内容开始：
用NSAI 氏出现消化道溃疡而住院者占O , 4 % ，即美国全年有32 000 名患者因此而住院治疗。估计仅OA 患者，每年与NSAI 巍有关的消化道问题而致死的约0 . 04 % ( 3 200 人）。许多人认为NSAI 压仅在长期服用时才会出现并发症，这显然是误解。通过多变量分析发现：短期服用NSAI 压比长期服用更危险。研究表明，服用NSAI 跳超过3 个月者，出现胃肠道并发症的概率是1 . 92 ；而服用NS 入I 跳小于1 个月者，出现胃肠道并发症的概率是8 。近来研究对服用NSAI 跳治疗OA 的可靠性提出质疑，因为没有证据表明NSAIL 坛对OA 有抑制作用。相反，儿项动物和临床研究研究表明，NSAI 压可加速关节的损坏。（四）颐部推拿与服用NSA 】 』 为的死亡率之比
以上资料数据表明：颈部推拿造成严重神经血管并发症的概率是1 例／1 。O 万（每年），即0 . 001 ％。死亡率为l 例／4 加万（每年），即O , 00025 ％。服用NSAIL 、造成胃肠道严重并发症需要住院者的概率是每年0 _ 4 % （如治疗OA ) ，因出血和穿孔的死亡率是0 . 04 ％。因此，在治疗同样疾病时，服用NS 入几地致死或出现严重并发症的危险性是领部推拿的100 一400 倍。常有人提出颈部推拿的临床研究缺乏对比，但近来的研究表明：在众多治疗颈痛的方法中（包括NSAIL 殆），颈部推拿最有效，而且泞效持久（随访时间12 个月）。
虽然NSAll 、广泛使用，但支持NSAI 压具有治疗颈痛作用的证据极少。近来有关药物治疗颈痛的文献认为：“对于颈痛，休息可能有效．而不是治疗”。另有报道认为“应用NS 户d 压、体疗和颈托治疗颈痛可能无效”、“虽然在许多疾病中NSAll 殆具有良好的止痛作用，但在治疗肌肉骨骼系统疾病中（无菌性炎症），其特异性止痛作用的资料有限”。临床常使用NSAI 珠治疗肌肉骨骼系统疼痛，但从19 “一1994 年的检索资料来看，还没有专门的NSAms 治疗颈痛的文献综述和研究报道。故临床常认为NSAI 压在治疗颈痛上是万能的，但并不是治疗肌肉骨骼系统的特异性药物。所以常导致长期用药，由于积蓄作用，易造成副作用和死亡。
（五）结论
服用NSAI 压治疗颈痛所造成严重并发症或死亡率的危险性要比颈部推拿高的多。虽然推拿与NSA 兀地的疗效还未进行过比较，但没有证据表明在治疗颈痛时，NSAll 飞比颈部推拿更有效或更安全。需要进一步研究来评价颈部推拿和NSA 兀地的危险性，迫切需要对比两者在治疗颈痛和头痛时的疗效，所幸的是这类研究已在进行。
在当今的医学环境中，常有人提出颈部推拿的危险性，而且这类提法越来越多。基于以上研究，我们要说不应总是在问：手法的疗效如何？手法的安全性如何？也应对其他疗法，如NSAIL 地和手术的疗效和安全性提出质疑。研究表明，颈部推拿是最安全的疗法之，一，不应将- 12 -
颈部推拿视为危险疗法。NS 气I 压的严重损伤或死亡率要比颈部推拿至少高出100 多倍。
二、推拿治疗失当被起诉的主要原因
许多脊柱推拿师都面临着因治疗失当而被控告的威胁。法律上对治疗失当的定义为：医生的治疗过失是造成患者伤害的最直接原因，是由于医生因缺乏专业知识、经验或专业技能所致，或是由于医生未能应用专业知识、经验或技能进行适当的治疗或判断所致。一个完整的治疗失当诉讼案，必须有4 要素：即4 个“D ' ' ，责任（duty ）、失职（de 、lietion of duty ）、直接原因（di rect ? sation ）和损伤（damag 。）。对此，脊柱推拿者应予足够的注视，不容忽视。早在公元前2 沙阳年，已有治疗失当的记录，当时的规定是“如果医生在切开患者的脓肿时，使患者丧命的话，将剁掉术者的双手”。1794 年在美国第一例因治疗失当而被起诉。从那时起，此类案件急剧增加，从1976 年至1981 年，每100 名医生中就有6 . 2 名而被起诉。根据保险公司的资料，有5 ％的推拿医生作为被告而被起诉，随着起诉案件的增多，脊柱推拿医生要熟悉造成脊柱推拿失当而被起诉的主要原因，以减少失误。
【 一）推拿失当的发生率
从1991 年至1995 年，保险公司对1 菊3 例患者的赔偿金额达7 300 万美元，仅1995 年对283 例赔偿金额就达1 500 多万美元，平均每例53 000 美元，从1990 年至1995 年脊柱推拿治疗失当的主要问题如下：
1 ．推间盘损伤因椎间盘问题而被起诉者占首位（1990 年占29 % , 1995 年占26 . 8 % ) , 1995 年椎间盘问题大多发生在腰椎〔 13 . 8 % ) ，其次是颈推（12 . 2 % ) ，主要原因是腰椎一骨盆的侧扳推拿手法所致，此推拿手法一般用于有腰痛和单侧下肢痛的患者，而此类患者多有椎间盘病变。一般认为侧扳推拿手法较为安全，而脊柱推拿师又有一种倾向，患者的腰痛越重，就越更加频萦地使用搬动手法。但正常椎间盘平均旋转幅度22 . 6 度，损伤和退变椎问盘为14 . 3 度，这表明有椎间关节损伤时．椎间盘对抗扭转的强度降低，很小幅度的旋转即可造成损伤。从腰椎的扭转一旋转曲线可以看出，超过2 一3 度的旋转可能会使椎间关节扭伤。由于颈椎椎间盘退变多见于q 和几，因而许多颈部脊柱推拿失当的的病例所造成的损伤多为上述节段的椎间盘突出，压迫颈神经。
2 ．骨折1995 年，10 . 8 ％脊柱推拿治疗失当被控的案件是推拿所造成的骨折。其中主要是肋骨骨折，于患者侧卧位暴力扭转胸椎时最常见的并发症之，是肋骨骨折和肋软骨分离，而推骨骨折仅占1 . 5 ％。1 例61 岁的老妇因背部扭伤而求治于脊柱推拿师，第一次搬动后症状明显减轻。但随后几次大力搬动后患者的症状反而加重，行走困难，脊柱X 线片检查发现：场
椎体压缩性骨折，仔细地询问病史，患者已经服用强地松龙达9 年之久。因此，在脊柱推拿治疗前要仔细地询问病史并进行必要的X 线片检查。有时侧扳也可造成股骨骨折和镜关节脱位等损伤，其主要原因是误诊、推拿时的蛮力和手技不熟练等。
3 ．误诊1995 年，11 . 6 ％的脊柱推拿失当案件是由于医生的误诊所致。因误诊使癌症患者致死的占3 . 8 % ，由于对l 例患有先天性斜颈的4 个月男婴未认真地检查，推拿一次后患儿出现嗜睡、无力、面色苍白、呻吟等，医生再一次搬动患儿的颈部后，出现癫痛样发作、喘息样呼吸、发组、双下肢和右臂软瘫。最后诊断为脊髓星形细胞瘤，本例患儿的肿瘤细胞已经压迫了
脊翻。许多转移性肿瘤的最初临床表现为神经、肌肉和骨骼方面的症状，对这类患者严禁搬动。
4 ．病情加重在1995 年，因脊柱推拿治疗后造成病情加重而被起诉的案件占8 . 1 ％。例如1 位妇女既往有膝关节疼痛病史，几天前从马背上跌下而症状加重，脊柱推拿师检查后认为患者的膝关节不稳，即行左腿的牵引治疗，造成患者屈膝时疼痛加重，再次检查确诊为半月板撕裂。另1 例颈背痛患者，脊柱推拿师在搬动其胸椎后，患者的右肩出现剧痛，此前两天患者有右肩痛的病史。后经检查诊断为慢性功能性盂舷关节不稳、滑囊炎和肌键炎。5 ．脑血管意外无论是否为其直接原因，脊柱推拿可引起脑血管意外。1995 年占6 . 2 % , 在对107 例脊柱推拿后发生脑血管意外的病例研究后发现：损伤的原因主要是椎动脉和颈内动脉受压，虽然易损伤因素与椎基底动脉缺血发生率之间的直接关系还不清楚，而且引起椎基底动脉缺血的实际发生率极低，但必须认识到椎动脉是人体唯一容易受到机械性损伤（如脊柱推拿旋转时的牵拉等）的动脉。文献报告1 例脊柱推拿致使椎基底动脉缺血致死的病例。当医生采用脊柱推拿手法左右搬动患者的颈推时，患者感到眩晕，但医生继续推拿患者的颈部。此后患者出现头下垂、脸及双手麻木、呕吐和抽搐，18 小时后死亡。因此对治疗前后出现脑血管意外的各种先兆的认识极为重要。现在认为多数损伤是由于推拿者未能按常规进行各项筛选实验，如病史、测量双侧血压、颈部听诊及血管功能实验。如果推拿后出现血管意外征兆，则① 立即停止推拿，避免动脉再次受伤；② 严密观察，症状可能在短时间内缓解；③ 如果症状不缓解，不要惊慌，患者需要住院和抗凝治疗。
（二）讨论
造成脊柱推拿治疗失当而被起诉的主要原因依次为；椎间盘间题、骨折、误诊、病情加重和脑血管意外等。这些诉讼案表明脊柱推拿医生必须熟悉脊柱推拿疗法的潜在危害，如果缺乏专业知识，不了解患者的病情，就有可能造成事故。
预防脊柱推拿失当的主要措施是掌握脊往推拿的适应证和禁忌证，治疗时要不断地检查和检讨治疗方案，必要时请专科医生会诊，这样可减少事故的发生。
有关推拿时防止出现脑血管意外的注意事项尚不明确，但推拿师要了解脑缺血的先兆。熟悉临床上各种检查椎基底动脉供血不足的方法和手段。对推拿后出现脑缺血先兆的患者，应尽快地检查，给予相应的治疗。推拿造成的骨折脱位多是由于暴力所致，所以要控制推搬的力量，对容易出现骨折患者，如老年或服用特殊药物的患者，要特别小心，对一些非常热衷于使用脊柱推拿手法的医生，在此需要提醒他们，要花一定的时间来询问病史和临床检查。侧扳手法对推间盘突出的患者安全可靠，但仍要认真对待每一例患者，以确定有无脊柱推拿的禁忌证。对不明原因疼痛加重者，要审慎地对待，需要重新评价病情，而不是反复地扳动患者。
第五节与脊柱推拿相关的基本力学概念
一、概述
脊柱推拿是以各种力学，特别是生物力学为其理论和假说依据的。与脊柱原性致病的相关学说有很多，较为认同的有脊柱各节段的固定学说、椎体的偏歪学说和由于脊柱内外的平衡失调所致的神经传导障碍学说等。虽然脊柱推拿可缓解患者脊柱的功能障碍，但脊柱推拿治疗的治疗机理仍不清楚。由干无法确定脊柱或椎体的位置异常与脊柱功能改变之间的关系，一14 一
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