结构与原有的组织结构在许多方面，如胶原类型（111 型胶原纤维含量增加）、组织含水量、多聚糖的组成以及纤维排列方式等存在差异。疲痕组织缺乏原有组织的生物化学特性。疲痕组织一旦形成，见其生物力学性质发生变化。在胶原横向连结发生变化，如在胶原横向连接的数量增加以及不规则的胶原纤维走行。这样使每个单位瘫痕组织的抗机械张力能力仅为原组织的40 ％。如果反复性损伤，则所形成的瘫

圈3 一32 侧侧韧带的组织学特征韧带纤维呈波浪状纵形排列

痕组织块乏韧带组织的力学特性，如弹性和拉伸性等。在组织损伤愈合过程中，如果有过多的运动牵拉则可诱导更多的瘫痕形成。软组织无菌性炎症的休息治疗尽管可以使症状短期内得到缓解，但是可能导致关节慢性功能障碍。因此，从上世纪人们就采用运动疗法治疗软组织损伤。运动疗法种类繁多，大致可分为以下3 类：① 主动和抗阻力锻炼；② 被动，特别是强力的变动活动；③ 深部按摩。虽然C 州拟将这些疗法划分为3 种基本方法，但我们重点讨论一下推拿或松动术中被动活动。
对早期软组织损伤进行推拿或松动治疗在于将推拿的机械应力传至瘫痕组织。通过骨性杠杆的作用，推拿的作用力被传至损伤部位，这可以诱导痕痕组织内正在生长的胶原纤维网沿着纵轴的方向更加有次序的排列。这样沿纵轴有次序排列的瘫痕组织从结构上讲适应了功能的要求。也就是说，经过推拿治疗的疲痕组织在结构和功能上与原来的软组织非常相似，优于一般的瘫痕组织。
虽然上述关于推拿或松动治疗可以促进组织愈合的例子是以韧带损伤为例的，但这种治疗机制在机体其它肌肉骨骼软组织损伤修复中的作用都基本相似。“运动疗法和力学载荷对于损伤修复过程中组织的力学特性具有非常重要的作用… … 似乎对肌臆进行松动治疗可以有效地减少肌腆表面的疲痕形成”。此外，推拿或松动手法也有利于局部组织的营养成分交换。- 67 -

“健鞘内营养物质的运输是通过泵的作用机制完成的，关节的运动和肌健的小幅度移动可能是促进损伤愈合的重要因素”。

八、提高关节的活动性
正如以前所介绍的，推拿治疗的目的是恢复关节的正常活动功能，即恢复患者的主动活动。因此，应当了解可能造成滑膜关节活动受限的生理作用机制。Farfan 将关节活动时出现的弹性阻力作为关节活动的极限，提出了滑膜关节运动障碍的4 种机制：① 由于瘫痕组织的伸展性较正常韧带组织弱，所以韧带损伤出现的瘫痕组织修复可直接导致关节活动能力的降低；② 瘫痕组织可使相邻的各自独立的韧带束间产生粘连，从而限制关节的运动；③ 因瘫痕变厚收缩使得韧带长度变短，造成关节活动受限；④ 在渐进性的关节半脱位情况下，脊柱小关节囊外部与上下关节突的骨膜粘连。在粘连处出现萎缩，发生纤维软骨样化生，并延伸至小关节表面。因而造成了关节囊和滑膜的挛缩，使关节活动受限。
值得注意的是，F 田而n 所提出的4 种损伤机制中有3 种都与瘫痕形成有关。他也提到了小关节内和小关节周围的组织粘连。这些理论受到医学界广泛的认可。一般认为关节推拿手法中的拉伸可以解除这些组织粘连，恢复关节活动功能。但是实践证明，要想获得持久的疗效，就必须进行每日l 次，为期2 周以上的治疗。
造成滑膜关节活动受限的另一种损伤机制是被称之为“嵌压”的假说。这种假说认为，滑膜的绒毛（半月板样结构）被嵌压在两个小关节间隙时，就会引起关节的括动受限。据此推测推拿手法可解除被嵌人的滑膜绒毛，从而恢复了关节的运动（图3 一33 ）。

圈3 一33 关节内半月板样组织嵌入学说
A ，半月板样组织伸人到关节软骨间隙；B ．平月板样组织顶端部位的关第软骨损伤．形成缺报，半月板样组织嵌人，关节囊受到牵拉；C ．推拿手法可使关节软骨面分离．解除嵌人的半月板样组织，由此关节变的紧张度下降

肠扣uk 和Jull 提出了一种与半月板样结构嵌人学说相反的假说，即半月板样结构脱出假说（图3 一34 ）。这个假说是根据脊椎关节存在有半月板样结构而提出的。基于对椎间小关节半月板样结构的认识而提出的。但对于哪个理论正确尚不得而知。然而这两种学说都提及脊椎小关节囊韧带的变形可导致脊柱关节的活动受限。同样，推拿手法可以使脱出的半月板样结构回位，从而恢复关节的正常活动功能（图3 一35 ）。
许多学者认为椎间盘异常与脊椎小关节绞锁有关。践卫duk 和Jull 认为在脊柱运动过程中（如前屈运动），椎间盘内的髓核可通过纤维环上的放射状裂原突出。这些髓核突出物在纤一68 一

圈3 一34 关节内半月板样组织脱出学说
A ．纤维脂肪样半月板组织从关节囊伸人关节软骨间隙。B ．脊柱屈伸运动下面关节突向上移动，导致关节面的挫动，半月板样组织脱出关节面间隙．C 』 关节过伸！位时，半月板样组织被拉围关节的边缘．D ．进一步后伸使半月板样结构脱出，在其周圈形成间隙．牵拉关节鑫结构

圈3 一35 使关节资半月板样组织脱出的手法治疗
A ．半月板样组织嵌人到关节廷边缘，受到关节的挤压；B ．屈曲时的牵引和挫动使关节腔增大，压迫减轻，半月板样组织复位；C ．将关节被动恢复至中立位

维环周围形成卫星状的病形突出，并不断向纤维环外周扩展，最终导致疼痛症状的出现和活动受限（图3 一36 ）。从理论上来说，通过脊柱的前曲，然后侧屈，最后是后伸的推拿手法可以使突出的健核物质发生移位（图3 一37 ）。其它一些关节病变，如关节软骨增生、关节内游离体和骨费形成等，也可造成关节活动库碍，然而推拿手法或松动治疗的效果不佳。
肌肉在关节活动障碍中的作用不容忽视。肌肉运动对关节活动的影响显而易见，当肌肉紧张、痉挛时可发生关节活动受限，它是关节活动受限的一个重要因素。E 心耳提出的骨骼肌痉孪受肌肉内的肌梭调控。因此我们在讨论推拿治疗肌肉痉挛和恢复关节正常活动之前，有必要先了解一下肌梭的结构和功能。
肌梭为囊状结构呈梭形沿着肌纤维长轴分布在骨骼肌内而得名。肌梭内有3 一10 根肌纤维形成的梭内肌，其两端与肌梭外鞘膜或骨骼肌纤维连接。梭内肌细胞核聚集在肌纤维的中部，此处无收缩能力，但可以因梭内肌两端的收缩或骨骼肌的牵拉而伸展。有螺旋状的本体感受器末梢缠绕在梭内肌中部与A 型传人神经纤维相连，是肌梭内主要的感受器。肌梭内另一一69 一

蜘备‘蜘，蜘蜘，A 叠圆’叠毛叠

日3 ～肠椎间盘内的蕊核组织移位的录意图A ，省柱前屈时．前部纤维环受到压迫，纤维环内的压力升高。翻核碎片受到挤压沿着纤维环上的放射状裂隙，在纤维环外层下形成庙状凸起泪，后伸时，后部纤维环和病状凸起受到压迫，凸起物无法回纳至原来的位置，因此，限制了脊柱的节间运动

圈3 一37 一些推拿手法可使这种椎间盘突出或膨出减小上位椎体前屈以减少后外侧纤维环的压力．然后侧屈使椎间盘纤维环的压力逐渐增高．而储核内压力降低；在侧屈休位上维持一定时间后，向后转动同时后伸，注意手法过程中要使椎间盘四周的纤维环承受较大的压力，而尽量使盈核内的压力最小化。这种推拿手法是使椎间盘周缘的压力增高，迫使奥生物向内回纳

种花瓣样感受器分布于梭内肌纤维的螺旋状本体感受器与收缩部之间。梭内肌本身受A 型y 运动神经元的传出纤维支配。肌梭周围的梭外肌纤

圈3 一38 肌梭形态
肌梭在Ko 廿脊柱关节半脱位病变的理论中起着重要的作用

维受较粗的A 型Q 运动神经元的纤维支配。牵拉肌腹时，致使梭内肌纤维拉伸，造成肌梭内螺旋状的神经末梢兴奋。螺旋状感受器的A 型a 传人神经纤维在脊髓前角内直接与A 型Q 运动神经元形成突触。因此，当螺旋状神经末梢被激活，可使一些肌腹的梭外肌纤维发生反射性收缩。反过来，这种收缩可使肌梭内纤维变短，阻断螺旋状感受器的兴奋，从而造成肌肉松弛。由于这种调节机制是在脊髓内进行的，所以被称做为伺服机制，又叫“牵张反射”，它起到保护肌肉免受牵拉损伤的作用。当梭内肌纤维收缩时，也可激活螺旋状感受器（图3 一38 ）。这种肌梭神经反射环路称为下反射环路，是人体姿势和运动的主要调控机制之一，很可能与运动员的肌肉痉挛发生有关。
Kor ，认为肌肉痉挛是由于丫传人神经的兴奋性增高所致。当肌肉附着点间突然靠近时，肌肉发生快速有力的收缩，这使得肌梭Ia 传人冲动突然停止。为了产生肌梭冲动，中枢神经系统使下运动神经元兴奋，梭内肌纤维收缩。当人体试图返回中立位时，

先前短缩的肌肉被拉伸。在肌肉拉伸过程巾，会伴有Y 传人神经的兴奋增高，使过多的Io 传人冲动传至a 运动神经元，导致肌肉收缩痉挛。K 。甘认为只有降低了神经的兴奋性才能缓解痉挛。可以通过快速的推扳手法来阻断肌梭的异常冲动，增强负反馈作用机制，使中枢神经系统不再需要梭内肌收缩。因此，可以减低下运动神经元的兴奋性，从而达到缓解痉挛的目的（图2 一1 ）。
w 沙e 进一步提出了推拿手法还可以通过易化运动神经元池的反射性抑制作用来达到解除肌肉痉挛的目的。在推拿或运动过程中，当关节囊韧带受到牵拉时所产生的这种反射性抑制作用可以使其所支配的肌肉松弛。
在关节推拿过程中常可以闻及关节的气穴现象（phen 曲1 ? of cavitation ）。“关节活动在进人到亚生理活动区时所发出的咔哒声是由于关节内气体的突然释放所致，对于这种现象生理学家称之为气穴现象。产生弹响使关节活动度增加，生理学上称之为‘气穴现象’。从放射线片中可以观察到由此产生的关节内气泡影，这种气泡在30 分钟后被重新吸收。这段时间内关节被动活动与亚生理区之间的弹性阻力消失，使得关节间隙增宽。随着滑膜内气体被重新吸收，关节内压力不断下降，关节间隙狭窄，在被动运动和亚生理区之问重新出现弹性阻力。在这种不应期中，关节有些不稳定，此时不宜推拿，，。
一些作者认为，由于气体可被压缩，使得在关节面之间存在有气泡。关节所具有的关节液起着润滑关节作用。由于关节液不可压缩，所以它给检查者一种主观的关节活动度恢复的感觉。但由于气泡一般在30 分钟左右被重新吸收，因此，这种关节活动度的增加也只是暂时性的。对这些错综复杂的问题，回顾关节神经学知识我们可以从脊柱关节的神经分布了解到，某一脊椎关节功能障碍引发其上下2 一3 个节段肌肉固定的作用机制。很明显，这对判断病变部位和解除固定带来了一定的困难