二、压痛点检查及手术方法

压痛点检查对软组织损害十分重要，它既是疾病的诊断依据，又是治疗依据。对单纯的原发性殡下脂肪垫损害须作膜尖粗面的压痛点检查；对继发性胺下脂肪垫损害须同时进行同侧腰、臀、大腿根部和跺部的压痛．点检查，以决定本病的诊断。
（一）检查方法
病人仰卧，检查者站立于病人右侧，便于用右拇指进行压痛点检查。先令病人放松股四头肌，检查者的左拇、示两指端分别按住殡底的内外缘推向远侧，使腆尖向前凸出，容易触及其粗面门膜下脂肪垫损害时，推移摈底即引出摈底部痛，病变愈重，则痛度愈剧，这也是本病的诊断要点之· 。检查者右拇指掌侧朝天，指尖针对膜尖粗面及腆骨下l / 2 段边缘，由下向上、由后向前方向进行适度触压，有脂肪垫无菌性炎症病变者即引出殡尖痛；其上进行轻巧的滑动按压手法，又将引出难以忍受的剧痛；与健侧对比，则更可分清。检查完毕病人自觉疼痛明显缓解者，是为本病的阳性体征，就可明确诊断。有关腰、臀、大腿根部与跺部的压痛．点检查，不再赘述。
（二）手术方法（图l 、图2 、图3 )

腰麻或硬膜外麻醉：病人仰卧。患肢光行驱血和缚＿L 止血带后再处于伸直位。无菌操作下在膝前方内外侧平行殡韧带各作纵行支肤切口。卜起膜骨「1 , / 2 段，「齐胫骨结节。自深筋膜下向旁侧钝性分离皮下组织．暴露关节囊和其下的摈韧带，患膝微属位卜检查者手指可触及其内外边缘。先在外侧距膜韧带Zmm 处的关节囊作一纵行小切日，然后在膝伸直位仁用

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止血钳探入，平行殡韧带再扩大切口，七达殡骨，下齐胫骨结节水平位，即暴露胶韧带卜囊的囊腔口示指由此探入，摸得殡韧带内侧缘，也在膝微屈位上纵行切开关节囊。再用拉钩将膜韧带向前拉起，所显示的滑囊后壁与殡下脂肪垫紧密相连。以手术刀刃分别山两侧切LI 探入，先沿膜韧带后侧将滑囊切开至胫骨水平位；向上沿滑囊L 端切开后，紧贴腆韧带丘段后侧，膜尖粗面及腹骨1 ; ' 1 / 2 段边缘将其上附着的病变脂肪垫一点不留地，连刮带切地分离，直至粗面，匕缘的滑膜完全切开为止。此时脂肪垫与膜骨完全脱离，关节腔敞开，可以探查有无腹股或股胫关节软骨病变、骨关节病、游离体、骨赘、半月板前角病损、滑膜病变、关节积液等。必要时向上延长一侧切口，作进一步检查和处理膝关节腔内的病损，也极方便。以后用刀刃将腹尖粗面上残留的微量病变脂肪彻底刮除，务求干净；用尖刀端在膜骨下l / 2 段边缘将膜韧带及滑膜附着处由内向外作Zmm 宽切开，并刮除其上的软组织。考虑到这些组织接近病变脂肪垫也会摧得炎症，彻底刮除是预防残余痛的最好办法。最后去除止血带彻底止血，并缝合关节囊、皮下组织和皮肤。关节内常规地注射抗生素。创口敷75 ％酒精纱布，妥衬消毒棉垫后用绷带松动地固定。回返病室患肢高举于勃郎架上，观察患趾血运。任何引起创口疼痛的肌肉功能锻炼，应该避免。术后48 小时检查创口，如有关节腔积血，常规地穿刺抽尽。在无体温增高和无创口痛情况下第7 天起床徒手行走锻炼。10 天拆缝线，多数病人已可上下楼梯并外出行走。一般第n 天出院。出院后要求病人1 周内徒手外出行走达到每日不少于10km ，经过1 个月锻炼多恢复原工作。对单侧病肤股四头肌萎缩者嘱患肢进行室内踢足球练习，直至与健肢发育完全相等为l

三、典型病例

例1 ：唐K 发，男，36 岁，工人。双膝酸痛11 年，有外伤史。初感双下肢酸、软、乏力，

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后感膝前痛；不易上楼梯，下楼梯更困难；不平路面行走易跌跤；双膝冷感，热天需热水袋保暖，多方医治无效。双胺尖粗面的压痛敏感。我院诊断双原发性膜下脂肪垫损害。1962 年7 月16 日行双膜下脂肪垫松解术，症象消失。26 年后复查，双膝功能正常，未复发，无后遗症，曾步行登上峨嵋山，无不良反应。
例2 ：戴X 康，男，21 岁，安徽省足球队运动员。3 年前踢球时碰伤左膝，红肿，疼痛，多方医治均未彻底口疼痛经常发作加重，伸膝痛、半蹲痛、盯蹲痛、上下楼梯痛，不能参加体育锻炼。左腹尖粗面压痛敏感。我院诊断左原发性殡下脂肪垫损害。1 962 年11 月川日行左殡下脂肪垫松解术，症象消失。25 年半后复查，自云手术后3 个月投入大运动量足球训练；圆满完成多次全国和国际足球比赛任务；】 973 年因年龄超期而退役，担任足球教练迄今；患膝功能正常，未复发，无后遗症。
例3 ：朱火芳，男，32 岁，上海足球队运动员。右膝前痛，不易伸屈2 年。无外伤史口始觉右下肢酸、软、乏力，关节活动发响，后出现伸膝痛、屈膝痛，下蹲痛，_ L 下楼梯痛，2 年来不能参加锻炼和比赛，多方医治无效。右股四头肌萎缩，肌力减弱，右膝伸屈时膜股关节内察觉吱咔音，屈至135 ’引出膝前痛，右膜尖粗面压痛敏感。我院诊断右原发性殡下脂肪垫损害。1963 年11 月21 日行右膜下脂肪垫松解术，症象消失。24 年半后复查，自云乎术后7 天跑步练习，10 天拆缝线后出院即开始足球训练，27 天参加国际比赛，与苏联足球队比赛中患肢踢中一球；以后因年龄超期退役，任足球教练匕作；1987 年带队参加香港老年足球比赛，无不良反应。患肢功能正常，未复发，无后遗症。
例4 ：顾X 生，男，30 岁，无锡歌舞团舞蹈演员。双膝前痛10 年。某次看戏后突感双膝抽筋、疼痛，热敷后缓解。但患肢酸、软、乏力，逐渐发展为伸膝痛、下蹲痛、上卜楼梯痛，多方医治无效口演出前需注射吗啡等止痛针方能登台，双腆尖粗面压痛敏感。我院诊断双原发性膜下脂肪垫损害。1964 年5 月14 口行双膜下脂肪垫松解术，症象消失。24 年4 个月后复查，长期演出和文革期间下放到纺织厂从事强体力劳动，患膝无不良反应。功能佳，未复发，无后遗症。

四、讨论

（一）发病机理
股骨、胫骨和殡骨通过韧带、肌键及关节囊的连系，组成了一个人体关节中负重多，运动量大，以伸屈为主的膝关节。膜下脂肪垫呈三角形，位于关节前方的楔形间隙中，充实了这个中间区。脂肪垫前缘附着处上起胺尖粗面和摈骨卜1 / 2 段边缘；｝匀下沿膜韧带上段的后侧和止于腹韧带下囊的后壁。后方的游离脂肪垫表面全部被滑膜遮盖，并从滑膜面向上后方发出一含有血管的二角形皱璧，止于股骨解间窝，称为殡下滑膜皱璧。此皱璧的游离缘又向两侧分叉，形成脂肪垫的两个侧缘，称为翼状韧带口因