骨膜、肌腆和筋膜、供应稚体营养血管的管壁以及椎旁静脉丛痛觉感受器的传人神经纤维。

【 五）关节机械感受器的反射功能
关节囊和韧带上的机械感受器小体受有髓传入神经纤维的控制，在通过相应的背根神经节进人脊髓后，分出节段支和节间支进人脊髓灰质，神经冲动在脊髓灰质核交换神经元后经过脊髓，主要是后外侧束和后索投射到脊髓小脑束和脊髓的前外侧束（图3 一16 ）。如此，进人到神经轴突的关节机械感受器冲动会广泛地弥散到脊优和脑千的运动神经元池、小脑和脑于网状系统以及丘脑的各种神经元中。通过中枢的整合作用，协调着机体各部位的肌肉反射活动。关节机械感受器的反射作用可

丘脑

大脑皮质

感受器脑桥

外侧脊恤丘脑束

内侧丘脑束

圈3 一16 感受神经冲动的上行传导通路

分为二种：关节静态反射及关节动态反射。顾名思义，前者是指关节在静止状态下，l 型感受器神经不断地向中枢发出静态、低频冲动；而后者是指在关节主动或被动运动或牵拉下所产生的神经反射，I 型感受器发出冲动形式随着关节的运动而不断改变，同时伴有n 型感受器因关节的张力变化而不断发出短暂的冲动。当关节出现较大移位或受到牵引时，还可引起关节韧带上阔值较高的111 型感受器产生兴奋，形成混合性的反射效应，其中nI 型感受器对反射具有显著的抑制作用。n 型感受器的静态和动态关节反射效应是通过肌梭上

的神经元一肌梭攀系统中的多突触性反射完成的。I 和n 型感受器发出的冲动在脊髓灰质的第四层处更换神经元，其中I 型感受器主要参与紧张性牵张反射，n 型感受器小体参与位相牵张反射。扭型感受器小体主要对关节运动起到抑制作用，可能不参与肌梭的反射环路，但可通

过多突触传递影响着脊髓a 运动神经元的活动。
前面提到的静态神经反射与机体的低张力运动单位的活动有关，它是由工型感受器在关节静止状态下不断发出的神经冲动所维持的。通过动物及人体的肌电图以及相应的行为学研究发现当切断关节神经或关节囊局部麻醉后，关节周围肌肉可出现明显的改变。临床上由于外伤、疾病或老化等原因而造成的四肢和脊椎关节囊上神经感受器减少的患者，都明显地表现出相关肌群的躯体姿势反射性异常。由此可以认为，尽管工型感受器并非张力性躯体姿势中运动单位活动的唯一触发点，但它在维持和调控肌紧张性反射中具有重要的作用。关节动态反射包括由关节运动所引起的骨骼肌运动单位活性增强和抑制作用。这种动态关节反射作用不仅作用于相关的关节，而且，由于关节机械感受器的传人投射作用，也可影响远处肌肉，包括对侧相关的肌群。当关节运动时，神经中枢对运动起着双向调节的作用。只要关节不断变换位置，那么中枢的这种调控作用就不会停止；一旦关节恢复到初始态状态，则这种调控就会立即停止。
根据以上所介绍的关节机械感受器特征，有理由相信，运动单位活动的短暂变化可归因于关节的运动。位于关节囊上的快适应性n 型机械感受器的短暂放电更加延长了对众多工型机械感受器活动性的调控。初期运动单位活动短暂的动力学变化这一事实支持这一推测，当含有众多n 型机械感受器的肢体远端关节参与运动时，就更加支持这种推测了。另一方面，当含有大量、更多的I 型机械感受器的近端肢体关节参与运动时，则持续性的关节运动反射活动对运动单位活动的作用更为明显。
关节反射对肌肉系统的第3 种效应是当IV 型感受器系统发出传人放电活动时，增强发自关节机械感受器的静力或动力性的传人冲动。当1V 型感受器受到周围机械、化学或炎症刺激时，可产生伤害性的反射。在这种情况下，传人活动的结果是通过关节神经和相应背根神经中细小的伤害性神经纤维传至脊髓灰质而发挥其播散作用。经多突触传递至运动神经元池中的。运动神经元，不仅影响着相应关节的肌肉活动，而且还广泛地影响着机体其它部位的肌肉活动，甚至是躯体对侧的肌肉。结果是使机体许多肌群内的静力和动力性反射产生明显的变形。由于在伤害性刺激作用下的Q 运动神经元的易化和抑制作用与正常情况下机械感受器的功能有着明显的不同，这使得患者在临床上表现为躯体姿势和运动的异常。

第四节疼痛

推拿主要目的之一是解除患者的疼痛。为了更好的了解W 型感受器的伤害性感受功能和手法的治疗机制，首先要对疼痛的概念做一深人的讨论。在研究疼痛时必须要认识到，疼痛作为一种临床症状并不是一种情绪表现，而是一种不愉快的情绪状态，它是由大脑皮层边缘区的某些合成系统所产生的，这一区域也与其它情绪的产生有关。
疼痛是种不愉快的情绪状态，而不是一个基本的感知经验，从中可以得出几个重要的临床结论。首先，疼痛总是一种症状而非体征。因此，在疼痛治疗中，治疗的效果完全取决于患者的自我感觉。这是由于只有患者自己知道有无疼痛以及自己疼痛的程度。所谓的疼痛体征，如：面部表情的变化、肌肉紧张度和姿势的异常、心率和血压的改变以及消化和呼吸功能的变化等，这些仅仅是疼痛的伴随症状，不能作为判断疼痛程度的定量指标。其次，由于疼痛具有情绪化的特点，无法进行量化比较。因此，有些医生将患者的顽固性疼痛称为为“想象痛”，以一55 一

此来作为治疗失败的借口，对此患者也深信不疑。人们普遍认为疼痛是一种“感觉”，从而造成许多临床上的误解。不幸的是许多患者感受疼痛的程度与组织异常的程度有着直接的因果关系，从而引起患者的疼痛刺激；同样，患者感受疼痛的程度与刺激的强度相关联。然而，在感受疼痛程度与引起疼痛的组织异常关系上也没有什么必然的联系。
更有甚者，在患者机体出现引起疼痛性的损伤时，常误认为“痛阂”可以作为判断疼痛程度的指标。然而，临床上患者“痛闭”与临床诊断和治疗并无明显的实际联系。事实．上，人们往往不会仅因为伤害性刺激超过了痛闹而求医，这些情况天天都会出现；相反人们常常希望自己“痛阑”能增高从而避免疼痛的折磨。不同的个体，由于年龄、性别、种族和文化背影不同等，对疼痛的耐受能力也不尽相同。因此，很难在广泛的人群中确立正常的痛闭指标。Jerrett 和Verran 在一项对照实验中发现经手法治疗的患者痛阑明显高于对照组。
对疼痛本质的研究发现，引发疼痛必须有足够的刺激频率，使得冲动通过多突触性的伤害感受系统的特异性传导通路作用于大脑皮质边缘区，引起情绪改变。而术语“伤害性感受”是指机体对组织异常的反应，而正常静止状态下的伤害感觉传人神经的激活是产生痛觉的先决条件。
我们知道，IV 型网状感受器广泛分布于皮肤、筋膜和关节囊，在血管系统中分布于除大脑和脊髓外的动脉、静脉和毛细血管壁上。而在大脑和脊髓血管的外膜上有丛状的W 型感受器纤维分布。在正常状态下感受器处于静止状态，只有当组织受到剧烈的机械刺激或细胞液中化学成分发生明显变化时，开型感受器才被激活。由于损伤性感受器分布广泛，对各种伤害性刺激敏感，因此疼痛的定位及病因的鉴别诊断相当复杂。诊断时需要判断损伤的性质，是机械性还是化学性、或是两者都有，是血管周围还是血管性的损伤等。患者的文化程度和对疼痛的描述准确性直接影响到医生对疼痛的判断。一般患者感觉到的刺痛多是由机械性损伤引起的，灼烧痛多提示有化学性刺激，跳痛或搏动痛多表示血管周围的损害等，而其它因素可有伤害性感受器受到刺激等。

一、疼痛的调节
前面已经提到机体组织内的伤害性感受系统的各种物理性、化学性刺激并不一定都引起疼痛。即使出现疼痛感，这种伤害性刺激的强度与疼痛的强度之间也无直接相关性。这种伤害感受器刺激强度与疼痛感受程度之间的差异是受神经性的调节机制影响的，这种神经调节机制在神经轴突到大脑皮层的神经元交换聚合中对伤害性传人的播散具有一定的影响。（一》疼痛的中枢调节
在疼痛的中枢调控中，脊髓丘脑束中存在着两种上行传导纤维，其中较粗大的神经纤维直接进入丘脑；而另一股较细的、传导速度较慢的纤维则与脑干网状系统相连。疼痛主要的调节投射系统纤维起自脑干网状结构系统内的大神经细胞的轴突，这些细胞位于脑干尾侧后外侧束到脊髓灰质后角的内侧。在网状系统内存在有大量的神经细胞，细胞间树突呈网状广泛相连。脑干网状结构的尾部与脊髓背侧束相延续，神经轴突在背侧束中下行进人脊髓后角灰质内，终止于脊髓后角的顶端神经元处（图3 一17 ）。这些顶端间神经元对外周伤害性感觉冲动的传人起到突触前抑制的作用，同时通过基底神经核的闸门突触产生抑制作用。从脑干网状结构系统发出的顶端神经元含有高浓度的脑啡肤类物质，在神经兴奋时会在终末端释放进入突触间隙，产生突触前抑制效应，从而阻断痛觉向中枢的传导；静息状态下，一56 一

脑干的网状结构系统总是处于兴奋状态，通过关闭相应的神经通路，产生疼痛抑制作用。据此，我们可以推论脊柱推拿手法可以刺激中枢调节机制，产生疼痛抑制效应。（二）疼痛外周调节在远离背根神经节的周围神经中，伤害性神经纤维与其它传人或传出性神经纤维棍杂在一起。在靠近脊髓的每个脊神经后根上的节前纤维根据粗细分为两支，直径大于5 料nl 的纤维分布于周围组织中的各型机械感受器，将这些感受器所产生的冲动传人后支。而直径小于5 科Tn 的都属于伤害性传人纤维，将冲动传至前支。在伤害性的传人神经进人脊髓之前，发出同侧的节段支、升支和降支进人脊傲灰质，其中一些纤维通过脊髓灰质内同侧的中间神经元与a 运动神经元直接建立联系。通过这种多突触投射系统的传递，伤害性刺激的脊柱肌肉反射作用对支配屈肌的运动神经元产生易化作用。其它投射到位于脊髓胸、腰和低段内外侧神经核的交感和副交感神经的节前神经元。通过这种途径，脊髓的伤害性反射作用于这些传导途径。另外一组脊髓内附属伤害感受器进人脊髓灰质后角，在此相当一部分纤维向前，与脊髓后角基底部的神经核形成突触。换元后的神经纤维进入脊髓前外侧束上行至大脑（图3 一18 ）。

如果外周伤害性冲动要想在大脑边缘回产生痛觉，进入到脊髓的伤害性传入冲动就必须首先引起脊髓背角基底部核团的去极化，这样才会产生痛觉冲动，经过脊髓前外侧束传至大脑皮层。脊髓背角基底部核团去极化影响的范围与疼痛的产生和疼痛的程度相关。因此，基底神经核突触系统被看作是伤害性冲动传至中枢神经系统的门户。任何通过这种突触系统调节伤害性传人扩散的神经作用

机械性感爱器传入纤维

伤害性传人纤维

基底核

图3 一18 资随内痛觉冲动的传递通路

机制都影响着疼痛的程度，而不考虑损伤性刺激的强度以及性质，如对伤害性感受器的物理性或化学性损伤。
伤害性传人冲动对基底核神经元去极化的影响受到多肤类物质，如P 物质释放量的调一57 一

控。这类介质的释放间接地受到脊髓传人冲动的影响，这些传人冲动来自外周组织内的机械感受器，如皮肤、肌肉和关节囊等，机械性感觉器对疼痛的产生起着外周调节作用。所有机械性感受器的传人神经纤维都通