第五节脊柱推拿或松动疗法的临床疗效

本章目的不是详细地介绍有关脊柱推拿疗效的文献，但简要地介绍一些从临床实验研究所得出的脊柱推拿手法的结论，将有助于我们明确脊柱推拿手法在脊柱疾患治疗中的重要性。从1930 年到1983 年间，有50 多篇关于脊柱推拿的临床实验研究报道。当然，在评价脊柱推拿的疗效上困难各异，主要困难如下：
( l ）对各种腰痛病理学变化的认识仍不明确，而且研究中所涉及的病理学改变各种各样，所以引发腰痛症状的原因不可能是同一原因；
( 2 ）需要客观的标准来评价脊柱推拿手法的临床疗效，疼痛程度的评价以及疗效标准都很难进行客观的检测；
( 3 ）实验中需要双盲法的对照研究；
( 4 ）文章中对推拿师的水平和受教育情况都未给予明确地介绍。
尽管在脊柱推拿手法疗效的临床实验研究中存在这些不足，但从这些研究中我们也能得出一些有价值的结论，总结如下：
( 1 ）脊柱推拿治疗可以很快地缓解愚者的腰痛症状；
( 2 ）推拿对偏头痛也有抬疗作用；
( 3 ）在那些超过3 个月的随访研究中发现，热疗、腰围和止痛药等对照组与推拿治疗组之间的疗效有差异；
从这些研究结果我们可以发现，推拿手法的最佳疗效是在治疗的初期和早期连续推拿治疗2 一6 周内。3 一12 个月后，推拿的疗效减至最小。

第六节软组织推拿手法

为了讨论软组织推拿手法，首先要明确什么是软组织推拿手法，软组织推拿和骨关节推拿有什么差别？最初，骨关节推拿是用于描述关节推拿手法的，但正如我们以前所指出的这种提法既不恰当又不准确。骨关节推拿不仅仅作用于骨骼，更准确地讲它是利用骨杠杆的原理将各种力传至关节周围的软组织，并由此引发许多以前介绍过的复杂的生理学反应。因此，骨关节推拿手法应当包括软组织推拿手法，软组织推拿手法是骨关节推拿手法作用的一部分。本文所讨论的目的是明确软组织推拿手法，软组织推拿主要是涉及直接将作用力施加于软组织结构上的各种技术和方法，软组织推拿主要应用于软组织愈合或病理生理过程中的某一特殊阶段。
一、软组织损伤分期

各种软组织推拿手法在许多方面都有相同之处。然而，由于有关推拿的理论众说纷纭，所以造成了软组织推拿手法的种类繁多。推拿手法主要是针对特定的组织病理学变化过程的。在对人体的科学研究中，为了更好的了解和研究不同疾病的病理过程，需要对推拿手法的治疗机制进行细致的分析和分类。组织损伤修复的确切机制尚不清楚，在组织修复过程中根据各种细胞的反应，可将组织的修复过程分成不同的阶段。本节对此不做深人的探讨，只是根据以- 72 -

往的材料简单的对组织修复期以及软组织修复做一介绍，并以此了解脊椎关节半脱位时软组织的病理变化（图3 一39 ）。组织修复主要分为3 个时期，即急性炎症期、组织修复期和重塑形期。
创伤～

l

引起化学物质如缓激肚、前列腺家和组织胺等的释放

创伤部位有粒细胞、肥大细胞和巨噬细胞的聚集

成纤维细胞开始合成胶原

胶原内基质增加．形成最终形式的胶原

期期症复期炎修形性织塑急洛组毒重

田3 一甜组织的愈合过理

（一，急性炎症期
这是组织损伤的初期，对损伤的反应可持续72 小时左右。更准确一点，又可将急性炎症期再划分为主动充血期和被动充血期。前者一般主要出现在损伤后24 一48 小时内，最早是细胞反应，局部组织表现出红、肿、热、痛等典型的急性炎症征象。这一时期的治疗主要是直接消除局部组织的炎症反应，常采用局部制动（休息）、冰袋加压和患处抬高等方法。因为早期组织炎症扩散的程度与后期病变部位纤维化的范围有密切的关系，因此，早期消炎处理可以直接减轻损伤后期组织的纤维化。被动充血期常在组织损伤后第24 一72 小时出现。此时，细胞膜的渗透性开始恢复正常，但炎症水肿与疼痛持续存在。此阶段治疗主要是以促进损伤局部血液循环，以去除局部组织的代谢产物。常用的治疗方法包括交替使用热敷或冷敷、轻手法按摩、冰块按摩和轻微的活动等方法。认识到急性损伤炎性征象的典型临床表现非常重要，而在慢性劳损中即使有炎性过程，可能也不会出现这些征象。
（二）组织修复期
此期从损伤后72 小时至伤后6 周左右，在这一时期胶原不断地合成和沉积以使损伤部位

的组织再生。白细胞清除损伤区内的细胞碎片，然后毛细血管逐渐长人，由此带来组织修复所必须的氧气与营养物质。A 纤维母细胞在氧气和营养物质的刺激下被激活，开始分泌胶原。在形成胶原纤维时，首先形成3 肤链结构，再相互联结成三链结构的原胶原，许多原胶原纤维B 通过3 肤链间以及原胶原间的不断相互联结，使胶原结构逐渐伸长形成胶原纤维（图3 一40 ）。在组织修复期，我们可以观察到胶原的量不断增多，尽管这种新生纤维的排列与应力作用的方向不完

圈3 一4O 玻原纤维的构成A ．胶原的三链结构；B ．三链结构的相互胶联

全一致。另外，再生胶原纤维的生物力学性质也不如原有的胶原纤维。
（三）直塑形期
此期多从发病第3 周开始持续到1 年或更长时间，胶原纤维在这段时间内不断的重新塑性以增强组织的功能。重塑型期中在应力的作用下胶原纤维的质量、排列方向、抗张力特性均得到改善，胶原纤维的重塑型与活动密切相关。
了解组织修复各期不仅仅是要明确最佳的治疗方法，而且对指导医生制定患者不同时期的康复治疗方案至关重要。下面我们将常用的软组织推拿手法简要的做介绍。

二、常用的软组织按摩手法

现代的按摩术不仅仅指按和摩两种手法，它所包括的技术相当广泛，可以说，所有的软组织治疗手法都属于推拿的范畴。我们将重点讨论一些传统的按摩手法，对其它一些相关的手法技术也将作一简要的介绍。
（一）轻抚法
这种按摩手法是在患处皮肤卜做扣击或按揉，既可用于浅表，也可用于深部组织，但主要是用于体表的操作，而不作用于深部的肌肉组织。深部按摩一般是用于治疗开始阶段的浅部

组织按摩之后，或用于治疗结束阶段的浅部按摩之前。轻抚法具有促进局部血液和淋巴液回流、使皮肤毛孔舒张、放松和温暖局部组织等功效。按摩手法的方向通常为向心性，这样有利于静脉的回流（图3 一41 ）。

图3 一41 轻抚法

图3 一42 拿捏法

（二）拿捏法
这种方法是通过手指和手掌不断对患处皮肤和肌肉组织进行提、揉、捏、拿，使局部皮肤和肌肉组织与探部筋膜组织分离。手法力度较抚摩法重，常在深部轻抚法之后进行，操作方向是远离心脏。它不仅具有促进血液循环，放松组织紧张度的作用，而且可以减轻组织间的粘连，增加肌肉组织的活动能力（图3 一42 ）。
（三）击打法
是用双手反复交替快速地拍打、扣击或叩击肌肉的肌腹。这种方法最早用于促进支气管阻塞患者的排痰，通过背部击打法可促使痰液稀松利于排出。但现在主要用于骨骼肌的治疗。一74 -

交替的击打肌腹不仅可刺激肌肉的运动，同时也具有使肌肉镇静松弛的作用。横向推拿肌肉可产生刺激作用，同时纵向的推拿具有镇定肌肉的作用（图

（四｝揉擦法
是指用术者的拇指、指尖、指间关节和肘部等部位用力地按压患者的病患部位，同时做小幅度的环形运动，作用力深至肌肉组织。摩擦时作用点与患处皮肤不产生相对滑动。摩擦法

孰落

户户了级

具有促进血液循环、增加组织细胞的新陈代谢、松解纤维粘连，去除代谢产物和恢复组织括动以及提高组织延展性的作用（图3 一44 ）。
（五）振抖按康法
这种按摩手法是一种振动作用，概括地讲就是类似于机械振动器。虽然推拿师操作时容易控制手法的力量和方向，但它也可用按摩仪来完成。振动按摩手法的作用就是它可以激活体内机械感受器，刺激这些感受器产生松弛作用。临床上有机械振动法和手法振动法。振动按摩法在临床上常与牵引配合使用。《六）间歇压迫法

圈3 一“操镶法

这种方法又被称作导引按摩法，对消退水肿非常有效。手法操作中按摩的方向应由近端向远部进行，然后再向近端按摩。按摩时先从水肿的近端开始，再返回，使组织内过多的液体转移消散。间歇性按摩法可以每天操作1 次。
（七）提捏法
这种手法是将患处的皮肤提拉滚动，松解患处的某些粘连。Mennel 提出皮肤的营养性改变可引起棘突部皮肤的粘连。
【 八）关节运动手法
关节运动手法可以挤压被推拿部位组织毛细血管床，从而达到促进局部组织血掖和淋巴- 75 -

液循环的目的。这种按摩手法主要是用于疼痛明显，而不能直接按压的水肿关节。脊柱推拿界的一个主要问题之一是强迫绝大多数的推拿师认为将治疗的焦点集中在处理脊柱功能障碍的某一方面就可以解决所有的临床问题。这是使用各种推拿手法的证据，在解决一个多系统的疾病时，所使用的这些推拿手法只有一些轻微的差别。治疗脊柱功能障碍时的软组织推拿手法众多，其中很多手法都很片面