第一节骨性标志

肩脚骨的上下极及肩押冈均易摸出，肩脚骨下缘正对第3 胸椎棘突，由上角而下角覆盖第2 至第7 肋。肩峰及肩锁关节亦均位皮下，可以摸到。肩脚冈、肩峰及锁骨形成一骨弓，除颈阔肌外，无其他肌肉越过此弓。锁骨肩峰端较细，且较高起。嚎突端则位锁骨下2 . 5 cm ，三角肌前缘深处，置示指于三角肌胸大肌三角处，向外侧紧压，即可摸出。

二、肩部骨性标志

肩峰、餯突及肱骨大结节构成三骨点，成一等边三角形。如有骨折或脱位等损伤，此关系将有改变。

三、肘后骨性标志

肘后鹰嘴顶端、内及外肱骨上组成三骨点。伸肘时，此骨性三点成一直线；屈肘时，即组成一等边三角形（图10 一3 ）。肘关节脱位或内、外肤骨裸骨折时，此三角形将有改变，而肱骨髁上骨折时，仍保留此等边三角形，借此以资鉴别。

四、尺骨及桡骨可触及部介

1 ．尺骨皮下部分及可触及部分

1 ）尺骨鹰嘴后三角面、上面、外及内侧面。

2 ）尺骨后缘，自鹰嘴后面直达茎突，其上2 / 3 较锐。
3 ）内侧面的下1 / 3 皮下面。
4 ）尺骨小头。
5 ）尺骨茎突。
2 ．挠骨的皮下部分及可触及部分1 ）挠骨头正位脸骨外上髁下后。伸肘时，该处显一陷窝，屈肘旋转前臂时，可以感觉到挠骨头在指下滚动。
2 ）挠骨下端。
3 ）挠骨背侧结节（Lister ）正位腕部背侧中点外侧。
4 ）挠骨茎突正常较尺骨茎突稍低约l , 5 cm 。

五、骨盆的分性标志

骨盆的骼前上棘、距髂前上棘6cm 髂嵴最宽处的骼结节、耻骨结节、耻骨蜡及耻骨联合、耻骨弓、坐骨结节及储后上棘均可触及。肛指检查可摸到尾骨。

六、枕部骨性标志

自耻骨结节作一水平线，将在腹股沟中点之下经过股骨头，并经过股骨大粗隆上端。一般股骨大粗隆位于骼骨结节之下约10 em ，其上覆盖臀大肌及阔筋膜张肌筋膜。如以一侧下肢站立，筋膜紧张，即不易摸得，但如两腿分开站立或躺下，筋膜松弛时，即易摸得。

七、膝部骨性标志

内收肌结节位于股骨内髁上部，有下能骺线通过，向下和向外侧按压易摸出。屈膝时，股骨髁前部及大部分关节面可以摸得。内上髁则在内收肌结节下2。5 cm 。胫骨内侧面与作为其边界的前缘及内侧缘均可触及，沿其内侧面向上到达胫骨内裸，沿前缘向上到达胫骨结节。
当伸膝且伸肌松弛时，靛骨可左右活动。沿簇韧带向下，即达胫骨结节。放松髌骨时，亦可摸到此骨一部分后关节面。

八、踝部内外髁

踝部内外髁分别由胫骨及排骨下端构成，外踝较内踝低（远心）约2 cm。

九、脊椎骨

脊推骨的棘突均可摸到一般颈，最突出，胸7正对肩脚下角，腰4 - 5间隙正对骼髂嵴平面。可依此次第摸出各个棘突。

十、胸廓
1 ．胸骨胸骨体由四块胸骨节组成加上上方的胸骨柄及下方的剑突构成胸骨。胸骨角指胸骨体与胸骨柄交界处，正对第2 肋软骨，由此为起点可触及并数出所有的肋骨。以手指自正中线先触及胸骨上切迹，然后向下约5 。。，即可定位胸骨角。
剑突长度变化不定，压时可引起不适，故一般不用作标志。
2 ．胸椎构成胸廓的后部，其后侧方各具有一对连接其相应肋骨的关节面。第2 一9 胸椎体各有一个上半肋凹和一个下半肋凹。棘突斜向下后，故其尖端可触及部分并不与相应的．惟体相一致，而不在同一平面。

第二节重要解剖平面

一、脊椎骨

颈3 ：正对舌骨。
颈4 一5 ：正对甲状软骨，其上缘位颈3 一。椎间平面。此处为颈总动脉止端，颈外及颈内动脉起始处。如颈总动脉有异常，则其分支常在此平面之上。
颈6：正对环状软骨。
颈7：胸导管最高达此平面，转而向左。

胸2：下缘：正对胸骨柄上缘。
胸4。下缘：正对胸骨角，相当于第2 肋软骨平面。在此平面胸膜相遇。主动脉终止，主动脉弓在此处开始，降主动脉起始。气管终止，支气管开始。
胸5-7 ：胸导管在胸7 平面起始，由右向左经食管之后，在胸5 平面到达食管左侧缘。在此处食管位主动脉右侧。
胸8：下腔静脉在此处进入腼肌。

胸9 ：正对胸骨剑突交界处。
胸10：食管进人隔肌。
胸12：下缘：主动脉、奇静脉及胸导管经隔肌上的主动脉孔。
腰1：幽门正对此椎体，十二指肠回肠曲正位其下，肾门亦位此平面。
腰2：脊髓终于此平面，胸导管及奇静脉由此处起始。
腰3：正对肋下缘平面。
腰4：主动脉终于此处，亦正对骼峪最高点平面，常用作腰椎穿刺的标志。
腰5：正对铭结节平面，骼总静脉由此终止，而下腔静脉起始。
骶2 ：正对骼后上棘平面，蛛网膜下腔终于此。
骶3：正对铭后下棘平面。

二、下颌骨颈部

颈外动脉终于此平面．顳浅动脉、上颌内动脉起始处。

第三节表面投影

一、头颈部

1 ．颈部诸三角颈旁被胸锁乳突肌分的前结节（图10 一11 ）。
2 ）面动脉起于正对舌骨大角处，在咬肌之前，于下须角前3 cm 处绕下领骨下缘进入面部，向眼内角上行，终于内毗动脉（图10 一11 ) ,
3 ）锁骨下动脉的位置可以从胸锁关节至同侧锁骨中点作一弧线以表示之。弧线向上人锁骨＿L 凹，距锁骨上约2 、2 . 5 cm 。标志

此动脉时，必须将肩妥为下垂。4 ）副神经横过寰椎横突，此突可在乳突尖之前下打J 得，在胸锁乳突肌前缘之中土1 / 3 交界处进人肌肉，在肌后缘中上l / 3 交界处出肌肉。此后即朝斜方肌前缘向下后而至此肌之下（图10 一12 ）。
5 ）颈浅神经丛的位置可于胸锁乳突肌后缘中点绘只线以显示（图10 一12 ）。① 向上至耳垂― 耳大神经（颈：一；）。② 沿胸锁乳突肌后缘向上― 枕小神经（颈：）。
③ 前行至颈中线― 颈横神经（颈，、，）。从此胸锁乳突肌后缘中点向下延伸，即为锁骨L 神经（颈3 一。），此起于总干，分为三支：前支沿胸锁乳突肌后缘下降至锁骨；中支下降并分支越过锁骨中l / 3 ；后支与副神经平行并在其下方至斜方肌浅面（图10 一13 ）。
6 ）臂丛的神经干的上界可自胸锁乳突肌前后缘的中点平环状软骨处至锁骨中点稍外处之间所作连线以表示之，最大的一神经束位于锁骨下动脉第三段之后（图10 一14 ）。

二、胸部

lj 胸小肌的标志系由2 、3 、4 、5 肋与肋软骨交界处至咏突内缘近其尖端处（图7 一49 ）。此嚎突尖端正位于锁骨下2 . 5 cm 及三角肌前缘之后，置示指于三角肌胸大肌三角处，向外紧压，即可摸得。
2 ）肋骨共12 对，真肋有7 ，各借其肋软骨一与胸骨相连；假肋有5 ，上3 假肋附着于肋软骨，下2 成浮肋。第1 肋位于锁骨探面，惟其肋软骨易于在锁骨的胸骨端下们得。胸骨外侧可们得的第l 间隙即为第I 肋间隙，不应误为第2 肋间隙，第2 肋软骨前端在胸骨角处为胸骨柄及体的毗连部分连接。第7 肋软骨与胸骨体及剑突的毗连部分连接。第9 肋软骨的前端则正对半月线与肋骨交界的下缘处。

三、上肢

1 ．上肢的血管神经
( l ）腋动脉起自肋骨外缘处，延及大圆肌下缘为止。当臂外展与身体长轴成直角并使手掌向上时，由锁骨中点至肘窝连线腋前皱装以上的一段，即为此动脉行径。

( 2 ）脓动脉肢体位置同上，即外展9 护，由腋前侧皱璧中份至肘窝中．点齐挠骨头处为止的连线，即为胧动脉行径（图10 一16 ）。至此又分为尺与挠动脉。
( 3 ）挠动脉起自肘窝中点挠骨头平面处，下行至挠侧腕屈肌膊的挠侧，正在拇指掌骨底之上。再经鼻烟壶，至第1 掌骨间隙之底。
( 4 ）尺动脉尺动脉的下2 / 3 与尺神经伴行，位于神经挠侧，其上l / 3 行径可绘一线自下斜向上外，至肘窝中点肪动脉处。
( 5 ）掌浅弓此为尺动脉浅支与挠动脉掌浅支吻合而成。弓背向指，位置与拇外展时的拇指下缘相平，此弓间或向下延，达掌之上一横纹处。
( 6 ）掌深弓此由挠动脉深支与尺动脉深支吻合而成，其位置约在掌浅弓上一指宽处。
( 7 ）腋神经与旋肚后动脉都向后行，经四边间隙（上界为小圆肌及肩押下肌，下界为大圆肌，内侧为胧二头肌长头，外侧为脓骨）（图7 一7 ）。绕肤骨外科颈至肩的前外方，与旋肪前动脉吻合，此吻合环及腋神经的位置横过三角肌中点之上，与肪骨千成直角。
( 8 ）肌皮神经其行径为自咏突至脸二头肌外侧沟的连线。
( 9 ）挠神经与肪深动脉伴行，自后向前，穿过臂外侧肌间隔，其穿过点在三角肌止端与肪骨外上裸连线中上I / 3 交界处，由此向下则神经向下内行，至肪二头肌外侧沟，分为两支。在穿过外侧肌间隔处之上，此神经行径呈一弯曲线，即向上内至臂及腋后皱璧交界处。

( 10 ）挽神经浅支在前臂中1 / 3 处位挠动脉外侧（图10 ～场）。至前臂中下1 / 3 交界处，绕挠骨外侧，位肪挠肌深面，分布于腕及手背侧。
' 11 ）正中神经在臂与肪动脉伴行，但此神经自腋窝往下行经动脉浅面，且由外向内。在前臂则由肪二头肌内侧沟垂直向下至腕前，居于挠侧腕屈肌尺侧，掌长肌深面（图10 一16 ）。
( 12 ）尺神经在臂上l / 3 处位胶动脉的内侧，离肚动脉后即与尺侧上副动脉并行，往下后至肤骨内上裸与尺骨鹰嘴间之凹处。前臂段行径则自脓骨内上裸至豌豆骨挠侧（图10 一16 ）。
2 ．肘前三角肘前三角的底相当于在肘前横过内外上裸的横线，内界旋前圆肌，外界脓挠肌。此三角被肪二头肌键纵行分为两凹，即脸二头肌内侧及外侧沟。外侧沟内有挠神经分支，正中神经及脓动脉则居内侧沟内，动脉介于肌键与神经之间，动脉与神经至内侧沟下部则为脸二头肌健膜所搜盖。
3 ，手腕部
（幼腕前肌健掌长肌膛居中线，其外侧为挠侧腕屈肌膜，握拳屈腕并对抗阻力时明显显出。尺侧腕屈肌睦在尺侧可摸得，并

可追索至其止于豌豆骨处。掌长肌与尺侧腕屈肌健之间为指浅屈肌膝，此处有二横纹可见，上一横纹略与挠腕关节相平，下一横纹正对腕横韧带上界。挠侧腕屈肌健在皮纹外l / 3 与内l / 3 交界处经过，并经此二横纹处的外侧有一凹，凹底可摸得挠骨下端及舟骨结节。横动脉经此凹向下外行。大多角骨则位此凹的下界，正在舟骨结节之下外。豌豆骨可循尺侧腕屈肌键向下摸得，其下外一指处为钩骨（图10 一21 ）。
( 2 ）腕横韧带腕横韧带附着于舟骨结节、大多角骨、豌豆骨及钩骨等四骨点上。其＿七界与腕前下横纹相当，下界在下横纹下Zcm 处。
( 3 ）屈肌脆鞘指深浅诸屈肌及拇长屈肌键均经腕横韧带深面，为二滑膜鞘所包绕，一仅包绕拇长屈肌键，一则包绕其余各肌健。正中神经通过二者之间。滑膜鞘上伸至腕横韧带上界约2 . 5 cm 处，亦即对腕前下横纹之上2 . 5 。m 处。拇长屈肌腔鞘下行至该肌止于指骨末节处。指屈肌脸鞘向下扩展，一小部分向下至小指远侧，大部止于掌的上横纹处。中、环及示指屈肌键鞘则仅分布于手指部，上达掌骨头，略对掌的下横纹处，距屈肌膛总鞘约1 . 2 cm。

( 4 ）弃烟壶腕的挠侧有较明显的凹即鼻烟壶，其挠侧界为拇长展肌腿和拇短伸肌健，尺侧为拇长伸肌键。底部可摸到挠骨茎突，稍下即为舟骨。手内收时，此茎突较

显。鼻烟壶内有挠动脉穿过（图10 一23 ）。( 5 ）伸肌健鞘腕背韧带宽约2 . 5 cm ，自挠骨外侧缘的下部起，斜往下内，至尺骨茎突并尺骨下的腕骨。其深面有指伸肌脚经过，其键鞘分布由挠侧向尺侧为：拇长展肌键及拇婉伸肌健、挠侧腕长短伸肌健、指总伸肌及固有示指伸肌腿、固有小指伸肌腔及尺侧腕伸肌胜的键鞘。

( 6 ）手部皮纹与关节的关系手掌及腕部皮纹均有一定的分布。腕部有三，其最下者较清晰，正对近列腕骨。掌部手纹则多呈弧形，显明者有三。掌指及指间关节处则均为横纹。诸手腕部皮纹均对应一定的骨关节部位，对手术切口选择与定位有参考意义

( 7 ）手的分区为更好地．处理手腕部肌键伤，依据指伸肌键的解剖可分为五区（图10 一26 ）。
l 区：在指伸肌健止点附近，此处肌健很薄，与远节指间关节囊相融合。如发生撕脱骨折或伸肌时断裂，呈褪状畸形。

11 区：在近节指背侧，指伸肌健分为中间束和两个侧束，并有绷状腆和骨间肌加人侧束，形成腔帽，其中间束与背侧关节囊相融合。
近节指间关节背侧受伤．中间束断裂，侧束可能向两侧及掌侧滑脱，形成掌指及远节指间关节过伸和近节指间屈曲畸形（纽扣式畸形）。
uI 区：在手背部，从手指第l 节指骨背侧的肌腔至腕背侧韧带远侧缘。此区肌键结构简单，断裂后早期缝合效果好。
W 区：在腕部，伸肌健在滑液鞘内，上有腕背侧韧带。断裂后缝合时，宜将腕背侧韧带及滑液鞘切除，以减少粘连。
V 区：在前臂，从腕背侧韧带近侧缘至伸肌触与肌肉交界处。
四、下放
1 ．下肢的血管神经
( l ）髂外动脉自脐稍下，即腰，一。间，至骼前上棘与耻骨联合连线中点，即为骼外动脉行径（图10 一27 ）。
( 2 ）臀上动脉自坐骨大切迹起，经梨状肌之上，即在骼后上棘至同侧股骨大粗隆顶的连线的中上1 / 3 交界处，由骨盆内外出（图10 一28 ）。
( 3 ）臀下动脉在铭后上棘至同侧坐骨结节外部间连线的中下1 / 3 交界处（图10 一28 ）。
( 4 ）股动脉当股部屈曲、外旋及轻度

外展时，此动脉方向与从铭前上棘与耻骨联合间中点至内收肌结节连线相当，其上l / 3 即股动脉经股三角之处（图10 一29 ）。( 5 ）胫前动脉自平齐胫骨结节处之上，胫骨外裸与排骨头间的中点起，至躁关节前面内及外躁的中点间连线，即为此动脉行径《 图10 一29 、10 一30 ）。
( 6 ）胫后动脉此为胭动脉的一终支，起自胭肌下缘，其行径为自胭窝下角，齐胫骨结节处起始，住下至内跺后缘与跟骨内缘的中点止（图10 一31 ）。
( 7 ）足底内外动脉此为胫后动脉分支，内侧动脉至第1 、2 趾间，外侧动脉向前外至第5 趾骨间，继而转向前内至第l 蹂骨间隙之底，成为足底动脉弓，与下行经第l 骨间肌二头间的足背动脉吻合（图m 一32 ）。

( 8 ）小隐静脉起于足背静脉弓的外侧，上行于外躁之后，沿小腿外后方至胭窝中点，穿入深筋膜至胭静脉（图10 一29 ) ，其行径的大半伴排肠神经。
( 9 ）大隐静脉起于足背静脉弓内侧，在内躁之前向上行，循小腿、膝内侧及股骨内课之后进人股部（图10 一28 、10 - 29 ）。其内躁前上段为通常穿刺输液或静脉切口之处。
( 10 ）股神经自腹股沟韧带之下出现，位铭前上棘与耻骨结节中点，在股动脉之外1 om 处（图10 一29 ）。
( 11 ）坐骨神经出自骨盆，经坐骨大切迹，在梨状肌下、臀上下动脉间外出，复经股骨大粗隆与坐骨结节中点内侧向下，直达胭窝中点（图10 一33 ）。
( 12 ）排总神经位股二头肌触之下，下行至排骨头，在其下2 , 5 crn 处绕小腿前外分为浅及深支（图10 一29 、10 一33 ）。浅支主要是感觉神经，沿小腿外侧向下，过足背外及前侧。深支为肌支，穿过肌层，于足背l 、2 趾间穿出至皮下。
2 ．价大肌外形似一斜方形，即自骼后上棘至尾骨顶端连线，斜向下外，其上缘达股骨大粗隆上2 . sc 。，下界经坐骨结节，达股骨中上I / 3 平面（图7 一21 , 10 一34 ）。3 ．梨状肌出自坐骨大切迹，其下缘为自铭后上棘至尾骨顶端中点至股骨大粗隆顶点连线。
4 ，胭窝呈棱形，四界均为可摸得的肌肉及肌键（图7 一30 ）。胭窝中主要包含有

5 ．足跟部
( I ）初带及支持带小腿横韧带宽约2 . 5 cm ，在躁关节前由胫骨横行延至麟骨。十字韧带则成“丫’形，其下端起于跟骨上外，邻近趾短伸肌起点，" Y ”形二支中，上．支附于内棵，下支附于舟骨粗隆及足内侧。分裂韧带则为三角形，其尖端附于内踩，底部附于跟骨下缘。眯骨肌支持带则形状无定，为一宽带，自外踩起到达跟骨下缘（图4 - 26 、5 一5 、5 一6 、5 -7 ）。
( 2 ）肌健排列外躁尖端下2 . 5 cm 及其前1 cm 处有滑车突，以分隔排骨长及短肌。正在外踩之前有一凹陷，其上界为第3 排骨肌。此凹陷之下为趾短伸肌，不能误以为损伤后的软组织肿胀。内外跺之间，躁关节之前．可摸得四个肌腔，由内而外为胫前肌、姆长伸肌、趾长伸肌及第3 胖骨肌胜。内踩之后则可摸得胫后肌键。