第一章概述
第一节脊柱推拿研究概述
一、前言
推拿是中医的重要组成部分，属中医的外治法。在我国有数千年的历史，广为流传，效益显著。在非手术疗法中，推拿具有重要价值。其简便· 、无需特别设备、能重复施行和疗效较为迅速等优点，深受患者的欢迎。掌握得当，安全可靠。
我国的脊柱推拿手法属推拿手法的一部分，起源于中医推拿，在中医基础理论的指导下发展壮大。70 年代以冯天有等为代表的新一代手法治疗者，在继承、发掘、整理祖国传统医学的基础上，提出了脊柱旋转手法。据统计至少有30 ％的推拿使用旋转手法，需要扳动颈椎的手法就更多。脊柱推拿是一种手法治疗，主要是脊柱关节在解剖运动范围内的被动运动。在被动运动极限的区域称之为“亚生理区”( paraphysiologic ? ）。在关节被动运动时，常可闻及“咔嗒”或“扑”等声响，对其原因有不少研究。脊柱推拿多为一短促有力的推扳力手法作用在患椎的横突或棘突上，以松动或扳动脊椎关节。而一般的按摩等放松手法，不被列人脊柱推拿的范畴。
经过一段时期的推广和实践，脊柱推拿手法现已广泛应用于脊柱的劳损性和退变性疾病上，并取得较好的疗效。但对其治疗机制、应用基础以及一些手法的损伤等方面研究，相对比较薄弱。本章就脊柱推拿手法的治疗机制、常见的损伤、目前我国脊柱推拿中存在的问题和对策以及本人所进行的研究等，做一概述。
二、脊柱推拿手法可能的作用机制
由于研究条件等因素所限，对脊柱推拿治疗机理研究的相对较少，对其治疗机理大多仅为推测。学术界公认的第一篇实验研究论文是Crehn 于1973 年完成的。现就有限的一些相关实验研究和文献报道作一简要的汇总。脊住推拿的作用机制主要有以下几种。( 1 ）解除滑膜嵌顿：最早是由欧洲脊柱推拿治疗者提出，认为脊柱小关节间的滑膜嵌人是造成脊柱活动受限和疼痛的主要原因，这就是固定学说（fixat 沁n theory ）。因为脊柱椎间小关节各有自己独立的关节囊，当颈随头作各个方向的运动，椎间关节间隙增大时，关节囊内层的滑膜或滑膜皱袭就有可能嵌人，成为疼痛源。此时患者疼痛剧烈。脊柱推扳或旋转推拿手法可使嵌人的滑膜或滑膜皱续得到解除，从而达到治疗目的。
( 2 ）解除肌肉痉挛：骨骼肌张力的异常升高以及肌肉痉挛时，肌肉的形态结构、组织性质、解剖位置和生化等方面并无病理改变，只是功能上出现非协调性的异常收缩。在临床触诊时可摸到收缩变硬的肌肉或僵硬无弹性的条索状肌腹。脊柱推拿时的快速推扳和旋转，可突然牵拉松解肌肉的高张力，使异常的肌肉张力恢复正常。
( 3 ）松解粘连：颈椎的钩锥关节、小关节、神经根周围以及颈椎管内的某些粘连是造成临床症状的原因之一。颈神经根的肿胀粘连促使推间孔狭小，引发神经症状。关节周围的软组织粘连，致使关节活动受限和疼痛。快速的推拿手法可使神经根和关节周围的粘连得到一定程度的松解。
( 4 ）纠正关节错位：脊椎关节位置异常致使椎间孔变小和横突孔狭窄扭转位移，使神经根受压以及椎动脉管腔狭窄和扭曲，出现神经根和椎动脉受损的症状。推拿可调整推间盘与神经根的位置，恢复正常的颈椎关节解剖序列，有利于稚间盘、韧带和关节囊等处组织水肿的消退，静脉回流的改善，促使神经根周围炎症减退，增加推动脉血供，从而达到治疗目的。三、述评
目前，脊柱推拿手法的临床研究水平高于其基础研究水平。推拿手法治疗一些脊柱疾患有独到之处，这已被无数临床实践所证实。手法治疗是通过治疗者手的力量和技巧，作用于机体的损伤部位，通过调节机体的生理、病理变化而达到治疗目的。而在其基础研究上．虽然近几年有一些形态学、生理学、生物化学和生物力学以及一些其他的研究，但显得稀少且零乱，所以对颈部推拿手法的作用机理大多仅为推测。
推拿治疗者多数是凭着自己的经验操作的，没有规范的操作标准。疗效的评定、手法安全性和手法的准确性因人而异。而且，颈椎病多发于老年人，针对老年人的颈部临床解剖学内容的研究很少，因而颈部推拿失误并不鲜见。以往对颈部推拿手法造成的失误多从颈部骨折脱位和脊髓报伤的角度来探讨，但从国外的研究报道来看，颈部旋转和扳动类手法的损伤，多累及椎基底动脉系统。
脊柱推拿疗法非常独特，有些内容与现代科学有些相悖。从科学的观点而言，对任何一种推测和理论都要严格地检验，以排除其可能的错误。每位学者或者作者都希望有这种批评性的评论，也欢迎必要的信息反馈。因为这些反馈可进一步提高认识，促进学科的进步。然而在推拿界却盛行着一种不良的现象，即门户主义、神秘主义、经验主义和伪科学等。这些人都在推销脊柱推拿手法的作用是万能的，而不是客观的分析和看待脊柱推拿。持这种观点的人认为患者的疗效都是“手法在起作用”。如果了解疾病的病因和病理过程，则你可以发现持这种观点人的幼稚。因此，推拿界应该清除这些不良现象，使脊柱推拿健康的发展，在生物力学和生物物理学基础上形成一个健康合理的学科发展方向。
目前，国外的脊柱推拿手法研究借助于现代科学技术，如：生物力学、影像学（Cl 、入刃灵I 和TCD ）等，来分析脊柱推拿手法的作用机理、脊椎小关节的半脱位与复合性半脱位的关系以及在某些疾病中推拿治疗是否起主要的治疗作用等，从而部分回答了推拿这一古老的治疗方法在当前医学与高科技搀和的环境中存在的价值。另一方面，针对颈部推拿易出现损伤这一现实，国外加强了颈部推拿手法适应证和禁忌证的研究。如：美国的按脊疗法等国外的手法治疗者们，十分注意在推拿治疗前后有无脑血管损伤的症状和体征，现在认为大多数推拿造成颈脑血管损伤是由于推拿前未能筛选适合推拿的患者所致，但用何种检查方法米确定颁部推拿的适应证和禁忌证还有争议。
虽然颈部推拿有一定的危险性，但最近一篇对比颈部推拿与非激素类抗炎制剂在治疗颈痛中危险性的综述表明：非激素类抗炎制荆是治疗骨骼肌性颈部疼痛最常用的首选传统疗法，占美国国内处方量的5 % ，每年达9 千万张。非激素类抗炎制剂最严重的并发症是胃肠道演
疡、穿孔和出血，这有致命的危险。仅在美国，每年就有3 200 人因骨关节炎服用非激索类抗炎制剂而丧命。统计结果表明，服用非激素类抗炎制剂治疗颈痛的危险性是颈部推拿的100 一400 倍。
由此可见，脊柱推拿有一定的危险性，但相对临床一些常用的传统疗法来讲，还是比较安全的。由于颈部推拿手法多累及椎间盘和椎动脉，因此，为脊柱推拿手法，特别是颈部推拿手法的安全应用提供科学依据；如何从经验型手法过度到科学型手法，以提高脊柱推拿手法，主要是颈部旋转和推扳手法的准确性、安全性以及临床疗效，使之成为一种行之有效，用起来放心的脊柱推拿手法，这是撰写本书的宗旨。
第二节脊柱推拿的基础研究概述
脊柱推拿是按脊疗法（。hiopract 至C ）的主要治疗手段。在治疗颈腰痛方面，其疗效不亚于理疗和手术。据估计，美国有94 ％的推拿医师使用脊住推拿。临床对脊柱推拿的作用机制多为推测。鉴于脊柱推拿疗法在临床应用日趋增多，而其作用机理尚不明确的情况下，自1975 年以来，许多基础研究对脊柱推拿的治疗机制、疗效及手法的副作用等进行研究，并对由推拿医师自己定义的脊椎关节半脱位等进行了重点研究。研究主要集中在解剖学、神经解剖学和生物力学上，相对而言，免疫学、生化、生理以及病理生理的研究较少。
1996 年7 月在华盛顿召开一次促进按脊疗法研讨会，会＿L 对近年来与按脊疗法相关的基础科学研究概况进行了总结分析。现就有关的基础学科研究，主要是解剖学和生物力学做一简要的介绍。
一、解剖学
按脊疗法的早期研究主要集中在解剖形态学上。当时，除个别人研究脊柱功能障碍及能骼关节的运动学外，其余研究多是以证明按脊治疗的临床疗效或是促进按脊的临床发展为目的。
脊柱小关节是研究的重点，研究发现关节内的半月板结构是腰椎小关节的解剖学特征，该结构受压很可能造成下腰痛或反射性肌肉痉挛。脊柱推拿可改变小关节的咬合，解除受压的半月板，从而缓解疼痛。但实验未能证明推拿能改变小关节的咬合状态。小关节性疼痛有其特征，研究发现小关节的滑膜皱璧上有丰富的感觉神经纤维，滑膜皱璧受压可直接产生疼痛。对脊柱结构神经支配的研究，有助于明确脊柱原性疼痛的周围神经解剖学，对改善临床的手法治疗有益。同腰推一样，颈推滑膜皱璧也是造成急性颈痛的原因之一。这种急性颈痛在脊柱推掌后立即缓解。通过对胸腰段解剖学特征的研究证明，在胸腰段牵引比旋转手法更有效。应用C 年和入们又［对腰椎小关节研究后推测，小关节的炎性反应物质，如P 物质和透明质酸等，可通过黄韧带上的缺损渗出，刺激神经根，产生根性痛。椎旁深层组织有丰富的无髓伤害感受器分布至周围的各种组织，构成下腰痛的神经疼痛学基础。
应用冰冻解剖学技术，发现椎间孔四周也可出现退变。腰后伸及旋转时椎间孔内的神经根及血管受到明显的挤压。这表明加强脊柱结构与脊神经之间解剖关系研究的重要性，可以进一步阐明神经根或背根神经节受压出现症状的机制。椎l 司孔在后伸时减小，前屈时增大，这对设计准确的推拿和诊断手法大有帮助。神经组织结构占据整个玩一5 和蚝残椎间孔，这比- 3 -
以前想象的要多得多。表明此处神经容易受压。
大体解剖学研究表明，尸检中有11 ％的蜷神经前支受到腰骸韧带的压迫。I 巧神经前支在椎间孔外侧受压可能是引起疼痛的一个原因，此研究对有铸神经症状的患者有临床价值。一些研究开始应用入门尺l 和解剖研究脊柱韧带的结构特点和走行。对腰椎侧扳前后I 弓推间孔变化卜E 又I 的研究证实，侧扳后腰痛缓解者，其椎间孔的变化与腰痛无缓解者的有明显差异。解剖学研究还发现，在寰枕关节平面，硬脊膜与头后小直肌之间有一结缔组织桥。此发现为阐明一些头痛提供了新的解剖形态学依据。头后小直肌紧张度的增加，可增加结缔组织桥的张力，牵拉硬脊膜，导致头痛。通过对与颈原性头痛有关神经的研究，发现上四颈神经所支配的组织结构出现病变，产生的疼痛可反射至头颈部，即颐原性头痛。虽然许多其他学科的研究是必要的，但本研究工作表明大体解剖学研究仍十分重要。由于微血管压迫神经根产生疼痛机制的提出，对根性痛的神经解剖学结构进行了详尽的研究并为推拿手法的应用提供了解剖学依据。
位于q 后弓与q 椎板间的神经节受压，是造成颈痛的原因之一。对此与之相关的神经解剖学联系和意义进行了研究，由此改进了脊柱推拿手法，提高了临床疗效。背根神经节受压造成神经内水肿，进而影响感觉神经的血供。进一步研究根性痛的发生机制，可以更好地改进推拿手法。在此，动物实验显示出其重要性。一些研究对背根神经节内膜的液体压力进行测量o
直到本世纪80 年代，一直认为椎间盘没有神经分布，椎间盘不是引发腰痛的直接原因；近来研究证实纤维环外1 / 4 有神经分布，并应用抗体确定其神经类型。这表明椎间盘内的感觉神经纤维是引发腰痛的主要原因，叩使无椎间盘突出，也可刺激椎间盘内的神经，造成腰痛。由于推间盘是推拿治疗的主要部位，所以此解剖学发现有助于推拿手法的改进。通过研究证实，前、后纵韧带上也有神经分布，这有助于定位诊断和治疗手段的选择。
组织学研究表明，腰椎骨赘可压迫邻近稚体的植物神经，睽椎活动时有可能刺激植物神经系统，而影响内脏功能。
二、生物力学
矫形外科与生物力学结合已有30 多年的历史，这种结合改进了外科治疗手段和治疗工具，使我们能更好地了解创伤和愈合机制，从而更好的进行假体设计。与之相比，脊柱推拿与生物力学结合的历史相对很短，规模有限。但众多脊柱推拿手法中包含着许许多多的力学因素和力学特征，因而，脊柱推拿的生物力学研究尤为重要，在推拿手法的设计和改进，避免手法副作用和阐述推拿的作用机理等方面，都具有其它学科无法替代的作用和优势。涉及推拿的生物力学多数是研究推拿力作用人体时的大小。将压力传感器置于患者与推拿手之间，测量出推拿力的大小、作用时间和最大作用力，并以此比较有经验的推拿医师与学生之间的异同。对脊柱推拿手法作用力的生物力学参数和几种腰能部的推拿手法的作用力进行了检测比较。
离体尸体材料的生物力学测试，可以精确地测量作用力、轴向载荷和位移，并对特定解剖节段进行力学测量。虽然活体铡试更显得重要些，但活体实验易受不可控因素的影响。所以离体实验仍是无法取代的实验内容。近年来，一些用十活体实验的检测技术得到了发展，如：应用数字录像扫描技术测量脊柱运动、两种颈部推拿时患者头部的运动情况以及反复载荷对- 4 -
腰椎刚度的影响等。另外在活体上，应用侵人或非侵人性技术对腰椎椎间关节的力学性质进行了研究。对脊柱推拿时出现的“咔嗒”声研究结果表明，声响可能是由于关节腔内的气体在J 决速挤压时产生的；或因关节外感受器的反射活动所致。有关节“咔嗒”声响，表明治疗效果较好。
最初步态分析被用来评价脊柱推拿后的疗效评定。早期研究均认为脊柱推拿治疗后，患者步态趋向均匀。但1994 年，该研究领域专家的一篇评论指出，虽然推拿后患者的步态可发生改变，但这种改变与疾病的病理机制之间似乎没有什么直接联系。有关工作小组已放弃步态分析工作，转向推拿的作用机制研究上。
应用压力和位移传感器等定量侧试软组织刚度和软组织顺应性的研究装置已作为诊断和临床疗效评价的有效手段。一些具有商业价值的脊柱推拿辅助工具和设备也相继得到开发应用。对推拿的一些生物力学参数也进行了研究，如推拿力的大小、作用点和作用时间以及手法的比较等，但由于实验条件和研究手段等方面的差异，其结果各异。
最新颖的是推拿手法与关节功能的计算机数学模型，它能清楚地重复实验内容。优点是能在正常和病理状态下对治疗前后肌肉骨骼系统的功能状态进行定量、非侵人性的生物力学评价。但对其可倍度，有待于临床验证。
有关生物力学实验动物模型研究中，由于检测系统的灵敏度有限，对实验数据的采集和处理仍存在一些有待解决的技术难点。
三、生理学
与脊柱推拿相关的生理学研究大多是研究神经反射或植物神经系统对内脏、代谢及血管舒缩功能的影响。由于实验研究，特别是相关动物模型研究的相对滞后，虽然理论和临床都表明，肌肉骨骼的变化可影响内脏的功能；内脏功能紊乱也可反射地引起肌肉骨骼功能的变化，但推拿界对两者之间的确切关系仍未明确地阐述。
四、生物化学
对脊柱推拿作用机制，一般推测推拿可促进内源性类鸦片活性肤的生成，而缓解疼痛。但研究结果各异。多数研究未能证实推拿可改变皮质激素和促肾上腺皮质激素的水平。因此，脊柱推拿不是作用于激发下丘脑一垂体一肾上腺系统。同时对P 物质和谷氨酸等致痛机理进行了研究。
五、其他研究
脊椎关节损伤可致EMG 改变，因为研究发现能骼关节功能障碍的患者，其EMG 有明显的改变。另外肌肉内“扳机点”的EMG 也有明显的改变，这与传统的扳机点是由肌肉代谢物堆积所致的理论相反。因为EMG 的变化很可能是神经病变所致。对力学的和化学的因素与疼痛之间的关系进行了研究，即力学的是压迫神经和小关节或使脊柱对线失常；化学的是注射刺激物。
膳食营养虽然重要，但对此学科在脊柱推拿治疗中的重要性，尚未被充分认识。对此应加强宣传和研究。
六、焦，点问题
近年来，术语“半脱位和复合性半脱位”已成为推拿界的中心话题。复合性半脱位多涉及累及神经肌肉和运动系统等，造成系统性的功能障碍。对此有系统性的论述．但支持复合性半脱位的证据不多，虽然近年来许多研究人员从不同方面对此进行研究。主要表现在不易制成半脱位的动物模型；在动物模型上还无法阐述其病理机制。
对椎间节段失稳的动物模型进行研究，但造模方法均为侵人和创伤性。对被推拿界称之为半脱位的损伤机制和病理变化仍不清楚。对椎间关节活动受限所致周围组织的相应改变，也没有探人地研究。由于研究结果的不确定性，现就目前的资料尚无法肯定，但也无法否定半脱位的存在。对此，应加强基础科学研究。
综上，一些涉及脊柱推拿根本问题的基础科学研究尚未得到应有的重视。由于不了解脊柱推拿的作用机制和损伤机制；一些临床关键问题，如半脱位的定义和病理学基础等，也未得到解决。因此，对相关的解剖学和生物力学等基础科学研究应予加强。
第三节中国的脊柱推拿
一、中国脊柱推拿的历史及现状
（一）前言
中国脊柱推拿手法是由中医按摩手法衍化而来，其理论基础源于中医基础理论。中国推拿的历史源远流长，在秦汉时期，推拿已普遍使用。宋代时的按摩疗法主要用于骨伤科和小儿科病证的治疗，这孕育了后世推拿学中正骨推拿与小儿推拿的学科分化。明代是中国推拿发展史上的第二个盛世。我们今夭采用的“推拿”，这一学科名称，正是这一时期首先提出来的。脊柱推拿手法的使用散布于中医各科。在手法术式与治疗风格上，往往带有明显的地域和人情色彩。70 年代一些手法治疗者运用中西医结合理论，根据现代医学，特别是解剖学和生物力学，提出了脊柱旋转手法。现己广泛应用于治疗象颈椎病和腰椎间盘突出等病变。但目前中国的脊柱推拿手法治疗者尚无自己单独的学术团体，只是分散于中医推拿按摩、康复、理疗等学术团体之中。1979 年7 月在上海首次召开全国性的推拿学术经验交流会，全国27 个省市108 名代表参加。脊柱推拿事业在全国逐步得到发展。
t 二）出版物及院校
1 ．杂志在80 年代初期以前，由于文革的影响，有关脊柱推拿的专业文章，只是散布于有限的几本中医和中西医结合的医学杂志之中。改革开放之后，医学专业期刊，特别是与脊柱推拿相关的出版物不断涌现。目前己有的相关杂志有《中医正骨》、《 中国骨伤》 、《 中国中医骨伤科》 、《 按摩与导引》 、（颈腰痛杂志》 及一些中医和中西医结合杂志中。这些杂志为脊柱推拿手法研究的重要交流园地。过去10 年里发表了数以千计的临床和基础研究文章。2 ．书籍同杂志一样，80 年代以前有关脊柱推拿及相关的书籍零散于中医各科书籍之中。同现代医学不同的是，中国古代有关推拿的经典书籍，至今仍是推拿界学习的重要必读书籍。如（黄帝内经》等书籍。70 年代影响较大的推拿书籍是冯天有的《 中西医结合治疗软组织损伤》 ，其中明确提出了应用脊柱旋转手法治疗颈椎病和腰推间盘突出症等与脊柱相关的疾一6 一
病。70 年代以来有关推拿书籍如雨后春笋，较有影响的是俞大方的《推拿学》 。它是作为全国中医院校推拿系的统一教材使用。其余虽然不乏‘些好书，但多数缺乏新意。
3 ．院校1956 年．中国上海开办了第一届推拿训练班。其中教授的脊柱推拿手法包括颈腰推的扳法和拔伸法等。1958 年又成立了上海推拿门诊部；同年，又开设犷推拿专科学校。1974 年上海中医学院首先成立针推骨伤系，后又专设推拿系。而后其他一些中医院校相继开设推拿专业，1987 年中国成立推拿学会。国内外学术交流逐渐开展。推拿系学生在全面学习中医的基础上，专门教授推拿技艺，但脊柱推拿手法没有从一般的推拿按摩手法中分化出来，而形成单独的推拿手法。另外，全国的中暖院有不少设有推拿科，专门从事推拿治疗工作，其中也包括脊柱推拿，也是培养推拿人员的· 个基地。
（三）临床应用
脊柱推拿手法在我国使用的相当广泛，有中医骨伤科、推拿科、针灸科、康复科和理疗科等。随着基础研究的深人，治疗的疾病也比较多，主要是颈椎病、椎间盘突出、急性腰扭伤和一些慢性颈腰痛以及一些脊柱原性的内脏疾病等。由于民疗行政管理部门对脊柱推拿手法的定义和使用范围及权限没有作出具体的规定，因而，脊柱推拿手法的命名及适应证比较混乱。由于其基础研究相对滞后，一些脊柱推拿的基本间题没有得到很好地解决，如：脊柱推拿手法的治疗依据，特别是能否将棘突偏歪作为使用旋转手法的依据等。在临床上使用比较多的是冯天有的脊柱旋转手法、王福根的牵引下斜扳手法和龙层花的垂直牵引下的颈椎复位手法等。这些人的特点是均为西医出身，然后学习中医推拿手法，根据现代医学知识，不断改进传统的脊柱推拿手法，从而发展和丰富了脊柱推拿技术。
【 四）基础研究
1 ．解刹学主要是集中在腰椎上，观察内容有腰椎旋转和后伸时腰神经根受牵拉及椎板移动情况。少数在颈椎，研究颈椎推拿手法的安全性和作用机理以及有关脊柱推拿基础理沦内容，近年来第一军医大学临床解剖学研究所对此进行了有益的探索，如：枕大神经、枕小神经、耳大神经和椎动脉的行程及分布特点等和棘突偏歪等问题。
2 ．脊柱生物力学在脊柱推拿手法的生物力学研究方面，国内主要是三家单位进行了较多的研究：一是第一军医大学临床解剖学和生物力学研究所以及中医系骨伤科；二是中国中医研究院骨伤科研究所；三是上海中医药大学附属岳阳医院。研究主要集中在脊柱旋转手法的机理上，而且主要在颈腰椎上。由于研究条件所限，如缺乏新鲜尸体的来源和必要的生物力学仪器设备等，颈椎生物力学研究很少，只是对颈椎牵引和旋转手法等进行了对比研究。并对颈部推拿时所产生的咔哒卢响进行了研究。
3 ．影像学这部分研究集中在颈部，主要是研究颈椎的旋转手法对颈部骨性结构的影响、头颈部旋转及后伸对椎基底动脉血供的影响、脑血流图和脑电图等检查、颈椎半脱位临床意义。
中国脊柱推拿手法主要有以下几种（图1 一1 ）。
（五）国际交流与合作
由于以前条件所限，对外交流甚少。随着时间的推移，在中国流传数千年的按摩，包括脊柱推拿手法能与世界各国的脊柱推拿手法进一步交流。我希望这篇简介有助于国内外同道们了解我国脊柱推拿手法的概况，有利于推动我国脊柱推拿的健康发展。
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卿｛
旋转手法
扳法王
斜扳法定点斜扳法
脊柱推拿手法
瓣王
旋转手法扩胸牵扳法对扰复位法
腰部
旋转复位法
厂侧卧位斜扳法斜扳法州一仰卧位长柄式斜扳法一坐位斜扳法
后伸扳法L
双腿后伸扳法单腿后伸扳法
图l 一l 中国街柱推t 手法的分类
二、我国脊柱推拿存在的问题
（一）概况
临床实践已证明，脊柱推拿手法是一种行之有效的治疗手段。但经过多年的发展和实践也发现不少问题。这些问题如不加以正视，及时修正、改进和提高，将有碍于脊柱推拿手法的发展。
〔 二）命名上的混乱
脊柱推拿手法包括搬、提、拉、压、按等基本手法。其命名比较复杂无序，有的是以“南派”、“北派”、或“武当派”来称之；有的是以人名来冠之，但大多数是以手法的形态来命名的。脊柱推拿手法命名上的棍乱不利于推拿的发展和交流。虽然数年前有人提出过解决这类间题的办法，但仍未引起注意。脊柱推拿手法命名上的混乱，也为一些所谓的门派争纷提供了似是而非的“依据”。一些人自吹为某某门派的多少多少代传人，给人一种非科学的理性感觉，迹近乎江湖混饭之辈。
（三）从业人员的素质参差不齐
目前，全国培养推拿本科生不过是近十几年的事。以往的手法治疗者，大多是经过短期培训或进修，而转行掌握这一技艺的。所学手法是上行下效，基本．七是师傅怎么教，徒弟就怎么做。脊柱推拿从业人员的素质多数比较低下，对基本的骨科学和解剖学了解甚少，以致一些颈椎手法治疗者对凡主诉有颈痛或是腰腿痛的患者，均要搬一下脖子或腰腿不可。造成一些不必要的人为伤害，如脊柱骨折脱位、肋骨骨折、神经损伤等屡见不鲜，甚至造成死亡。而目前这类临床报道还有增无减。
【 四）脊柱推＊手法的理论苍础需要更新
脊柱推拿手法起源于中医理论，中医基础理论对脊柱推拿手法的发展起到重要的促进作一8 一
用。由于社会在进步，科学在发展，脊柱推拿手法也要发展，而中医基础理论尚有它的局限性。这就需要更新观念，提高层次，用新的理论和知识来武装和充实这个学术领域，提高专业素质。这样有利于脊柱推拿手法的进一步发展。
（五）脊柱推拿手法的临床和基础研究水平较低
脊柱推拿的疗效较好，这在众多的临床报道中已经验证。但在临床报道中普遍存在缺少必要的对照组和随访，临床文章缺乏客观性。而在基础研究上虽然近几年有一些形态学、生理学、生物力学和一些其他的研究，但显得稀少且零乱，相对临床发展来看，脊柱推拿手法的基础研究近乎于空自，与临床的发展极不相称。
（六》 医政管理上的混乱
由于经济等原因，一些中医院校和团体纷纷办起短期的推拿针灸培训班，仅经过几个月的培Ull ，这些学员操手从业，其质量不言而喻。不仅在国内而且在国外，都有· 定的影响。在澳大利亚被戏称为“马杀鸡”( ? ge ）。更有甚者，一些所谓的气功整骨推拿术者，被一些不负责任的新闻媒体宣扬为“神手”。由于鱼目混珠，脊柱推拿手法被庸俗化了。因而，脊柱推拿手法被普遍认为是按按捏捏而已，或是种带有神秘性的技艺。
（七）推乖翻内的固封自守
可能是受传统医学就是中医的影响，许多脊柱手法治疗者都认为中医的脊柱推拿手法最科学、最先进。外国的推拿都是从中国学的，世界上只有中国才有推拿。实际＿仁这种论点是大错特错。西方传统手法的历史和我们推拿的历史差不多，而且西方脊柱推拿手法的历史已有100 多年。目前正广泛应用叮r 、MRI 、生物力学和其他相关学科研究脊柱推拿手法，其治疗水平和理论水平均较高。而我们一些手法治疗者十分欣赏自己的“正宗手法”，无论是对内还是对外，均唯我独尊，孤芳自赏。事实七，我国脊柱推拿手法的基础研究才起步，研究水平明显落后于西方。
三、对策
鉴于以上种种情况，要使脊柱推拿手法科学化和正规化，使之成为一门真正的学科或一种行之有效，用起来放心的手法，就必须在以下几个方面做些工作。
（一）为脊柱推拿手法制定较明确的适应证和禁忌证
第二届全国颈推病专题座谈会的大多数与会代表认为颈椎推拿的某些手法有引起脊髓损伤的危险，应加强脊柱推拿手法的研究工作。不同的治疗方法应有各自的适应证和禁忌证。这是一个值得重视的原则性问题。因此对脊柱推拿手法的治疗应制定较明确的适应证和禁忌证。
（二）加强交流
近20 年来，脊柱推拿手法有较大的发展。但作为一门科学，在一些基础理论及治疗机理等方面，尚需进一步探讨和研究。如能对国外的推拿整骨（如山ir 哪ractic ）等发展的历史与发展趋势进行了解，这对我们会有一定的启发和帮助。在对内交流方面，应排除门户、派系等之见。加强交流，共同提高。
（三）提商学术期刊的水平
学术交流和学术期刊应成为脊柱推拿手法研究的重要园地，成为脊柱推拿治疗者再教育重要的知识来源之一。为此要提高学术交流和学术期刊的档次，特别是学术期刊一定要有一一9 一
些固定的、学识渊博及思维活跃的撰稿人，采取必要的措施，使之成为脊柱推拿界的核心期刊。（四）提高脊柱推拿手法的科学性
在脊柱推拿手法的治疗方法、疗程设计和疗效评价等方面应进一步规范化、科学化。要重视脊柱推拿手法的研究与总结，提高手法治疗的科学性与治疗水平于分重要。研究时要以现代医学基础理论指导研究的构思与设计。对某些具有损伤性或危险性的脊柱推拿手法，要经过必要的实验研究及客观的临床总结，权衡利弊得失决定取舍。用现代民学理论阐明手法的合理性、疗效的可靠性。
（五）提商从业者的专业素质
脊柱推拿手法不同与一般的按摩，它是一门医疗科学。作为脊柱推拿治疗者必须掌握必要的骨科学、病理生理学、解剖学和一些生物力学的基础知识以及有关疾病的发生发展规律。同时要避免手法粗暴，手法操作时要做到稳，准、巧。在学习脊柱推拿手法时，不能单纯地继承，而是在继承的基础上发扬提高。为此从业者必须加强学习现代医学科学知识。（六）加强医疗行政管理
医疗行政管理部门要制定相应的法规，严格区分一般的保健按摩与脊柱推拿手法。在脊柱推拿手法从业者的资格等方面，要有一套相应的、行之有效的制度。对打着脊柱推拿手法从事骗人勾当的江湖骗子，于以取缔。
相信通过一定时期的努力，我国脊柱推拿手法一定会正本清源健康地发展，构成自己科学的理论和治疗体系。
第四节脊柱推拿的安全性
一、颈部推拿与非激素类抗炎制剂的危险性评价
仅在美国，每年约有800 万颈痛患者选用对抗疗法，其中100 万找推拿医生治疗。对抗疗法的首选是服用非激素类抗炎制剂（NSAIDs ) ，而推拿治疗的首选是颈部推拿。虽然临床上认为两种疗法均较为安全，但不少报道认为颈部推拿有较大的危险性。本文通过对比有关文献报道，以评价颈部推拿和服用NSAI 压所出现并发症的危险性，即两种疗法在治疗颈痛时出现严重并发症和死亡率的比较，以证实是否有足够的证据能够说明临床上一种疗法比另一种疗法更有效或更安全。
尽管颈部推拿有出现严重并发症的可能，但大多数推拿医生认为颈部推拿很安全，在颈部推拿时很少出现脑中风、麻痹和死亡。出现并发症多是极少数推拿者操作不当所致。对抗疗法一般选用NSA 兀坛做为首选药物来治疗颈痛。虽然已证实此类药物会引起严重并发症，甚至有致命危险，如：胃肠道出血、肝肾损害、过敏和贫血等，但大多数内科医生认为NSAI 压安全可靠。
（一）讨论
1 ．颈部推拿造成中风的机理颈部推拿造成脑中风很可能是推拿时的强力旋转牵拉从cl 横突孔至人颅这一段椎动脉所致。暴力致使椎动脉断裂或导致血凝块形成，其中任何一种形式均可导致脑干缺血。不仅颈部推拿可造成上述损伤，在日常活动．如：游泳、瑜咖功、头颈过度后伸和过劳等均可发生，也有自发性病例的报道。有资料表明，推拿可造成非椎动脉性中- lfl -
风（如颈内或颈外动脉性中风），但对此无解剖学或病理学依据。仅为推测而已。2 ．颈部推拿的危险性对此，无系统研究。本研究对Medline ( 1966 一1994 年）的英文文献进行检索。关键词为手法、骨科手法和副作用，对附后的参考文献也进行检索。3 . MSAH 飞的危险性检索评价服用NSAIDs 所致胃肠道并发症的发生率。对1980 一1994 年英文文献中的抗炎制剂、非激素类药物和副作用关键词进行检索。仅检索NSA 】 Ds 造成的最常见胃肠道毒性作用，如：溃疡、出血或致死的文献。对附后的参考文献也进行检索。4 ．治疗颈痛疗效的检索本文的最终目的是评价两者在治疗颈痛中的疗效。方法是随机对两种疗效进行对照研究。检索期限为1966 一1 994 年。一组关键词为手法、按脊、随机对照研究、颈、颈部肌肉和颈推。另一组检索词为抗炎制剂、非激素、随机对照研究、颈、颈部肌肉或颈椎。
（二）颈部推拿的危险性
所有文献均认为，颈部推拿造成脑中风的概率是每100 万次推拿出现l 一3 例失误。对瑞士203 名手法治疗者的调查表明，每40 万次颈部推拿后出现1 例严重并发症，没有死亡病例。有人调查了从．965 一1980 年间约500 万次的颈部推拿，发现无1 例椎动脉性脑中风或椎动脉的严重损伤。在加拿大，对推拿门诊9 年间约50 万次的推拿统计表明，此间无1 例严重并发症。有人报告28 年间行颈部推拿165 000 次，无1 例严重并发症。故一般认为“颈部推拿出现严重神经损伤的危险性很低，约每100 万次推拿出现t 一2 例损伤”。
对荷兰518 886 次颈部推拿调查发现，仅发生1 例严重并发症。加利福尼亚神经医师报告1990 一1991 年间共有53 例颈部推拿后24 小时内出现椎基底动脉损伤的患者。在此期间该州的9 000 名推拿医师共进行了2 500 一3 000 万次的颈部推拿，约50 万次推拿出现1 例损伤。由此得处“约每100 万次颈部推拿发生2 一3 例严重损伤”。
在美国约90 ％的脊柱推拿是由推拿医师完成，其中50 ％的推拿医师参加了保险。在保险公司的案卷中发现：1991 一1993 年共有％例此类索赔案样，经鉴定有61 例获得赔偿，另35 例未获得赔偿。由此，估计平均每年有20 例脑血管事故发生。一般认为这个数字是公认的。据统计，在美国平均每周约有120 名患者行推拿治疗，其中30 ％行颈椎旋转手法。每位推拿医师3 年内大约做了1 800 次颈部推拿。在保险公司注册的240 （幻名推拿医生，平均每年做4 300 万次颈部推拿，每年有20 例中风发生。
基于以上研究，结论是颈部推拿发生脑中风危险最可靠的发生率是0 . 5 一2 例／100 万次。应注意到并非所有椎基底动脉损伤均为致命性，有人发现在IU7 例因颈部推拿出现脑中风的患者中，有1 忍是轻微或无后遗症的。对有关文献上因推拿出现推基底动脉损伤的126 例患者（1934 一1987 年）分析表明，死亡为29 例（23 % ）。虽然对推拿造成椎基底动脉损伤的发生率有争论，但对推拿所致椎基底动脉损伤性的死亡率基本认同。
对慢性颈痛的推拿治疗是一个疗程10 一巧次的颈部推拿，估计每100 万次推拿发生l 例血瞥损伤，也就是每10 万例颈部推拿的患者出现1 例严重的血管并发症，其中1 乃为轻微或无后遗症者，死亡率不到25 ％。依次类推，只有每4o 万例颈部推拿的患者，才出现1 例的概率。基于以上分析，对颈痛患者行颈部推拿时，每个疗程造成死亡率的概率极低。《 三）NsA 】 】 为的危险
NSAll 殆是治疗骨骼肌性颈痛最常用的药物。此类药物无需处方即可购买，有阿司匹林和奈普生等。一般认为此类药物安全可靠，的确，此类药物是美国最常用的药物，占美国处方一11 一
一认｝三产l 弓江引刃汤二伟七月写一
量的5 % ，每年达9 000 万张。同时每年有数以百万计的美元用于非处方即可购买的NSAIL 地。
虽然NSAI 压广泛应用安全可靠，但NSAI 压仍有造成严重并发症的危险。最常见也是最危险的并发症是胃肠道溃疡和出血。据估计，服用NSAI 压患者胃溃疡的发生率是10 ％一20 % ，比不服药者高出5 一10 倍。胃溃疡所致的穿孔和出血常有致命危险。有人统计，与胃馈疡死亡有关的患者中，80 ％是服用NSAll 殆所致。
据估计，美国有1 300 万患者长期服用NSAI 压，其中800 万是骨性关节炎（OA ）或其他疾病。有报道141 例因OA 长期服用入SAI 压，其中80 例因消化道溃疡而死亡或急诊手术。在对美国和加拿大的23 000 名类风关患者和23 000 名正常人的研究后，得出的结论是每年因服用NSAI 氏出现消化道溃疡而住院者占O , 4 % ，即美国全年有32 000 名患者因此而住院治疗。估计仅OA 患者，每年与NSAI 巍有关的消化道问题而致死的约0 . 04 % ( 3 200 人）。许多人认为NSAI 压仅在长期服用时才会出现并发症，这显然是误解。通过多变量分析发现：短期服用NSAI 压比长期服用更危险。研究表明，服用NSAI 跳超过3 个月者，出现胃肠道并发症的概率是1 . 92 ；而服用NS 入I 跳小于1 个月者，出现胃肠道并发症的概率是8 。近来研究对服用NSAI 跳治疗OA 的可靠性提出质疑，因为没有证据表明NSAIL 坛对OA 有抑制作用。相反，儿项动物和临床研究研究表明，NSAI 压可加速关节的损坏。（四）颐部推拿与服用NSA 】 』 为的死亡率之比
以上资料数据表明：颈部推拿造成严重神经血管并发症的概率是1 例／1 。O 万（每年），即0 . 001 ％。死亡率为l 例／4 加万（每年），即O , 00025 ％。服用NSAIL 、造成胃肠道严重并发症需要住院者的概率是每年0 _ 4 % （如治疗OA ) ，因出血和穿孔的死亡率是0 . 04 ％。因此，在治疗同样疾病时，服用NS 入几地致死或出现严重并发症的危险性是领部推拿的100 一400 倍。常有人提出颈部推拿的临床研究缺乏对比，但近来的研究表明：在众多治疗颈痛的方法中（包括NSAIL 殆），颈部推拿最有效，而且泞效持久（随访时间12 个月）。
虽然NSAll 、广泛使用，但支持NSAI 压具有治疗颈痛作用的证据极少。近来有关药物治疗颈痛的文献认为：“对于颈痛，休息可能有效．而不是治疗”。另有报道认为“应用NS 户d 压、体疗和颈托治疗颈痛可能无效”、“虽然在许多疾病中NSAll 殆具有良好的止痛作用，但在治疗肌肉骨骼系统疾病中（无菌性炎症），其特异性止痛作用的资料有限”。临床常使用NSAI 珠治疗肌肉骨骼系统疼痛，但从19 “一1994 年的检索资料来看，还没有专门的NSAms 治疗颈痛的文献综述和研究报道。故临床常认为NSAI 压在治疗颈痛上是万能的，但并不是治疗肌肉骨骼系统的特异性药物。所以常导致长期用药，由于积蓄作用，易造成副作用和死亡。
（五）结论
服用NSAI 压治疗颈痛所造成严重并发症或死亡率的危险性要比颈部推拿高的多。虽然推拿与NSA 兀地的疗效还未进行过比较，但没有证据表明在治疗颈痛时，NSAll 飞比颈部推拿更有效或更安全。需要进一步研究来评价颈部推拿和NSA 兀地的危险性，迫切需要对比两者在治疗颈痛和头痛时的疗效，所幸的是这类研究已在进行。
在当今的医学环境中，常有人提出颈部推拿的危险性，而且这类提法越来越多。基于以上研究，我们要说不应总是在问：手法的疗效如何？手法的安全性如何？也应对其他疗法，如NSAIL 地和手术的疗效和安全性提出质疑。研究表明，颈部推拿是最安全的疗法之，一，不应将- 12 -
颈部推拿视为危险疗法。NS 气I 压的严重损伤或死亡率要比颈部推拿至少高出100 多倍。
二、推拿治疗失当被起诉的主要原因
许多脊柱推拿师都面临着因治疗失当而被控告的威胁。法律上对治疗失当的定义为：医生的治疗过失是造成患者伤害的最直接原因，是由于医生因缺乏专业知识、经验或专业技能所致，或是由于医生未能应用专业知识、经验或技能进行适当的治疗或判断所致。一个完整的治疗失当诉讼案，必须有4 要素：即4 个“D ' ' ，责任（duty ）、失职（de 、lietion of duty ）、直接原因（di rect ? sation ）和损伤（damag 。）。对此，脊柱推拿者应予足够的注视，不容忽视。早在公元前2 沙阳年，已有治疗失当的记录，当时的规定是“如果医生在切开患者的脓肿时，使患者丧命的话，将剁掉术者的双手”。1794 年在美国第一例因治疗失当而被起诉。从那时起，此类案件急剧增加，从1976 年至1981 年，每100 名医生中就有6 . 2 名而被起诉。根据保险公司的资料，有5 ％的推拿医生作为被告而被起诉，随着起诉案件的增多，脊柱推拿医生要熟悉造成脊柱推拿失当而被起诉的主要原因，以减少失误。
【 一）推拿失当的发生率
从1991 年至1995 年，保险公司对1 菊3 例患者的赔偿金额达7 300 万美元，仅1995 年对283 例赔偿金额就达1 500 多万美元，平均每例53 000 美元，从1990 年至1995 年脊柱推拿治疗失当的主要问题如下：
1 ．推间盘损伤因椎间盘问题而被起诉者占首位（1990 年占29 % , 1995 年占26 . 8 % ) , 1995 年椎间盘问题大多发生在腰椎〔 13 . 8 % ) ，其次是颈推（12 . 2 % ) ，主要原因是腰椎一骨盆的侧扳推拿手法所致，此推拿手法一般用于有腰痛和单侧下肢痛的患者，而此类患者多有椎间盘病变。一般认为侧扳推拿手法较为安全，而脊柱推拿师又有一种倾向，患者的腰痛越重，就越更加频萦地使用搬动手法。但正常椎间盘平均旋转幅度22 . 6 度，损伤和退变椎问盘为14 . 3 度，这表明有椎间关节损伤时．椎间盘对抗扭转的强度降低，很小幅度的旋转即可造成损伤。从腰椎的扭转一旋转曲线可以看出，超过2 一3 度的旋转可能会使椎间关节扭伤。由于颈椎椎间盘退变多见于q 和几，因而许多颈部脊柱推拿失当的的病例所造成的损伤多为上述节段的椎间盘突出，压迫颈神经。
2 ．骨折1995 年，10 . 8 ％脊柱推拿治疗失当被控的案件是推拿所造成的骨折。其中主要是肋骨骨折，于患者侧卧位暴力扭转胸椎时最常见的并发症之，是肋骨骨折和肋软骨分离，而推骨骨折仅占1 . 5 ％。1 例61 岁的老妇因背部扭伤而求治于脊柱推拿师，第一次搬动后症状明显减轻。但随后几次大力搬动后患者的症状反而加重，行走困难，脊柱X 线片检查发现：场
椎体压缩性骨折，仔细地询问病史，患者已经服用强地松龙达9 年之久。因此，在脊柱推拿治疗前要仔细地询问病史并进行必要的X 线片检查。有时侧扳也可造成股骨骨折和镜关节脱位等损伤，其主要原因是误诊、推拿时的蛮力和手技不熟练等。
3 ．误诊1995 年，11 . 6 ％的脊柱推拿失当案件是由于医生的误诊所致。因误诊使癌症患者致死的占3 . 8 % ，由于对l 例患有先天性斜颈的4 个月男婴未认真地检查，推拿一次后患儿出现嗜睡、无力、面色苍白、呻吟等，医生再一次搬动患儿的颈部后，出现癫痛样发作、喘息样呼吸、发组、双下肢和右臂软瘫。最后诊断为脊髓星形细胞瘤，本例患儿的肿瘤细胞已经压迫了
脊翻。许多转移性肿瘤的最初临床表现为神经、肌肉和骨骼方面的症状，对这类患者严禁搬动。
4 ．病情加重在1995 年，因脊柱推拿治疗后造成病情加重而被起诉的案件占8 . 1 ％。例如1 位妇女既往有膝关节疼痛病史，几天前从马背上跌下而症状加重，脊柱推拿师检查后认为患者的膝关节不稳，即行左腿的牵引治疗，造成患者屈膝时疼痛加重，再次检查确诊为半月板撕裂。另1 例颈背痛患者，脊柱推拿师在搬动其胸椎后，患者的右肩出现剧痛，此前两天患者有右肩痛的病史。后经检查诊断为慢性功能性盂舷关节不稳、滑囊炎和肌键炎。5 ．脑血管意外无论是否为其直接原因，脊柱推拿可引起脑血管意外。1995 年占6 . 2 % , 在对107 例脊柱推拿后发生脑血管意外的病例研究后发现：损伤的原因主要是椎动脉和颈内动脉受压，虽然易损伤因素与椎基底动脉缺血发生率之间的直接关系还不清楚，而且引起椎基底动脉缺血的实际发生率极低，但必须认识到椎动脉是人体唯一容易受到机械性损伤（如脊柱推拿旋转时的牵拉等）的动脉。文献报告1 例脊柱推拿致使椎基底动脉缺血致死的病例。当医生采用脊柱推拿手法左右搬动患者的颈推时，患者感到眩晕，但医生继续推拿患者的颈部。此后患者出现头下垂、脸及双手麻木、呕吐和抽搐，18 小时后死亡。因此对治疗前后出现脑血管意外的各种先兆的认识极为重要。现在认为多数损伤是由于推拿者未能按常规进行各项筛选实验，如病史、测量双侧血压、颈部听诊及血管功能实验。如果推拿后出现血管意外征兆，则① 立即停止推拿，避免动脉再次受伤；② 严密观察，症状可能在短时间内缓解；③ 如果症状不缓解，不要惊慌，患者需要住院和抗凝治疗。
（二）讨论
造成脊柱推拿治疗失当而被起诉的主要原因依次为；椎间盘间题、骨折、误诊、病情加重和脑血管意外等。这些诉讼案表明脊柱推拿医生必须熟悉脊柱推拿疗法的潜在危害，如果缺乏专业知识，不了解患者的病情，就有可能造成事故。
预防脊柱推拿失当的主要措施是掌握脊往推拿的适应证和禁忌证，治疗时要不断地检查和检讨治疗方案，必要时请专科医生会诊，这样可减少事故的发生。
有关推拿时防止出现脑血管意外的注意事项尚不明确，但推拿师要了解脑缺血的先兆。熟悉临床上各种检查椎基底动脉供血不足的方法和手段。对推拿后出现脑缺血先兆的患者，应尽快地检查，给予相应的治疗。推拿造成的骨折脱位多是由于暴力所致，所以要控制推搬的力量，对容易出现骨折患者，如老年或服用特殊药物的患者，要特别小心，对一些非常热衷于使用脊柱推拿手法的医生，在此需要提醒他们，要花一定的时间来询问病史和临床检查。侧扳手法对推间盘突出的患者安全可靠，但仍要认真对待每一例患者，以确定有无脊柱推拿的禁忌证。对不明原因疼痛加重者，要审慎地对待，需要重新评价病情，而不是反复地扳动患者。
第五节与脊柱推拿相关的基本力学概念
一、概述
脊柱推拿是以各种力学，特别是生物力学为其理论和假说依据的。与脊柱原性致病的相关学说有很多，较为认同的有脊柱各节段的固定学说、椎体的偏歪学说和由于脊柱内外的平衡失调所致的神经传导障碍学说等。虽然脊柱推拿可缓解患者脊柱的功能障碍，但脊柱推拿治疗的治疗机理仍不清楚。由干无法确定脊柱或椎体的位置异常与脊柱功能改变之间的关系，一14 一
因此，将与之相关的临床表现（现象）都统称为“半脱位，, ( subluxation ）。
半脱位包含了“骨错缝”，即脊柱的偏歪学说和“骨固定”，即脊柱的固定学说两种，脊柱的固定学说认为脊柱固定或僵硬可导致脊神经的功能障碍。这些半脱位概念是临床上使用脊柱推拿手法的理论依据。脊柱是由骨、肌肉、血管和神经组成，具有许多机械力学和生物力学性质，其功能类似于船彬、发动机和液压装置等，许多临床现象都证实有关脊柱关节半脱位的假说是成立的，合理的。这种将脊柱结构简单化的描述对脊柱推拿者来讲是很容易接受的。作为研究探索极度复杂脊柱功能和性质的一种有效方法，机械工程模型在生物体（包括人休｝中的应用正在被广泛地接受。这并不是说脊柱的结构和功能完全等同于简单的机械，因为单一的脊柱结构或功能是无法完成脊柱复杂和精确的运动和负重等功能。
在推拿界一些人将脊柱病变只是简单的分为静力下移位和动力下的功能障碍，对此可采用各种青柱推拿手法来治疗，然而这种看法未免有些肤浅。临床应用的各种脊柱推拿手法，如一些上颈段的推拿手法是根据脊柱移位的方向来设计的。临床医师根据患者颈椎的活动度将颈椎的功能障碍分为颈椎活动度增大或颈椎活动度减少。
根据推拿临床和基础研究所提供的资料，有关研究小组在对此进行深人研究后得出的结论是：“目前，尚无法证明一些脊柱病变，如半脱位的确切病理机制和病变过程”。著名的生物力学专家Wllite 和Panjabi 在对脊柱推拿的基础研究进行综合分析后于1978 年发表了“脊柱推拿疗法的研究状况”一文。文章对脊柱推拿的核心问题如半脱位进行了评价，认为：“目前，不同学科的专家尚无法定量或定性地重复出由推拿医师所介绍的脊柱半脱位的征象，因此，仅就现有的资料无法使人信服推拿的治疗机制”。
脊柱推拿的生物力学致力于研究脊柱推拿理论上的不足，它是用科学的观点和方法，客观地研究脊柱内在的生物力学关系、脊柱整体的力学系统和基本的生物力学特性。运用生物力学的方法和观点来阐述脊柱推拿的基本概念和作用机制，如半脱位的确切定义等。如何将脊柱移位和功能障碍的关系有机的结合在一起，将是脊柱基础研究所面临的难题之一。通过科学的研究方法了解脊柱生物力学的性质，进而改进脊柱推拿手法的技巧，是脊柱推拿研究的目的之一。它是要将脊柱复杂的解剖结构、生物力学性质、功能以及脊柱在正常和异常状态下的功能特点，介绍给脊柱推拿者。运用科学的定义来阐述脊柱关节“半脱位”，而不是简单地将脊柱看成是机械装置。
目前尚无法确切地阐述脊柱推拿的作用机制，因而研究脊柱推拿，不仅仅是更准确地描述脊柱关节半脱位、脊柱病变时的神经功能障碍，而且也是为了更确切地阐述脊柱推拿的作用机制，完善和改进脊柱推拿手法。通过研究更进一步了解脊柱解剖结构的特点和生物力学性质。由于在推拿界对脊柱关节半脱位的描述多是基于抽象思维或是由理论上的推测而来，医学界对脊柱推拿普遍存在着一定的偏见或是有不同的看法，所以我们要用科学的方法和术语，如解剖学、生物力学和物理学等来定义和描述脊柱关节半脱位。
一般认为脊柱关节半脱位多是由于脊柱力学结构的完整性受到破坏所致，所以对半脱位进行准确的定义必将有助于消除目前有关脊柱推拿中的某些模糊概念，对进一步理解和掌握脊柱的解剖结构和生物力学性质，提供可靠的，基本的理论依据。
对脊柱进行科学地研究，在于要运用科学的观点来阐述脊柱关节半脱位，这样可扩大，而不是限制脊柱生物力学的临床运用。应当认识到脊柱并不是象计算机构建的模型一样，它是处于不断地更新和变化着的，虽然这种变化很慢，但与所有活体一样，脊柱的各个部分并不是- 15 -
个静止的部件，它是在不断地变化着、更新着、修复着和生长着的，是生物体的一部分。正常脊柱的许多生理参数都不是恒定着的，而是不断地变化着。根据一些理论和假说，有人认为稚体间只是简单的联结，并不复杂，而实际上，维系椎体内稳定的各种机制是相当复杂的。虽然人体脊柱的整体轮廓和功能基本相同，但没有两个不同的个体间的脊柱会是完全相同的。由于脊柱的退行性改变和各种各样的解剖学变异，使得我们对脊柱不同部位间的关系也不能简单机械地推断。我们所强调的是研究脊柱基本的生物学原理和特点，而不是仅研究脊柱运动节段的“半脱位”、“关节固定”或是仅探讨脊神经的嵌压等问题。
与机械结构不同的是，脊柱的功能是根据反馈机制调节的，主要是由负反馈控制的。一般来讲，影响负反馈调节的单一因素容易被确定。Guyton 认为人体内维持体内平衡的所有控制系统都是受负反馈调节机制调节的，这是人体很重要的生理功能之泊。通过机体内相互联系的反馈通道和正负反馈机制，许多因素可影响人体的反馈系统。脊柱的非线性功能和脊柱内外平衡的统一表明，运用脊柱推拿手法来治疗脊柱疾患，其机制是试图将脊柱病变与影响脊柱功能改变的单一因素联系在一起，如脊柱的对线失调、脊柱的僵硬固定等，由于将脊柱结构和功能过于简单化，因而，对此有很大的争议。所议在脊柱推拿的研究中应尽最大可能地了解和发现，影响复杂反馈过程的非正常下扰因素，以避免无效劳动和无谓的争议。
现代医学是根据疾病的病理状况来说明和表达人体异常的解剖结构和功能的。如果将脊柱的各个部分看成是相互之间没有联系的部件，那必将把人体解剖结构和功能的病理性变化情况用纯力学术语来定义和表达。由于机械应力有可能引起脊柱的病变，一些病变可能还会影响到脊柱结构的完整性，所以应当用力学的概念，特别是用生物力学的概念来描述脊柱的疾病状况。
脊柱推拿中的许多内容，如推拿术语和操作是很自然地受到力学概念的影响。如对横突和棘突推搬手法的运用以及对推拿手法的分析也是根据力学概念进行的。由于生物力学概念的应用与现代医学的内涵密不可分，所以对脊柱推拿手法的评价进而转向基本的生物力学，除此，还应包括物理学和工程学等内容，以寻求应用新的理论和方法，重新研究脊柱推拿。通过研究使我们能更进一步地了解脊柱推拿的作用机制、创新脊柱推拿手法、淘汰繁琐和不合理的脊柱推拿手法。
现代脊柱推拿手法的研究正试图将自然界基本的定律和法则运用于其中。为使脊柱的结构和功能恢复正常，脊柱推拿正在与其它学科结合。与之密切相关的基础学科有解剖学、生物力学、生理学、病理学和医学影像学以及计算机等学科，这些都是脊柱推拿者必须掌握和了解的基础学科内容和知识。
生物力学是研究力或能量作用于生物体、生物材料或生物系统时力的运动和形式的一门科学。刚体生物力学主要分为静力学和动力学两个部分，都是与脊柱推拿密切相关。无论那一方面都是一门独立的学科，有各白独立的研究内容和评价标准，是研究脊柱和脊柱推拿手法必不可少的内容（图1 一2 ）。
脊柱的动力学研究涉及与时间因素相关的诸多脊柱内容．如在平衡状态下的脊柱运动和变化，它包含了单纯的物理和生物体的运动学（此时不考虑力对运动物体的影响）以及动力学（它是研究力对物体运动的影响），这些术语都已运用到医学当中；而静力学是研究外力对脊柱平衡影响以及脊柱内部诸力的相互作用，如图1 一3 。
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、、、、、
图1 一2 腰帷屈曲时的力学模型
三个刚体分别代表Ll 、玩、场和肠
力学}
功能陈碍移位
动力学
静力学
物理运动学生物运动学动力学
应力拉力剪切力压缩力张力
图1 一3 生物力学
长度、作用力和时间是物理学的要素之一，与之相关的物理学概念有质量、加速度和速度等。常用的概念有移位、载荷、阻力和时间，这些概念被用来定量或定性分析脊柱关节半脱位。这4 项要素相互联系、相互作用、密不可分。可以用标准的力学概念分析这4 项要素的性质，要了解其中任何1 项要素，就必须同时了解其它3 项要素的含义。复合性关节半脱位可以有这4 项要素中任何1 个要素的改变，例如载荷、阻力、移位和时间，其中时间要素与其它3 项要素密切联系（图1 一4 . 1 一5 ）。
脊柱的发牛、发育、功能、矫正和潜能也可以根据议4 项要素来讲行客观敛评价和表认的。
图1 一4 剪力、张力和压缩力示京圈
二、移位
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图1 一5 弯矩
简单地说移位是两个物体间的距离，脊柱的移位有3 种基本类型，即动力型〔由于运动造成的移位）、静力型（偏歪）和张力型（变形）。
动力型移位是测量某个物体在特定的方向上单位时间内正在移动的距离。如果移位的大小和方向是特定的，应考虑到相对移位和向量，例如速度和加速度。速度的定义是单位时间内移位的变化情况或位置的变化情况，加速度是表示速度的变化率。
单纯的移位只有大小，没有向量。例
如速度，即单位时间内运动的距离，而方向与距离无关。静力型移位和偏转是加速度为零时牛顿力学的特殊形式。这个概念在研究运动速度、姿势和平衡时非常有用。
在分析脊柱移位的临床意义时，常会用到另一个力学概念，即张力或变形。张力是表示物体在静力载荷条件下，物体内诸力相互作用时，物体的大小无改变。用于测量相互移位和偏斜的两个常用的方法是笛卡儿坐标系，即X 、Y 、23 条彼此相关的轴线以及极坐标系统，借此来测量三维空间物体移位的角度和跟离。脊柱移位（偏斜和变形）是载荷克服阻力的结果。三、载荷
载荷是外力或瞬间外力作用于一个特
定的物体结构，如果作用于物体结构上垂直载荷的总量等于零，那么就可以说，此结构是处于- 18 -
静力平衡状态。在这种情况下，载荷的作用是在物体结构内部产生了作用力，叫做应力，应力可造成组织结构的变形。载荷和张力可分为下列几种形式：
( l ）轴向载荷（拉伸和压缩）;
( 2 ）剪切力；
( 3 ）狈叮曲力；
( 4 ）扭力。
不平衡的载荷作用于物体可影响物体的运动，改变物体的线性运动或角速度。外部载荷有4 个比较重要的特点：
( l ）载荷的大小；
( 2 ）载荷的方向；
〔 3 ）载荷的作用线；
( 4 ）载荷的作用点。
载荷所产生的各种作用力可分为以下几种：
1 ．重力重力所产生的载荷（如人体的体重）作用于人体的组织结构有如下性质：( l ）为连续均匀一致的作用；
( 2 ）作用的单向性（重力线）;
( 3 ）总作用力〔 体重）;
( 4 ）重力作用时可集中于一点（重力点）。
2 ．生理性载荷如果以脊柱作为参照物，体内的其它作用力对其产生载荷有：( 1 ）肌肉作用（如平衡、动力和运动）;
( 2 ）韧带（弹性）;
( 3 ）液压（如血压）;
( 4 ）肺压（肺脏）。
3 ．功能性载荷功能性载荷是指来自外部的动力所产生的载荷造成脊柱正负加速度的改变。这些载荷包括振动、压力和冲力。
由外部载荷作用而出现的组织结构内部诸力小于组织结构结合力的情况下，在去除载荷后，组织将回复到原来相应的位置上。一旦作用力超过组织结构的结合力，组织结构将会发生永久性的变形。如果载荷童进一步增加，最终组织结构将发生破坏，如出现撕裂或骨折等。根据脊柱抗阻力时所产生的各种移位可以确定单位时间内作用于脊柱的载荷。四、阻力（即组织结构的内部诸力）
阻力是指组织结构内本身所具有的抵抗外部载荷作用时组织结构所发生的扭由变形和移位。阻力可分为两部分，即材料力学和结构力学。
1 ．材料力学
( 1 ）物理学性质：具有所有材料的性质，例如，它是否具有均一性或非均一性，各向同性或各向异性等，这些性质可影响载荷时的行为；
〔 2 ）流变学性质：在受到力学载荷时，材料在应力作用下的变形程度和类型，可用流变学的4 个基本概念，即弹性、可塑性、勃滞性和强度来表示；
( 3 ）摩擦系数；
( 4 ）疲劳二
2 ．结构力学
( 1 ）物体的长度、宽度和厚度；
〔 2 ）物体的形状（材料的轮廓和分类）;
( 3 ）定向（结构与载荷的关系）;
( 4 ）应力集中与缺失。
这些性质可用于评价不同组织及其组成部分结构的功能和完整性。人体的组织结构，如骨骼、肌肉、软骨、韧带和肌腿对脊柱推拿专业来讲是非常重要的。在许多实例中．对检测构成物的性质更简便易行，如关节和椎间盘的性质，而不是检测其中的单一组织结构。在临床上评价阻力时，很重要的一点是要考虑到一些因素可影响或改变组织结构的刚度，其中有：
CI ）疾病；
( 2 ）适应或训练；
( 3 ）创伤；
( 4 ）年龄；
〔 5 ）手术；
〔 6 ）代谢变化等。
五、时间
在所有的动力系统的研究中，时间是一项非常重要的因素。在评价单位时间内的力学因素时，应了解功能组成部分的3 个力学因素，它们是：
( 1 ）单位时间内的载荷是用压力、冲力或振动来表示的；
( 2 ）单位时间内的移位是用速度、速率或加速度来表示的；
( 3 ）单位时间内的阻力可以表示为蠕变、应力松弛、滞后和勃弹性（图l 一6 ）。
圈l ? 6 异常应力作用于组织一定时间后可引起组织的，变
软组织的流变学特性之一是蟠变。如图所示，例举了移位、载荷、阻力和时间这4 个要素。异常的有柱载荷可引起异常移位。由于这种异常载荷作用一定的时间，可导致软组织的蠕变，即软组织的拉伸或短缩，以适应作用载荷
一般认为与时间因素相关的生物学特征具有长短两种概念。
与短时间概念相关的有：
1 ．生理性反应有反射活动、刺激和习惯养成等；
2 ．力学效应蠕变、应力松弛（持续变形）、薪弹性（载荷量）和疲劳（反复载荷）。与长时间概念相关的有：
1 ．适应（负反债）包括组织结构大小的变化、密度的变化和纤维走行的变化；2 ．退变（正反债）包括组织结构特征的消失、结构的丧失（萎缩）和功能的丧失等；3 ．生长包括正常和异常的生长；
4 ．愈合再生
5 ．遗传学方面的改变等
时间因素的范围很广，从零点几秒到几百万年。在脊柱的静力学和动力学的定量化力学评价研究中，均要涉及时间这个概念。
六、临床应用及意义
移位、载荷、阻力和时间构成了半脱位的基础，借此可以描述脊柱半脱位。由此，可以进一步研究脊柱生物组织的力学特征以及脊柱推拿手法的作用机制，这有别于以往的相关研究，但其仍无法描述脊柱病变的病理学特征。
许多学者研究了脊柱组织的力学性质，脊柱组织结构的力学特征概述如下：1 ．肌肉
( l ）肌张力（代谢、化学和神经）;
( 2 ）长度（收缩比和伸展能力）;
( 3 ）大小（萎缩和肥大）;
( 4 ）技巧。
2 ．骨骼
( 1 ）密度（应力、电现象、化学，如pH 值、蛋白和矿物质等）;
( 2 ）骨骼内部组织结构的走行（压电现象和电势）。
3 ．软分（胶原和蛋白多糖）
( l ）软化；
( 2 ）纤维化；
( 3 ）断裂；
( 4 ）钙化；
( 5 ）其它原因引起的变化，如创伤性、化学性（滑膜炎）和遗传性等。
4 ．肌旋（胶原和蛋白多糖）
( l ）创伤可导致纤维联接的断裂；
( 2 ）年龄；
( 3 ）持续应力（蠕变）;
( 4 ）持续张力（应力松弛）。
5 ，韧带（胶原和弹性蛋白）
( l ）超过组织结构弹性范围的可塑性变形；
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( 2 ）纤维支架的自然断裂；
( 3 ）较小弹性瘫痕组织的修复；
〔 4 ）持续应力所致的增生；
( 5 ）创伤～纤维硬化～钙化～骨化；
( 6 ）损伤载荷的作用强度。
6 推间盘
( 1 ）力学性质包括骨和韧带的部分性质；
( 2 ）疾病；
( 3 ）化学（渗透压）。
7 关节
( 1 ）软组织包括滑膜和韧带；
( 2 ）硬组织有骨和软骨；
( 3 ）关节结构。
七、结论
熟悉与脊柱组织静力学和动力学相关的力学术语，将有助于我们更进一步地理解脊柱的生物力学性质。开展脊柱推拿的基础研究，建立正常和异常脊柱的生物学参数，对评价和分析脊柱推拿手法的治疗机制、确定脊柱推拿手法的适应证等方面．具有重要深远的意义。
参考文献
