正常的肌肉靠近终板的感受器区域最易被激活。去神经后，这个区域对ACH 异常敏感，并沿着肌膜的表面扩散，最终到达整个肌纤维的表面。而且不会明显降低终板的敏感性。在自主神经突触处也可发生相似的改变。
神经根损伤时，典型的症状常出现较晚甚至无任何临床征象。而去神经超敏反应常在神经或神经根受压早期就可表现出来，有利于神经根病变的早期发现和治疗。
由于节段外周神经都为混合性神经，因此去神经超敏反应可导致机体局部区域内感觉、运动及自主神经功能的障碍，或相应区域的生皮节、生肌节和生骨节的混合性功能障碍（图3 一27 ）。所累及到的这些部位在空间上并不一致，生皮节牵涉痛主要表现为感觉异常；生肌节表现为肌肉疼痛；而生骨节内主要为持续性的钝痛和

圈3 一2 ‘神经损伤程度的S 种程度

深部疼痛。由于这种疼痛可以向近侧或远侧扩散，因而1 传导阻滞；2 ．轴突横断但内膜完整；3 ．神经纤难以准确定位。当存在自主神经功能紊乱时，由于感觉维横断（包括轴突及其梢膜）而束膜完甄4 神神经病变的非典型性分布，使得病情更加复杂。经束横断而神经干尚有外腆相连；5 ．神经干完

在受到刺激时会表现出“自主神经激惹综合征”。每一条血管壁外都有自主神经和发自脊神经后根的周围血管神经丛的双重支配。血管内膜表面主要分布有交感神经纤维，而在血管外膜表面主要分布的是传出神经纤维。在去神经超敏状态下，两者都可发生退变。正如我们所了解的，血管周围的伤害性感受器系统可分布至椎体、能骨和颅骨的松质骨内，也可分布在硬膜外和推旁的静脉上。去神经超敏反应的早期表现主要为各种自主神经功能障碍，随后才依次出现感觉和运动功能的异常。
三、自主神经功能障碍
自主神经系统属于周围神经系统的一部分，是除外血管和内脏传出神经的运动器。自主神经传出纤维支配皮肤的立毛肌、血管平滑肌和汗腺。当传出神经纤维受到刺激或损伤后，可出现5 种反应：① 竖毛反射；② 血管运动紊乱；③ 促汗反射；④ 肌肉和皮肤痛觉过敏；⑤ 营养障碍。
（一）竖毛反射
特点是患者的皮肤暴露在冷空气中时可反射性地出现竖毛现象。主要表现为真皮组织的

圈3 一28 马鞍征

鸡皮样变。这种改变可发生在受影响节段的皮支上，借助于侧光可以清晰的观察到鸡皮样变。发生在双侧凡皮支上的竖毛反射被称为马蹄征；而在双侧气一，皮支上的竖毛反射被称为马鞍征（图3 一28 ）。一般认为，马鞍征属正常变异，因而没有什么临床意义。在相应的脊髓节段感觉区域内，当指压任意的运动点时可以加强或引发竖毛反射。
（二）血管运动紊乱
临床上可发现完全失去神经支配的皮肤常因皮下血管舒张而呈玫瑰色，这是由于血管交感神经被阻断的结果。但在去神经超敏状态下，由于血管收缩功能紊乱，皮肤颜色呈现黄白相间的

花斑样。这时皮温常在一段时间内（10 至巧分钟）有所下降，这种现象很容易被忽视，但这种微小变化却不难用温度计测量到。在极少数情况下，患者可没有局部皮肤温度升高时，但皮肤也可表现为网状呈红斑样的颜色。
（三）促汗反射
失去神经支配的皮肤常表现为无汗症，而处于去神经高敏状态的皮肤则表现为多汗症趋势。人体在情绪紧张或疼痛发作时经常会自发性的出现多汗，因此疼痛刺激所造成的反复性促汗反射具有一定的临床意义。往往出汗部位并不仅局限在损伤区域还常包括腋窝、手掌及足底部等。
I 四）肌肉与皮肤的痛觉过敏
支配肌肉的神经肌支及其伴随血管从肌门处进人肌肉组织。神经末梢在肌肉内并非广泛分布，而是集中靠近肌肉中部狭长的横带区域内。这一区域在皮肤上的投射点我们称之为“运动点”，运动点上的肌肉对刺激最敏感（图3 一2 助。筋膜和血管周围的伤害性感受器兴奋性增强可使肌肉产生痛觉过敏、继发性的自主神经功能紊乱或者是减弱了对伤害性机械感受器冲动传人的抑制。“运动点”在正常情况下敏感性不高，但在神经根病变的患者中，其运动点的敏感性增高。痛觉过敏的程度和过敏点的多少往往代表患者的病情。
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（五）营养阵碍
无神经支配的皮肤区域常变得无弹性、粗糙和松弛而显得无光泽。而皮肤在去神经超敏情况下会出现局部营养缺乏性水肿，导致皮下组织的逐渐纤维化，皮肤开裂出现“桔皮样变”。营养缺乏性水肿时，皮下组织内水分增加，组织弹性减低。当医生用手触摸时很容易将其与皮下脂肪相鉴别。这种失营养性水肿的皮肤用火柴头样的钝性物品作划痕试验时呈阳性。划痕试验也可以判断水肿的程度，重度水肿者痕纹宽而持续时间长，存在几分钟不退，而轻度水肿患者痕纹仅出现在运动点附近，相对较细，在短时间内就会消失。火柴头压迫实验可用于鉴别轻微和严重性的失营养性水肿，操作时在患者的皮肤上间隔几厘米有规律地按压。病情严重的患者出现明显的皮肤划痕，持续几分钟，而在较轻的患者只是表现为轻微的皮肤划痕，持续时间很短。

圈3 一29 下肢前后都的运动点分布

四、运动功能异常
支配肌肉的运动神经纤维是由较大的。有髓传出纤维和较细的下有髓传出纤维组成，。神经纤维主要支配肌梭外肌的运动，而Y 神经纤维支配的是肌梭（图3 一30 ）。早期检测肌力下降的方法和结果均不可靠，除非大量的神经肌支出现病损。在Q 一丫环路出现去神经超敏情况下，肌肉的过度兴奋表现为肌肉紧张、张力增强或出现肌肉痉挛，这些均可导致肌胜反射亢进。

五、感觉障碍
感觉功能障碍主要表现为皮肤障碍区的感觉异常，包括麻木、无知觉和麻刺祥感等。这是去神经超敏最终的征象，也是神经根受压的常见典型症状。
有证据表明，轻微的去神经超敏征象可能在确定早期可逆性神经病变方面有用。推拿手法可使患者的神经刺激征明显地减轻，但推拿只能起到暂时性治疗效果。因此，只有对脊柱的力学结构进行调整并配合以推拿手法等治疗，才可以收到长期的治疗效果。
六、轴浆运输阻滞
在讨论神经受压时，我们知道脊椎关节半脱位作为神经损伤的作用机制可以引起神经轴浆运枪的改变。有相当多的文献在讨论神经根受压可能造成的各种损伤。本章节主要讨论

圈3 一30 肌梭的运动调节功能

的是脊柱推拿专业所提及的神经性干扰的最关键性问题，而这种情况在临床上的发生率不是一65 一

很高。以往我们将注意力集中在脊柱力学结构的改变，如骨换能器在神经干扰中的作用以及对中枢神经系统张力和异常反射的影响机制上。T ' ～和L 吐ige 研究了压迫所导致的神经根水肿，发现在压迫的早期（5 一25 秒内）神经纤维的传导速度随着压迫时间的延长而不断下降，神经冲动的有效不应期延长，神经纤维的正常功能在压迫解除6 天后才完全恢复。Lutige 和C 论口即将神经根创伤到水肿受压所致的结果归纳为12 种，即感受器敏感性的改变、投射至脊髓神经纤维的改变、脊髓内神经细胞继发性改变所致的感觉冲动的变化、雪旺氏细胞和其它支持细胞功能的改变、神经瘤形成时的神经再生和单个神经纤维的大小变化、因神经类型不相称所出现的异常神经再支配、非感受器机制所介导的传人神经兴奋性增强、由交感神经传人所致的化学性或电刺激，而导致的轴突形态学的改变以及感觉神经的暂时性传人冲动的类型、神经纤维或细胞有选择性丧失时的感觉传人冲动的差异等。其它一些作者致力于压迫对轴浆运输影响的机理研究。图3 一31 显示了脊神经后根容易受到损伤的成分。对此，我们将重点讨论压迫，主要是亚临床压迫对轴浆运输的影响。
Korr 在对推拿疗法有效性的科学评价

图3 一31 轴桨运输

方面作出了突出的贡献，其中推拿对异常轴浆运输的影响是他研究的重要领域之一。沿着神经纤维进行的轴浆运输所传送的蛋白质、蛋白多糖和神经递质等都是维持正常神经生长和神经功能的重要物质。轴浆运输的方式是非脉冲式的传送，这是神经功能的基本作用方式，被称之为神经胞浆。Tri ～与Lutige 等许多研究者均发现，刺激或轻度压迫可使脊神经的轴浆运输发生变化。

根据轴浆运输的速度和方向，可以将轴浆运输分为不同的类型。根据轴浆运输的速度将轴浆运愉分为快速和缓慢轴浆运输两种类型，缓慢轴浆运输又称为大块轴流；轴浆运输同时运送着各种神经组成成分。在进行广泛性研究后，C 心15 发现在不考虑神经纤维的直径、大小和髓鞘化时，快速轴浆运输的速度在360 一460 ? / d 之间，主要运输各种大小和不同分子量的物质。后来他提出了滑丝学说，认为神经纤维内各种待运输的物质被固定在滑丝上．滑丝上存在横桥结构，与肌纤维内的肌动蛋白一肌凝蛋白样的滑丝系统相类似，这些神经纤维内微丝、微管的收缩推动物质向前运动。缓慢轴浆运输一般是指将细胞体内储存池内的一些物质以极缓慢的速度（1 一3 nml / d ）向轴突远端移动。
轴浆运输可顺向和逆向进行，顺向轴浆运输是将神经元胞体内合成的物质向神经纤维的远端传输，所运愉的这些物质对神经生长非常重要。逆向轴浆运输将神经终端所产生的物质运送到胞体。神经生长因子（NGF ）对神经生长非常重要，它可以顺向运输，也可以逆向运输。在神经细胞内可以顺向运输，也可以逆向运输，被交感神经元有选择性的摄人并快速运向细胞体。轴浆运输调控着神经细胞各种酶和递质的合成。顺向轴浆运输在运输物质量以及运输速度上均大于逆向轴浆运输，顺向快速运输的速度为360 一460 ? / d ，而逆向快速运输的速度为1 10 一220 mm / d 。
对神经压迫性损伤的研究发现，神经的传导功能改变与神经纤维内部的蛋白质变性程度一66 一

具有一定的相关性。虽然一些研究人员发现神经再生与轴浆运输有关，但对这一观点仍存在争议。因此可以说轴浆运输的改变很可能是神经受到压迫和刺激时的一种病理表现。但推拿对轴浆运输的影响机制尚不清楚。但是研究者们倾向于认为推拿手法无法解除各种脊神经受压和恢复正常的轴浆运输功能，推拿只能纠正脊柱结构异常（半脱位）。

七、软组织损伤修复
根据肌肉骨骼软组织的损伤愈合过程．推拿和松动术可能对软组织损伤的治疗具有治疗作用。简要的复习一下韧带正常的形态学和组织学特征将有助于我们更好的理解推拿疗法的治疗机制。骨骼韧带是由大量胶原纤维沿着韧带长轴方向平行排列而形成的。散布在胶原纤维中的细胞，即成纤维细胞和纤维母细胞维持着韧带组织的形态学特征。韧带内胶原纤维呈波浪状，具有一定的延展性，在外力作用时起到震荡吸收器的作用，使韧带不易受到损伤（图3 一32 ）。当肌肉骨骼的软组织损伤，出现炎症反应时，瘫痕组织会取代受损的组织。瘫痕组织