屈膝姿式，使伸股肌力松弛，缓解疼痛。
3 个筋膜一肌附着区域的筋膜因反复损伤而肥厚，其局部皮下纤维脂肪组织处J 几肥厚的筋膜与厚厚的不易移动的皮肤之间，而受压和磨损，产生增生、退变或慢性炎症等病理改变。所以，在临床仁见到的腰臀部肌筋膜损害的病人中，以长期下蹲、弯腰和久坐的病人为多，如电焊工、翻砂工、汽车司机等。由深层穿出，通过筋膜雨到达皮下纤维脂肪组织中的皮神经血管束，受到肥厚的筋膜的增生、退变或慢性炎症的组织刺激或挤压，形成痛点，这是顽固性疼痛的发源地。．筋膜面的走向与疼痛的放射方向有关，所以腰部肌筋膜损害性疼痛可向臀部能尾部放射，而腰臀部肌筋膜报害性疼痛也可向大腿和小腿放射。
〔 三）臀部软组织损害的病理改变
作者在臀部软组织松解术中的大体所见和病理切片检查，发现有如下病理改变。1 . 3 个筋膜一肌附着区的皮下纤维脂肪组织堆积增厚，质变硬，类似疤痕组织样，形成结节样或肥厚的团块状。筋膜肥厚。
2 ．筋膜与肌肉之问或肌群与肌群之间形成粘连，钝性分离时易渗血。
3 ．病理切片检查为“纤维脂肪组织慢性炎症”、“纤维脂肪组织退变”、“纤维脂肪组织增生”、“横纹肌间质水肿及慢性炎症”等。这种慢性炎症是无菌性炎症，是因反复、轻微的损伤而产生的炎症反应。
（四）臂部软组织损害的诊断
臀部软组织损害首先要同腰准间盘突出症相鉴别。通过详细的病史、查体、X 线片检查可作出诊断，我们在这里强调如下几点：
1 ．病人常保持患臀后翘和略微屈髓屈膝姿式。
2 ．患侧髓关节屈髓、屈膝、内收、内旋时患臀痛更重。
3 ．患臀部可触及皮下结节或皮下条索状物。
4 ．患臀部压痛点局部封闭后疼痛可缓解或消失。
5 ．患肢神经系统检查正常。
（五〕 臀部软组织损害的治疗
准确的局部封闭疗法是有效的治疗方法。理疗、按摩疗法也可选用。对经保守治疗无效，
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本组30 例中，男25 例，女5 例；工人12 例，军人13 例，农民2 例，职员3 例；有外伤史者22 例，受寒凉史者3 例，无明显原因可找者5 例；病程2 月一20 年；症象不，轻者能连续走。．5 一Ikm 路，重者卧床不起无法翻身活动。本组病例的大多数曾被诊断为腰椎间盘突出症、风湿性关节炎、类风湿性关节炎等，经长期施行多种非手术疗法医治无效。
二、手术治疗及近期疗效
手术方法包括单侧腰臀部及同侧大腿根部、单侧臀部及同侧大腿根部或双侧腰部的软组织松解术。
手术中发现的病理改变：皮下组织与筋膜间明显粘连、坐骨神经滋养血管怒张或曲张、周围粘连、轻度水肿、臀上皮神经增粗呈增生性改变；5 例有梨状肌畸形。
术后经1 个月一1 年的疗效随访，优13 例，良9 例，中7 例，可1 例，优良率达73 ％。
三、典型病例
郭xX ，女，53 岁，医务干部。颈肩脾及腰臀痛20 多年，经常反复发作，严重影响工作及日常生活。1954 年开始左下肢多处关节痛，1955 年右胸部肋骨痛，1956 年感两髓部“冰冷犹如浸在冷水里一样”。以后交替出现肩、膝、耽、领、掌指等诸关节肿痛，血沉、抗’' O ”、类风湿因子均正常，当时服柳酸制剂曾一度好转。关节痛明显，与气候改变有关。1968 年出现转头时项部弹响并感闪电样刺痛，伴上肢抬举、外展受限。左下肢痛影响行走，有时只能用双肘和两膝盖支撑下在床上移动。病情缓解时也只能勉强行走约2 。。m ，近几年来，上述症象频繁发作，重时卧床不起，神志昏沉；轻时两肩脾和项颈痛，严重妨碍转头。有时颈、胸、腰部疼痛，伴头昏、眩晕、头皮肿胀及不典型的三叉神经痛，胸闷、气喘、腹痛、尿频等。当颈腰痛消失或控制时，其相关症象也随之消失或缓解。曾诊断为风湿、类风湿性关节炎、颈、胸、腰椎退行性改变，应用地塞米松及抗风湿药物、颈椎牵引、骨盆牵引，疗效均不明显口唯有普鲁长因封闭治疗能控制发作，但疗效不待久。几年中普鲁卡因封闭12 。。多次，平均每次
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注射15ml ，总量达18 。。。多m 工。病人受长期病痛折磨。
体检：脊柱无侧凸，腰前屈和后伸均受限，呈僵直状态，只能用髓关节活动代偿。全身压痛点广泛，以左腰、项颈、肩脚及膜下脂肪垫等压痛敏感口生化检查基本正常。X 线片提示颈、胸、腰椎轻度退行性改变。经反复研究，十1 974 年5 月8 日在硬膜外麻醉下行两侧腰部软组织松解术，发现两侧皮下组织、筋膜、肌筋膜间粘连，左侧更明显。术后渗液50 多天后才消失，总量达2 968ml ; 第五天起，行走锻炼，症象显著缓解。1 年后随访，头颈和肩脚症象未复发，全身疼痛明撇减轻，即使气候变化．也无不良反应；术后摆脱普鲁卡因封闭；活动范围从以往经年不能出门到目前．J 外出散步1 一1 . skm 路，疗效满意。现在唯感左殡下脂肪垫痛，影响行走活动。
匕述病例值得探讨的儿点问题：① 该例颈、肩脚、腰臀部软组织损害属J 二全身性疼痛，只施行腰部软组织松解术就解除犷头、颈、肩脚的所有症象，也解除了左臀及下肢痛。这就提示，在全身性软组织痛中总有一个关键部位（即主要矛盾），在非手术治疗或手术中就得抓住这个主要矛盾，往往可使其余问题也迎刃而解。所以，此病例完全符合我们协作组提出的对应补偿调节和系列补偿调节的初步设想口② 在腰部手术松解区域，发现皮肤温度· 般增高4C 左右，其临床意义及机理有待进一步探讨。③ 本例术中未输血，渗出液较多，持续劝多天，总量达2968ml 。血液补充不足，可能是导致渗液多的一个因素。
四、讨论
（一）软组织松解术的指征
正确掌握手术指征，是手术成攻的关键。我们认为本手术必须掌握下列两点：① 必须明确诊断，排除神经科及骨科等有关疾病而确诊为软组织损害性颈腰痛者。② 病情严重，多种非手术疗法医治无效，病程较长，严重影响工作和生活者。
（二）关于软组织松解的范围
我们认为软组织松解术，一要部位选准，二二要松解彻底。所谓部位选准，就是根据病人颈腰部压痛点结合症象进行综合分析，抓住主要矛盾，决定松解部位的范围。所谓松解彻底，就是在手术范围内，分离所有粘连组织，切开挛缩的肌肉、筋膜等附着处，游离坐骨神经、臀上及臀下神经，切断有关连的皮神经等。术后鼓励病人早日行走锻炼的目的，使这些彻底松解的软组织在运动过程中适应新的情况重新愈合长牢，按照补偿调节建立新的平衡，既解除颈腰疼痛，又恢复正常功能。如果手术松解不彻底，则会遗留许多后遗症。本组中有3 例未剥离臀中小肌，结果2 例的近期症象虽减轻，但不久症象又复发增重；l 例术后疼痛反而加重。经补行臀中小肌的松解手术，又使症象显著缓解。
〔 三）减少创腔渗血、渗液是术后处理的要点
腰臀部软组织松解术的创面较大，必然导致渗血、渗液量增多，会延长病人治疗和住院时间。我们采用创腔内放置负压引流管，同时结合吊带平衡牵引以压迫手术部位，收到较好的效果。其优．点：① 悬吊时，先在手术范围内用厚海绵垫垫妥，均匀地压迫整个创腔，以减少组织出止和组织液渗出；② 病人在平卧位上牵引，保持腰部舒适；③ 便于变动体位、翻身或大小便等护理，可减少病员痛苦。
王轮兴吴世樵于仁祥＜原载颈腰疼痛综合征防治经验资料选编〔 南京军区后勤部卫生部）1975 ; 78 一84 )
