第一章概述
第一节脊柱推拿研究概述
一、前言
推拿是中医的重要组成部分，属中医的外治法。在我国有数千年的历史，广为流传，效益显著。在非手术疗法中，推拿具有重要价值。其简便· 、无需特别设备、能重复施行和疗效较为迅速等优点，深受患者的欢迎。掌握得当，安全可靠。
我国的脊柱推拿手法属推拿手法的一部分，起源于中医推拿，在中医基础理论的指导下发展壮大。70 年代以冯天有等为代表的新一代手法治疗者，在继承、发掘、整理祖国传统医学的基础上，提出了脊柱旋转手法。据统计至少有30 ％的推拿使用旋转手法，需要扳动颈椎的手法就更多。脊柱推拿是一种手法治疗，主要是脊柱关节在解剖运动范围内的被动运动。在被动运动极限的区域称之为“亚生理区”( paraphysiologic ? ）。在关节被动运动时，常可闻及“咔嗒”或“扑”等声响，对其原因有不少研究。脊柱推拿多为一短促有力的推扳力手法作用在患椎的横突或棘突上，以松动或扳动脊椎关节。而一般的按摩等放松手法，不被列人脊柱推拿的范畴。
经过一段时期的推广和实践，脊柱推拿手法现已广泛应用于脊柱的劳损性和退变性疾病上，并取得较好的疗效。但对其治疗机制、应用基础以及一些手法的损伤等方面研究，相对比较薄弱。本章就脊柱推拿手法的治疗机制、常见的损伤、目前我国脊柱推拿中存在的问题和对策以及本人所进行的研究等，做一概述。
二、脊柱推拿手法可能的作用机制
由于研究条件等因素所限，对脊柱推拿治疗机理研究的相对较少，对其治疗机理大多仅为推测。学术界公认的第一篇实验研究论文是Crehn 于1973 年完成的。现就有限的一些相关实验研究和文献报道作一简要的汇总。脊住推拿的作用机制主要有以下几种。( 1 ）解除滑膜嵌顿：最早是由欧洲脊柱推拿治疗者提出，认为脊柱小关节间的滑膜嵌人是造成脊柱活动受限和疼痛的主要原因，这就是固定学说（fixat 沁n theory ）。因为脊柱椎间小关节各有自己独立的关节囊，当颈随头作各个方向的运动，椎间关节间隙增大时，关节囊内层的滑膜或滑膜皱袭就有可能嵌人，成为疼痛源。此时患者疼痛剧烈。脊柱推扳或旋转推拿手法可使嵌人的滑膜或滑膜皱续得到解除，从而达到治疗目的。
( 2 ）解除肌肉痉挛：骨骼肌张力的异常升高以及肌肉痉挛时，肌肉的形态结构、组织性质、解剖位置和生化等方面并无病理改变，只是功能上出现非协调性的异常收缩。在临床触诊时可摸到收缩变硬的肌肉或僵硬无弹性的条索状肌腹。脊柱推拿时的快速推扳和旋转，可突然牵拉松解肌肉的高张力，使异常的肌肉张力恢复正常。
( 3 ）松解粘连：颈椎的钩锥关节、小关节、神经根周围以及颈椎管内的某些粘连是造成临床症状的原因之一。颈神经根的肿胀粘连促使推间孔狭小，引发神经症状。关节周围的软组织粘连，致使关节活动受限和疼痛。快速的推拿手法可使神经根和关节周围的粘连得到一定程度的松解。
( 4 ）纠正关节错位：脊椎关节位置异常致使椎间孔变小和横突孔狭窄扭转位移，使神经根受压以及椎动脉管腔狭窄和扭曲，出现神经根和椎动脉受损的症状。推拿可调整推间盘与神经根的位置，恢复正常的颈椎关节解剖序列，有利于稚间盘、韧带和关节囊等处组织水肿的消退，静脉回流的改善，促使神经根周围炎症减退，增加推动脉血供，从而达到治疗目的。三、述评
目前，脊柱推拿手法的临床研究水平高于其基础研究水平。推拿手法治疗一些脊柱疾患有独到之处，这已被无数临床实践所证实。手法治疗是通过治疗者手的力量和技巧，作用于机体的损伤部位，通过调节机体的生理、病理变化而达到治疗目的。而在其基础研究上．虽然近几年有一些形态学、生理学、生物化学和生物力学以及一些其他的研究，但显得稀少且零乱，所以对颈部推拿手法的作用机理大多仅为推测。
推拿治疗者多数是凭着自己的经验操作的，没有规范的操作标准。疗效的评定、手法安全性和手法的准确性因人而异。而且，颈椎病多发于老年人，针对老年人的颈部临床解剖学内容的研究很少，因而颈部推拿失误并不鲜见。以往对颈部推拿手法造成的失误多从颈部骨折脱位和脊髓报伤的角度来探讨，但从国外的研究报道来看，颈部旋转和扳动类手法的损伤，多累及椎基底动脉系统。
脊柱推拿疗法非常独特，有些内容与现代科学有些相悖。从科学的观点而言，对任何一种推测和理论都要严格地检验，以排除其可能的错误。每位学者或者作者都希望有这种批评性的评论，也欢迎必要的信息反馈。因为这些反馈可进一步提高认识，促进学科的进步。然而在推拿界却盛行着一种不良的现象，即门户主义、神秘主义、经验主义和伪科学等。这些人都在推销脊柱推拿手法的作用是万能的，而不是客观的分析和看待脊柱推拿。持这种观点的人认为患者的疗效都是“手法在起作用”。如果了解疾病的病因和病理过程，则你可以发现持这种观点人的幼稚。因此，推拿界应该清除这些不良现象，使脊柱推拿健康的发展，在生物力学和生物物理学基础上形成一个健康合理的学科发展方向。
目前，国外的脊柱推拿手法研究借助于现代科学技术，如：生物力学、影像学（Cl 、入刃灵I 和TCD ）等，来分析脊柱推拿手法的作用机理、脊椎小关节的半脱位与复合性半脱位的关系以及在某些疾病中推拿治疗是否起主要的治疗作用等，从而部分回答了推拿这一古老的治疗方法在当前医学与高科技搀和的环境中存在的价值。另一方面，针对颈部推拿易出现损伤这一现实，国外加强了颈部推拿手法适应证和禁忌证的研究。如：美国的按脊疗法等国外的手法治疗者们，十分注意在推拿治疗前后有无脑血管损伤的症状和体征，现在认为大多数推拿造成颈脑血管损伤是由于推拿前未能筛选适合推拿的患者所致，但用何种检查方法米确定颁部推拿的适应证和禁忌证还有争议。
虽然颈部推拿有一定的危险性，但最近一篇对比颈部推拿与非激素类抗炎制剂在治疗颈痛中危险性的综述表明：非激素类抗炎制荆是治疗骨骼肌性颈部疼痛最常用的首选传统疗法，占美国国内处方量的5 % ，每年达9 千万张。非激素类抗炎制剂最严重的并发症是胃肠道演
疡、穿孔和出血，这有致命的危险。仅在美国，每年就有3 200 人因骨关节炎服用非激索类抗炎制剂而丧命。统计结果表明，服用非激素类抗炎制剂治疗颈痛的危险性是颈部推拿的100 一400 倍。
由此可见，脊柱推拿有一定的危险性，但相对临床一些常用的传统疗法来讲，还是比较安全的。由于颈部推拿手法多累及椎间盘和椎动脉，因此，为脊柱推拿手法，特别是颈部推拿手法的安全应用提供科学依据；如何从经验型手法过度到科学型手法，以提高脊柱推拿手法，主要是颈部旋转和推扳手法的准确性、安全性以及临床疗效，使之成为一种行之有效，用起来放心的脊柱推拿手法，这是撰写本书的宗旨。
第二节脊柱推拿的基础研究概述
脊柱推拿是按脊疗法（。hiopract 至C ）的主要治疗手段。在治疗颈腰痛方面，其疗效不亚于理疗和手术。据估计，美国有94 ％的推拿医师使用脊住推拿。临床对脊柱推拿的作用机制多为推测。鉴于脊柱推拿疗法在临床应用日趋增多，而其作用机理尚不明确的情况下，自1975 年以来，许多基础研究对脊柱推拿的治疗机制、疗效及手法的副作用等进行研究，并对由推拿医师自己定义的脊椎关节半脱位等进行了重点研究。研究主要集中在解剖学、神经解剖学和生物力学上，相对而言，免疫学、生化、生理以及病理生理的研究较少。
1996 年7 月在华盛顿召开一次促进按脊疗法研讨会，会＿L 对近年来与按脊疗法相关的基础科学研究概况进行了总结分析。现就有关的基础学科研究，主要是解剖学和生物力学做一简要的介绍。
一、解剖学
按脊疗法的早期研究主要集中在解剖形态学上。当时，除个别人研究脊柱功能障碍及能骼关节的运动学外，其余研究多是以证明按脊治疗的临床疗效或是促进按脊的临床发展为目的。
脊柱小关节是研究的重点，研究发现关节内的半月板结构是腰椎小关节的解剖学特征，该结构受压很可能造成下腰痛或反射性肌肉痉挛。脊柱推拿可改变小关节的咬合，解除受压的半月板，从而缓解疼痛。但实验未能证明推拿能改变小关节的咬合状态。小关节性疼痛有其特征，研究发现小关节的滑膜皱璧上有丰富的感觉神经纤维，滑膜皱璧受压可直接产生疼痛。对脊柱结构神经支配的研究，有助于明确脊柱原性疼痛的周围神经解剖学，对改善临床的手法治疗有益。同腰推一样，颈推滑膜皱璧也是造成急性颈痛的原因之一。这种急性颈痛在脊柱推掌后立即缓解。通过对胸腰段解剖学特征的研究证明，在胸腰段牵引比旋转手法更有效。应用C 年和入们又［对腰椎小关节研究后推测，小关节的炎性反应物质，如P 物质和透明质酸等，可通过黄韧带上的缺损渗出，刺激神经根，产生根性痛。椎旁深层组织有丰富的无髓伤害感受器分布至周围的各种组织，构成下腰痛的神经疼痛学基础。
应用冰冻解剖学技术，发现椎间孔四周也可出现退变。腰后伸及旋转时椎间孔内的神经根及血管受到明显的挤压。这表明加强脊柱结构与脊神经之间解剖关系研究的重要性，可以进一步阐明神经根或背根神经节受压出现症状的机制。椎l 司孔在后伸时减小，前屈时增大，这对设计准确的推拿和诊断手法大有帮助。神经组织结构占据整个玩一5 和蚝残椎间孔，这比- 3 -
以前想象的要多得多。表明此处神经容易受压。
大体解剖学研究表明，尸检中有11 ％的蜷神经前支受到腰骸韧带的压迫。I 巧神经前支在椎间孔外侧受压可能是引起疼痛的一个原因，此研究对有铸神经症状的患者有临床价值。一些研究开始应用入门尺l 和解剖研究脊柱韧带的结构特点和走行。对腰椎侧扳前后I 弓推间孔变化卜E 又I 的研究证实，侧扳后腰痛缓解者，其椎间孔的变化与腰痛无缓解者的有明显差异。解剖学研究还发现，在寰枕关节平面，硬脊膜与头后小直肌之间有一结缔组织桥。此发现为阐明一些头痛提供了新的解剖形态学依据。头后小直肌紧张度的增加，可增加结缔组织桥的张力，牵拉硬脊膜，导致头痛。通过对与颈原性头痛有关神经的研究，发现上四颈神经所支配的组织结构出现病变，产生的疼痛可反射至头颈部，即颐原性头痛。虽然许多其他学科的研究是必要的，但本研究工作表明大体解剖学研究仍十分重要。由于微血管压迫神经根产生疼痛机制的提出，对根性痛的神经解剖学结构进行了详尽的研究并为推拿手法的应用提供了解剖学依据。
位于q 后弓与q 椎板间的神经节受压，是造成颈痛的原因之一。对此与之相关的神经解剖学联系和意义进行了研究，由此改进了脊柱推拿手法，提高了临床疗效。背根神经节受压造成神经内水肿，进而影响感觉神经的血供。进一步研究根性痛的发生机制，可以更好地改进推拿手法。在此，动物实验显示出其重要性。一些研究对背根神经节内膜的液体压力进行测量o
直到本世纪80 年代，一直认为椎间盘没有神经分布，椎间盘不是引发腰痛的直接原因；近来研究证实纤维环外1 / 4 有神经分布，并应用抗体确定其神经类型。这表明椎间盘内的感觉神经纤维是引发腰痛的主要原因，叩使无椎间盘突出，也可刺激椎间盘内的神经，造成腰痛。由于推间盘是推拿治疗的主要部位，所以此解剖学发现有助于推拿手法的改进。通过研究证实，前、后纵韧带上也有神经分布，这有助于定位诊断和治疗手段的选择。
组织学研究表明，腰椎骨赘可压迫邻近稚体的植物神经，睽椎活动时有可能刺激植物神经系统，而影响内脏功能。
二、生物力学
矫形外科与生物力学结合已有30 多年的历史，这种结合改进了外科治疗手段和治疗工具，使我们能更好地了解创伤和愈合机制，从而更好的进行假体设计。与之相比，脊柱推拿与生物力学结合的历史相对很短，规模有限。但众多脊柱推拿手法中包含着许许多多的力学因素和力学特征，因而，脊柱推拿的生物力学研究尤为重要，在推拿手法的设计和改进，避免手法副作用和阐述推拿的作用机理等方面，都具有其它学科无法替代的作用和优势。涉及推拿的生物力学多数是研究推拿力作用人体时的大小。将压力传感器置于患者与推拿手之间，测量出推拿力的大小、作用时间和最大作用力，并以此比较有经验的推拿医师与学生之间的异同。对脊柱推拿手法作用力的生物力学参数和几种腰能部的推拿手法的作用力进行了检测比较。
离体尸体材料的生物力学测试，可以精确地测量作用力、轴向载荷和位移，并对特定解剖节段进行力学测量。虽然活体铡试更显得重要些，但活体实验易受不可控因素的影响。所以离体实验仍是无法取代的实验内容。近年来，一些用十活体实验的检测技术得到了发展，如：应用数字录像扫描技术测量脊柱运动、两种颈部推拿时患者头部的运动情况以及反复载荷对- 4 -
腰椎刚度的影响等。另外在活体上，应用侵人或非侵人性技术对腰椎椎间关节的力学性质进行了研究。对脊柱推拿时出现的“咔嗒”声研究结果表明，声响可能是由于关节腔内的气体在J 决速挤压时产生的；或因关节外感受器的反射活动所致。有关节“咔嗒”声响，表明治疗效果较好。
最初步态分析被用来评价脊柱推拿后的疗效评定。早期研究均认为脊柱推拿治疗后，患者步态趋向均匀。但1994 年，该研究领域专家的一篇评论指出，虽然推拿后患者的步态可发生改变，但这种改变与疾病的病理机制之间似乎没有什么直接联系。有关工
