第二章脊柱推拿的历史及其假说
摘要：脊柱推拿手法（印inal ManiPulation , SM ）是一门古老的治疗手段，近年来重新受到重视。大约在150 年以前，人们开始对传统医学进行科学化研究。由于现代医学占有统治地位，因而现代医学界对脊柱推拿手法的可靠性和疗效多持反对或怀疑的态度。虽然现代医学也使用一些奋柱推拿手法，但普遍认为脊柱推拿手法缺乏科学性，脊柱推拿手法的临床疗效和治疗机制多为推测。近年来，相关领域的科学研究显示，一些眷柱推拿手法具有其合理性和临床使用价值。
本章内容是根据有关研究论文和报告撰写成的，如“脊柱推拿手法的研究现状”等。这份研究报告完成于1976 年，作者是通过对脊柱推拿专业进行为期两年的调查研究后才写出的。其主要目的是研究脊柱推拿的科学性，对脊柱推拿的基础和临床进行公正的评价。其次是为了将来的基础和临床研究提供参考，以加强脊柱推拿手法的科学性，使其成为行之有效、用之有理的治疗手段。在由医学委员会所推荐的一组专家对脊柱推拿的研究状况、治疗机制和历史进行了为期10 多年的调查研究。研究小组的成员包括内科、骨科、理疗科和推拿科的专家。他们除对脊柱推拿的历史进行了详尽的研究外，还对整骨疗法的历史也做一简要的回顾。对许多重要的历史记载进行了评述。对近年来在各种专业期刊杂志和书籍L 介绍的许多新的研究成果也加以评述和介绍。
第一节推拿的定义
术语“推拿”来源于拉丁语“ma - niPulare " ，意思是“用手来操作”。推拿是临床治疗或操作中很常用的医学术语，包含着操作者手技的熟练程度，也包括对骨折、脱位、半脱位、关节功能障碍甚至胸外心脏按摩等治疗手法。在谈及运动系统，如肌肉骨骼的治疗手法时，Dr . John Mennel 认为推拿的定义很广，包括从轻柔的运动学检查到对昏迷病人的抢救操作。作为医生和手法治疗者应该明确理解颈椎小关节的正常活动范围是应当包括超出其正常自主活动范围以外的小幅度活动。他对推拿的定义是：“手法治疗者对患者关节的复位，通常复位时间少于15 ”。从医学的观点来看，推拿这个术语适用于全身关节。
19 世纪后叶，即脊柱推拿疗法的发展初期，推拿主要用于治疗脊柱关节及其相临关节的疾患，部分用于治疗其它骨关节病变。为表明脊柱推拿手法比物理治疗师或者其它门派的推拿手法更为精确和特异，绝大多数脊柱推拿者更喜欢用“调整”两字，而不是用“推拿”两字，特别是在对脊柱推拿治疗时。脊柱推拿疗法（SPin 司～i 闷ati * therap 犷，SMT ）这一术语已被医学界承认并加以广泛地使用。在1976 年出版的“脊柱推拿疗法状况”一书中，美国国家卫生- 24 -
研究院介绍了由全美著名的临床各科、推拿和整骨等专家对日讨T 的看法以及对SMT 的定义，然而时至今日仍未有一个权威的、公认的和标准的定义。
在1985 年，美国华盛顿州劳动和工业部提出了他们自己对SMT 的观点和看法，他们认为SMT 的定义是脊柱推拿者用手来对患者的脊柱进行扳动、调整、操作或采用牵引、按摩、刺激或用其它方法，来影响脊柱或椎旁组织，其目的是为了改善患者的疾病状况，增进患者的健康。根据这个定义，罗尔夫按摩手法（刁fi 雌）、头颈部推拿疗法和反射疗法也是用手操作，这与SMT 相同。临床上使用这些推拿手法的目的都是为了扳动、调整或刺激患者的脊柱组织。这使得推拿的定义更加含糊不清，一些脊柱推拿者在进行脊柱推拿时除用手推拿外，还常使用牵引和其它机械力辅助或配合推拿手法，而不是单纯的手力或手技，有时甚至还是配合机械力的手法操作。在脊柱推拿专业内，大多数人喜欢用“调整”这个术语，用以表达或传达这样一个思路：通过推拿手法的治疗，使得脊柱的生物力学位置发生改变，受压的神经得以减轻或缓解。随着多年来脊柱推拿理论的发展，脊柱推拿者不再坚持神经受压的理论，也不再坚持推拿手法可以使脱位或半脱位的脊柱或骨骼关节复位。目前普遍认为脊柱推拿是通过肌肉骨骼系统影响着神经肌肉的生物力学性质。但是根据观察，许多脊柱推拿者在临床实践和研讨会上，是交替使用“推拿”和“调整”这两个专业术语的。然而仍有人避免使用“调整”一词。正如前面所介绍的，乃艇mel 和其他作者已经对SMT 作了正确的阐述。到目前为止，还没有人对脊柱推拿手法的定义能超过Me ? 1 的界定。Me 仙el 认为所有论及SMT 的这个局限性专业术语时都应与基础力学密切联系起来。一些专家，包括Le ? ，、Wllite 、Panjabi 、F 在rfan 和Harri ～以及Suh 等都赞同这种观点。希望通过研究来加强和更加深刻地理解推拿和调整的各自含义。根据以上介绍，SMT 的定义是推拿者（1 人或1 人以上），借用机械装置或徒手，或直接将力作用于骨性杠杆或通过骨性结构和软组织构成的体内较长固有杠杆的间接作用，使患者脊柱关节的移动超过其正常的活动范围。
按照公认的脊柱推拿定义，“调整”这一术语所含的内容似乎落后于“推拿”这一术语。绝大多数人都认为推拿可以使脊柱关节的位置发生改变，进而减轻或解除神经受压，缓解患者的临床症状。但在一部分推拿手法中，尚未观察到可测量到的＜量化的）脊柱在静力或动力学位置上的复位。因此，并不是所有的脊柱推拿者都使用“调整”这一术语。所以有必要要求脊柱推拿者将其传统的理论逻辑方式好好地考虑一下，因为“调整”这一术语是从属于“推拿”范畴的。而至于“调整”是否属于另外一种高级的推拿形式，还有待于将来进一步的科学研究才能确定。通过历史回顾中所介绍的各种脊柱推拿手法，使读者能够对脊柱推拿疗法有一更广泛性，更具体的理解。而有关脊柱推拿作用机制的各种假说以及脊柱推拿和骨病专业所特有的专业术语将在以后章节中加以介绍。
第二节推拿的历史
一、史前推拿史
从早期的人类应用手法治疗疾病以来，由于尚未遗留有任何推拿手法治疗工具或其它相关的人工制品，故我们无法确定早期人类是从何时何地开始应用推拿手法来治疗疾病的。对于有文字记录以前的历史，我们只能运用我们人类现有的文化知识和经验来推测早期人类是- 25 一
如何使用和发展推拿疗法的。在对全球人类社会的医学史和社会发展史进行研究后证实，推拿疗法是一门占老的治疗手段。在人类学会草药、矿物质和手术疗法之前，推拿疗法很可能是人类自我治疗的重要手段之一二在损伤或病变部位用手按摩或推拿，患者会感到舒服。通过不断地体验和实践，其中肯定有失败和挫折，也有人类灵感的萌发，经过长期的发展，人们终于发现了推拿的疗效。在推拿的长期实践中逐步形成了系统的推拿理论和推拿手技。但在推广之前，必须经过去除糟粕，取其精华的过程，保留实用性的推拿手法，抛弃繁琐和具有伤害性的推拿手法。与古代其它手工艺行当一样，推拿是在家族内传授的，或是以师带徒的方式传授的。从逻辑学上讲，人们会联想到，一旦身体某处出现疼痛，自己会不自主地用手按揉或抚摩痛处以缓解疼痛或解除关节僵硬。这样有一些推拿按摩手法被人们认可接受。在脊柱推拿手法的治疗原理上，现在的一般认识是源于基本的按摩手法。最初的脊柱推拿手法是很粗糙的。第一批推拿师很可能是一些懂医的神甫，推拿是他们传教的辅助工具。古代与现代的推拿师都认为推拿是门有学问的技能，掌握推拿技能需要学习者具有先天的天赋和后天的勤奋。二、古希腊推拿史
古希腊人具有高度的鉴赏力和欣赏能力，他们对人体美的欣赏和人体发育与运动能力的密切关系有着深人的理解。可能是古希腊人首先创造了脊柱推拿技术，但最早记录脊柱推拿技术的是中国人（大约是在公元前2 700 年）。最早记录以下肢作为杠杆搬动下腰推，来治疗腰痛推拿手法的古希腊书籍大约是在公元前1 500 年完成的。考古学研究发现，同时期世界其它地方，如印度、日本、叙利亚、埃及、美洲和古巴比伦以及西藏等地都有脊柱推拿内容的记载。这说明在古罗马帝国之前，脊柱推拿手法已在世界范围内广泛使用。
令人感兴趣的是，现代对抗疗法（allopat 坛。）与脊柱推拿疗法有着卜分密切的历史渊源。古希腊著名的医学家，Hip 户兀ra , e 被医学界称为现代医学之父，这主要是因为他的医学著作甚多。他将当时的医学理论和医学实践详细地记录下来，而巨这些书籍得以妥善地保存至今。全世界医学生在从业之前进行的“Hip 卿ratic 誓词”就是Hip 拌兄rate 创始的。Hip 江℃ rate 至少撰写过两本有关推拿的书籍：《 M 且niPulat 油胡d Im 江叭一to 〔 沁记Health 》 和《 Setting Join 住byL 别e 鸭峥。Hi 邓欠～对脊柱的解剖学和生理学也有深人的研究，对此有较为详尽的介绍。这些知识对了解脊柱病变是卜分重要的。但对于Hippxlate 是否独创了脊柱调整手法或是Hip 户又rate 首先采用简单的拉伸和扭转手法来治疗创伤性脊柱关节脱位或位置异常，尚有争议。Hip 户义rate 主张使用牵引疗法来治疗脊柱后凸畸形以及医生坐在或站在患者的背上，利用长杠杆对抗牵引的原理来纠正患者脊柱的后凸畸形。从现代医学观点来看，这些治疗方法未免太粗糙。但最近一位希腊学者在对HIPI 刃crate 的手稿翻译后认为，当时发明的治疗脊柱某些疾病的特殊搬动类手法，如针对椎体轻微移位的调整手法，是非常合理的。这表明古希腊医生的治疗水平相当高，也非常科学。Hip 环犯rate 同时也介绍了当时占希腊非常流行的一种治疗腰痛的疗法，即将腰痛患者的双脚绑在梯子上，使患者的头向下，然后将梯子突然地垂直竖起。利用患者白身的重量突然地牵引拉伸其病变的脊柱来治疗腰痛。这些疗法和理论一直影响着19 世纪的推拿医生。
三、古罗马推拿史
传统的推拿医学也是古罗马和世界上其它古文明的重要组成部分。古罗马在征服了古希一26 一
腊和古埃及之后，从中学习了大量的医学知识。在公元2 世纪时，古希腊著名的医学家G 以en 继承了Hp 江℃ 映的医学实践。他在古埃及学习了手术技能，并且以熟练的推拿手技而远近闻名。Galen 也是第一位详细地阐明了脊柱与神经关系的学者，他将脊柱分为颈椎、胸椎和腰椎等不同的节段，并区分了运动和感觉神经。
四、美洲和波利尼亚推拿史
在美洲的土著文化中，男女巫师以推拿作为增强其法术和精神疗法以及治疗效果的有效手段之一。西班牙殖民者将这些推拿整骨师称为“O 止曲de 仰”。在北美，整骨师认为精神疗法和借用超自然的方式，可以减少患者体内毒素的排放，有利于患者的康复。最近的一项研究发现，在墨西哥偏远农村部落中仍存在有推拿师，其中许多推拿师在治疗患者时配合草药和精神疗法，而另外一些推拿师只是单纯地使用推拿手法治疗患者。被人称为“SObador , ，的墨西哥农村推拿师在临床上已经提出了推拿的适应证和禁忌证，并能够推测推拿的疗效。这些推拿师是经过师带徒的方式掌握推拿技艺的。
波利尼亚位于太平洋群岛，主要包括夏威夷群岛、萨摩亚群岛、汤加群岛和社会群岛等，所以又称之为多岛群岛。波利尼亚没有文字记载的历史，而是以口述神话般的方式将其历史流传至今。在西方文化进人波利尼亚之前，当地具有很高水准的推拿技巧，波利尼亚人称之为“而11 一而ji ”或“拓功i 一杨mi ”。18 世纪西方探险者和地图绘制员的航海日记曾记载了一则有关推拿疗效的真实故事。据J ? Cook 船长的记载，由于在海上阴冷、潮湿和拥挤的船舱内航行了数月之久，加之膳食结构不良和缺乏锻炼，许多船员都患上慢性难治性疾病。待船队到达塔希提岛（Tahiti ）后（位于南太平洋，是法属波利尼亚的经济活动中心），塔希提岛的国王召来几位在厨房工作的健壮妇女，令其为患病的船员进行推拿治疗。经过连续几天的推拿治疗（采用推、拉、扭转和按摩等手法）后，这些船员几乎完全痊愈。只是这些推拿手法太重，近乎摧残。但船员们非常信任这种推拿疗法。
五、中世纪推拿史
罗马帝国灭亡后不久，西方所有的科学探索，包括医学研究都进人了一个黑暗愚昧时期。在那时几乎任何形式的科学研究和科学实验都被看作是撒旦或是恶魔般的举动，至少是被看成异教徒。当然那时仍然有临床医学的存在，但在800 一1 000 年的时期内几乎没有任何形式的医学文献、医学研究和信息交流。狂热的十字军战士毁灭了几乎所有的古埃及、古罗马和阿拉伯国家的图书馆。现在我们只能推测这些被毁损的文物中必定包含有象征着当时科学成就和进展的实物。那时阿拉伯人已经将许多用希腊和拉丁文所撰写的科学著作翻译为阿拉伯文，这对促进阿拉伯本身科学文化的发展具有十分重要的意义。在黑暗和愚昧的中世纪，许多科学研究都被禁止。但即使是这样，仍有不少科学的执著者在偷偷地进行科学研究。16 世纪后期，著名的意大利画家氏vinci （达芬奇）为了提高和改进自己绘画的准确性，曾在私下里偷偷地进行人体解剖。
然而，令人感兴趣的是，10 世纪的医生甩加姗林和14 世纪的医生Guy de Cha 记诚的手稿记录都清楚地表明：在这时期脊柱推拿并没有消亡。在他们的记载中都清楚地记录了使用任Plx 兀rate 和Galen 所创立的手法成功地治疗患者的情况。在巧世纪，Am 玩01 * Pare 在其所撰写的《 The GreatF ? ch 卫价ber 一surgeon 》 一书中详细地介绍了在使用一段时间的铁制腰围一27 一
习声犷「．、二立即月吕刁曰尸望
后，采用脊柱推拿手法治疗儿童脊柱侧弯的情况。著者认为姿势不正是造成儿童脊柱变形的主要原因。随着文艺复兴运动到来和社会的变革，科学进步又逐渐受到关注并且各门科学都处于启蒙状态，特别是生物科学。到了18 世纪科学著作和科学研究再度受到重视。在18 和19 世纪，欧洲的推拿师普遍被称作为“正骨师”。根据历史记载，18 世纪的巴黎有一些协会是致力于应用推拿来治疗脊柱疾患的。在英格兰的林肯郡（Linco ）就是以其正骨师而闻名的。也就是在当时，Ni 酬as Andre 提出了术语“矫形”（叭hopaed 谊）一词。这是根据古希腊的术语“Ort 阮”（矫正）提出的，意思是拉直并改变儿童的发育性体形异常。根据这种理论，提出了脊柱变形是由于儿童时期脊柱损伤所致的假说。
六、近代推拿史
对脊柱推拿真正感兴趣的是在19 世纪，此间不少作者撰写了许多相关研究的论文。早期脊柱推拿者中值得一提的是Edinbou 蜘大学的Dr . Edward Harri ～。他提出了脊柱相关韧带的不平衡可以引起椎体的移位，进而造成脊柱的变形，削弱脊柱所固有的稳定性，使脊柱更加变形。在这种异常体位上，韧带重新塑形。如果这种韧带性不平衡长期存在，脊柱将会发生永久性变形。但这种理论和娇正手法受到同行的批评。因为当时的学术界都普遍认为所有的脊柱变形都是由于病理性的骨性改变造成的。在这些批评中最有影响的是si 取rcival Pott ，是他首先发现了结核杆菌可破坏椎体，造成Fbtt 病，即脊柱结核。在Dr . EdwardH ? ～所介绍的治疗方法中，值得一提的是其发明的牵引床。Ha 示沁n 的牵引床为木质，床的一端配有绞盘以及用于牵引时捆绑患者用的皮带。牵引时可以使用辅助推拿工具直接对准患者脊柱的病变部位做一短促的推刺手法，以纠正患者的病变畸形。上述操作完成之后，用绷带紧紧地绑住患者，使患者维持在矫正好的体位上，直至相关的软组织重新塑形。上述操作每日1 次，3 周为1 疗程。H ～。n 宣称许多脊柱病变的患者在使用此疗法后获得了完全娇正。1824 年，si : AndrewD 划另提出了与Ha 币～相似的理论。他认为脊柱相关肌肉的不平衡会对椎体产生反向作用，因而可导致脊柱的变形，这主要是引起脊柱的旋转和扭曲变形。他提出了对易患此类疾病儿童的最佳预防方法是锻炼，而对成年人则采用体疗结合推拿的治疗方法。在1868 年，伦敦最有影响的医生之一，W . J . Little 出版了《脊背无力与脊柱弯曲》（On SPi 耐W 即k ～朋d 知inalQ ? tures ）一书。在书中他支持】 〕 招s 的论点和其所采用的治疗手段。
在此，需要重点了解19 世纪全世界的医疗概况，特别是美国的医疗状况。19 世纪后期和20 世纪初期的医学界正处于一个朝气蓬勃的发展时期。当时的美国正迅速地向西部广泛地扩张，密西西比河以西地区严重的缺医少药。因此，为满足该地区医生严重短缺的状况，医学院校象雨后春笋般地涌现出来。根据医学史记载，当时的授课方式有课堂讲授、小测验和短时间内的填鸭式的讲课。学习费用很低，学习时间由学生自己安排。这些医学院校的基础设施简陋，也无学位授予，甚至学生不用上课也行。当时的美国西部拥有许多这类的医学院校，其教学质量根本无法得到保证。由于办公条件差，教学质量低，可以说当时的医疗状况是一团糟，从医人员是鱼目漫珠，各种民间疗法和迷信活动也充斥其中。特别是美洲农村的医生，普遍存在着技术粗糙、素质低下。这在外科及妇产科、拔牙术以及清创缝合等方面更是明显。各种药品的制作也是家庭作坊式的，当时的制药和制剂都很随意，没有严格的控制和要求，临床使用的绝大多数药物是乙醇、镇静剂或鸦片制剂以及草药等，如洋地黄叶等。其中许多药物根一28 一
本就没有什么临床疗效，有的甚至对人体有严重的毒副作用。一些对传统医学有一知半解的人应用各种疗法，如静脉切开放血术、正骨术或以宗教、迷信以及哲学等为基础的各种医疗康复手段开业行医。当时的麻醉是门年轻的学科，实验室研究和药物开发研制也仅处于起步阶段，医学教育领域和医疗机构有相当多的以次充好的冒牌货。
由于在推拿行业中混杂有伪科学和巫师，推拿疗法的存在和发展正承受着S 汗Joes Psget 时期以来最大的压力。wilh ～压ler 和一些学者警告：那些仅凭经验行医的推拿医师，如果不掌握现代医学，用科学的理论和知识来指导其手法的应用，那么只会断送推拿疗法。随着复合显微镜的发明和使用，化学和解剖学的发展以及其它新兴学科的出现，医学界逐渐纯化了从医队伍，提高了医务人员的素质，正规和高素质的医务人员不断地加入到从医的行列。由此江湖医生、庸医和杂牌医生被清除和拒之门外。然而这些科班出身的医生仍相信疾病的体液学说，反对基本的无菌操作，例如反对手术前洗手等无菌技术。他们治疗疾病的方式主要是采用给病人服药的方法。认为药物能够中和患者的体液，或者刺激患者的体液使之达到适当的平衡，从而达到治疗目的。
在1867 年，sirJ ? 5 Paget 在《 B 抓tish M ．工二IJollm 动杂志上发表文章呼吁医学界应当重视正骨疗法。因为这些所谓的杂牌医生成功地治疗了许多科班出身的医生治疗失败的病例。他告戒道：如果医生仅凭经验机械地诊治患者，就有可能贻误病情。以后F 鳍以发表文章提出正骨师的精华及其实用的抬疗手法值得学习和推广，在学习过程中应当取其精华，去其糟粕。同期呼吁医学界要重视正骨疗法的还有英国著名的矫形外科医生Whoton Hcx 对，他于1871 年在英国著名的医学期刊《 场力cet 》 上发表文章，谈了他在观看正骨师治疗后的感受。在看到许多患者经过正骨师的推拿，其症状获得缓解后，WhartonH 以妇感到惭愧。在1882 年召开的第五十届英国医学会会议上，V 几artonH 以对成功地促使大会公开地讨论正骨疗法，但遗憾的是这次讨论对正骨疗法的健康发展没有什么大的促进作用。
同时，正骨疗法在19 世纪初期的美国得到了普及。当时最著名的正骨师是在罗得岛( F 五记e ）和康涅狄格州（肠n 阴clicuo 开业的Sweet 一家。Sw 氏t 是船工出身，和许多正骨师一样，他也没有什么著作和论文发表。他在1829 年提出解剖学和外科技能很大程度上是凭直觉和实践获得的观点，因而通过尽可能多的临床实践就有可能掌握外科技能。
大约在同一时期，神经生理学取得了很大进展，对许多神经原性疾病有了深人的理解和研究。18 世纪中叶显微镜的使用以及随后病理固定和染色技术的出现，使得病理解剖学家能够更加广泛和深人地观察和研究人体内部微细的解剖结构和功能。由于医学科学知识的发展和普及，特别是解部学的发展，刺激着美国和欧洲的脊柱推拿者们提出脊髓和脊神经病变是引起许多以往未知疾病的原因。到了1828 年，提出了脊柱激惹（酒nalirritat 至吹）学说，虽然对此仍有一些疑义，但这一概念已被脊柱推拿专业普遍接受。通过在脊神经和交感神经节发出分支支配病变器官的脊柱节段上进行检查，如果发现与之相对应脊柱节段的棘突有压痛，即可明确诊断。然而有些推拿师并不相信脊柱激惹理论，因为临床上没有实用的治疗脊柱激惹的脊柱推拿手法。由于当时医学界盛行着体液致病学说，对一些脊柱病变患者常常采用在怀疑是病变节段的皮肤上放血、发泡和烧灼等疗法。如此看来，真正的医学科学尚未渗人参和到脊柱推章领域当中。因此，一些学者致力于将医学科学知识融人到脊柱推拿专业当中。在19 世纪后期，当时的医学会和团体都反对推拿疗法。而这些团体内为数不多的推拿师为了保存这些行之有效的传统民间疗法，进行了大量艰苦的积极工作。通过建立推拿专业训- 29 -
练机构、推拿学会和推拿管理部门，以寻求公众的认可和支持以及政府部门的许可。那时有两位比较有名望的民间正骨推拿师根据各种推拿理论及其治疗机制，继续开展自己的推拿疗法：一位是大约在1880 年的Andrew Taylor ，他坚持自己理论，以后形成了现在的整骨术；另一位是在1895 年的Danld David Palrner ，他首次创立了一整套脊柱整骨术，这成为后来按脊疗法( C 肠ropractic ）的基础。
到了1925 年，按脊疗法和整骨术被完全排斥在主流医学之外。当时英格兰最著名的正骨师Sir Her 晚rt 玫理ker 在《肠。倒》杂志上发表一篇评论性的综述，他悲伤地写道：“将来的医学史不得不记载这样一个事实：推拿疗法被抛弃。由于正骨疗法是行之有效的治疗手段，所以我们要担负起保存正骨疗法的历史责任”。
第三节整骨术
Andrew Taylor Still 从来没有上过任何正规的医学院校．虽然他参加过Ka ～城医学院的一些课程，同时他也是Mi ? r 州的注册医师，但他的绝大多数学习和行医资格是在他担任圣殿骑士团团长时获得的，这在当时是很常见的合法行医方式。still 对当时药物的毒副作用以及无麻醉手术时患者的痛苦大为震惊。他强烈地反对药物的毒副反应和手术的粗暴，因而，创立了自己独特的医疗理论和治疗体系。他认为绝大多数疾病是由于机体结构机能障碍造成的，组织结构的异常可导致神经和血管功能的障碍。Still 试用仰卧位牵引头颈部的方法治疗头痛患者。几次治疗后，stin 惊喜地发现患者的头痛得到了完全地缓解，这在当时的医学界产生了小小的轰动。当另一位开业医师采用推拿疗法意外的治愈另外1 例女性肩痛患者后，所ill 更加坚信自己所创立的学说。
still 是当时反对使用药物和手术疗法的代表。由于避免了药物的毒副作用以及手术的痛苦，加之整骨术有时能取得神奇般的疗效，很快，整骨术就成为当时较为流行的治疗手段之一。整骨术较注意采用整体观的论点来诊断和治疗疾病，它认为人体是一个有机的整体。现代仍有许多医生认为still 是以整体的观点来诊疗疾病的。因为Still 认为人体内听有的系统都是相互联系，密不可分的。无论是在疾病还是在健康状态都不能把人体的各个系统隔离开来。由于人体中肌肉骨骼系统占体重的60 % ，所以在考虑所有疾病的病因时，肌肉骨骼也是应当重点考虑的因素之一。虽然stiU 反对滥用药物，但他仍在教授推拿的同时，讲授药理学和外科手术学，以验证推拿的疗效。由于整骨术作为一种独特的疗法没有其自己的理论休系，因而它只能以传统医学中的其它各科作为自己治疗体系的理论基础，所以整骨疗法的支持者称之为全科医学。
早期的整骨术语大多是非医学术语，这是因为整骨疗法并不被主流医学所接受。整骨术强调软组织、肌肉和筋膜等在关节功能障碍等病变过程中起着十分重要的作用，而这些病变是可以通过整骨术来治疗的。对此类病变整骨师统称为“骨病性损害”（二toPathi 。leslon ) ，以后又称之为“躯体功能障碍”( ? ticd 外functi 加）。整骨术强调复杂的躯体功能漳碍可以导致相应组织器官出现病变，如肩脚带肌是肩关节病变时的治疗重点，但也不能仅局限于治疗肩关节囊或某个肌服的疼痛及炎症。整骨师认为关节功能障碍对神经血管的影响可以表现在相应节段的组织上。例如，由于肩脾带肌与胸廓和呼吸肌有着密切的生物力学联系，因而肩脾带肌的活动也间接地影响着肺脏的功能，因此在理论上对肩押带肌的治疗就能够影响正常或异常的- 30 -
呼吸功能：，如今，物理治疗师正使用许多由早期整骨师提出的软组织治疗手法，在临床上治疗例如肺气肿、哮喘和肺囊性纤维变等肺部疾病。反过来讲，内脏疾病也能够引起软组织和关节的功能异常，其机制就是通过相关的生物力学和节段性的神经联系。
有关整骨术的动物实验研究是始于1898 年，正规的研究机构成立于1911 年，初期主要是研究肌肉骨骼功能异常与内脏一躯体疾病的关系。早期最著名的整骨推拿术研究学者是助uisaBu ～博士，她于1903 年开始有关正骨推拿的基础研究。美国国家医学图书馆（Na - tion 目Library of Medicine ）所列举的现代著名整骨疗法研究者有NorthuP 和Korr 等。然而不幸的是由于在整骨研究课题设计上的严重缺陷，使得整骨研究遇到较大的阻力和障碍，整骨疗法并没有被现代医学所接受。可能是这个原因，整骨术和推拿疗法多年来已形成两个不同的独特治疗体系，但有些内容与现代医学融合在一起，很难区分。
在美国，当今整骨师的行医执照与内科医师、外科医师以及药剂师一样，没有差别，但在整骨师的培训中不太强调推拿手法内容的讲授。在其它国家，整骨师的培训标准与美国的医学标准大不相同。因此，在培训与开业方面，整骨推拿与现代医学有明显的不同。
第四节按脊疗法
按脊疗法是1 殆抓dL 坛vid Palmel 于1895 年创立的。D 朋jelDa 叭d Pa 肠er 是自学成才的推拿师，他在对1 名叫Harvey Lillard 耳聋患者的脊柱进行推拿治疗时，意外地使患者的听力得到了恢复。P 司Lnler 写道：“我的诊所在Ryan 街区．HaIVey LIllard 是Ry 幼街区的打更人。1 , 年前他因患病抽搐，突然觉得背部象被重物砸了一下，以后听力就丧失了。17 年来他听不到任何声音，包括从街道上行驶的马车声以及钟表的滴答声。体查时，我发现Ullard 的第四胸椎棘突向后移位。在征得患者本人的同意后，我采用复位手法为其治疗。复位时是以患者的第四胸椎棘突作为杠杆，猛力地顿拉，使其复位。以后我惊奇地发现，I _ illard 先生的听力恢复了”。
与Alld ? Taylor stili 不同的是，Pa 址ler 从来没有在正规的医学院校学习过，他只是学习过大体解剖学和生理学。他拜整骨师和正骨师为师，学习推拿技艺。P 己～的按脊疗法与整骨术所不同的是：P 司二r 所强调的是脊柱及其所影响的神经系统。他坚决反对将按脊疗法与药理学、对抗疗法、草药、顺势疗法以及外科手术混为一谈。Pah 现r 认为按脊疗法是一独特的诊疗手段。
根据刊七mewcx 对记载，Pal ～所创立的按脊疗法理论被后人曲解了。由于按脊疗法中的许多理论与现代医学科学知识相矛盾，所以按脊疗法受到医学界的批评。E 心nlew " d 认为D . D . P 吐mer 本人最初的真实想法是想把按脊疗法建立在解剖学和生理学基础之上的。换句话讲，按脊疗法的理论基础是：由于人体脊柱关节结构的异常，如脊柱的扭曲或移位可影响脊神经的正常生理传递功能，由此造成相应组织的病理性损伤，从而引发临床症状。Palm 曰的按脊理论受到医学界的强烈抨击，这不仅是因为按脊疗法的理论基础与现代医学科学知识格格不人，而且还因为在按脊疗法当中搀杂着许多哲学内容，这使得几乎所有的按脊师都被打上“巫师”的烙印。按脊疗法也结合了一些东西方传统疗法的内容。P 址mer 在讲授按脊疗法的时候还给学生传授哲学知识，他认为哲学是按脊疗法的重要组成部分，而医学和整骨术则认为没有必要在其教学中给学生讲授虚幻的哲学内容。
Pal ～按脊疗法的理论核心是“精神冲动”( mental imPul 。）。所谓的精神冲动就是指大脑与躯干组织之间的正常生理传导。任何疾病都不外乎是大脑与躯干组织之间精神冲动的正常传导出现障碍，这种障碍通常是由于推体的结构位置异常所致，这就是按脊疗法作用机制的理论雏形。精神冲动可通过神经系统传导至身体各处的组织细胞，控制并调节着细胞的一切活动。依靠这种固有的调控能力，机体协调着细胞的功能，由此完成机体的生命表达形式。只要是精神冲动的传导没有中断或受到影响，机体就处于最佳的健康状态。P 日Lnler 认为如果从大脑到机体组织细胞的精神冲动发牛障碍，则会导致细胞的病变，造成器官功能异常，随之出现各种疾病的临床征候。他认为所有微生物，如病毒或细菌造成的感染性疾病，都必须有其致病条件，微生物侵袭不健康的细胞，就像食腐动物进食兽尸一样。
D . D . Paimer 认为精神冲动在全身任何地方都可受到损害，但在神经组织通过骨管或骨纤维通道时最容易受损。创伤和脊柱结构异常可造成邻近椎体的上下平行位置发生变化，此时构成椎间孔上下界的椎弓根很容易造成两处狭窄，挤压或撞击脊神经根，使得脊神经的位置异常。脊神经受到挤压或撞击，使其传送由大脑传递至全身各处的精神冲动发生障碍，从而影响支配这一区域神经纤维的生理功能。D . D , Pal ～将这种脊椎位置异常称之为脊椎半脱位( vertebral Subluxati 二）。但伴随脊椎半脱位所出现脊柱曲度改变或脊柱固定等现象不能称为半脱位。按脊疗法的半脱位与现代医学和整骨术中的半脱位定义有很大的差异。后者对半脱位的定义是：关节部分或不完全分离（根据肠rland 医学词典）。
采用D , D . Pahner 所介绍的治疗方法，使不少患者获得了痊愈，这引起了许多医务人员的注意。此后，D . D . Pahne 。在［o 、州的D 的即娜t 建立了一所专门教授其独创的推拿按脊疗法学校，并开设了诊所，高年级学生可在诊所内实习。后来，学校逐渐兴旺起来二D D . P 目训er 的儿子浅rtlett Joshua ( B . J . ）从青少年起就十分迷恋按脊推拿，是按脊疗法的坚定支持者。作为D D . Pahner 按脊学校的首批毕业生，玫nlertJ , hua 撰写了第一本有关按脊推拿的专业书籍，并且很快就显露出其在掌握按脊技能上的天赋和经营管理上的才能和精明。不久肠rllett Joshua 控制了该校，成为学校实质上的领导者。无奈老P 滋mer 只得搬到美国的西海岸，在那里P 司扣er 撰写了白己的第一本按脊疗法专著。
作为按脊学校的校长，l 阮tlettJ 邝h 朋成为按脊专业的学科带头人。他撰写了大量有关按
脊推拿专业的书籍，详细地评论并阐述了按脊哲学的概念，而在其著作中忽视了医学科学的作
用。由于这个原因和其它因素，按脊疗法分为不同的学派。一些人致力丁仅使用调整手法来
治疗患者的脊椎关节半脱位；另一些人使用天然和非天然疗法；还有一些人是界于两者之间。
经过多年的发展和演变，按脊专业主要分为两个流派，分属于两个截然不同的学会。一个是被
称作为“正宗”学派，该学派坚持脊椎关节半脱位可引起神经功能障碍的学说多专门矫正脊椎关节半脱位的脊柱推拿手法；另一个是被称作为“杂牌”学派
。二。刀几不，. ，以子体笙河霄惟大节带祝仅叮引起钾绘功能障碍的学说，发展和创新了许多专门矫正脊椎关节半脱位的脊柱推拿手法；另一个是被称作为“杂牌”学派，该学派并不看重脊推关节半脱位学说，提出并发展了按脊专业成为“家庭医生”的治疗手段之一。“杂牌”学派提倡使用除药物和手术疗法之外的所有疗法来治疗疾病。当然除此之外，还有个别医生是采用结合这两种学派的方法来诊治患者。但绝大多数的按脊医师都是旗帜鲜明地分属于各自学训奋苍n 语马」产月日月‘卜d 」
第五节脊柱推拿术语
D . D . Palmer 为了使其独创的按脊疗法有别于当时的医学，Palmer 在初期便提出了具有按脊专业特征的专业术语。再者当时按脊推拿所诊治的疾病，有些并不被当时的医学界所认识，而且当时也没有适用的医学专业术语。D . D . Pdmer 在创立按脊疗法时并没有预见到他这门年轻的学科会受到医学界的强烈反对和排挤。所以以后的按脊师只能采用有别于医学的专业术语来充实自己这门学科，以此来抵御当时来自医学界的指责。在按脊疗法的初期，除围绕脊椎关节半脱位所造成的神经嵌压或撞击神经所致的损伤外，其理论体系也没有什么更多的内容。按脊师强调使用调整手法可以使半脱位的脊椎关节复位，解除神经嵌压或避免神经遇受撞击，使脊柱重建力学平衡。但按脊疗法对一些生理性异常疾病无效，如发热、痉挛或绞痛以及静脉窦充血（曲张）等。诊断或确诊是临床医学的重要组成部分，为了有别于医学，按脊疗法拒绝使用“诊断”一词，取而代之的使用“分析”一词。但在按脊疗法的分析中却包含了许多没有命名的诊断步骤。分析目的是使按脊师能够确定发生半脱位的部位，使用更准确的按脊手法来矫正半脱位的脊稚关节，阐述脊椎关节半脱位引起脊神经功能障碍的机制，更好的改进脊柱推拿手法以及提高疗效等。一些按脊师希望不使用与医学相同的诊断术语和不使用药物来诊疗疾病，以此避免医学界的指责。
下面介绍一些按脊推拿的专业术语，但在按脊推拿界对这些专业术语的看法至今也不尽相同，在此仅介绍一些历史上最重要的按脊推拿专业术语和定义，所介绍的术语和定义并非按脊专业词汇学定义。
( l ）适应：机体或机体任何部位的运动以及结构上的改变都是机体适应所处环境中各种因素作用的结果。例如，植物和动物适应新环境的能力，人体毛发的生长对机体的保护作用以及双手为适应艰苦粗糙的劳动，生长的老茧等。
( 2 ）调整：是指在一定范围内，推拿者利用短杠杆（通常是棘突或横突），以一快速、强力的推扳手法，直接作用于关节的特殊推拿手法。
( 3 ）分析：按脊疗法所指的分析是按脊师对患者半脱位脊椎进行观察、判断和调整的过程，以明确引起半脱位的病因。包括有：触诊、神经定位、脊柱X 线片、症状学、运动学以及测量脊神经支配区域的皮温差等。
( 4 ）按脊疗法（chiropractic ) ：它有几方面的含义，第一，它是门科学，也是门哲学．属自然疗法之一，它是治疗者使用双手调整矫正发生病变的脊椎节段；第二，从人体组织结构的观点看，特别是从脊柱生物力学机制与神经学的关系来看，人体神经系统的不平衡可引起病变或加重病变，反之，肌肉骨酷结构的错乱也可引起神经系统的不平衡；第三，按脊疗法涉及病因学、诊断学、治疗学、疼痛学、神经生理学和生物力学等多个学科，特别是与脊柱和骨盆相关的生物力学内容密切相关。此外还涉及病理学和预防医学等学科；第四，按脊疗法是一种非药物和非手术的治疗方法或治疗体系；第五，它的理论基础是人体的所有病变都是脊神经受损所致，而这种损伤可以采用调整脊椎的方法来矫正。
( 5 ）悟性：有两个含义，一是健康机体所固有的随机体内外环境变化而发生生理性适应性反应的能力；二是机体先天所具有的维持其正常有机整体的能力。
( 6 ）排列：在按脊专业上是对脊柱相对邻近节段在空间位置上的称呼，如旋转或屈曲性错一33 一
位等。
( 7 ）手法：有两个含义，一是利用长（短）杠杆原理主动或被动地搬动患者的脊柱关节，目的是恢复脊柱的正常活动功能：二是利用瞬间的短促发力搬动关节。
〔 8 ）节段调整理论：是指通过调整支配病变器官脊神经发出节段的脊椎来达到治疗某些内脏疾病的目的。
( 9 ）确定病变神经：它是一种根据压痛点和感觉神经的走行，来迫踪确定发生脊椎关节半脱位的节段。
( 10 ）再确定：有时，患者在调整手法治疗后已经消失的症状又复出现，一般说来再次出现的症状较上次轻。当查找病变神经时，可采用连续逆行检查法来确定病变部位。( 11 ）脊柱X 线片检查：一般是采用负重位摄片，应用几何学的分析方法，判断半脱位的脊椎。
〔 12 ）半脱位：有两方面的含义，一是与脊椎关节结构相关的生理、解剖和动力学以及生物力学性质发生了变化；二是相邻脊椎的排列顺序发生了微小改变，有时这种变化可挤压脊神经，影响精神冲动的传递。按脊疗法的创始人D . D . Pa 】 mer 以及正宗学派的按脊师坚持认为脊神经受到挤压时所致的精神冲动异常必定伴有脊柱力学结构的失调。这种情况被按脊疗法称之为“半脱位”。
第六节脊柱推拿疗法的作用机制假说
由Ro 块r : A , Leach , D . C ．所著的《按脊疗法理论》 一书详细地介绍了有关脊柱推拿手法作用机制的各种假说，如脊椎关节半脱位等。虽然，按脊疗法在创始初期就提出了神经病理学方面的假说，但直到1985 年才出版一本有关按脊疗法与神经病理学方面的书籍。书中详细地介绍了脊柱推拿手法和与之相关的神经生理病理学内容。目前医学研究己证实脊椎关节间存在着半脱位。引起半脱位的原因主要是脊柱创伤、脊柱附属软组织损伤、椎旁组织感染、休位性应力异常、稚间盘退变、侵蚀性关节炎和先天性病变或缺损等。按脊师普遍认为身休其他部位的感染或毒素均可引起脊推关节半脱位，但到目前为止尚无研究证实。
根据按脊疗法的观点，人群当中普遍存在有脊推关节半脱位，半脱位可引发多种病变。对此，有人持反对意见，因为至今尚未发现令人信服的半脱位可引起机体其他部位病变的证据。临床表明：椎间盘退变、体位异常和脊椎关节病变常可促发半脱位的发生，而这类病损在人群中的发生率相当高，从而也支持有关半脱位的一些假说。
现今有关半脱位生理病理方面的各种假说都是源于Dr . Lea 山和Dr . J 既phJ ～的相关研究内容，但对此研究甚少。
一、神经受压假说
最旱提出神经受压假说的是D . D . Palme : ，他认为半脱位时的脊椎移位可使椎间孔变小，造成从大脑向组织细胞或从组织细胞向大脑传导的精神脉冲发生障碍以及神经活动的不平衡。听起来Pal ? r 这种理论似乎合乎逻辑，早期的临床实践也支持这种理论，但基础研究却很难证实这种半脱位的神经受压假说。B . J . Palme ：曾设计几种实验方法，试图在活体上利用非侵入性的研究手段来观察神经的活动，但都没有取得实质性的进展。即便是在使用一34 一
F 欲mer 推拿手法治疗取得成功的病例中，也无法证明脊椎位置上的变化可直接影响神经的传导功能。
神经受压假说是基于构成椎间孔上下缘的骨性弓形椎弓根发生变化而提出的。从马至场，脊神经从由上至下的骨性弓形椎弓根构成与之相应的椎间孔发出。椎间孔的前方相对应的是椎间盘，后方是由两个骨性突起（上下关节突）所构成的脊椎小关节（后关节），两个椎体及其中间的椎间盘等连接结构被称之为脊柱运动单位，脊柱运动单位的存在使得脊柱能够自由运动。柔软的脊神经、血管和淋巴管通过其间的骨性椎间孔通道。此外尚有呈皱褶状的硬脊膜和脂肪组织充填于其中。脊柱运动时，椎间孔的大小发生变化。在病理状态下，即使是很小的变化，也可造成明显的临床症状。椎间孔的大小发生何种变化取决于各脊椎移位的幅度和方向。半脱位，即相邻两个脊椎的正常位置发生了改变，使1 一2 个相关椎间孔的体积轻微缩小。Hadley 、J 皿gh 抽n 。以及其他一些学者都已证明发生半脱位的脊椎可以压迫脊神经。Hadl 即认为即使半脱位使椎间孔的体积轻微地缩小，但也不足以压迫脊神经，只有在椎间孔周缘缩小至安全临界值的基础上，继发脊椎的损伤、炎症、水肿、椎间盘膨出或脊柱运动异常方可导致相关的脊神经根炎和根性痛等症状。
在1 卯3 年，C 托hn 通过研究否定了脊柱推拿疗法所提出脊神经易在椎间孔受压的理论。但后来其他研究人员发现C 民lin 的研究存在有许多方法学上的缺陷。在Crelln 研究前后有两项脊柱生物力学研究都直接地证明了脊神经的神经病理生理学与半脱位时的椎间孔缩小有关联。
b 纽ch 介绍了5o 多篇支持脊神经受压理论和假说的参考文献目录。在这些文献中，大多数人认为脊椎的先天性变异、畸形、椎间盘和小关节退变与脊神经的病理生理性改变有着密切的关系。脊椎先天性异常包括有椎管狭窄、椎体滑脱、齿状突发育不全和脊椎侧弯等。由于脊柱侧弯可引起脊椎小关节的过度载荷，因而脊柱侧弯可导致脊柱的退行性改变和各种骨关节炎。
J ～指出所谓的“神经受压”可以理解为任何力学因素变化所引起的神经功能障碍。神经根袖纤维化、神经根粘连和硬膜生物学性质改变时都有可能引起脊柱及其附属结构的应力和应变上的变化。Brieg 等对此进行了深人的研究，在此领域值得深人地详细研究。认为脊椎间半脱位可以压迫脊神经，导致神经功能受损的学者，都能列举很多临床证据。然而临床研究尚无法证明由推拿师所声称的、脊推间半脱位是很常见的一种独立性疾病，这种半脱位可引发许多临床症状。这主要是因为在活体研究方法和手段上仍有许多无法解决的同题。随着高、精、尖仪器设备的出现，将会有更多更令人信服的证据来证明或反驳这种假说。二、脊髓受压假说
1934 年，B . J . Pal ～首次提出了脊髓受压的假说，以后他又强调了脊髓在半脱位的上颈段受压的概念。B . J . Pal 二r 系统地阐述了治疗上颈段半脱位的调整手法，并称之为hole 一in 一～，认为仅使用这种调整手法即可治疗这种半脱位。他推测q 发生轻微的半脱位时，就有可能撞击或压迫脑干或上颈段的脊髓，影响脊髓和脑神经向身体各部位精神冲动的传导，并可影响脑干内重要神经中枢的功能。虽然以往对上颈段半脱位所致的病理性损伤未予足够的重视，但b 既ch 仍查阅到30 多篇相关的文献报道。介绍了上颈段半脱位所致的颈脊髓病理性损伤机制和临床表现。但到目前为止，仍没有令人信服的证据来支持这种假说。因此，这种假说一35 一
可能只是P 沮mer 根据在临床偶然发现的个别现象提出的。临床实践表明，脊柱推拿疗法对此类病变的效果一般。
三、交感神经性脊髓局部缺血性假说
这是一种与“脊髓受压”相似的假说，它是C 优ding 于1974 年提出的。他在英国著名的医学期刊《 L 御Icet 》 上发表文章，以令人信服的证据支持上颈段各种原因的病变可引起颈脊髓局部缺血，由此产生的临床表现与脊髓受压所致的症状相似。寰枢椎间的半脱位可损伤第二颈神经，导致脊膜动脉痉挛，造成相应局部组织供血不足以及颈脊髓内的多突触反应（mdtisy - 朋ptic respon 。），如此可造成广泛性的损伤。但由于相关的研究甚少，因此，需要更多的研究以证实此假说的正确性。
四、神经营养障碍性假说
最初，D . D . Palmer 假设机体的健康有赖于神经系统的正常张力状态。他认为脊椎关节半脱位压迫神经所造成的神经功能低下或亢进，均可引发机体的病变．然而现代神经生理学研究已经证实此论点是错误的。但近年来，有学者在免疫学领域进行的研究结果表明：神经系统对免疫反应起着重要的调节作用。神经反射机制在调节吞噬作用、外源性抗原刺激、神经电生理以及其它作用等方面也都起着十分重要的作用。有学者对此假说进行了详细的研究，发现早在20 世纪初的欧洲大流感时，骨科医师和推拿师都已发现脊椎间半脱位与免疫反应之间的直接联系。但两者之间的这种关系对机体健康重要性的影响还不得而知。因此，需要更加全面、彻底、严密的临床研究来证实脊柱损伤与免疫反应间的关系。但由于课题的复杂性和研究手段的滞后，将使研究遇到重重困难。
五、固定假说
固定假说（fixation theo 巧）的提出是推拿师用来描述脊柱运动单位的活动度减小，它属脊椎关节半脱位范畴。如果出现脊椎固定，就有可能刺激伤害或疼痛感受器，一旦刺激强度超过阂值，就会通过神经反射弧引起躯体自主神经反射和痛觉。现已证明，投射至脊髓后角内的伤害感受器和躯体感觉神经可影响自主神经系统和内脏的功能。这就为使用脊柱推拿手法来治疗某些疼痛综合征提供了理论基础，许多学者支持固定假说。L 班ch 引证了59 篇文献来描述脊柱固定假说的损伤机制，并引用61 篇参考文献来支持躯体自主神经反射的假说。固定假说认为调整手法就是解除脊椎间因部分关节囊的嵌顿而引起的绞索。这种假说尚不能令人信服地进一步解释脊神经是如何受压又如何影响内脏功能的。但随着这种假说的提出，推拿师可以考虑椎间盘所引起的软组织性疼痛以及调整手法对椎间盘的作用等。这种情况表明脊椎推拿师正在实践中不断地修正自己的学说。因此对脊柱固定假说的某些具体内容值得进一步研究。
组织学和组织化学研究表明，脊柱关节内有3 种机械感受器，分别为l 、11 、lV 型感受器，各型的分布、特点和功能见表2 一1 。l 型感受器能够感受机体脊柱的静力性和动力性变化，如果I 型感受器在韧带纤维中的比例增加，则可使韧带纤维的张力升高。这种感受器是慢适应感受器，所以直到新的静力学位置固定后，它才停止兴奋。n 型机械感受器内的神多末梢是快适应神经末梢，所以它兴奋时是频繁地发出冲动，关节活动以及关节囊张力改变时发出短促的一36 一
冲动信号。IH 型感受器是高域值、慢适应型感受器。由于它不存在于脊柱关节囊内，所以在此不作讨论。另外一个感受器是Iv 型感受器，是由感受伤害刺激的神经末梢构成。在关节囊的张力增加或被拉伸到一定程度时，IV 型感受器被激活。所以IV 型感受器属于高域值、非适应性感受器。它能够连续地发送疼痛刺激信号直至关节囊的张力低于其激发点。
裹2 一1 各型机械班受器的分布、特点和功能
类型分布特点功能感受颈、肢体、下领和眼肌张力性反射；
工关节囊纤维（主要分布于外感受醉态和动态刺激，低域值感受姿势性和动力性；层）及慢适应感受痛觉
n 关节囊纤维（深层）以及关节感受动态刺激，低域值，快适颈、肢体、下领和眼肌的反射脂肪垫应性活动
感受颈、肢体、下领和眼肌张力性反射
W 关节囊全层、关节血管以及关感受伤害（疼痛刺激），高域感受疼痛刺激；一一一卫燮塑色一一一一一一一一道进适应门
感受呼吸和心血管反射
IV 型感受器也是感受关节囊炎症时异常组织代谢的化学感受器，其疼痛刺激信号向上经脊翻丘脑束及多突触传递直至与病变关节相关的肌肉运动神经元核团。值得注意的是l 型和H 型感受器具有抑制IV 型感受器疼痛刺激信号传递的作用。这就解释了为什么许多运动，甚至是在摇摆椅上的摇动就可以缓解疼痛的原因，这也部分解释了推拿手法可以暂时性缓解疼痛的作用机制。在关节功能正常以及在中立位时，此时关节囊纤维受到应力最小，用脊柱推拿术语来讲，脊椎关节是处于“空闲”状态。当某些1 型感受器向脊髓后角的各神经束发出少量的传递信号时，脊椎关节的机械感受器是处于“休眠”状态。在脊椎关节发生固定时，病变关节无法回复到原来的中立位，造成脊柱活动受限。此时关节囊纤维凹凸不平，由此关节囊张力侧的机械感受器受刺激而产生兴奋，不断地向脊髓发送冲动。这些冲动到达脊髓后角后，经过几次交换后抵至小脑，而小脑内有重要的体位和动力性控制中枢。同时这些冲动通过多突触作用产生多节段投射至中枢神经系统运动神经元核内的肌梭运动神经元。早期的骨科研究就已经发现，借此途径，脊椎关节上的机械感受器不断地调节体位性和动力性肌肉的张力以及横纹肌中牵张感受器的兴奋性。当时是利用肌电图记录无症状受试者卧床休息时的肌电情况。研究发现脊椎关节固定与骨骼肌过度兴奋有关联。由此得出结论：脊推关节固定可产生低于IV 型感受器小体感受疼痛刺激域值以下的骨骼肌异常张力。这是由于I 型感受器也同时发出冲动，强化了运动神经元池中的中枢兴奋性。从11 型感受器发出的伤害性冲动经过传人纤维通过多突触作用产生节段间的投射作用，使a 运动神经元池兴奋，产生异常的体位反射。Wyke 指出，由于机械感受器纤维是呈节段性分布，因此感受器兴奋时冲动可使远离损伤关节部位的肌肉张力增高，甚至可影响到对侧肌肉张力。
除上述所讨论的脊椎关节固定对体位性和动力性反射作用外，脊椎关节固定还可产生感性效应。体位性和动力性冲动经过多级突触传递从工型小体传导至旁中央核和大脑皮层。如一37 一
果是创伤、麻醉和劳损等破坏或影响患者的I 型机械感受器时，则患者感受体位性和动力性的能力明显削弱，对W 型伤害感受器的抑制能力减低。进而，W 型伤害感受器在遇受较低阂值的机械性或化学性刺激时，即可发出冲动，激发患者的疼痛觉。
．丫‘L Wyke 指出脊柱推拿手法能够缓解疼痛和体位性的公爪舀二孟目里卜一异常反射。当以突然的推拿手法牵拉松弛的关节囊纤节峨初云石困日曰r 维时，工型和n 型感受器也突然被激活兴奋。同时，由鲜恻了筑吸叮｛祖特于推拿手法的作用使紧张的关节囊纤维变得突然松弛＿食习卜澎基公篇注Jf 时，致使1 型和11 型感受器的传人冲动减少或消失。fl
黛「
一「尸
图2 一l 脊柱固定的模型A 中枢神经系统控制着骨骼肌的收缩；B 外力作用使脊柱相互靠近．造成肌梭内感受器冲动的减少；C 中枢神经系统使Y 神经元的兴奋性增加，致使骨骼肌收缩进一步增强。由于骨骼肌的收缩，使得相互靠近的脊椎无法回复到正常的位置上。加之重力和躯体姿势反射的作用牵拉着骨铭肌，使得复位更加困难。
型感受器纤维释放的递质很快被吸收，而工型纤维的作用则要持续一段时间。工型和n 型感受器的共同作用是将冲动信息传至中枢神经系统，这些信息冲动包括：关节运动的速度、大小、方向以及静态体位、推拿时的张力和体位反射等。另外，I 型和n 型感受器的兴奋冲动对W 型伤害感受器纤维有抑制作用，因而具有缓解疼痛的功能。
Korr 的脊柱固定病理学示意图（图2 一1 ) ，主要是针对肌梭的，肌梭是一种感受牵拉刺激的特殊的梭形感受装置。与上述所讨论的内容结合时，有助于我们全面地理解脊柱固定与肌梭等神经组织结构的关系。由于肌梭的生理结构和功能太复杂，在此就不作详细地介绍。应当记住的是中枢神经系统通过肌梭控制着骨骼肌的生理功能，如骨骼肌的收缩和舒张等。由于骨骼肌可以随意收缩或舒张，在两个相邻的椎体间骨骼肌松弛时，肌梭向y 运动神经元发出冲动，使Y 运动神经元的兴奋性升高。如果以一个突然的作用力使两个相邻的脊椎靠近，如突然收缩、跌倒或遇受冲击等，使得肌梭进一步松弛，肌腹的伺服控制加强，使得肌肉收缩。由于机体被动运动和椎间肌肉的反跳作用，在脊椎回到正常位置上时，很容易受到肌肉的抵抗阻力。在正常运动时，相邻两个脊椎间的骨性关节面相互靠近，摩擦增加，导致关节激惹、炎症反应以及分布于关节囊上的各型感受器的兴奋。重力和机械感受系统的作用是牵张肌肉使其回复到静止时的长度，但过高的肌肉张力会使肌肉出现痉挛。在发生脊椎固定的区域内，由于中枢神经控制着肌梭运动纤维，使得肌梭内和肌梭外纤维的相对长
度增加。当快速牵拉肌梭内纤维时
可影响相关肌梭向中枢神经的冲动传导
，关节的不随意运动
骼肌可刺激
，使y 运动神经元的冲动减少。
Go 娜键器官引起了和a 运动神经元的抑制。
其次是被动地牵拉骨
很容易理解肌梭和关节机械感受器系统对正常和异常体位反射活动的影响，脊柱关节固- 38 -
定很有可能影响肌梭和关节机械感受器系统（图2 一2 ）。w 沙e 认为颈椎小关节上分布有
大脑刁、脑一一｝
丰富的机械感受器，I 型感受器经过多突触投射至大脑皮层，这对感受体位和动力性变化具有重要意义。由于创伤、炎症及退行性改变破坏了关节机械感受器的患者容易出现体位性和动力性感觉减退的症状。这可以理解为什么有时候在因挥鞭伤戴颈围的患者容易出现眩晕和其它体位性反射减弱的临床征象。
由于对固定假说的研究不多，因此需要进一步研究以明确脊柱推拿手法对体位、骨骼肌、肌梭以及脊髓运动神经元兴奋性影响。
六、椎基底动脉供血不足
脊柱推拿疗法可治疗许多颅脑疾患，如偏头痛和眩晕等。Chnste ～、Haldeman 以及其他学者的研究工作都已证明一些先天性、创伤性和退行性疾病可累及椎动脉、椎基底动脉以及Willis 环，从而造成大脑供血不足。一些临床症状，如头痛和碎倒等多是由于脑血管循环障碍所致。上颈段固定或半脱位可加重脑血管的循环障碍。因此，应用一些特异性的脊柱推拿手法可改善稚基底动脉供血不足。根据病因，脊柱推拿可缓解或解除椎基底动脉供血不足，但应当牢记的是颈部的脊柱推拿手法有时也可造成或加重椎基底动脉的供血不足，从而引发或加重患者的病变。所以手法治疗前应仔细地检查，以筛选适合推拿的患者，故推拿前必要的诊断和检查是需要的，如进行必要的放射学、神经科学和血管学等检查。
七、轴浆运输异常假说
L 助ch 引用了41 篇有关轴浆运输（axopl 翻顽。transport , AxT ）的文献，来阐述轴浆运输异常假说。研究发现在神经细胞的轴突上有糖蛋白、蛋白以及其它物质的来回运输。据称，在这些物质流中含有维持神经细胞内环境稳定和神经传导功能及冲动的物质。美国奄弘lorado 大学的LUtg 璐和Tri ～等研究人员证实：在脊椎关节半脱位刺激或压迫脊神经时，轴桨运输将发生障碍。与神经传导和神经一血液屏障一样，轴浆运输容易受到创伤和压迫的影响，而出现障
碍。异常的轴浆运输常合并有神经组织的退行性变及其它症状。
八、躯体自主神经反射假说
在讨论脊椎固定假说当中，根据现有的神经生理学、伤害感受器以及来自异常应力脊椎关节囊疼痛冲动方面的知识，一些病变可通过脊髓后角IV 型伤害性神经纤维经过多节段的传递，直至中枢神经系统，从而影响正常的躯体自主神经通路。多年来推拿师一直坚持认为脊椎一一一一姜丛』完或声皿翅鲤可默响不食的丽株白士后针角能旦劲知扮典官幼价煞邸觉一丛j 曝早七翻
九、生物电异常假说
块～Harri 加n 对生物电异常是否引起脊椎何半脱位进行了深入广泛地研究。在其研究论文《半脱位：一种电现象》中，列举了许多事实支持这种假说，并引证许多现代文献讨论生物组织中的电现象，他认为“生物细胞实质上就是一个设计精巧的电装置”。研究观察到细胞的化学系统、结构成分甚至是细胞的行为都依赖于电荷的恒定和变化。目前已经发现，与正常情况相比，病变组织细胞内的某些特殊部位和细胞器膜上的电荷数有很大的不同。这就为使用电子学技术诊断和治疗疾病提供了可能。
H 肛rison 的研究重点是神经和骨组织的电生理学，主要是骨和神经组织的快速电调节的两个机制，即压电现象和电位流（st ? ing pote 爪i 习）。1 卯8 年L 地司d D . Hal 石～首次将压电现象和电位流理论应用于脊柱推拿。经过研究，他发现部分骨和结缔组织中具有水合物构成的胶原纤维应力可引发电位流和压电现象。而电位流中的离子流动可以引起电势能和压电现象。研究证实，电磁辐射对健康动物的组织细胞具有损伤作用。另有研究显示，骨组织内的电势能可通过上述两种作用机制减低细胞内电磁辐射的光谱。因此生物电具有许多重要的生理和病理学方面的作用。近年来通过对神经膜电生理的研究，Harri ～等对半脱位部位的电磁场对临近神经组织的影响进行了较为深人的研究。这将对目前以电化学为基础的脊柱推拿研究．构成挑战。
十、脊柱数学模型假说
早在20 世纪30 年代，We 印sing 就提出了脊柱数学模型的假说。以后Grostic 和Petti 加n 以及其他学者也陆续对此进行了研究。近年来Harri ～等人对此进行了更为深人的研究。其观点是：脊柱的主要生理功能是支持人体直立时的上身体重，脊柱可由特定的数学参数来描述。利用理想的脊往数学模型结合其它手段研究和分析脊柱的组织结构和生物力学特征，将能更好地了解脊柱的功能和脊柱推拿手法的作用机制。但在建立脊柱数学模型之前，需要确定有关的力学常量。因此，组成脊柱的各个解剖结构都可以用最优化的几何数学模型来表示。H 班五～等人引用许多人体解剖学文献，主要是肌肉和骨组织的解剖学特点，来支持脊柱数学模型的假说。
从1980 年以来，Ha 爪。n 等采用更精确和更高级的数学来研究脊柱数学模型，以此论证体位、姿势、休位反射和半脱位对脊柱的影响，进而阐述脊柱推拿手法的作用机制。
第七节小结
早在远古时期人类就发现推拿对关节活动障碍有治疗作用。一些脊柱推拿手法不仅作用于推拿部位，而且可以影响远离推拿部位组织结构的功能，甚至内脏功能。数百年前，当迷信和宗教等活动充斥于医学界的时候，脊柱推拿疗法已经用高度抽象的哲学思想来指导自己的手法治疗。当科学与医学融为一体的时候，医学界对脊柱推拿的看法就分为两种。一些人认为应当用科学的方法来研究和阐述脊柱推拿手法的治疗和损伤机制，而大部分人则认为脊柱推拿疗法不科学，其作用与心理暗示和精神疗法相似。脊柱推拿疗法与之进行了100 多年的斗争。脊柱推拿疗法者认为，医学界是想把脊柱推拿排斥在治疗医学之外。他们贬低脊柱推- 41 -
拿疗法，称之为“不科学、不正规”，并认为脊柱推拿根本就不能治愈疾病，而且还影响医生们的收人，与之争夺病员。医政部门和医学团体也一直拒绝接纳脊柱推拿疗法，而任其自由发展。由于缺乏资助，与之相关的基础研究工作滞后。但临床上又需要脊柱推拿，所以脊柱推拿得以保存下来，甚至还得到了发展。脊柱推拿疗法是在用科学的理论来维系自己的理论基础，但相当部分的理论或假说经不起推敲，特别是有关脊柱推拿的作用机制和疗效。
当今，计算机科学的发展，已实现大规模的数据采集和储存。利用计算机和空间技术制造的微电子元件也已出现。将这些技术和知识应用于生物医学研究领域已成为可能。由此，将能解决许多有关脊柱推拿悬而未解的重要问题。就象创世论、进化论和“大爆炸”改革（指伦敦证卷交易所1988 年10 月的改革，内容包括取消固定回扣，依靠计算机信息来控制市场等）等重大理论和事件所带来的冲击一样，医学界应该能够理解和最终接受脊柱推拿疗法的各种理论和假说，而不是将其拒之门外。脊柱推拿和医学界应当联手进行研究，以阐明常用脊柱推拿手法的作用机制。
众多临床证据显示：脊柱生物力学性质的损害可引起躯体和内脏神经的反应，进而对健康机体造成损伤。脊柱推拿手法具有恢复脊柱正常生物力学性质的疗效，可阻止病变的发展。所以要加强研究，验证各种假说，以明确脊柱淮拿手法的作用机理，这样可以提高脊柱推拿手法的准确性和安全性。要对常用的脊柱推拿手法进行全面的对比研究，以筛选出安全有效和简便使用的脊柱推拿手法。
具有5 000 年历史的推拿疗法，是一门经验科学，是目前已知与巫医同时代的最古老的疗法之一。如今由政府资助的独立研究表明：脊柱推拿疗法有其独特性，应当在现代医学中占有一席之地。尽管近年来医学界已经部分承认或接纳脊柱推拿疗法，但一些很普遍的问题仍困扰着脊柱推拿专业，如从业人员的素质和学历普遍偏低，有些脊柱推拿手法的使用不科学以及时有手法损伤的出现等。因此，这多少限制了脊柱推拿专业作为主要的治疗手段在临床上的应用，其发展也就受到了限制。目前越来越多的医师在学习和掌握脊柱推拿手法，也有许多医师介绍或推荐自己的患者给推拿师或物理治疗师治疗。近年来，欧美一些国家允许正规医疗机构在临床和资金上支持脊柱推拿专业进行研究。或许，将来脊柱推拿疗法就象整骨疗法一样为医学界所接纳吸收。由于目前尚无法阐明脊柱推拿的作用机制，所以临床上是存在着盲目使用脊柱推拿手法的倾向。这是妨碍脊柱推拿疗法发展的最大障碍，同时也使得医学团体和组织以此为借口反对脊柱推拿疗法。因此，脊柱推拿专业人员应当审慎地考虑本专业所存在和面临的问题，以便为将来脊柱推拿的发展打下良好的基础。
参考文献
